- •No ортодонтии
- •Предисловие
- •Глава 1 эпидемиология зубочелюстных аномалий. Принципы организации ортодонтической помощи и вопросы диспансеризации
- •1.1. Эпидемиологическое изучение
- •1.2. Принципы организации ортодонтической помощи
- •1.3. Современное оснащение ортодонтического отделения и лаборатории
- •1.4. Динамическое наблюдение, проводимое ортодонтом
- •Глава 2 развитие и рост головы
- •2.1. Развитие и рост мозгового и лицевого отделов черепа
- •2.2 Взаимосвязь развития, роста
- •2.3. Морфологические особенности формирующейся зубочелюстной системы и их клиническая оценка
- •Глава 3 клиническая диагностика
- •3.1. Статическое исследование
- •3.2. Динамическое исследование
- •3.3. Исследование функций мышц зубочелюстной системы
- •3.4. Исследование функций зубочелюстной системы
- •3.5. Исследование взаимосвязи местных
- •Глава 4 биометрическая диагностика при изучении моделей челюстей
- •4.2. Размеры сегментов зубных дуг и их соотношения
- •4.3. Размеры зубных дуг и их форма
- •4.4. Размеры альвеолярных отростков и неба
- •Глава 5 антропометрическая и фотометрическая диагностика
- •5.1. Антропометрическое исследование головы
- •5.2. Фотометрическое исследование головы
- •Глава 6 рентгенологическая диагностика
- •6.1. Панорамная рентгенография
- •6.3. Определение направления роста челюстей для уточнения планирования ортодонтического лечения
- •6.4. Телерентгенографическое исследование кистей рук
- •Глава 7 функциональная диагностика
- •7.1. Исследование кожи, слизистой оболочки и пародонта
- •7.2. Исследование мышц зубочелюстной системы
- •Глава 8 развитие ортодонтической диагностики
- •8.1. Основные этапы развития представления о норме и патологии в ортодонтии
- •8.2. Основные этапы разработки классификаций зубочелюстных аномалий
- •8.3. Постановка диагноза
- •8.4. Применение эвм для диагностики зубочелюстных аномалий
- •Глава 9 планирование ортодонтического лечения
- •9.1. Показания к ортодонтическому лечению
- •9.2. Задачи ортодонта при лечении детей с кариесом зубов, заболеваниями краевого пародонта и плохим гигиеническим состоянием полости рта
- •9.3. Определение степени выраженности
- •9.4. Планирование ортодонтического лечения с учетом контакта больного с врачом
- •9.5. Медико-генетическое консультирование
- •Глава 10 конструирование аппаратов и основы ортодонтического лечения
- •10.1. Условия, необходимые для исправления зубочелюстных аномалий
- •10.2. Классификация ортодонтических аппаратов
- •10.3. Биомеханика ортодонтического перемещения зубов
- •10.4. Физиологические изменения в зубочелюстной системе при воздействии ортодонтических аппаратов
- •10.5. Биоморфологические изменения в зубочелюстной системе при воздействии ортодонтических аппаратов
- •10.6. Особенности гистологического строения твердых и мягких тканей зубов при зубочелюстных аномалиях
- •Ортодонтическая лабораторная техника
- •11.1. Детали внутриротовых несъемных ортодонтических аппаратов и технология их изготовления
- •11.2. Детали внутриротовых съемных ортодонтических аппаратов и технология их изготовления
- •11.3. Детали внеротовых ортодонтических
- •Глава 12 профилактика зубочелюстно-лицевых аномалий
- •12.1. Вредные привычки и их устранение
- •III.Зафиксированные позотонические рефлексы, определяющие неправильное положение частей тела в покое:
- •12.2. Нарушения речи и их устранение
- •12.3. Профилактические мероприятия по ортодонтии в различных возрастных периодах
- •8) Шинирование зубов при пародонтозе;
- •Глава 13 зубные аномалии
- •13.1. Аномалии формы, величины зубов и структуры их твердых тканей
- •13.2. Аномалии числа зубов
- •I. Морфологические отклонения:
- •II. Функциональные отклонения:
- •13.3. Аномалии сроков прорезывания зубов
- •Аномалии положения зубов
- •14.1. Аномалии положения зубов в трансверсальном направлении
- •14.2. Аномалии положения зубов в сагиттальном направлении
- •14.3. Аномалии положения зубов в вертикальном направлении
- •14.4. Поворот зуба вокруг его продольной оси и транспозиция зубов
- •Глава 15 аномалии зубных дуг
- •15.2. Аномалии зубных дуг в сагиттальном направлении
- •15.3. Аномалии зубных дуг в вертикальном направлении
- •15.4. Сочетанные аномалии зубных дуг
- •Глава 16 аномалии прикуса
- •1) Вестибулолингвальная дуга для нижней челюсти, длина которой в области премоляра с язычной стороны может быть различной;
