Рис. 5-82. Операция при бедренной грыже через паховый доступ, II. Сшивание внутренней косой мышцы живота, поперечной мышцы живота, поперечной фасции и Пупартовой связки с Куперовой связкой

наружной подвздошной вены и не сузить отверстие, через которое она выходит (рис. 5-82).

После завязывания швов к неподатливому крепкому периосту лонной кости, к Куперовой связке подтягивается, с одной стороны, мышечно-апо-невротико-фасциальная пластина передней брюшной стенки, а с другой стороны, —Пупартова связка. Двойная пластина, прикрепленная в виде шатра к кости, представляет надежную защиту в случае повышения внутрибрюшного давления. Если операция произведена при максимальном щажении здоровых тканей, то вероятность рецидива как паховой, так и бедренной грыжи будет весьма невелика.

После закрытия грыжевых ворот сшиваются апоневроз наружной косой мышцы, жировая подкожная клетчатка и кожа.

Приобретенная пупочная грыжа

По частоте встречаемости приобретенные пупочные грыжи следует за паховыми грыжами. Особенно часто они возникают у быстро располневших женщин в преклимактсрический период.

При грыжах больших размеров в ходе операции удаляется также и пупок. Как правило, кожный разреа имеет форму лаврового листа и окаймляет пупок. Чем полнее больной и больше грыжа, тем длиннее должен быть этот разрез.

По линии кожного разреза рассекается подкожная жировая клетчатка, имеющая иногда толщину в 8-12см.При этом необходимо следить за тем, чтобы скальпель был направлен перпен-

дикулярно к поверхности разреза. Это необходимо для того, чтобы в самой глубокой точке разреза, у переднего листка влагалища прямой мышцы 'живота, уровень разреза оказался на том же расстоянии от пупка, как и на месте кожного разреза, т. е., чтобы разрез в глубину был строго вертикальным. Необходимо следить за тем, чтобы толстый жировой слой рассекался не ступенчато, не прерывистыми движениями(рис. 5-83),а одним широким движением, что помогает избежать излишнего травмирования тканей.

Нужно максимально щадить легко рвущуюся, кровоточивую жировую ткань, ни в коем случае нельзя оттягивать ее крючками, ни острыми, ни тупыми. Осторожной коагуляцией или тщательной перевязкой кровоточащих сосудов необходимо проводить гемостаз, устраняя даже самые незначительные кровотечения.

Достигнув переднего листка влагалища прямой мышцы живота, две наружные поверхности разреза (верхняя и нижняя) покрываются большой салфеткой, что предохраняет их от возможного повреждения. Кожно-жировой конгломерат, включающий в себя и пупок, скальпелем отпре-паровывается от переднего листка влагалища прямой мышцы живота, при этом продвигаются от периферии к пупку. Этот листок влагалища прямой мышцы перфорируют небольшие сосуды, которые в ходе препаровки перерезаются и, сокращаясь, через щели во влагалище легко уходят в глубину. Поскольку они могут дать значительное кровоизлияние в мышцу, такие участки рекомендуется обшивать.

Циркулярно отпрепаровав жировую клетчатку от основания, достигают грыжевых ворот. На уровне переднего листка влагалища прямой мышцы живота скальпелем вокруг грыжевого мешка вскрывают апоневротический слой, переходящий на стенку грыжевого мешка и все более истон-

Рис. 5-83. Операция по Мауо при приобретенной пупочной грыже, 1. Окаймляющий разрез вокруг пупка

Рис. 5-84. Операция по Моуо при приобретенной пупочной грыже, II. Вскрытие грыжевого мешка у его шейки

чающийся. Таким путем грыжевые ворота становятся ярко выраженными.

Следующая задача —вскрытие грыжевого м&ш-ка у его шейки. Иногда это наталкивается на трудности, так как ко внутренней поверхности мешка может прирасти сальник или кишка. Нужно найти такое место, где просвет мешка свободен, вскрыть его там и циркулярно обрезать. Проксимальный край брюшины захватывается инструментами, чтобы он не соскользнул обратно в брюшную полость(рас. 5-84).Теперь уже весь конгломерат держится только грыжевым содержимым, тянущимся из брюшной полости к пупку (сальник, кишка).

