Повреждения желудка

При закрытых травмах живота желудок повреждается редко, обычно только в тех случаях, если он был в этот момент наполнен жидкостью. В таких случаях он обычно лопается и повреждается в значительной степени. Гораздо чаще его повреждения отмечаются при проникающих ранениях (острые колотые и огнестрельные повреждения). Если при лапаротомии отмечают в брюшной полости наличие газа без запаха и бесцветную жидкость, то можно быть почти полностью уверенным, что поврежден желудок. Небольшие повреждения, особенно на дне желудка или на его задней стенке, обнаружить трудно. Разрезав желудочно-кишечную связку (lig. gas-trocolicum),широко вскрывают сальниковую сумку и заднюю стенку желудка. При подозрении на повреждение желудка, если его никак нельзя обнаружить, то надлежит поступить следующим образом. Пальцами выделяется брюшной участок пищевода, а также область привратника желудка, на эти места накладываются гибкие кишечные зажимы. Стенка желудка прокалывается

Рис. 5-97. Поджелудочная железа, разорванная надвое в результате травмы, ее подшивание к петле тощей кишки и анастомоз по Braun

инъекционной иглой, желудок заполняется жидкостью, окрашенной метиленовой синькой. Вытекающая из него окрашенная жидкость указывает место повреждения.

Если рана невелика, ее края освежаются и сшиваются двухрядным швом. Если повреждена значительная часть желудка, то производят типичную или атипичную резекцию нежизнеспособной ткани. Закончив обработку экстраперитонеальной части желудка (его дна), вблизи помещается дренаж Penrose.

Повреждения двенадцатиперстной кишки

Повреждения двенадцатиперстной кишки составляют около 10%всех повреждений желудочно-кишечного тракта, причем около 25%их являютсяретроперитонеальными.Смертность при ре-троперитонеальных повреждениях составляет почти 25%.Высокая частота таких повреждений объясняется тем, что двенадцатиперстная кишка по всей своей длине прикреплена и, не имея свободной подвижности, не может «уклониться» от воздействия силы при травме.

Если при лапаротомии в брюшной полости отмечается желтая, смешанная с желчью, пенящаяся жидкость, то это значит, что повреждена двенадцатиперстная кишка или верхняя часть тощей кишки.

В случае трещин и разрывов передней стенки, покрытой брюшиной, ушивание проводится путем наложения поперечного шва. При полном поперечном разрыве кишки накладывается анастомоз по способу «конец в конец» или оба отверстия ушиваются, а пассаж восстанавливается пу-

Повреждения тонкой кишки

Более чем в 30%всех случаев на тонкой кишке обнаруживается несколько ран, особенно при открытых, проникающих ранениях. На основании механизма повреждения можно различать перфорацию(огнестрельные, колотые раны), раз-мозжение тканей, разрывпереполненной газом или жидкостью кишки, а такжеотрыв от брыжейки,вызванный тангенциальным повреждением. Размозжения тканей могут вызвать перфорацию и спустя несколько дней после ранения.

Кровотечение из сосудов, проходящих в брыжейке, останавливают путем перевязки и проши-вания. Размозженные, нежизнеспособные участки кишки удаляются, при необходимости резецируется и больший по размеру участок кишки, пассаж восстанавливается путем наложения анастомоза по способу «конец в конец».

Повреждения толстой и прямой кишки

В 1—5%всех случаев закрытых травм живота повреждается толстая кишка. Прямая кишка чаще всего повреждается при падении на острые колья, на вилы и т. п., чаще всего в деревне. Кишка оказывается проколотой, как бы насаженной на шомпуры.

Смертность при повреждениях толстой кишки и сейчас еще очень высока, до 30°/о (Reifferscheid). Причинами смерти являются перитонит от инфекции кишечной палочкой, а также ретропери-тонеальной гнилостной инфекции.

Необходимые в таких случаях действия отличаются в зависимости от того,

а)какова распространенность раны и насколько она имеет рваные края,

б)какой участок поврежден: интраперитоне-альный или ретроперитонеальный,

Рис. 5-98. Два вида повреждения прямой кишки острыми предметами

в)какая половина толстой кишки повреждена: правая, менее населенная бактериями, или левая, более густо населенная ими,

г)пустой ли был поврежденный участок или наполнен каловыми массами,д)насколько инфицировалась брюшина,е)сколько времени прошло с момента поврет дения.

В более благоприятных случаях допускается ушивание раны или же первичная резекция кишки, экстраперитонизация ряда швов и дренирование, без разгрузочной проксимальной колосто-мии. В неблагоприятных случаях шов на толстой кишке разгружается наложением проксимальной колостомы. Особенно внимательно должна быть осмотрена ретроперитонеальная поверхность кишки, так как обнаружить там повреждения очень трудно. При колотых и огнестрельных ранах там, где на кишке обнаружено входное отверстие, следует искать и выходное. Опыт показывает, что когда больной погибает после хирургического вмешательства при повреждениях любой части кишок, то при вскрытии обнаруживаются «необнаруженные» в свое время повреждения кишки. В таких случаях следует предполагать, что вскрытие просвета кишки возникло не в момент повреждения, а позже: размозженная, нежизнеспособная ткань кишечной стенки спустя несколько дней «спонтанно» прорвалась.

При падении на острые предметы последние могут проникнуть в прямую кишку, проколов ее стенку насквозь, через просвет кнаружи, или наоборот: может проникнуть рядом с кишкой и проколоть ее снаружи внутрь(рис. 5-98).

Оперировать в таких случаях следует, придерживаясь четких принципов: освежение краев раны, ушивание раны с достаточно полноценным кровоснабжением без малейшего натяжения, в два-три ряда, проксимальная разгрузочная ко-лостомия, введение толстой эндолюминальной разгрузочной (но не слишком твердой) резиновой трубки, которая вводится под ряды швов со сто-