- •16.2. Мезиальный прикус
- •16.3. Перекрестный прикус
- •16.4. Глубокий прикус
- •16.5. Открытый прикус
- •Глава 17 зубочелюстные аномалии и деформации, обусловленные врожденными пороками развития челюстей, лица и других органов
- •17.1. Врожденная расщелина в челюстно-лицевой области
- •17.2. Системные аномалии развития
- •Зубочелюстные аномалии и деформации, обусловленные воспалительными процессами, травматическими и другими повреждениями
- •1В.1. Последствия кариеса и других воспалительных поражений зубов
- •18.3. Повреждение временных и постоянных зубов
- •18.4. Нарушение пародонта
- •18.5. Повреждение височно-нижнечелюстных суставов
- •Глава 19 комплексное лечение зубочелюстных аномалий и деформаций
- •19.1. Психологическая подготовка и психотерапия
- •19.2. Миотерапия
- •19.3. Физио- и рефлексотерапия
- •19.4. Хирургическое лечение
- •19.5. Избирательное пришлифовывание эмали отдельных зубов
- •Глава 20 лечение врожденных и приобретенных зубочелюстно-лицевых аномалий с помощью эджуайз-техники
- •20.1. Преимущества эджуайз-техники и достижение оптимальной окклюзии
- •20.2. Ошибки, допускаемые при лечении с помощью эджуайз-техники, и их устранение
- •20.3. Устранение аномалий положения зубов, нарушений формы и размеров зубных дуг
- •4) Сочетания аномалий положения отдельных зубов и аномалий прикуса в сагиттальном, трансверсальном и вертикальном направлениях;
- •5) Периода формирования прикуса;
- •6) Состояния перемещаемых зубов;
- •7) Избранного метода лечения — ортодонтического или сочетанного с хирургическим и др ;
- •20.4. Устранение аномалий прикуса
- •20.5. Применение эджуайз-техники в сочетании со съемными ортодонти чески ми аппаратами
- •Глава 21 ретенция результатов комплексного лечения зубочелюстно-лицевых аномалий
- •21.1. Завершение лечения с помощью эджуайз-техники и съемных ортодонтических аппаратов
- •21.2. Причины рецидивов зубочелюстно-лицевых аномалий
- •21.3. Рекомендации относительно начала, проведения и завершения комплексного лечения зубночелюстно-лицевых аномалий
- •Глава 1. Эпидемиология зубочелюстньк аномалий. Принципы ор- ганизации ортодонтическои помощи и вопросы диспан- серизации ................................................... .......... ....... 6
- •1 4. Динамическое наблюдение, проводимое ортодон-
- •Глава 2. Развитие и рост головы................... .. .. ............ . . .... 58
- •Глава 3. Клиническая диагностика. Ф. Я. Хорошилкина,
- •Глава 4. Биометрическая диагностика при изучении моделей челюстей. Ф. Я. Хорошилкина, ю. М. Малыгин............. 99
- •Глава 5 Антропометрическая и фотометрическая диагностика.
- •Глава 6. Рентгенологическая диагностика. Ф. Я. Хорошилкина . 144
- •Глава 7 Функциональная диагностика. Ф. Я. Хорошилкина,
- •Глава 8. Развитие ортодонтическои диагностики.............. .... ...... 219
- •Глава 9. Планирование ортодонтического лечения .......... 241
- •Глава 10. Конструирование аппаратов и основы ортодонтического
- •Глава 11. Ортодонтическая лабораторная техника.
- •Глава 12. Профилактика зубочелюстно-лицевых аномалий.
- •Глава 13. Зубные аномалии. Ф. Я. Хорошилкина .......................... 347
- •Глава 14. Аномалии положения зубов. Ф. Я. Хорошилкина,
- •Глава 15 Аномалии зубных дуг. Ф. Я. Хорошилкина,
- •Глава 16. Аномалии прикуса.......................................................... 437
- •Глава 17. Зубочелюстные аномалии и деформации, обусловленные врожденными пороками развития челюстей, лица и
- •Глава 18. Зубочелюстные аномалии и деформации, обусловлен- ные воспалительными процессами, травматическими и
- •Глава 19. Комплексное лечение зубочелюстных аномалий и деформаций .......................................................... ........ ... 607
- •Глава 20. Лечение врожденных и приобретенных зубочелюстно-лицевых аномалий с помощью эджуанз-техники.
- •Глава 21. Ретенция результатов комплексного лечения зубоче-
Глава 15 аномалии зубных дуг
По отношению к трем взаимно перпендикулярным плоскостям различают следующие аномалии зубных дуг: в трансверсальном направлении сужение и расширение зубных дуг, в сагиттальном — удлинение и укорочение зубных дуг, в вертикальном — зубоальвеолярное укорочение и зубоальвеолярное удлинение в отдельных сегментах зубных дуг.
