1. Ваш попередній діагноз?

2. Невідкладна допомога?

Відповідь № 17.

1. ІХС: гострий ІМ в області передньо-бокової стінки лівого шлуночка, кардіогенний шок ІІ ст.

2. Морфін 1% 1мл в/в (при збереженні болю - НЛА - таламонал 1 мл або фентанил 0,005% 1 мл і дроперидол 0,25% 2 мл)

• Тропоніни, КФК (верифікація інфаркту міокарда)

• оксигенотерапія (інгаляція кисню, пропущеного через 70% спирт)

• Допамін 0,5% (4%) 5,0 мл в 125 (400) мл фізрозчину крап (з 6-10 крап./хв.) під контр. АТ

• фуросемід 1% 4-6 мл в/в

• нітрогліцерин 1% 5 мл (ізокет 0,1%10 мл) в 200 мл фізрозчину крап під контр. АТ

• кортикостероїди (преднізолон 3% 2-3 мл), при низькому ЦВТ - реополіглюкин

• низькомолекулярні гепарини п/шк (еноксипарин 0,4-0,8 мл., фраксипарин 0,3-0,6 мл)

• Госпіталізація у БІТ

• Задача № 18

Хворий С., пенсіонер, скаржиться на тиснучий біль в області серця з іррадіацією в обидві руки. Приступи болю повторювалися щоденно протягом 5 днів і з трудом знімалися нітрогліцерином. Останній приступ купіруваний введенням дроперидолу з фентанілом. Під час огляду: стан важкий, шкірні покриви бліді, ЧСС 120 в 1 хв., пульс слабкого наповнення і напруження. АТ 80/50 мм рт ст, ЧД 26 в 1 хв. В нижніх відділах легень вологі дрібнопухирчаті незвучні хрипи.

Аналіз крові: Hb 130 г/л, ер.- 4,5^. 10¹²/л, лейкоцити - 11,5^. 10⁹/л, э - 0%, п - 12 %, с - 56%, л - 28%, м - 4%, ШОЕ - 35 мм/год.

ЕКГ: в ІІІ, V1-V3 сегмент S-T дугоподібно зміщений вгору, поодинокі шлуночкові екстрасистоли.

1.Ваш попередній діагноз?

2.Невідкладна допомога?

Відповідь №18

1. ІХС: Гострий ІМ в області задньої стінки ЛШ та перетинки, кардіогенний шок ІІ ст, набряк легень, що розпочинається.

2. Морфін 1% 1мл в/в (при збереженні болю - НЛА - таламонал 1 мл або фентанил 0,005% 1 мл і дроперидол 0,25% 2 мл)

• Тропоніни, КФК (верифікація інфаркту міокарда)

• оксигенотерапія (інгаляція кисню, пропущеного через 70% спирт)

• Допамін 0,5% (4%) 5,0 мл в 125 (400) мл фізрозчину крап (з 6-10 крап./хв.) під контр. АТ

• фуросемід 1% 4-6 мл в/в

• нітрогліцерин 1% 5 мл (ізокет 0,1%10 мл) в 200 мл фізрозчину крап під контр. АТ

• кортикостероїди (преднізолон 3% 2-3 мл), при низькому ЦВТ - реополіглюкин

• низькомолекулярні гепарини п/шк (еноксипарин 0,4-0,8 мл., фраксипарин 0,3-0,6 мл)

2. Госпіталізація у БІТ, добове монітогрування життєвих показників, за необхідності – антиаритміки.

Задача №19.

Хворий В., 60 років, юрист, поступив у відділення зі скаргами на біль у надчревній ділянці, печію, нудоту. Протягом багатьох років страждає виразковою хворобою 12 палої кишки, неодноразово лікувався з цього приводу в гастроентерологічному відділенні. Протягом останніх 2 тижнів біль став виникати значно частіше, носити інтенсивний характер, супроводжуватися загальною слабістю, виникати як удень, так і вночі і бути не пов'язаним з прийомом їжи.

Об'єктивно: стан середньої важкості. Хворий збуджений, стурбований своїм станом. Пульс 80/хв., аритмічний по типу екстрасистолії. Тони серця ослаблені. Акцент II тону над аортою і систолічний шум над верхівкою серця. У легенях хрипів немає. Живіт м'який, чутливий у надчревній ділянці, в області верхньої третини правого прямого м'яза живота.

