Виноградов - Внутренние болезни

геморроидальными кровотечениями. Иногда причиной железодефицитной анемии оказывается тромбоцитопеническая пурпура, гемофилия, телеангиэктазпн, диафрагмальная грыжа, эрозия, язва и опухоль желудочно-кишечного тракта, у женщин — маточные кровотечения.

Железодефицитная анемия может быть связана с гемолизом, который является одним из частых осложнений у больных с протезированными клапанами.

Недостаточность всасывания железа нередко наблюдается у больных, перенесших резекцию желудка; при энтероколитах, це- лиакии-спру, дуоденитах.

Больные железодефицитной анемией обращаются к врачу почти всегда с жалобами на слабость, одышку даже при незначительной физической нагрузке, головокружение, потемнение в глазах, которые обычно сочетаются с пульсирующими болями в голове. Значительно реже встречается сидеропеническая (посткрикоидная) дисфагия в сочетании с глосситом (синдромом Пламмера — Винсона). Перечисленные жалобы с особым постоянством отмечаются после больших кровопотерь и у больных с диареей и пострезекционными синдромами.

Клинические исследования выявляют бледность кожи и слизистых оболочек, трещины в углах рта, атрофию сосочков языка, иногда глоссит, ложкообразные ногти повышенной ломкости. Селезенка иногда оказывается слегка увеличенной, безболезненный край ее выступает на 1—2 см из-под левой реберной дуги. Выраженность нарушений сердечно-сосудистой системы зависит от тяжести анемии. В более легких случаях отмечаются сосудистые шумы (например, шум волчка), систолический шум над верхушкой сердца. Когда содержание гемоглобина в крови падает ниже 50 г/л, сердце расширяется. Ахлоргидрия встречается примерно у половины больных; после коррекции анемии она не исчезает.

Дефицит железа в организме может существовать без какихлибо изменений в морфологии эритроцита. По мере прогрессирования дефицита вначале появляется гипохромия, а позднее микроцитоз. В случаях выраженной железодефицитной анемии средний объем эритроцита оказывается менее 80 мкм3, содержание гемоглобина в нем падает ниже 30 пг, а концентрация гемоглобина — ниже 30 %. Появляются попкилоцитоз, анизоцитоз. В случаях тяжелой анемии в периферической крови появляются нормобласты. Количество тромбоцитов в крови при железодефицитной анемии в одних случаях резко увеличивается, в других — уменьшается. Иногда незначительно повышается количество билирубина в крови.

Содержание железа в крови — ниже нормального (500— 1000 мкг/л) и обычно ниже 400 мкг/л. Низкие цифры насыщения трансферрина не имеют диагностического значения, так как наблюдаются не только при железодефицитной анемии, но и при многих инфекциях. Стернальная пункция обнаруживает нормобластический тип кроветворения. Количество эритробластов может

21

достигать 30 %; характерно резкое уменьшение или почти полное исчезновение в них зерен гемосидерина. Содержание спдероцитов в периферической крови также уменьшено. Железодефицитная анемия может встречаться одновременно с другими анемиями, например с перншщозной.

Примерно 90% всех микроцнтарных и гипохромных анемий вызываются дефицитом железа в организме. Диагноз этого вида анемии всегда должен быть подтвержден определением концентрации железа в крови. Для определения объема лечебных мероприятий необходимо выяснить причину анемии. Иногда эта задача оказывается чрезвычайно трудной и для ее разрешения приходится прибегать к многим методам исследования. Роль кровопотерь из желудочно-кишечного тракта проверяют по обнаружению в кале радиоактивности после внутривенного введения эритроцитов, меченных хромом. После этого определяют всасывательную способность тонкой кишки и проверяют возможную связь анемии с гемолизом эритроцитов. Проведение указанного комплекса мероприятий заметно уменьшает число так называемых идиопатических железодефицитных анемий.

Гипохромная микроцитарная анемия, развившаяся при педостатке железа в организме, лишь отдаленно напоминает талассемию, которая тоже протекает с гипохромией и уменьшением объема эритроцитов. Дифференциальный диагноз между этими болезнями, как правило, нетруден. Талассемия относится к врожденным болезням. Анемия у больного ребенка появляется уже на первом году его жизни. Более легкие формы талассемии чаще приходится отличать от других гемоглобинопатии, чем от железодефицитной анемии. В сомнительных случаях определение концентрации железа в крови позволяет уверенно отдифференцировать железодефицитную анемию от талассемии. Содержание железа в крови при первой из упомянутых болезней всегда понижено, а при второй всегда повышено. Постоянно высокий ретикулоцитоз, увеличение печени и селезенки помогают отличить талассемию от железодефицитной анемии.