Если в дистальной части грыжевого мешка находится только сальник, его резецируют на уровне брюшной стенки. Если же в грыжевом мешке есть и кишка (как правило, это часть попереч-ноободочной кишки), то ее следует освободить. Перпендикулярно к пупочному кольцу грыжевой мешок рассекается до пупка. Обычно попереч-ноободочная кишка тесно сращена с внутренней поверхностью грыжевого мешка. Сращения устраняются острым путем, при этом нужно стремиться максимально щадить серозную оболочку кишки. Кишка и часть сальника, оставшаяся после резекции, вправляются в брюшную полость.

Перед хирургом теперь находится обнаженная на большом участке расширенная белая линия живота и оба передних листка влагалища его прямой мышцы. В центре этой пластины расположено отверстие с отчетливыми краями —гры-

жевые ворота, внутри которых циркулярно проходит край париетальной брюшины. Следующий этап вмешательства —закрытие грыжевых ворот, при котором наилучшим способом является пластика поМауо.Этот способ имеет много преимуществ по сравнению со всеми остальными, так что, можно сказать, почти все хирурги применяют этот способ.

Герниоп ластика по Мауо при пупочной грыже. При обследовании край грыжевых ворот, как правило, видно, что белая линия настолько растянута, что представляет собой апоневротическую пластину шире 10см,два края грыжевых ворот не достигают медиальных краев двух прямых мышц живота. Начиная от края грыжевых ворот, поперечно рассекают апоневротическую пластину широкой белой линии до медиального края обеих прямых мышц живота(рис. 5-85),следя за тем, чтобы не повредить лежащую за этой пластиной париетальную брюшину. Необходимость в таком разрезе обусловлена потребностью в раздвоении (создании дупликатуры) расширенной пластины белой «линии». Париетальная брюшина тупым путем отделяется от внутренней поверхности краниальной апоневротической пластины на глубине 4 -5см,а от каудальной —на расстоянии1—2см.Отделение производится от края одной прямой мышцы живота до края другой. Отверстие на париетальной брюшине ушивается, тем самым закрывается брюшная полость.

Следующий момент операции —образование П-образными швами поМауодупликатуры белой линии живота. Крепкими нитками и очень тонкой иглой (чтобы не создать новых маленьких

Рис. 5-85. Операция по Мауо при приобретенной пупочной грыже. III. Расширенная белая линия живота рассекается поперек до медиального края прямой мышцы живота

Рис. 5-86. Операция по Mayo при приобретенной пупочной грыже, IV. Удвоение белой линии живота П-образ-шими швами

Рис. 5-87. Операция по Mayo при приобретенной пупочной грыже, V. Пришивание верхнего лоскута апоневроза поверх нижнего

грыжевых ворот), отступя от края, прошивают снаружи внутрь краниальную пластину. Затем прошивается каудальная пластина, близко к краю, снаружи внутрь и изнутри кнаружи. Наконец изнутри кнаружи прошивается краниальная

пластина. Концы нитей берут на зажимы. Примерно на расстоянии 1смдруг от друга по всей ширине белой линии накладываются такие же швы, так что рана покрывается нитками, словно натянутыми струнами арфы(рис. 5-86).

После завязывания всех П-образных швов каудальная апоневротическая пластина смещается под краниальную. После этого свободная часть краниальной пластины накладывается на кау-дальную пластину и несколькими швами в слегка натянутом положении прикрепляется(рис. 5-87).

С поверхности разреза толстой подкожной жировой клетчатки удаляются поврежденные ткани, если необходимо, освежается вся поверхность. Если раневая полость большая, в нее обязательно нужно ввести одну или две отсасывающих дренажных трубки. При ушивании раны на кожу и жировую клетчатку накладывается 3—4крупных шва синтетическими нитками, при этом жировая клетчатка по всей ширине разреза сшивается и фиксируется к переднему листку влагалища прямой мышцы живота. Швы завязываются над проведенным инструментом (см. стр. 332). Между этими швами накладывается несколько поверхностных узловатых кожных швов.

Эпигастральная грыжа

Имеются в виду небольшие —размером от просяного зерна до величины горошины —отверстия, возникающие от мечевидного отростка до пупка по белой линии, через которые выпячивается небольшой отросток жировой клетчатки, располагающейся между двумя пластинами серповидной связки печени(рис. 5-88).Выпячивающаяся жировая клетчатка невправима, и это место, как правило, весьма болезненно. Поэтому больной обычно сразу же обращается к хирургу.

Рис. 5-88. Надчревная грыжа. Выпячивание жировой клетчатки между двумя листками серповидной связки печени