У больных, относящихся к группе А, прогноз хороший, они переносят большую сложную операцию даже в случае острого кровотечения, смертность в этой группе ниже 10°/о. У больных группы В ожидаемая продолжительность жизни составляет только несколько месяцев и операционная смертность выше 50°/о. Группа Б занимает в этом отношении среднее положение между двумя названными группами.

Оперативное шунтирование

Хирургическое лечение портальной гипертонии направлено на предупреждение или на устранение кровотечения. Поскольку причиной кровотечения является портальная гипертония и

связанная с этим перегрузка коллатеральных сосудистых русел, логично проводить вмешательство, которое снижает портальную гипертонию и снимает лишний груз с коллатералей. Все иные виды вмешательств, например, удаление коллатералей, —паллиативны и не способны предупредить рецидив кровотечения.

Отсюда ясно, что радикальное решение обеспечивается толькооперациями шунтирования, направленными на декомпрессию. При этих операциях кровь портальной системы через широкий сосудистый анастомоз, образованный хирургическим путем, отводится в систему воротной вены (портальный шунт), тем самымустраняется препятствие кровооттоку.Все вмешательства этой группы основаны на портокавальном анастомозе, который впервые был наложен на собаке русским физиологомЭккомв 1877году. Применением операций портокавального шунтиро-вания на человеке в целях лечения портальной гипертонии мы обязаны Whippie (1945), Blake-moreи Lord (1945).Обычно это следующие операции (подробнее см. стр. 686):

а) Анастомоз между воротной и нижней полой веной по способу «конец в бок», «бок в бок», «два конца в бок» (рис. 5-473).

Рис. 5-473. Различные формы портокавального анастомоза: а) «конец в бок», б) «бок в бок» и в) «два конца в бок»

Рис. 5-474. Анастомоз между верхней брыжеечной и нижней полой венами по способу «бок в конец»

Рис. 5-475. Спленоренальный анастомоз по способу «конец в бок»

&) Анастомоз между верхней брыжеечной и нижней полой венами (рис. 5-474).

в) Анастомоз между селезеночной и левой почечной венами с удалением селезенки (рис. 5-475).

Из всех операций шунтирования мы предпочитаем наложение портокавального анастомоза, его мы выбираем во всех случаях, когда это технически выполнимо.

Много дискуссий велось по вопросу о том, какой из трех названных видов портокавального анастомоза наиболее полезен. Легче всего наложить анастомоз по способу «конец в бок». Недостатком его является то, что при нем отводится от печени вся кровь, несомая портальной системой, чем усугубляется портальная энцефалопа-тия. Однако выяснилось, что при тяжелом цир-

розе печени посткапиллярная (постсинусоидальная) блокада в печени может быть такой значительной, что часть крови, поступающая через печеночную артерию, оттекая через воротную вену, покидает печень (т. н. гепатофугальный кровоток). Теоретически в таких случаях целесообразнее провести портокавальный анастомоз по способу «бок в бок» или «два конца в бок», ибо они лучше разгружают печень, чем анастомоз по способу «конец в бок». На деле же действительно как раз обратное: анастомоз по способу «бок в бок» или «два конца в бок» отводит от печени артериальную кровь, что способствует усилению некроза печеночных клеток, тем самым усугубляя цирроз (Child).

Это наблюдение и навело на мысль о том, что следует превратить гепатофугальный кровоток в гепатопетальный и доставить клеткам печени больше артериальной крови. Zwirnerв опытах на животных выявил, что портокавальный анастомоз сам по себе закономерно вызывает ожирение печеночных клеток, чего не наступает, если дополнить операцию артериализацией печени. После наложения портокавального анастомоза постепенно повышаются содержания аммония в сыворотке, но если к центральной культе воротной вены подвести артериальную кровь, этого не происходит.

Этим экспериментальным результатам полностью соответствует и клинический опыт:арте-риализацияпечени улучшает результаты наложения анастомоза с портальной системой и предотвращает развитие после операции портальной энцефалопатии (Kummerle, 1972).Артериа-лизация выполняется таким образом, чтобы в культе воротной вены со стороны печени не возникло чрезмерно высокого давления. Matzander убольных циррозом выявил, что артериализацией печени с адаптацией давления можно предупредить все вредные воздействия портокавального анастомоза на морфологию печени, ее окси-генизацию, обмен веществ и гемодинамику. На основании таких результатов легче можно принять и мысльо проведенииподобных операций с наложениеманастомоза в целях профилактики (когда кровотечения еще не было).

Если по техническим причинам (тромбоз воротной вены, распространенные сосудистые сращения в воротах печени и пр.) наложить портокавальный анастомоз нельзя или если сам анастомоз тромбирован, то накладываетсямезентерико-кавальный(мезокавальный)анастомоз.Технически это выполнить легче, чем наложить любой другой вид анастомоза, причем мезокавальный анастомоз создает широкое сообщение между системами полой и воротной вен.

Мысль о наложенииспленоренальногоанастомоза возникла гораздо раньше, чем мысль о мезо-кавальном анастомозе, но в последнее время наложение спленоренального анастомоза опять отходит на задный план. Технически труднее всего наложить этот анастомоз, к тому же он создает