С и д е р о б л а с т и ч е с к а я а н е м и я нередко оказывается гипохромной и микроцитарной. В периферической крови этих больных отмечается пойкилоцитоз, анизоцитоз и нормальное или увеличенное число сидеробластов. Число ретикулоцитов остается нормальным или уменьшенным. В пунктате костного мозга обнаруживаются признаки нормобластического эритропоэза. Число сидеробластов всегда значительно увеличено. У некоторых больных выявляется мегалобластическая гиперплазия костного мозга. В периферической крови этих больных преобладают макроциты. Содержание железа в сыворотке крови увеличено и часто превышает 2000 мкг/л.

Сидеробластическая анемия, как и железодефицитная, встречается в любом возрасте. Большинство больных хорошо упитаны и не имеют обычных клинических признаков пиридоксиновой не-

22

достаточности. В половине случаев обнаруживается увеличение печени и селезенки. Назначение больших доз пиридоксина этим больным сопровождается ретикулоцитарным кризом, который развивается через 4—10 дней от начала терапии. Количество ретикулоцитов достигает иногда 50%. Одновременно с этим содержание железа в крови понижается до нормального уровня. Терапия препаратами железа неэффективна. Железодефицитная анемия отличается от анемии, чувствительной к терапии пиридоксином, низким содержанием железа в сыворотке крови и уменьшенным содержанием сидеробластов в крови и костном мозге. Сравниваемые анемии можно отличить друг от друга пробным назначением курса терапии пиридоксином. Препараты железа при сидеробластических анемиях противопоказаны.

Сидеробластические анемии иногда оказываются одним из проявлений токсического действия на эритропоэз свинца и противотуберкулезных препаратов: изониазида, циклосерина, пиразинамина. Известно, что свинец подавляет синтез гема в клетке, не блокируя его полностью. Назначение пиридоксина больным лекарственной сидеробластической анемией заметно уменьшает выраженность анемии и периферического неврита, но выздоровление возможно только после отмены указанных средств. Возможно, что указанные средства либо вызывают недостаточность пиридоксина, либо препятствуют усвоению его клетками.

Сидеробластическая анемия или появление в крови сидеробластов без анемии наблюдается иногда при миеломной болезни, уремии, лимфогранулематозе, болезнях печепи, лейкозах, при диффузных болезнях соединительной ткани, метастазах рака в костный мозг и при некоторых других болезнях. Успешная терапия основной болезни сопровождается исчезновением сидеробластов. Подобный результат наблюдается иногда после назначения пиридоксина или фолиевой кислоты. Вторичная сидеробластическая анемия протекает обычно доброкачественно и только в редких случаях осложняется гепатоспленомегалией и гемохроматозом. Диспансеризация больных сидеробластической анемией позволила установить, что у многих из них через больший или меньший отрезок времени развивается лейкемия (Leavell, Thorup, 1976; Kusher, Wintrobe et al., 1971).

АПЛАСТИЧЕСКАЯ И ГИПОПЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

Термины «апластическая» и «гипопластическая» анемия применяются для обозначения группы болезней и синдромов, в основе которых в большинстве случаев лежат либо изолированная гипоплазия эритроцитарного ростка, либо гипоплазия нескольких ростков костного мозга. Обе формы анемии могут быть как врожденными, так и приобретенными. В эту же группу принято включать так называемые псевдоапластические анемии, развитие кото-

23

рых связано с глубокими нарушениями структуры и функции эритробластов и эритроцитов. Несмотря на выраженную анемию, в костном мозге этих больных обнаруживается большое количество эритробластов.

По современным взглядам, гипопластическая анемия представляет собой болезнь костного мозга, которая проявляется его неспособностью вырабатывать эритроциты. В большинстве случаевотмечается поражение лейкоцитарного и мегакариоцитарного ростков, проявляющееся нейтропенией и тромбоцитопенией. Функциональный торпор костного мозга может наступить в любом возрасте. В наше время гипопластическая анемия чаще всего вызывается лекарственными средствами и химическими веществами, применяемыми в быту, промышленности и сельском хозяйстве. Особенно часто наблюдается связь гипопластической анемии с употреблением антибиотиков, сульфаниламидов, гипогликемизирующих средств, препаратов золота. Функциональная депрессия костного мозга часто развивается после контакта с растворителями (например, бензином), инсектицидами. Причина гипопластической анемии во многих случаях остается неясной. Подобные случаи классифицируются как «идиопатические».