15.1. Аномалии зубных дуг в трансверсальном направлении
Суженные зубные дугихарактеризуются изменением их формы, обусловленным уменьшением расстояния между срединной плоскостью и латерально расположенными от нее зубами. Аномалию формы верхнего зубного ряда определяют по отношению к срединному небному шву, нижнего — по отношению к срединной плоскости лица и челюсти.
Основные факторы сужения зубных рядови их апикального базиса следующие. При затрудненномносовом или ротовом дыхании языкзанимает неправильное положение в полости рта и не оказывает достаточного давления на верхнюючелюсть.Вредные привычки, например сосание большогопальца руки, других пальцевили предметов,усиливают давление щек на зубныеряды врезультате приоткрываниярта. Нарушениефункций глотания, речи, парафункция мимических,жевательных мышц имышц языка приводят к развитию изакреплению нервно-мышечного стереотипа. Вследствиенапряжения мимических мышц,давления их сухожилий в области углов рта на зубныеряды происходит деформацияпоследних, наиболее выраженная в области клыков ипремоляров. Сужение зубныхрядов и недостаток места для передних зубовможно объяснить слабымдавлением на зубы малоподвижногоязыка приего укороченнойуздечке и превалирующимдействием мышц губ ищек.
Вялое жевание и пережевывание пищи на одной стороне не стимулирует роста челюстей. Сужение зубных дуг в свою очередь затрудняет боковые жевательные движения нижней челюсти.
404
а 6
Рис. 15.1. Диагностические модели челюстей больной А.
а — до лечения: прикус дистальный, глубокий. Зубные ряды сужены, верхние резцы отклонены вестибулярно; б — после лечения аппаратами Энгла в сочетании с пластинкой для верхней челюсти с накусочнои площадкой, межчелюстной и в неротовой тягами.
Раннее кариозное разрушение зубов (особенно временных моляров) и их потеря способствуют перемещению боковых зубов в мезиальном направлении, т. е. в сторону более узкой части ^бной дуги, что обусловливает ее сужение.
Общие заболевания организма — рахит, диспепсия, инфек-Ционные и другие болезни, влияющие на обмен веществ,
405
ослабляюторганизм и могут быть причиной сужения зубных дуг.
Сужениезубных рядов может наблюдаться при нейтральном, дистальном или мезиальном соотношении боковых зубов а также при вертикальных аномалиях прикуса(рис. 15.1). При^ нято различатьсужение зубной дугиальвеолярной, базальнойилисочетанной формы, чтовыявляют на поперечных распилахдиагностических моделейчелюстей. Наблюдаютсяследующие неправильные формысуженных зубныхрядов.
1) остроугольная, когда сужение локализуется в области клыков;
2) седловидная, когдасужение наиболее выражено в области моляров;
3) V-образная, когда зубной ряд сужен в боковых участках, а передний участоквыступает в виде острого угла;
4) трапециевидная, когда сужен и уплощен передний участок зубного ряда;
5) общесужен ная, когда все зубы (передние и боковые) располагаются ближе к срединной плоскости, чем в норме.
Сужение может быть односторонним или двусторонним, симметричным или асимметричным, на одной или обеих челюстях, без нарушения смыкания зубных рядов или с нарушением. Различают сужение зубной дуги: с протрузией передних зубов без трем между ними, с протрузией передних зубов и скученным их положением, с протрузией передних зубов и тремами между ними. Чаще наблюдаются тесное положение передних зубов, поворот отдельных зубов по оси, вытеснение одного или нескольких зубов из зубного ряда в вестибулярном или оральном направлении, ретенция отдельных зубов. По степени выраженности различают сужение зубных рядов I, II и III степени (см. раздел 4.3).
Диагноз устанавливают на основании клинического и рентгенологического обследования, а также изучения и измерения диагностических моделей челюстей. Уточняют ширину зубной дуги в области премоляров и моляров по Пону, Линдеру и Харту, Снагиной, а также ширину апикального базиса по Хаусу. Сравнение полученных данных с индивидуальной нормой позволяет определить выраженность сужения и избрать метод лечения. При этом учитывают:
1) соотношение боковых зубов (нейтральное, дистальное, мезиальное);
2) сужение дуги (зубной, альвеолярной, базальной);
3) положение боковых зубов, т. е. является ли тесное положение передних зубов следствием недоразвития базиса челюстей или других причин;
4) завершился ли активный рост челюстей;
406
Рис. 15.2. Съемная
лицевая дуга, укрепленная на назубной
дуге Энгла, с шапочкой и внеротовой
резиновой тягой.
В раннем детском возрасте к профилактическим мероприятиям относят правильный режим питания, борьбу с вредными привычками и заболеваниями носоглотки, нормализацию осанки, общую гимнастику, специальную ортодонти ческу ю гимнастику и массаж.
