Лечение трофических язв

Трофические язвы являются следствием длительной гипоксии кожи, которая развивается при ва-рикозе вен конечности из-за уменьшения перепада давления между артериальной и венозной кровью. Успеха от лечения можно достигнуть только в том случае, когда хирургическим вмешательством удается в зоне изменений вензначительно понизить венозное давление.

В первую очередь необходимо определить показания к оперативному вмешательству. В области воспаленной инфицированной язвы нельзя произвести чистую пластическую операцию. Подготовка язвенной поверхности к такой чистой операции может производиться только после занимающей определенное время консервативной терапии(В. С. Савельев, Р. С. Колесникова).

Для такой консервативной терапии необходим строгий постельный режим. Конечность с трофической язвой помещается в приподнятом положении. Ежедневно или каждый второй день больному назначают диуретики для уменьшения всегда имеющегося отека больной конечности. Уже сами по себе эти мероприятия способствуют уменьшению болей, отделению раневого секрета язвенной поверхности.

Целенаправленным локальным и общим применением антибиотиковвоздействуют на инфекцию язвы.Ежедневные марганцевые ванны пораженной части конечности способствуют ее очищению. Старым методом, еще и теперь применяемым' благодаря его хорошему эффеюу, является наложение повязок с 10°/о солевым раствором. Смоченные в этом растворе марлевые салфетки меняются регулярно каждые полчаса. Эту процедуру больной может производить сам. Результатом применения гипертонического раствора является уменьшение до минимума раневого отделяемого и хорошие грануляции. Когда достигнута эта стадия, можно производить оперативное вмешательство.

При трофических язвах голени показана только радикальная операция.

Большая скрытая и задняя вены экстирпиру-ютсяна всем своем протяжении. Все имеющиеся варикозные узлы голени выделяются и удаляются. Сопутствующие трофической язве голени расширенныеперфорирующие ветви,имеющиеся в большом числе, перевязываются и пересекаются субфасциально.

После операции конечность забинтовывается эластическим бинтом и держится в приподнятом положении. В послеоперационный период также даются диуретики. После снятия швов накладывается эластическая или цинк-желатиновая повязка, с которой больной должен ходить, но ни в коем случае не стоять. Запрещается также свешивать ноги или длительное время сидеть с опущенными ногами. Цинк-желатиновая повязка снимается через 3—4недели. В большинстве случаев к такому сроку язва заживает.

При больших язвенных поверхностях с обширной индурацией вокруг эпителизация язвы не происходит или требует очень длительного времени. В таких случаях можно пробовать применить пластику по Thierschили Reverdin.Пластической операции, однако, должно предшествовать вмешательство на варикозно измененных венах.

В последнее время получены хорошие результаты заживления больших трофических язв в результате закрытия их поверхности кашицей ауто-эпителия. Такая кашица приготовляется соскабливанием у больного кожного эпителия, который затем помещается в специальную жидкость.И. К. Завариной, В. Н. Дачуспешно применяются пластические операции при больших язвах голени на фоне обширных индуративных изменений с использованием перфорированных свободных лоскутов аутокожи.

Хирургическое лечение тромбоза вен

При возникновении венозного тромбоза задачей хирургического вмешательства является улучшение кровообращения этой конечности и профилактика эмболии системы легочной артерии, которая может возникнуть вследствие отрыва участка тромба. Закупорка поверхностных вен как нижних, так и верхних конечностей не таит в себе опасности эмболии или нарушения кровообращения в такой степени, как в случае закупорки глубоких вен. Поэтому оперативное вмешательство производится только при тромбозе глубоких вен.

Венозная тромбэктомия

Известны различные формы острого тромбоза магистральных вен конечностей. Некоторые из них описаны в зависимости от цвета окраски кожи, когда процесс прогрессирует и ведет к развитию гангрены. Во всех подобных случаях необходимо экстренное оперативное вмешательство. Это вмешательство показано, так как иначе трагическое развитие событий чревато возможной ампутацией конечности.

При возникновенииострого венозного тромбоза проводится целенаправленноефибринолитическое лечение(фибринолизин, стрептокиназа). Оперативное вмешательство показано в тех случаях, когда нельзя применять фибринолитическое лечение из-за беременности или наличия свежей операционной раны или когда быстро развивается венозная гангрена. В последнем случае, как это уже отмечалось выше, медлить нельзя, и ожидание фибрино-лиза на протяжении 24-48часов не оправдано. В этих случаях оперативное вмешательство заключается ввенозной тромбэктомии.