Врожденные формы гипопластнческой анемии начинаются: обычно незаметно, а приобретенные часто протекают как остроезаболевание с выраженной лихорадкой и геморрагическим синдромом. Указанные особенности клинической картины в прошлом послужили основанием для наименования болезни «септическая ангина», «геморрагическая алейкия». При осмотре больного обращает на себя внимание резкая бледность кожи, слизистых оболочек и склер. Печень и селезенка не увеличены. В случаях, осложненных ангиной, иногда бывают незначительно увеличенными шейные и подчелюстные лимфатические узлы.

Клинические проявления болезни в значительной мере определяются характером поражения костного мозга. При изолированном поражении эритроцитарного ростка болезнь начинается как тяжелая «рефрактерная» анемия. Одновременное поражение всех ростков дает картину панмиелофтиза. Когда болезнь начинается с поражения мегакариоцитарного ростка, она в течение некоторого времени принимается обычно за тромбоцитопеническую пурпуру. Более раннее или преимущественное поражение миелоидного ростка проявляется сначала как агранулоцитоз или агранулоцитарная ангина. Перечисленные начальные проявления спустя некоторый срок сменяются развернутой картиной болезни с одновременным поражением всех трех ростков костного мозга. При выздоровлении в последнюю очередь исчезает тромбоцитопения (Bottiger,. Westerhelm, 1972).

В анализах периферической крови обычно выявляются панцитопения (80% случаев), анемия (8—10%), анемия и нейтропения (7—8%), анемия и тромбоцитопения (3—5%). Содержание лимфоцитов в крови может быть увеличенным, нормальным или по-

24

ниженным. По данным стернальной пункции и треданобиопсии, костный мозг в 74% случаев содержал уменьшенное количество клеток. В остальных случаях содержание клеток было нормальным или повышенным. Аплазия или гипоплазия всех трех ростков костного мозга наблюдалась у 74 %, двух ростков — у 5 % и одного ростка — у 12% больных (Best, 1967). В костном мозге часто обнаруживалось увеличенное число лимфоцитов и плазматических клеток.

Парциальная гипоплазия эритроцитарного ростка проявляется нормоцитарноп или нерезко выраженной макроцитарной анемией. Количество лейкоцитов и тромбоцитов в начале болезни остается нормальным. Позднее развивается тромбоцитопения или панцитопения с характерными для них геморрагическими и инфекционными осложнениями. Примерно у половины больных обнаруживается тимома, оперативное удаление которой нередко приводит к ремиссии (Krantz, 1973; Marmont et al., 1975). Гипопластическая анемия с изолированным угнетением эритропоэза может быть первым клиническим проявлением и раковой опухоли. Встречается

или детей первого года жизни.

Семейная гипопластическая панцитопения встречается в двух видах: без врожденных аномалий и с врожденными аномалиями. Последняя изучена Fanconi, который на основании длительных наблюдений за 129 больными выдвигает следующие диагностические критерии: прогрессирующая панцитопения, гиперпигментация кожи, выраженное отставание в росте, гипогонадизм, аномалии скелета. Часто обнаруживается также стробизм (22%), микроцефалия (40%), отставание в умственном развитии (17%). Анемия появляется обычно на 7—8-м году жизни. Костный мозг в начале болезни может быть активным, в поздних стадиях он замещается жировой тканью.

Характерная для апластической анемии картина периферической крови наблюдается иногда у больных с выраженным усилением эритропоэза в костном мозге. Одни авторы называют этот синдром п с е в д о а п л а с т и ч е с к о й а н е м и е й , другие — не- э ф ф е к т и в н ы м э р и т р о п о э з о м . Кроме гиперплазии эритроцитарного ростка костного мозга и панцитопении в периферической крови, этот синдром характеризуется заметным повышением гемолиза, который проявляется ретикулоцитозом и повышением концентрации неконъюгированного билирубина в крови. Одна часть неполноценных клеток эритроцитарного ряда гемолизируется в костном мозге, другая — обречена на досрочное разрушение в селезенке и других органах.