Лечение заключается в расширении зубных дуг и их апикального базиса, удлинении зубных дуг (рис. 15.2), установлении зубов в правильное положение, а также в определении ортодонтических
показаний к удалению отдельных зубов или к другим хирургическим операциям (компактостеотомия, пластика укороченной уздечки языка и др.).
Расширения зубной дуги достигают с помощью съемных или несъемных ортодонтических аппаратов (рис. 15.3, 15.4). Для расширения зубной дуги съемными ортодонти чески ми аппаратами применяют винты или пружины. В 1886 г. N. W. Kingsley предложил пластинку с винтом, а затем пластинку с проволочной расширяющей пружиной Коффина. А. М. Schwarzусовершенствовал расширяющие пластинки, присоединив к ним стреловидные кламмеры, ретракционные дуги, пружины и Другие приспособления для перемещения зубов. Чащеприменяют пластинку с винтом для равномерного расширения зубного ряда. Используютразличные конструкции винтов: скеле-гированные (больших и малых размеров), винты с замкнутым •корпусом, амортизационными пружинами, трубчатые.
Наибольшее сужение верхнего зубного ряда наблюдается обычно в области премоляров, поэтому винт при сагиттальном Распиле пластинки устанавливают в этой области. Расстояние ЧбЖду моделью и винтом должно быть 0,5—0,7 мм. Распил ^Рхней пластинки делают по линии срединного небного шва. 'ри распиле пластинки ориентируются на положение цент-
407
Рис 153 Съемные расширяющие пластинки с винтом
ральных резцов, основание уздечки языка и место прикрепления уздечек губ.
Пластинку с вестибулярной дугой и расширяющим винтом применяют для одновременного расширения и укорочения зубного ряда.
Асимметричного расширения верхнего зубного ряда достигают с помощью пластинок с винтом и фасонных секторальных распилов. В области боковых зубов, подлежащих вестибулярному перемещению, разобщают прикус. С противоположной стороны делают окклюзионные накладки на боковые зубы с отпечатками жевательной поверхности нижних зубов С целью неравномерного расширения верхнего зубного ряда, большего в переднем участке и меньшего в боковых, применяют специальные винты. При их расширении половины базиса аппарата расходятся веерообразно, что достигается с помощью винта с ограничительным шарниром, находящимся в дистальном участке пластинки для верхней челюсти.
Конструкция расширяющей пластинки для нижней челюсти при значительном сужении зубного ряда и язычном наклоне боковых зубов имеет некоторые особенности Нижние ее края должны быть утолщены, так как во время ее припасовывания необходимо спиливать пластмассу с внутренней поверхности С целью наилучшей фиксации пластинки и предотвращения ее
408
Рис 154 Расширяющие аппараты ~ -- съемные с винтами, пружинами, 6 — несъемные с пружинами.
по^3'11131'1^"1^в"""Р^У Д^ полостирта рекомендуются ^ водочные окклюзионные накладки на боковые зубы Винт
Следует раскручивать еженедельно на '/2, оборота. Кроме винта для расширения зубных рядов можноприме-"пружину Коффина (одинарную или двойную). Пластинка
409
Рис 155 Аппараты и винты для расширения зубных рядов
1,2— для неравномерного расширения, 3, 4 — для расширения и удлинения зубной дуги комбинированным винтом Клея
с двумя пружинами Коффина служит для равномерного расширения верхнего зубного ряда. Пружины изгибают из орто-донтической проволоки диаметром 0,6 и 0,8 мм, концам придают зигзагообразную форму, чтобы обеспечить их надежную фиксацию в пластмассовом базисе Пружины устанавливают в аппараге в противоположных направлениях. При введении готового аппарата в полость рта пружины сжимают. Они стремятся распрямиться и передают давление на зубы через базис аппарата Пружины активируют путем разгибания.
Для неравномерного расширения верхнего зубного ряда применяют одинарную или двойную пружинуКоффина (см. рис. 15.4) или пластинку со сменными пружинами, для расширения нижнего — пластинку с бюгельной пружиной (рис 15 5) Активно действующим элементом является лингвальная расширяющая пружина с дополнительными полукруглыми изгибами Используются также стандартные пружины Келлера с W-образной петлей, шириной30 или 35 мм Приизготовлении аппарата бюгель пружины не покрывают пластмассой; он находится под нижним краем базиса, в 0,5 мм от него Пла-
410
стинку делают в виде двух пластмассовых пелотов, укрепляемых „а боковых зубах и соединенных лингвальной бюгельной пру-дкиной Переднюю границу пелотоврасполагают междуклыка-^и боковыми резцами. Отсутствиепластмассы в переднем участке зубных дуг благоприятно для функции речи С целью расширения нижнего зубного ряда в переднем участке зажимают плоскогубцами нижнюючасть полукруглого изгиба бю-гедя с одной стороны и пальцами отгибают кнаружи пластмассовый пелот. Затем то же делают с противоположной стороны. Дозировать силу действия пружины труднее, чем силу действия винта Ее преимущество заключается в непрерывности действия.