Вночі в хворого повторився приступ болю, що супроводжувався різкою слабкістю, холодним потім, зниженням АТ до 80/40 мм рт.ст. Хірург, якого терміново викликали до хворого, гострої хірургічної патології не виявив.

Аналіз крові: Нв - 130 р/л, еритроцити - 4,2^. 10¹²/л, лейкоцити - 12,6^. 10⁹/л, э - 0%, п - 12 %, с - 56%, л - 28%, м - 4%, ШОЕ - 12 мм/час; АСТ - 1,2 ммоль/л, АЛТ - 0,68 ммоль/л. Аналіз сечі: питома вага - 1020, білок - сліди, цукру - немає, л - 0-2 у п/з. Діастаза сечі по Вальгемуту - 64 ОД. На ЕКГ у III, II і aVF відведеннях куполоподібній підйом інтервалу ST догори, двофазний зубець Т и патологічний зубець Q.

1. Попередній діагноз.

2. Додаткові методи обстеження, необхідні пацієнтці

3. Тактика лікування.

Відповідь 19.

1. Гострий інфаркт міокарду в задньо-діафрагмальній ділянці,гастралгічна форма.

2. Запис ЕКГ і лабораторні дослідження: лейкоцити крові, ШЗЕ, С-реактивний білок, Фібриноген, КФК, МВ-КФК.тропоніни,лдг 1.

3. Тропоніни, КФК (верифікація інфаркту міокарда)

• оксигенотерапія (інгаляція кисню, пропущеного через 70% спирт)

• Допамін 0,5% (4%) 5,0 мл в 125 (400) мл фізрозчину крап (з 6-10 крап./хв.) під контр. АТ

• фуросемід 1% 4-6 мл в/в

• нітрогліцерин 1% 5 мл (ізокет 0,1%10 мл) в 200 мл фізрозчину крап під контр. АТ

• кортикостероїди (преднізолон 3% 2-3 мл), при низькому ЦВТ - реополіглюкин

• низькомолекулярні гепарини п/шк (еноксипарин 0,4-0,8 мл., фраксипарин 0,3-0,6 мл)

Госпіталізація у БІТ, добове монітогрування життєвих показників, за необхідності

Задача №20.

Хворий В., 44 років, лікувався з приводу крупновогнищевого інфаркту міокарда з зубцем Q задньої стінки лівого шлуночка. На 13 день наступило погіршення загального самопочуття: посилилися болі за грудиною і задишка, з'явився сухої кашель.

Об'єктивно: температура тіла - 38,2^оС, пульс - 112/хв., ЧД 26/хв., АТ - 120/70 мм рт.ст. У легенях жорстке дихання, у нижніх відділах справа вислуховуються вологі мілкопухирчасті хрипи, шум тертя плеври. Ліва межа серця зміщена вліво на 1 см. Тони серця ослаблені, над ділянкою серця вислуховується шум тертя перикарда.

Загальний аналіз крові: лейкоцити - 8,9^. 109/л, е - 8%, п - 7%, с - 67%, л - 16%, м - 2%, ШОЕ - 26 мм/год.

1. Попередній діагноз.

2. Додаткові методи обстеження, необхідні пацієнтці

3. Тактика лікування.

Задача №21.

Чоловік 42 років, доставлений у лікарню зі скаргами на стискальні, пекучі болі в ділянці серця з іррадіацією у ліве плече і ліву лопатку, які не купувалися нітрогліцерином, задишку, виражену слабість. Болючий синдром виникнув вперше в житті після емоційної перенапруги, триває біля 1 часу.

Об'єктивно: пульс 98/хв., ритмічний. АТ - 130/80 мм рт.ст. Тони серця ослаблені, шумів немає. На ЕКГ: депресія сегмента SТ і негативний зубець Т в відведеннях I, aVL, V3-V6.

1. Додаткові методи обстеження, необхідні пацієнту.

2. Попередній діагноз.

3. Тактика лікування

Відповідь. 21 Запис ЕКГ і лабораторні дослідження: лейкоцити крові, ШЗЕ, С-реактивний білок, Фібриноген, КФК, МВ-КФК.тропоніни,лдг 1.. Тропоніни, КФК (верифікація інфаркту міокарда)

2.гострий ІМ. Передньо-бокова локалізація.