Неэффективный эрптропоэз наблюдается иногда при анемиях, вызванных дефицитом витамина В12 и фолиевой кислоты, при лейкемии, эритролейкемии, миелопролиферативных синдромах, талассемии, сидеробластической анемии и при врожденном дизэритро-

25

поэзе — болезни, самым характерным признаком которой является неодновременное созревание ядра и протоплазмы клеток эритроцитарного ряда. Протоплазма клеток базофильна, содержит значительное количество вакуолей. В одной клетке может наблюдаться по нескольку ядер, иногда соединенных друг с другом мостиками хроматина («гигантобласты»). Клетки с пикнотическими ядрами располагаются рядом с типичными мегалобластами. Maldonado, Taswell (1974) сообщают, что болезнь иногда проявляется только в пожилом и старческом возрасте.

Апластическая и гипопластическая анемия относятся к числу весьма трудно распознаваемых болезней. Особенно трудно дифференцировать их от лейкемии. Обе болезни могут начинаться внезапно. В клинической картине в одном случае доминируют лихорадка и анемия, в другом — лихорадка и геморрагический синдром. Еще большее сходство между сравниваемыми болезнями наблюдается в случаях их незаметного начала. Обе они представляются в виде прогрессирующей анемии, которая иногда сочетается с нейтропенией и тромбоцитопенией. Дифференциальный диагноз особенно труден у детей из-за нестабильного состава их крови.

Острый лейкоз, хотя и напоминает апластическую анемию, но все же во многих случаях отличается от нее по выраженности отдельных признаков. Как уже отмечалось, печень и селезенка при апластической анемии не увеличены. Нерезко выраженное увеличение их часто наблюдается при остром лейкозе. Лимфатические узлы при апластической анемии не увеличены, при остром лейкозе иногда отмечается умеренное увеличение лимфатических узлов шеи. Диагностическое значение этих признаков возрастает в случаях, которые протекают без ангины и некрозов в полости рта. Спонтанные боли в грудине или болезненность ее при пальпации нередко отмечаются при остром лейкозе и отсутствуют у больных апластической анемией. Мы не настаиваем на важности диагностического значения этого признака, так как наблюдали только небольшое число больных апластической анемией. Двустороннее увеличение подчелюстных слюнных желез изредка отмечается при остром лейкозе, при апластической анемии этот признак не описан.

Изучение костномозгового кроветворения позволяет, как правило, выявить факты, значительно облегчающие дифференциальный диагноз сравниваемых болезней. Деятельный костный мозг при апластической анемии почти полностью замещается жировым. Строма костного мозга резко отечна. Метод трепанобиопсии позволяет обнаружить среди жировой ткани отдельные очаги гиперплазии со значительным количеством незрелых клеточных элементов лейкопоэза и эритропоэза. В случаях менее тяжелых отек стромы выражен нерезко, количество жировых клеток хотя п увеличено, но костномозговое кроветворение все же сохранено. Наряду с клетками эритроцитарного ряда в костном мозге содержится значительное количество плазматических клеток.

26

Предложенный М. И. Аринкиным (1929) метод стернальной пункции в некоторых случаях не дает достаточно надежных оснований для проведения дифференциального диагноза между апластической анемией и лейкемией. При попадании иглы в очаг жировой инфильтрации костный мозг получить не удается, а при попадании ее в очаг гиперплазии пунктат может состоять главным образом из недифференцированных клеток миелоидного ряда (Файнштейн Ф. Э., 1965). Общее диагностическое правило, согласно которому чем больше в пунктате бластных клеток, тем более вероятен лейкоз, в подобных случаях оказывается несостоятельным.

Картина крови при апластической анемии с самого начала и до конца болезни может ничем не отличаться от картины крови при остром лейкозе; иногда она оказывается только началом лейкоза, другие клинические признаки которого появляются иногда через несколько месяцев, а иногда спустя несколько лет после начала болезни. Окончательный диагноз в некоторых случаях может быть поставлен только после довольно длительного наблюдения за течением болезни и характером изменений крови и костного мозга.

Хронический миелолейкоз иногда дебютирует под видом апластической или гипопластической анемии, которая может появиться на несколько лет раньше других его признаков. Количество миелобластов в крови в подобного рода случаях может быть весьма незначительным, а иногда их удается обнаружить только в мазках крови, приготовленных из отцентрифугированной лейкоцитарной фракции крови. Этот метод исследования рекомендуется проводить до стернальной пункции. Он полезен не только для выявления лейкемий, но и для дифференциации их друг от друга. Диагностическая трудность обычно исчезает с появлением увеличенных лимфатических узлов, печени и селезенки. К этому времени в периферической крови обнаруживаются уже значительное увеличение числа лейкоцитов и весьма важные для диагноза их юные формы: промиелобласты, миелобласты, миелоциты.