Несмотря на то что расширяющие пластинки укрепляют на зубах посредством различных фиксирующих приспособлений, они, прилегая к альвеолярному отростку и небному своду, оказывают воздействие не только на зубы, но и на челюсти. Пластинки применяют в периодах временного, сменногоили постоянного прикуса. Кроме одночелюстных съемных ортодон-тических аппаратов, для расширения зубных рядов используют двухчелюстные моноблоковые и каркасные аппараты, а также вестибулярные пластинки
Пружинно-бюгельный активатор состоит из двух базисных пластинок, соединенных между собой в дистальных участках проволочными скобками. Значительная эластичность активатора позволяет расширить верхний зубной ряд, оставив без изменения нижний В переднем участке такого активатора по показаниям делают вестибулярную дугу.
Регуляторы функций Френкеля используют для расширения зубных рядов. Боковые щиты регулятора отодвигают мягкие ткани щек от зубов и альвеолярных отростков и тем самым устраняют их давление. Под воздействием языка происходит расширение зубных рядов, так как давление на зубные ряды с оральной стороны превышает давление с вестибулярной стороны. Для расширения верхнего зубного ряда применяют дополнительные небные пелоты с проволочными пружинами, оказывающими давление на зубы и альвеолярный отросток в вестибулярном направлении
Из несъемных аппаратов для расширения зубных дуг применяют дуговые и винтовые аппараты. Общеизвестной конструкцией проволочной дуги является вестибулярная дуга Энгла, фиксируемая на опорных зубах посредством колец с горизонтальными трубками и прикрепляемая к другим зубам с помо-Щью лигатурных повязок. Е. Н Angleпредложил дуги из круглой и граненой проволоки.
Чтобы устранить травмирующее действие лигатур, Р W Simon "Редложил балочный аппарат, в котором давление дугиназубы осуществляется через штанги-касательные, припаян-
4И
Рис 156 Несъемные механически-действующие вестибулярные (а) и оральные (б) дуговые аппараты
j 1,2— бдлочный аппарпт Симона, 3 — аппарат Айнсворта, 4 — модифицированный аппарат Лури, 5 — модифицированный аппарат Кеза, 6 — аппарат Шварца
ные с язычной стороны колец на опорные зубы, прилегающие к язычной стороне впереди и позади расположенных зубов
Расширяющий аппарат Айнсворта представляет собой укороченную лабильную дугу Ее концы укрепляют в вертикальных трубках, припаянных к вестибулярной поверхности колец, укрепляемых на первых премолярах или первых молочных молярах С язычной стороны колец припаивают штанги-касательные к боковым резцам, клыкам, временным молярам или премолярам Их изгибают из проволоки диаметром 0,8— 1 мм. Готовые кольца укрепляют на зубах посредством фосфат-или вистфат-цемента Укороченную вестибулярную дугу изгибают из ортодонтической проволоки диаметром 0,7—0,8 мм Ее концам придают П-образную форму и вводят их в вертикальные трубки Активируют дугу путем ее разгибания. При сжатии дуги и введении ее концов в вертикальные трубки она стремится распрямиться, и эта активная сила, передаваемая на зубы через штанги-касательные, перемещает их в вестибулярном направлении
В конструкции этого аппарата удачно решена проблема передачи нагрузки на зубы, так как место приложения силы укороченной лабиальной дуги перемещено в область клыков В результате применения аппарата достигают неравномерного
412
Рис 156 Продолжение
б 1 — аппарат Кор кхауза—Линде, 2 — аппарат с пружинящими рамками, 3 — аппарат Крозата, 4 — аппарат Герлинга—Гашимова
расширения зубного ряда или большего в переднем участке. Гибкая,подвижная связьлабиальной дуги с опорными зубами осуществляется благодаря вращениюконцов дуги, расположенных в вертикальных трубках. Применениеаппарата Айнсворта показано в периоде сменногоприкуса для устранения сужения зубного ряда и тесного положения резцов (рис. 15.6)
Мысль об использовании укороченнойлабильной дуги с приложением силы в области клыковнашла отражение в конструкции съемногодвухчелюстного аппарата — формирователя прикуса Бимлера. Проволочнаядуга, изогну-Ta^кзади, передает давление на небные пелоты аппарата и "ружины (рис. 15.7).
Ортодонтические дуги для расширения нижнего зубного ряда чдоизменялись и совершенствовались. Простую язычнуюдугу о Лефулону прикрепляют к язычной поверхности колец,
413
Рис 15 7 Варианты изгибов участков вестибулярных дуг для перемещения отдельных зубов, удлинения и укорочения зубных рядов.
фиксируемых на первых постоянных молярах. Она расширяет зубной ряд в этой области.