3. тромболізис стрептокіназа. Морфін. Морфін 1% 1мл в/в (при збереженні болю - НЛА - таламонал 1 мл або фентанил 0,005% 1 мл і дроперидол 0,25% 2 мл)

• Тропоніни, КФК (верифікація інфаркту міокарда)

• оксигенотерапія (інгаляція кисню, пропущеного через 70% спирт)

• Допамін 0,5% (4%) 5,0 мл в 125 (400) мл фізрозчину крап (з 6-10 крап./хв.) під контр. АТ

• фуросемід 1% 4-6 мл в/в

• нітрогліцерин 1% 5 мл (ізокет 0,1%10 мл) в 200 мл фізрозчину крап під контр. АТ

• кортикостероїди (преднізолон 3% 2-3 мл), при низькому ЦВТ - реополіглюкин

• низькомолекулярні гепарини п/шк (еноксипарин 0,4-0,8 мл., фраксипарин 0,3-0,6 мл)

Госпіталізація у БІТ, добове монітогрування життєвих показників, за необхідності – антиаритміки.

Задача №22.

Чоловік В., 58 років, із діагнозом «ІХС: Гострий трансмуральний інфаркт міокарда передньоперетинкової стінки лівого шлуночка» знаходиться на лікуванні в кардіологічному відділенні 4-й тиждень. Під час огляду його турбують незначні ниючі болі в області серця і задишка при ходьбі.

Об'єктивно: температура тіла - 36,6^оС. У легенях везикулярне дихання, ЧД - 18/хв. Межа серця розширені на 1 см вліво, тони серця ослаблені. Пульс - 88/хв., ритмічний. АТ - 140/80 мм рт.ст. Аналіз крові: гемоглобін - 135 г/л, лейкоцити - 4,5^. 10⁹/л, ШОЕ - 12 мм/год. На ЕКГ зберігається елевація сегмента SТ над ізолінією в V1-4

1. Попередній діагноз.

2. Додаткові методи обстеження, необхідні пацієнтці

3. Тактика лікування.

Діагноз: ІХС. Трансмуральний інфаркт міокарда передньоперетинкової стінки лівого шлуночкаі (інфаркт міокарда з наявністю зубця Q), підгострий період. Аневризма предньоперетинкової стінки лівого шлуночка.

Задача №23.

1. Чоловік 55 р. скаржиться на прогресуючу задишку з утрудненим видихом у спокої, кашель з невеликою кількістю слизового харкотиння. Багато років курить по 1 пачці за добу. Хворіє 10 років, лікується періодично. Об'єктивно: температура тіла – 36,7˚С, ЧД – 24 за хв., пульс – 94 уд./хв., АТ – 140/90 мм рт. ст. Шкіра волога, дифузний ціаноз. Участь допоміжної мускулатури в акті дихання, видих подовжений. Грудна клітина бочкоподібна, міжреберні проміжки розширені. Перкуторно над легенями – коробковий звук, аускультативно - дихання послаблене, розсіяні сухі хрипи. Межі серця звужені, тони серця ритмічні, приглушені, акцент ІІ тону на легеневій артерії. Гомілки пастозні.

1. Ваш попередній діагноз? ХОЗЛ? Хронічне легеневе серце з легенево-серцевою недостатністю І ст..

2. План обстеження хворого. Рентгенографія ОГК,ЕКГ(гіпертрофія правих відділів) До прямих ознак гіпертрофії правого шлуночка відносяться: амплітуда зубця RV₁>7мм, R/SV₁>1, час внутрішнього відхилення у відведенніV₁ 0,03-0,05с, RV₁+SV₅>10,5мм, неповна або повна блокада правої ніжки пучка Гіса. Непрямими ознаками гіпертрофії правих відділів серця є: амплітуда зубця RV₅<5мм, SV₅>5мм, R/SV₅<1, зубець T негативний у V₁-₃, відхилення електричної осі серця вправо(>110), тип ЕКГ –S₁-R₃,R/Q>1 у аVR, P pulmonale у ІІ, ІІІ, aVF-відведеннях

