Палинейропатия черепномозговых нервов
Патология черепномозговых нервов наблюдается чаще у лиц с длительным диабетом и выявляется, как правило, на фоне дистальной полинейропатии, имеет длительное прогрессирующее течение.
Основные симптомы поражения черепномозговых нервов:
1-я пара — обонятельный нерв (поражение наблюдается у 53-60% больных):
• понижение обоняния, обычно умеренного характера, чаще бывает у больных старше 50 лет с длительным диабетом;
2-я пара — зрительный нерв (поражение наблюдается у 0.16-5% Больных СД):
• обычно протекает, как двусторонний хронический ретробульбарный неврит;
• зрение падает медленно;
• отмечаются центральные абсолютные или относительные скотомы при нормальных границах поля зрения. Могут быть скотомы на красный, зеленый, белый цвет;
• обнаруживается побледнение височных половин сосков зрительных нервов;
• возможны вторичные «восходящие» поражения зрительных нервов;
• у больных ювенильным СД описана генетически обусловленная первичная атрофия зрительного нерва, носящая семейный характер.
З-я, 4-я, 6-я пары — группа глазодвигательных нервов (патология наблюдается у 0.5-5% больных СД):
• парезы глазодвигательных мышц обычно возникают быстро, как правило, бывают односторонними и сопровождаются болями в глазнице и височной области;
• расстройства зрачковых реакций, неравномерность зрачков, слабая реакция зрачков на мидриатики.
5-я пара — тройничный нерв. Поражение тройничного нерва проявляется тригеменальной невралгией, и реже, невритом.
7-я пара — лицевой нерв. Поражение при СД проявляется невритом и параличом лицевого нерва.
8-я пара — слуховой и вестибулярный нервы. Поражение этих нервов проявляется снижением слуха, а также головокружением, нистагмом, атаксией, рвотой.
9-» и 10-я пары — языкоглоточный и блуждающий нервы. Поражения проявляются нарушением глотания, неподвижностью мягкого неба, поперхиванием, снижением вкусовой чувствительности, гипомоторно-гипотоническими нарушениями желудочно-кишечного тракта (поражение дистальных отделов блуждающего нерва).
В связи с поражением n.reccurens (веточки n.vagus) возможно нарушение функции гортани — охриплость, осиплость голоса.
Дистальная полинейропатия
Дистальная полинейропатия — основной вид поражения периферических нервов. Важнейшие ее проявления следующие:
• болевой синдром — тупые диффузные, тянущие боли в симметричных участках конечностей, иногда настолько интенсивные, что нарушают ночной сон. Локализуются они чаще в дистальных отделах конечностей. Вначале боли возникают ночью, рано утром, не ощущаются при ходьбе и днем, затем становятся постоянными;
• парестезии, которые проявляются ощущением покалывания, ползания мурашек, онемения, зябкости, «гудения», «жжения»;
• часто ощущаются болезненные тонические судороги в икроножных мышцах, несколько реже — в мышцах стоп, бедер и кистей. Обычно они возникают в покое, ночью (чаще после
утомления ног при физической нагрузке, длительной ходьбе, беге и т. д.);
• ощущение слабости и тяжести в нижних конечностях, болезненность мышц;
• снижение и исчезновение сухожильных и периостальных рефлексов, в основном ахилловых и коленных (раньше и чаще ахилловых, реже — коленных). Изменения рефлексов на верхних конечностях наблюдаются реже;
• нарушения чувствительности характеризуются гипертезией по типу «носков и перчаток». Наиболее часто и раньше других страдает вибрационная чувствительность. Нарушается также чувствительность болевая, тактильная и температурная;
• двигательные нарушения характеризуются снижением мышечной силы, гипотрофией мышц дистальной группы, чаще нижних конечностей;
• вегетативно-трофические нарушения: нарушения вьщеления пота, истончение и шелушение кожи, ухудшение роста волос на ногах, нарушение трофики ногтей.
Для диагностики диабетической полинейропатии применяются такие методы, как исследование вибрационной чувствительности с помощью камертона, тепловой, болевой, тактильной чувствительности, электронейромиография, определение скорости проведения возбуждения по нервам, электромиография.
Проксимальная амиотрофия бывает редко и только у мужчин, проявляется слабостью поясничных и бедренных мышц, их атрофией.
Диабетическая автономная (висцеральная) нейропатия
Диабетическая автономная (висцеральная) нейропатия — важнейшее проявление поражения нервной системы. В основе ее лежит поражение парасимпатического и симпатического отделов вегетативной нервной системы. Клинические формы диабетической автономной нефропатии представлены в классификации D.Greene и соавт, 1985.
Классификация
Д. Гастроинтестинальная форма.
Атония желудка.
Атония желчного пузыря.
Диабетическая энтеропатия.
• запор;
• диарея;
• недержание кала.
В. Кардиоваскулярная форма.
І. Ортостатическая гипотензия.
ІІ. Синдром патологического кардиоваскулярного ответа.
ІІІ. Синдром сердечной денервации.
С. Урогенитальная форма.
І. С нарушением функции мочевого пузыря.
ІІ. С нарушением половой функции.
D. Нарушения функции зрачка.
Е. Нарушения функции потовых желез.
І. С дистальным ангидрозом и компенсаторным центральным гапергидрозом.
ІІ. Gastastory синдром — профузное потоотделение при употреблении пряной пищи.
F. Нейропатия мозгового слоя надпочечников.
Кардиоваскулярная форма
Клинические проявления кардиоваскулярной формы автономной нефропатии (диабетической автономной кардиопатии) зависят от степени выраженности поражения парасимпатического и симпатического отделов вегетативной нервной системы. Наиболее характерными признаками являются:
• постоянная тахикардия (учащение сердечного ритма до 90—100, иногда 130 в 1 мин), клинически ничем другим не объяснимая и не поддающаяся лечению -адреноблокаторами; возникает при преимущественном поражении парасимпатического отдела;
• стойкая брадикардия (наблюдается гораздо реже, обусловлена преимущественным поражением симпатического отдела);
• фиксированный сердечный ритм или тотальная денервация сердца — отсутствие зависимости частоты сердечного ритма от фазы дыхания, глубокий вдох не сопровождается учащением сердечного ритма, как это наблюдается в норме. Рекомендуется записать ЭКГ в течение 1 минуты на одном из отведений, затем найти разницу между самым большим и самым коротким интервалами К-К.. Если эта разница составляет менее 7 мм, можно предполагать автономную кардиопатию;
• гиперчувствительность к катехоламинам, что способствует развитию различных форм аритмии;
• артериальная гипотензия в положении стоя или сидя (ортостатическая артериальная гипотензия) или во время физической нагрузки; во время вставания с постели появляется сильное головокружение, слабость, потемнение в глазах, больной покрывается потом, возможен обморок; артериальная гипотензия обусловлена нарушением симпатической иннервации, снижением активности юкстагломерулярного аппарата почек, уровня плазменного норадреналина или дефектом барорецепторов;
Табл. 44. Функциональные пробы, применяемые для диагностики кардиоваскулярной формы диабетической нефропатии (автономной вегетативной кардиопатии) (Ruas, 1996)
• при тяжелом поражении симпатической нервной системы возможно развитие кардио-респираторного синдрома Пейджа и Уоткинса, который проявляется внезапной остановкой сердца и дыхания, г. е. состоянием клинической смерти;
• автономная вегетативная кардиопатия может обусловить атипичное (безболевое) течение инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом.
Для диагностики автономной вегетативной кардиопатии предложены функциональные теста, представленные в табл. 44.