Лингвальнаядуга Мершона со вспомогательными пружинящими отростками прикрепляетсяпосредством специальных лингвальных замков к кольцамдля первыхпостоянных моляров и расширяет зубной ряд в областипремоляров и моляров. V-образную лингвальнуюдугу Хербстаукрепляют также в области первых постоянных моляров, ноее пружинящие концынаправляют кпереди.Дуга расширяет зубной ряд вобласти клыков,премоляров и моляров.
В периоде постоянного прикуса используют следующие механически-действующие ортодонтические аппараты в зави-
414
Рис 15 8 Несъемные расширяющие ортодонтические аппараты 1—4 — первая группа, 5—7 — вторая группа, 8, 9 — аппарат Левковича
си мости от выраженности сужения верхней зубной дуги и ее апикального базиса
1 • Присужении зубной илизубоальвеолярной дуги до 5 мм по сравнению с индивидуальной нормой показан ортодонти-ческий метод лечения — применениерасширяющих пластиноксвинтом, пружинойКоффина, аппарата Энгла или эджуайз-техники
2 Присужении зубной илизубоальвеолярной дуги более чем на5 мм посравнению с индивидуальной нормой рекомендуйся сочетай ная терапия — хирургическое(компактостеотомия или удаление зубов) и последующееортодонтическое лечение.
415
3. При сужении апикального базиса верхней челюсти, равном 37% и меньше (установленном путем измерения диагностических моделей челюстей по методу, предложенному A. Howes), проводится сочетанная терапия — удаление отдельных зубов, компактостеотомия и последующее ортодонтическое лечение или раскрытие срединного небного шва посредством несъемных расширяющих ортодонтических аппаратов, воздействующих на небный шов и положение зубов (первая группа аппаратов) или также на альвеолярный отросток (вторая группа аппаратов) (рис. 15.8). Первая группа — аппараты Стантона, Шродера—Буслера—Норда и др., представляющие собой кольца или коронки, фиксируемые на первых премолярах и молярах, или каппы, фиксируемые на боковых зубах, соединенные между собой литой промежуточной частью и винтом. Вторая группа — аппараты Дерихсвайлера, Шато и др. Это кольца или коронки, фиксируемые на первых премолярах и молярах, соединенные между собой литой или проволочной арматурой, с винтом и базисом или пластмассы, опирающимся на альвеолярный отросток. При раскручивании винта его давление передается на альвеолярный отросток, боковые зубы и способствует изменению формы свода неба.
К числу аппаратов, предназначенных для раскрытия небного шва, относят аппарат Норда. Его опоной частью являются спаянные кольца или коронки на вторые премоляры и первые моляры. К коронкам прикрепляют штанги, прилегающие к небной поверхности вторых моляров, первых премо-ляров и клыков, передающие давление на эти зубы в процессе раскручивания расширяющего винта. В случае применения этого аппарата основная нагрузка приходится на зубы, а не на альвеолярный отросток, что приводит к их перегрузке.
Аппарат Дерихсвайлера— несъемный расширяющий аппарат, оказывающий воздействие в трансверсальном направлении на зубы, альвеолярный отросток и небный шов. Аппарат состоит из колец или коронок, укрепляемых на постоянных молярах, премолярах, иногда клыках, жестко со-единеных между собой проволочными или литыми дугами, прилегающими с небной стороны к коронкам боковых зубов и распределяющих на них давление. В базисе из пластмассы укрепляют винт и металлическую арматуру. Давление винта при его раскручивании передается на альвеолярный отросток и зубы, что уменьшает неблагоприятную горизонтальную нагрузку на пародонт опорных зубов. Чтобы увеличить площадь опоры, можно присоединять к аппарату касательные к небной поверхности боковых резцов. В базисе аппарата можно укреплять пружины, рычаги для устранения диастемы и перемещения передних зубов. В зависимости от вида сужения применяют
416
винты для равномерного или неравномерного раскрытия небного шва, т. е. для раскрытия в его переднем или в переднем и заднем участках.
При изготовлении аппарата следует изолировать наиболее глубокую часть купола неба и торус (сделать прокладку толщиной 4,5 мм), освободить от давления передний участок неба и межзубные десневые сосочки. Базис аппарата изготавливают из прозрачной пластмассы, что облегчает его коррекцию и дает возможность следить за состоянием подлежащих тканей во время расширения винта. Качество аппарата оценивают на гипсовой модели челюсти. После его припасовывания в полости рта проверяют возможность раскручивания винта. Больной осваивает аппарат в течение суток. Затем коронки или кольца укрепляют на зубах фосфат- или висфат-цементом. Через 24 ч приступают к раскручиванию винта. Винт активируют ежедневно на полоборота. После каждого поворота винта следует оценивать реакцию больного и продолжать расширение только в том случае, если болезненные ощущения в области срединного небного шва исчезают через 30—50 с после раскручивания винта. При передозировке силы действия аппарата могут возникнуть неприятные ощущения в области переносицы и висков; в этих случаях винт следует частично закрутить. Через 4—6 дней от начала активирования винта между центральными резцами появляется диастема, которая постепенно увеличивается, а затем самоустраняется; при этом улучшается положение передних зубов.