3. Тактика лікування: Основного захворювання,оксигенотерапія,фуросемід(для зменшення гіпертензії малого кола кровообігу.) Ацетилсаліцилова кислота,клопідогрель. Патогенетична терапія спрямована на зниження легеневої гіпертензії. З цією метою застосовують периферичні вазодилататори, до яких відносяться нітрати, блокатори α-адренорецепторів, антогоністи кальцію, інгібітори ангітензинперетворюючого фермента, спазмолітики. Нітрати (нітрогліцерин, молсидомін та ін.) є ефективними лише при їх застосуванні у випадках різко вираженої дилатації правого шлуночка, зокрема коли розміри порожнини правого шлуночка більше, ніж у 1,5 раза перевищують розміри порожнини лівого шлуночка. Апресин (100-150 мг/добу) знижує тонус артеріол у системі малого кола кровообігу, чим зменшує післянавантаження на правий шлуночок і має виражену бронхорозширюючу дію. Застосування інгібіторів АПФ (лізиноприл 5-10мг/добу, периндоприл5-10мг/добу) особливо доцільно у хворих з рефрактерною недостатністю кровообігу. Ця група препаратів має позитивний вплив на ендотеліальну дисфункцію, чим пояснюється перспектива ефективності.

Дисфункцію ендотелію розглядають як одну з провідних причин патологічних змін в судинній стінці легеневих артеріол та активації системи згортання. Застосування простагландинів має великі перспективи. Ілопрост є хімічно стабільним аналогом простацикліну, що вводиться ендотрахіально через небулайзер, що покращує легеневу селективність препарату. Недолік ілопросту – коротка тривалість дії, що зумовлює необхідність інгаляцій 6-12 разів на добу. Бонзентан – специфічний антагоніст рецепторів ендотеліну-1 призначається в стартовій дозі 62,5мг двічі на добу, через 4 тижні дозу підвищують до 125мг 2 рази/добу. Він показаний при ХЛС ІІІст. недостатності кровообігу.

Можливе використання високо селективних -адреноблокаторів при ХЛС, а саме небіволола. Із засобів, які здатні покращувати метаболічні процеси в міокарді, слід зазначити триметазидін (предуктал), тіотриазолін, мілдронат, панангін, неробол, але ефективність їх не доведена в багатоцентрових дослідженнях.

Задача №24.

2. Хворий Н., 57 років, госпіталізований у терапевтичне відділення зі скаргами на прогресуючу задишку, кашель із виділенням харкотиння з прожилками крові, підвищення температури до 37,2˚С, болі в лівій половині грудної клітки. Занедужав 2 дні тому після фізичного навантаження. Працює вантажником, курить по пачці цигарок у день, зранку виділяється харкотиння по декілька плевків вже багато років. Стан середньої важкості, шкіра бліда, волога, ціаноз губ, вух. Здуття шийних вен. Грудна клітина нормальної форми. Пульс 100 за хвилину, ритмічний, АТ 100/70 мм рт.ст.,ЧД 28/хв. Над легенями укорочення перкуторного звука в міжлопатковому просторі й в нижніх відділах зліва. При аускультації дихання везикулярне жорстке на всьому протязі, зліва - ослаблене, дрібнопухірчасті хрипи у невеликій кількості. Тони серця ритмічні, ослаблені, ритм галопа у мечоподібного відростка, акцент II тону на легеневій артерії. Печінка +2 см, набряків на ногах немає. ЕКГ: синусова тахікардія, ЧСС 98 за 1 хв., поворот вісі серця праворуч; неповна блокада правої ніжки пучка Гіса; Р-pulmonale.

1. Ваш попередній діагноз.ХОЗЛ,Хронічне легеневе серце з легенево-серцевою недостатністю ІІст.лівобічна нижньодольова пневмонія.

2. Диференціальний діагноз кровохаркання.

3.Тактика лікування.

Задача №25.

3. Чоловік Н. 55 р. знаходиться в хірургічному відділені з приводу гострого тромбофлебіту вен нижніх кінцівок. На 7 день раптово з’явились болі в лівій половині грудної клітки, прогресуюча задишка, кашель. Температура тіла 36,1˚С, ЧД 36 за 1 хв. Над легенями ослаблене везикулярне дихання, хрипів немає. Пульс 140 за 1 хв, нітеподібний. АТ 70/50 мм.рт.ст.