Злокачественные опухоли с метастазами в костный мозг нередко осложняются анемиями, которые принимают прогрессирующее течение. Обычно подобные анемии бывают нормоцитарными и гипохромными. Рентгенологическое исследование в некоторых случаях не может обнаружить признаков поражения костей, и тогда тяжелая анемия с наличием нормобластов в крови оказывается единственным проявлением метастатического поражения костного мозга. Спустя некоторый срок незрелые клетки эритроцитарного и миелоидного ряда могут исчезнуть из периферической крови, но через больший или меньший интервал времени они появляются в ней вторично. Нормальная картина крови не исключает рака костей. Анемия с нормобластами, юными нейтрофилами и миелоцитами в крови больных пожилого и старческого возраста чаще всего обусловлена метастазами рака в костный мозг. Дальнейшее диаг-

27

ностическое исследование больного должно быть направлено на поиски первичной опухоли.

Тяжелая анемия с выраженной панцитопенией наблюдается иногда в случаях нелеченой пернициозной анемии. Дифференциальный диагноз ее с апластической анемией редко когда бывает трудным. Сравниваемые болезни отличаются друг от друга по виду кожи, склер и слизистых оболочек, которые у больных пернициозной анемией имеют желтоватый оттенок, а у больных апластической и гипопластической анемией — бледно-белые. Глоссит, увеличение селезенки, признаки поражения нервной системы являются характерными для пернициозной и не встречаются при апластической анемии. В сомнительных случаях диагноз устанавливают окончательно по результатам стернальной пункции и пробной терапии витамином Bi2.

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

Жизнь и функциональная деятельность нормального эритроцита продолжается около 120 дней. После его распада гем содержащегося в нем гемоглобина захватывается ретикулоэндотелиальными клетками, которые превращают его в неконъюгированный билирубин. Попадая в печень, этот билирубин соединяется с глюкуроновой кислотой, секретируется в желудочно-кишечный тракт, оттуда выделяется в виде стеркобилина. Длительность жизни эритроцита при гемолитической анемии уменьшена. Следствием этогоявляется гиперплазия эритроцитарного ростка костного мозга и увеличение содержания ретикулоцитов в периферической крови. Ускорение распада эритроцитов сопровождается увеличением селезенки.

Гемолитические анемии принято разделять на врожденные, обусловленные дефектами структуры и функции эритроцитов, и приобретенные, при которых разрушение эритроцитов наступает под влиянием факторов окружающей среды.

ВРОЖДЕННАЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

Аномалия мембраны эритроцита. Клиническая картина врож- д е н н о г о с ф е р о ц и т о з а — самого распространенного вида гемолитической анемии в Европе, впервые была подробно описана в 1900 г. Minkowski под названием «врожденная гемолитическая желтуха». В 1907 г. Chauffard указал на два новых признака этой болезни: высокий ретикулоцитоз и снижение осмотической резистентности эритроцитов. Болезнь начинается в первой половине жизни, а иногда вскоре после рождения. Она может протекать бессимптомно, и больные ведут активный образ жизни, так как анемия у них либо едва выражена, либо отсутствует. Постоянно вы,-

28

сокий ретикулоцитоз и гиперплазия эритроидного ростка костного мозга являются единственными признаками болезни в подобных случаях.

В большинстве случаев врожденный сфероцитоз имеет хроническое течение с периодическими обострениями — так называемыми апластическими кризами. Обострение болезни начинается внезапно с лихорадки, которая сопровождается тошнотой, рвотой, болями в животе. Тяжелые кризы осложняются коллапсом. Во время криза быстро развивается анемия, лейкопения и тромбоцитопения. Содержание ретикулоцитов и билирубина в крови резко падает. Костный мозг становится апластичным. Более легкие обострения болезни сопровождаются усилением желтухи и лихорадкой. Эти обострения связаны обычно с приступами печеночной колики или с каким-либо инфекционным заболеванием.

Обострения калькулезного холецистита, который обнаруживается почти в каждом случае врожденного сфероцитоза, иногда осложняются развитием обтурационной желтухи. Умеренное увеличение печени отмечается почти в каждом, а увеличение селезенки — в каждом случае врожденного сфероцитоза. Вне приступов-• апластических кризов и печеночной колики больные чувствуют себя вполне удовлетворительно, подтверждая афоризм, что они являются «более желтушными, чем больными».