В результате лечения боковые зубы перемещаются вестибу-лярно, небный свод расширяется и несколько уплощается, наблюдаются ретрузия верхних резцов и укорочение переднего отрезка верхней зубной дуги. Высота нижней части лица увеличивается. Нижняя челюсть, занимавшая в привычной окклюзии вынужденное положение, устанавливается правильно. После быстрого раскрытия срединного небного шва изменяется форма дна носовой полости и выравнивается носовая перегородка. Это облегчает прохождение воздушной струи через полость носа и нормализует дыхание, фонация улучшается. После завершения расширения верхней челюсти винт закрывают самотвердеющей пластмассой.
Аппарат Дерихсвайлера используют для ретенции достигнутых результатов в течение 2 мес. При показаниях к исправлению положения передних зубов в процессе изготовления этого аппарата с вестибулярной стороны колец или коронок на верхние первые или вторые моляры припаивают горизонтальные трубки. Их используют для укрепления дуги Энгла, исправления положения передних зубов и применения по показаниям межчелюстной тяги. После снятия аппарата применяют пластинку для
14—1376 417
Рис. 15.9. Аппарат для ускоренного раскрытия небного шва (схема)
а - расширяющий аппарат; б - съемная часть аппарата; в - несъемная часть аппарата; 1 - опорные коронки; 2 - вертикально и параллельно располо женные трубки; 3 - штанга; 4 - трубка; 5 - концы проволочных деталей" вводимых в вертикальные трубки; 6 - пластинка базиса аппарата- 7 - mr ширяющий винт. ' v
верхней челюсти с множественными кламмерами или другими приспособлениями для ее фиксации.
Аппарат Хорошилкинои для ускоренного раскрытия срединного небного шва состоит из двух частей: несъемной — опорной и съемной, передающей давление на зубы и альвеолярный отросток (рис. 15.9).
Несъемная часть — кольца или коронки, укрепляемые цементом на постоянных клыках, премолярах, молярах, жестко соединенные между собой, припаянными проволочными вестибулярными дугами. К небной стороне опорных металлических коронок для первых премоляров и моляров припаивают по две вертикально расположенные параллельные трубки (диаметр их просвета 1 мм). Для установки вертикальных трубок применяют параллелометр. Это позволяет обеспечить параллельную установку трубок на несъемной части ортодонтического аппарата, проверить их расположение после пайки и уточнить параллельность расположения концов проволочных фиксаторов съемной расширяющей части аппарата, т. е. обеспечить условия для точного выполнения такого устройства. Соответственно количеству вертикально расположенных трубок крючкообразно изгибают отрезки жесткой ортодонтической проволоки (диаметр 1 мм). Короткие их концы вводят в трубки со стороны окклюзионной поверхности зубного ряда, а длинными огибают трубку сбоку и изгибают их по форме ската альвеолярного отростка, отступя от его поверхности 0,5—0,7 мм. Для давления на язычную поверхность коронок вторых премоляров отрезки проволоки изгибают с уступом.
Съемная часть — базис из пластмассы; в нем укрепляют расширяющий винт и металлическую арматуру, которая при его раскручивании передает давление на зубы и альвеолярный
418
тпосток, что способствует равномерному распределению давления на пародонт опорных зубов. Благодаря постоянному давлению винта съемная часть аппарата прочно удерживается на верхней челюсти. Действие аппарата аналогично действию аппарата Дерихсвайлера. Конструкция аппарата с телескопической фиксацией съемного базиса позволяет поддерживать гигиену полости рта в процессе расширения верхней челюсти.
Капповый аппарат Левковича со съемной пружиной Коффина предназначен для расширения верхней челюсти. Он эффективен при исправлении формы челюсти в тех случаях, когда аномалии обусловлены двусторонней врожденной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба. После изготовления и примерки опорных металлических капп на клыки и временные моляры или премоляры получают оттиск с верхней челюсти с этими деталями. На рабочей модели челюсти к небной поверхности капп припаивают металлические трубки. Действующая часть аппарата — съемная пружина Коффина. Ее изгибают из ортодонтической проволоки диаметром 1—1,2 мм по форме небного свода. Концы загибают в виде крючков, которые фиксируют в опорных трубках. Пружина расширяет зубной ряд преимущественно в переднем участке. С целью симметричного расширения зубного ряда делают пружину с одинаковыми плечами. Для преимущественного расширения зубного ряда с одной стороны применяют фигурную пружину с плечами разной длины и изменяют соотношение между количеством опорных и перемещаемых зубов. Пружину активируют путем разведения ее концов, затем их сжимают и вводят в трубки.