Операция производится под местным обезболиванием при слегка опущенных конечностях. Общее обезболивание нецелесообразно, так как уда-

ление тромба из подвздошной и нижней полой вен облегчается сохраненем напряжения брюшной мускулатуры.

В паховой области делают продольный разрез, выделяются бедренная вена, большая скрытая вена и глубокая вена бедра. Все эти вены и их ветви берутся на держалки. Просвет бедренной вены вскрывается в продольном направлении. Если из боковых ветвей возникнет кровотечение, то держалки на этих ветвях временно затягиваются.

Тромб, лежащий в просвете вены, обходят дис-сектором, а затем, когда он становится подвижным, захватывают его пинцетом или небольшим зажимом и вытягивают осторожно из просвета вены так, чтобы большие его части были удалены из обоих концов вены.

Затем применяют длятромбэктомии катетер Fogarty.Для страховки при этой манипуляции применяют два катетера Fogarty.Первый катетер вводят до уровня нижней полой вены, затем его баллончик раздувают, катетер оставляют в этом положении. Этот страхующий катетер предохраняет от возможного попадания по току крови отделившихся частиц тромба. Без этой меры вследствие вмешательства может возникнуть эмболия в системе легочной артерии.

После введения страхующего катетера многократными введениями второго катетера удаляют все оставшиеся частицы тромба и кровяные сгустки из подвздошной вены. Эти действия облегчаются- еще действиями больного, находящегося под местным обезболиванием. По просьбе оператора он напрягает мышцы живота, повышая этим кровяное давление в ретроперитонеальных венах.

Получив достаточно интенсивный кровоток из центральной части разреза вены и закончив удаление сгустков катетером, на этот участок вены накладывают турникет и начинаютудаление тромбов и сгустков из дистальной части вены.

Клапаны вены, препятствующие прохождению крови в обратном направлении, могут затруднить работу катетера Fogarty.Для улучшения возможностей эффективных действий катетером, энергично массируют мышцы голени руками, выдавливая по направлению тока крови находящиеся в венахтромбы.Можно также сдавить поверхностные вены наложением эластического бинта. Катетером проходят через просвет вены на бедре несколько раз до тех пор, пока он не продвинется до подколенной ямки, и все находившиеся до этого уровня тромбы и сгустки будут удалены. Появление достаточного кровотока из дистальной части вены свидетельствует о возможности окончания катетеризации.

Если в боковых венозных ветвях также будут обнаружены тромбы, то их удаляют катетеромFogartyменьшего калибра. Только после всего этого, когда полностью закончено удаление всех тромбов и сгустков из магистральной вены и ее ветвей, удаляют первый страхующий катетерFogartyиз нижней полой вены. Удаляют его с раздутой манжеткой, чтобы вместе с его удалением

убрать возможные остатки тромбов и сгустков крови. Разрез пены закрывают обычным непрерывным атравматическим швом 5/0или 6/0(ЕР—1:1 0,7).Накладывая этот шов, необходимо следить за тем, чтобы не был сужен просвет вены. Операционный разрез в паховой области зашивается без введения дренажа.

Посттромботический синдром

Под этим синдром принято понимать хроническую недостаточность венозного кровообращения нижних конечностей, развивающуюся после тромбоза подвздошной или бедренной вен, когда в острый период не было предпринято попыток удаления тромба или если они оказались неудачными. При закупорке глубоких вен их функция компенсируется субфасциальными и подкожными коллатеральными венами.

Вследствие такой повышенной компенсаторной нагрузки поверхностные вены расширяются. Ранее отмеченное понятие «вторичный варикоз» характеризует это состояние поверхностных вен при закупорке глубоких. О возникновении «вторичного варикоза» можно говорить, когда клапаны подкожных вен становятся недостаточными, начинается застой, а позднее возникает ретроградный кровоток.

Флебографияявляется единственным диагностическим методом, при помощи которого можно точно определить состояние кровотока при постгром-ботическом синдроме.

Рис. 7-36. Схематическое изображение перекрестного шун-тирования большой скрытой веной