1. Ваш попередній діагноз. ТЕЛА

2.План обстеження хворого. На рентгенограмі органів грудної порожнини виявляються округлі тіні ателектазів, які розвиваються перед інфарктом легені; випіт у плевральних синусах або підйом купола діафрагми; ознаки гострого легеневого серця (розширення верхньої порожнистої вени, розширення тіні серця праворуч, вибухання конусу легеневого стовбура, згладження талії серця або вибухання другої дуги за лівий контур); збіднення легеневого малюнку (симптом Вестермарка) у разі емболії в одну з головних гілок легеневої артерії, в дольові або сегментарні гілки, хоча ці ознаки не є специфічними.

ЕКГ: раптовий поворот вісі серця праворуч; ішемія міокарда; блокада правої ніжки пучка Гіса; перевантаження правих відділів серця (ознака Мак-Джина-Уайта) – Р-pulmonale; Q3-S1, негативний TIII, aVF, V1-3.

ТЕЛА, як правило, асоціюється із гіпоксемією (раптовим падінням сатурації кисню нижче 90%), хоча у 20 % таких пацієнтів зберігається нормальна сатурація крові.

Ехокардіографія: дилатація та гіпокінез ПШ; збільшення співвідношення ПШ/ЛШ на користь ПШ, обумовлене випинанням міжшлуночкової перетинки в ЛШ; дилатація проксимальних легеневих артерій; збільшення швидкості потоку крові трикуспідальної регургітації >3-7 м/с; порушення току крові з вихідного тракту ПШ; розширення нижньої порожнистої вени та її колабування на вдиху менше 50%.

Катетеризація правих відділів серця. Метод дозволяє визначити тиск в ЛА, правому передсерді, правому шлуночку. Використовують катетер Свана-Ганца, який вводять через одну з центральних вен в порожнисту вену та праве передсердя.

Легенева сцинтиграфія: при оклюзії гілок легеневої артерії утворюються „холодні” ділянки, не заповнені поміченими частинками(Тс).

Легенева ангіографія, яку вперше провів Форсман у 1929 році, є рекомендованим методом вибору для пацієнтів, у яких дані неінвазивних діагностичних тестів виявилися неінформативними. Розрізнюють специфічні та неспецифічні критерії ТЕЛА

3.Невідкладна допомога. Підтримка гемодинаміки та дихання;

1. Вазопресорні препарати (1-2 мл 0,2% норадреналіну гідротартрата в 400 мл 5% розчині глюкози)

2. Оксигенотерапія;

3. Антитромботична терапія; Тромболізис

4. Гостра легенева тромбектомія

Задача №26.

1. Хворий С. 37 років, скаржиться на задишку після фізичного навантаження. Хворіє на хронічний обструктивний бронхіт протягом 10 років. Об-но: дифузний теплий ціаноз. Над легенями множинні сухі хрипи. Межи серцевої тупості зміщені вправо. Тони серця глухі, ритмічні, акцент II тону над легеневою артерією, систолічний шум біля мечоподібного відростка грудини. Печінка у краю реберної дуги. На рентгенограмі ОГП: збільшені праві відділи серця, посилення судинного малюнка, розширені корені легень. Тиск в легеневій артерії 50 мм рт.ст. На ЕКГ – RV1 – 8 мм, R/S1 – 1,2 мм, RV1+SV5 – 11 мм, інверсія зубця T у V1-V2, P-pulmonale у I, II, III, aVF та правих грудних . відведеннях. В крові ерітроцитоз, збільшення гематокрита.

1. Ваш попередній діагноз. Хозл,легенвве серце легенева гіпртензія Іст.

2. Тактика лікування

Задача №27.

2. У чоловіка Г., 25 років, під час підняття ваги з’явився різкий біль в лівій половині грудної клітини. Погіршення стану прогресувало, зростала задишка, слабкість, запаморочення. ЧД 30 за 1 хв. Над легенями ослаблене везикулярне дихання, хрипів немає. Пульс 110 за 1 хв, АТ 100/70 мм рт.ст. Який з перелічених діагнозів найбільш вірогідний:

1. Ваш попередній діагноз.ТЕЛА

2. Тактика лікування

Ситуаційна задача №28

Хворий С., 19 років, часті ангіни в анамнезі. Остання – 2 тижні тому. Лікувався у ЛОР-лікаря. В даний час загальний стан погіршився. Підвищилась температура тіла до 38,5º С, з’явилась загальна слабкість, пітливість, біль в колінних, гомілковостопних суглобах, що посилюється при русі, головний біль.