Капповый аппарат Малыгина— несъемный механически-действующий аппарат, предназначенный для расширения зубоальвеолярной дуги при врожденной двусторонней расщелине губы, альвеолярного отростка и неба. Он состоит из металлических капп на клыки и временные моляры или премоляры, к вестибулярной поверхности которых позади клыков припаивают опорные горизонтальные и вертикальные трубки Для введения в них концов дуги. После примерки капп получают °ттиск с верхней челюсти вместе с каппами. На рабочей модели Делают пелоты из прозрачной пластмассы, соединяя их между собой по средней линии неба и с 2—3 направляющими штифтами из проволоки диаметром 1 мм. Один конец каждого штифта •"гибают зигзагообразно для наилучшей фиксации и в пласт-"^се, а другой оставляют ровным, чтобы он беспрепятственно ыскальзывал из пластмассы пелота. Пластмассу, прилегающую
Аршинам межзубных сосочков, сошлифовывают.
^аппы укрепляют на зубах посредством фосфат-цемента. осле sroзатвердения фиксируют активированную дугу. Рас-
14*
419
прямляясь, она передает давление через каппы и пелоты на верхнюю челюсть и расширяет ее. Дуга не должна прилегать к коронкам центральных резцов, если они не подлежат перемещению. Дугу изготавлияют из ортодонтической проволоки диаметром 0,9—1 мм. В области отсутствующих боковых резцов на дуге делают пружины в виде английской булавки Их располагают в горизонтальной плоскости.
Длительность лечения зависит от периода формирования прикуса, степени выраженности сужения и его вида (зубоаль-веолярная или апикальная форма, одностороннее или двустороннее сужение, наличие обратного перекрытия боковых зубов)
С помощью съемного аппарата с расширяющим винтом при его раскручивании на пол-оборота один раз в неделю в течение 1 мес можно расширить зубной ряд на 2 мм В случае применения несъемных конструкций (аппарат Дерихсвайлера и др.) винт раскручивают на пол-оборота ежедневно Соответственно сокращается период активного лечения
Ретенция достигнутых результатов обеспечивается в основном с помощью пластиночных одночелюстных аппаратов с кламмерами и другими приспособлениями для их фиксации. ' Важно обеспечить плотное, плоскостное прилегание аппарата к оральной стороне коронок зубов и пользоваться ретенцион-ным аппаратом до достижения взаимообусловленности формы и функции, зубочелюстной системы Чтобы определить период завершения ретенции достигнутых результатов, пациенту рекомендуют снимать ретенционную пластинку на 2—4 ч в дневное время, и если сужения зубной дуги не происходит, то пользоваться ею в течение 1 мес только ночью
Расширенные зубные дугихарактеризуются увеличением расстояния между срединной плоскостью и латерально расположенными от нее зубами Основными этиологическими факторами расширения зубных рядов и их апикального базиса являются' при зубоальвеолярных формах патологии — вредные привычки, парафункции, неправильная закладка зачатков зубов, задержка смены временных зубов, при гнатических формах — макрогнатия наследственная или приобретенная, опухоли (например, тератома), смещение нижней челюсти в сторону, аномальное положение нижних боковых зубов
Расширение зубной дуги наблюдается при нейтральном, дистальном или мезиальном соотношении боковых зубов и вертикальных аномалиях прикуса Встречается значительно реже, чем сужение Расширение зубной дуги может быть односторонним, двусторонним, симметричным, асимметричным, на одной или обеих челюстях, без нарушения смыкания зубных рядов или с нарушением
420
Лечение ортодонтическое или в сочетании с хирургическим. Для исправления формы зубнойдуги чаще применяют механически-действующиеодночелюстные аппараты — дуги Энгла, кольца с межчелюстной тягой. Настороне расширениядугу изгибают так,чтобы она оказывала давление на опорные и перемещаемые зубыДля суженияверхнего зубного ряда применяют несъемный каркасный аппарат. Он состоит из опорных колец на верхниебоковые зубы(чаще первые премоляры и моляры) С вестибулярной стороны к ним припаивают штанги, прикасающиеся к коронкам верхних боковых зубов и передающие на них давление в оральномнаправлении С небнойстороны к коронкам припаивают 3—4 отрезка расплющенной проволоки диаметром 1,2мм и по средней линии неба раскрученный ортодонтический винт. Металлические элементы аппарата должны отстоятьот свода неба на 1—3 мм Аппарат укрепляют на зубах с помощью фосфат- или висфат-цемента. Черезсутки начинают закручивать винт, чтоприводит к оральномуперемещению боковых зубов.
В случае применения функционально-действующих аппаратов, например регулятора функций Френкеля, на стороне зубоальвеолярного расширения боковой щит должен прилегать к зубам и альвеолярному отростку При нарушении прикуса печение такое же, какпри перекрестном прикусе (см главу 16)