Средний объем эритроцита при врожденном сфероцитозе нормален или слегка уменьшен. Среднее содержание гемоглобина в эритроците всегда увеличено. Содержание ретикулоцитов колеблется от 5 до 20 %.

Диагноз врожденного сфероцитоза в большинстве случаев нетруден. Характерным является сочетание умеренной анемии, спленомегалии и легкой желтухи. Стойкий ретикулоцитоз, понижение осмотической резистентности эритроцитов, семейный характер болезни и благоприятное влияние спленэктомии подтверждают диагноз.

В р о ж д е н н ы й э л л и п с о ц и т о з относится к числу редких болезней. Протекает он обычно как бессимптомная аномалия, но> примерно у 12 % больных обнаруживаются признаки повышенного гемолиза и легкой анемии. Примерно 25—90% всех эритроцитов1 имеют характерную форму эллипсов. Пойкилоциты, микроциты и другие аномальные формы эритроцитов появляются только в связи с кризами. Увеличение селезенки наблюдается только у больных с анемией. После спленэктомии анемия исчезает, но измененная форма эритроцитов остается и оказывается единственным признаком болезни.

В р о ж д е н н ы й с т о м а т о ц и т о з — синдром, при котором эритроциты в крови имеют форму вазы, а в сухом мазке в их центре выявляется щелевидное отверстие, отдаленно напоминающеерот. Болезнь протекает бессимптомно или с легкой гемолитической анемией. Временный стоматоцитоз с гемолитической анемией развивается иногда после приема алкоголя (Douglass, Twomey, 1970).

2ft»

Недостаточность внутриклеточных энзимов. Гемолитическая

анемия, вызванная н е д о с т а т о ч н ы м с о д е р ж а н и е м в эритроците г л ю к о з о - 6 - ф о с ф а т - д е г и д р о г е н а з ы (Г-6-ФДГ), была распространена среди американских солдат, принимавших длительное время с профилактической целью противомалярийные препараты. Подробное изучение болезни, предпринятое после 1950 г., выявило, что недостаточность Г-6-ФДГ передается по наследству через половые хромосомы и что болезнь распространена по всему миру. В пределах Советского Союза эта аномалия чаще всего встречается среди жителей Азербайджана (Лысенко А. Я. и соавт., 1976).

Недостаточность Г-6-ФДГ проявляется в двух формах. Носители этой аномалии, проживающие главным образом в Северной Европе, в течение всей жизни болеют легкой гемолитической анемией, которая обостряется при бактериальных и вирусных инфекциях и при приеме лекарств, перечисленных в приложении 1-5 (Luzzatto, 1975). До выяснения истинной причины болезни она классифицировалась как несфероцитарная гемолитическая анемия. Носители этой аномалии, проживающие в районе Средиземного моря, заболевают гемолитической анемией только после приема указанных лекарств.

Острый гемолиз становится очевидным на 2—4-й день приема лекарства и почти всегда сопровождается гипербилирубинемией и гемоглобинурией. Содержание ретикулоцитов в крови, постепенно повышаясь, достигает максимума на 10—12-й день после начала болезни. Гемолизу подвергаются зрелые эритроциты, ретикулоциты же не разрушаются. Гемолитический криз может быть вызван инфекцией, как бактериальной, так и вирусной, а также наблюдается при диабетической коме.

К настоящему времени описано около 80 разновидностей аномалии Г-6-ФДГ. Приблизительно половина носителей этих разновидностей не имеют никаких клинических проявлении болезни (Yoshida, 1973).

Н е д о с т а т о ч н о с т ь э н з и м о в п е н т о з о - ф о с ф а т н о - го ц и к л а и с и с т е м ы г л ю т а т и о н а (глютатион-редуктазы, глютатион-синтетазы, глютатион-пероксидазы, гамма-глутамил- цистеин-синтетазы) передается по наследству как аутосомный рецессивный признак. Носители указанных аномалий довольно распространены в Германии. Все они страдают хронической гемолитической анемией, которая заметно обостряется при приеме указанных в приложении 1-5 лекарственных средств и при инфекционных заболеваниях.

Врожденная несфероццтарная гемолитическая анемия, обусловленная недостаточностью энзимов, принимающих участие в анаэробном гликолизе, стала подробно изучаться с 1961 г. Недоста - т о ч н о с т ь п и р у в а т к и н а з ы оказалась наиболее распространенной причиной этого вида гемолитической анемии. Аномалия передается по наследству как аутосомный рецессивный признак.

30