Об’єктивно: шкіра волога, гаряча, обличчя гіперемійоване. Колінні та гомілковостопні суглоби припухлі, гарячі на дотик, шкіра над ними гіперемійована, рухи в них обмежені через біль. Пульс – 92 уд./хв., ритмічний. АТ 110/70 мм. рт. ст. Межі серця не змінені. І тон на верхівці послаблений, м’який систолічний шум на верхівці серця, який не проводиться, помірний акцент ІІ тону над легеневою артерією. Дихання над легенями везикулярне. Органи черевної порожнини без особливостей.

ШОЕ - 42 мм/год, Нв - 112 г/л, ер. - 3,6×10¹² /л, лейк. - 14,2×10⁹/л, СРП ++++, серомукоїд - 0,72.

1. Ваш діагноз. Гостра ревматична лихоманка,активна фаза, ІІІ ст.. активності процесу.

2. Де повинен лікуватися хворий?Ревматологічне відділення.

3. План лікування.

1. Етіотропна терапія:

• антибіотики пеніцилінового ряду

• бензилпеніцилін 500 000-1 000 000 ОД в/м 4 рази/добу протягом 10-12 днів з подальшим переходом на пеніциліни тривалої дії)

  • макролідні антибіотики (при непереносимості пеніциліні)

• еритроміцин 250 мг 4 р/д протягом 2-х тижнів (в разі непереносимості пеніциліну)

• спіраміцин 3 млн. 2 р/д протягом 10-ти днів

• кларитроміцин 250 мг 2 р/д протягом 10 днів.

2. Протизапальна терапія

а) НПЗП (курс лікування 1-1,5 місяці, за необхідності – 3-5 місяців)

• ЦОГ-2 селективні

• мелоксикам 7,5-15 мг/д

• німесулід 100 мг 2 р/д

• целекоксиб 200 мг 1-2р/д

• неселективні

• диклофенак натрію 100-150 мг/д

б) ГК: початкова доза преднізолону 20-30 мг/д з поступовим зниженням кожні 5-7 днів на 2,5 мг і переходом на НПЗП

в) амінохінолінові препарати

- гідроксихлорохін 0,2 г/д

- хлорохін 0,25 г/д.

3. Лікування застійної серцевої недостатності:

• Діуретини: петлеві (фуросемід), тіазідні (гідрохлортіазід, індапамід), калійзберігаючі (спіронолактон);

• Блокатори кальцієвих каналів (амлодипін);

• Бета-адреноблокатори (карведілол, бісопролол, метапролол);

• Серцеві глікозиди (дігоксін)

Вторинна профілактика

• бензатин бензилпенцилін (ретарпен) 2,4 млн МО по 1 разу 3 тижні

Тривалість вторинної профілактики встановлюється індивідуально для кожного пацієнта:

• не менше 5 років – для хворих, які перенесли ГРЛ без кардиту (артрит, хорея);

• не менше 10 років - для хворих з вилікуваним кардитом без вади серця

• протягом всього життя – для хворих, які перенесли первинну чи вторинну атаку ГРЛ з ураженням серця (особливо при наявності вади серця або її формуванні).

Задача № 30Хвора К., 18 років, перенесла ревматичну атаку. Лікувалась стаціонарно. Проти рецидивну терапію не отримувала. Після перенесеної аденовірусної інфекції звернулась до лікаря із скаргами на задишку, серцебиття при навантаженні, підвищену втомлюваність.

Загальний стан задовільний. Пульс 88 уд./хв., ритмічний, середньої величини, однаковий на обох руках. АТ 110/80мм. рт. ст. Межі відносної серцевої тупості: ліва – на 1 см назовні від лівої серединно-ключичної лінії в V міжребер’ї, верхня - ІІ міжребер’я, права – по правому краю грудини. Аускультативно: на верхівці серця І тон посилений, пре систолічний та систолічний шум, який проводиться в підпахвову ділянку, акцент та розщеплення ІІ тону над легеневою артерією. Дихання везикулярне. Органи черевної порожнини без особливостей. Печінка не палькується.

СРП – негат., серомукоїд – 0,2, НВ - 116г/л, ер - 3,9×10¹² /л, лейк. - 6,8×10⁹/л, ШОЕ - 8мм/год.

Ваш діагноз.Недостатність мі трального клапана

Лікування.

Задача № 31

Хворий М., 26 років, інвалід ІІ групи, доставлений в лікарню у зв’язку з гостро виниклим вночі нападом ядухи. До цього хворів ангіною. В дитинстві часто хворів ангінами. У віці 15 років хворів ревматизмом, з приводу чого протягом 2,5 місяців знаходився у кардіологічному відділенні. Останні 5-6 років майже щорічно лікувався стаціонарно.

Об’єктивно: стан вкрай важкий, температура тіла 37,8 º С. Виражена задишка по типу нападів ядухи. ЧД 42/хв.. Ортопное. Акроціаноз. Пульс 120уд./хв., аритмічний (миготлива аритмія), малий, серцевий поштовх не пальпується. Значно зміщені верхня та ліва межі відносної серцевої тупості. Аускультативно: на верхівці визначається посилення І тону, тут же систолічний шум з проведенням в підпахвову ділянку. Виражений акцент ІІ тону над легеневою артерією. Перкуторний звук над легенями не змінений, вислуховується везикулярне послаблене дихання та в нижньо-задніх відділах – середньо пухирчасті незвучні хрипи.

Діагноз.

Невідкладна допомога.

Задача № 32

Хворий Н., отримував неодикумарин (антикоагулянт непрямої дії)протягом 3-х тижнів. Протромбінів індекс знизився до 35%. Раптом з’явився біль у великих суглобах, підвищилась температура тіла до 38 º С. Лікар вирішив призначити аспірин (Антиагрегант)по 0,5 4 рази на добу.

Чи можна поєднувати вказані препарати?

Який механізм їх дії?

Лікувальна тактика.

Задача № 33

Хвора Л., 47 років, поступила в лікарню із скаргами на сухий кашель, задишку при незначному навантаженні, безсоння, відчуття нестачі повітря вночі в горизонтальному положенні, перебої в роботі серця, серцебиття, тупий біль в правому підребер’ї, набряки гомілок, підвищення температури тіла до 37,5-37,8 º С. Вважає себе хворою близько 10 років.

При огляді: загальний стан важкий, положення у ліжку – ортопное. Шкірні покриви субіктеричні, акроціаноз. Набряки на нижніх кінцівках. В акті дихання приймають участь допоміжні м’язи. Над легенями перкуторно – легеневий звук, аускультативно – дещо ослаблене везикулярне дихання, в задньо- нижніх відділах – поодинокі дрібнопухирчасті хрипи. Пульс 120 уд./хв., аритмічний. Дефіцит пульсу 8-10 за хв. АТ 115/75мм. рт. ст. Відмічається пульсація в епігастральній ділянці. Межі відносної серцевої тупості: права – на 1,5 см назовні від правого краю грудини в ІV міжребер’ї, верхня – ІІ ребро по парастернальній лінії, ліва – V міжребер’я по лівій середньоключичній лінії. Судинний пучок – 8 см, вліво за рахунок легеневої артерії. Аускультативно на верхівці серця І тон різної величини, тон відкриття мі трального клапана, діастолічний шум, акцент ІІ тону над легеневою артерією, систолічний шум над мечоподібним відростком. Печінка +10 см, край ущільнений, заокруглений. Селезінка не палькується.

Ер. - 4,05×10¹² /л, НВ - 108г/л, лейк. - 8,0×10⁹/л, е - 2%, п/я - 3%, с/я - 74%, л - 13%, м - 8%, ШОЕ – 35 мм/год. ЕКГ – ритм несинусовий, неправильний, ЧСС 126/хв., миготіння передсердь. Відхилення електричної осі вправо.

Діагноз.Мітральний стеноз ІІІ ст.. Правошлуночкова недостатність

План лікування.комісуротомія або вальвулопластика.