1. Ваш попередній діагноз?

2. Подальша тактика лікаря.

Відповідь №11

1. Діагноз: хронічна хвороба нирок V ст.: гломерулонефрит, сечовий синдром. ХНН ІV ст. Уремічний перикардит.

2. Переведення хворого на екстракорпоральні методи очищення (програмний гемодіаліз).

Задача №12.

Хвора М., 55 років, поступила в терапевтичне відділення зі скаргами на тиснучі болі за грудиною, іноді в епігастрії, що пов’язані із нахилом голови, рухами тулуба, кашель з виділенням незначної кількості слизового харкотиння. Прийом нітрогліцерину болі не купує. Два тижні тому виписана з стаціонару, де лікувалась з приводу пневмонії. При об’єктивному обстеженні: температура тіла 37,4⁰С, пульс 90 за хвилину, пониженого наповнення, АТ 95/65 мм рт.ст. Межі відносної серцевої тупості: права і верхня не зміщені, ліва – по лівій серединноключичній лінії в V міжребір’ї. Тони серця приглушені, короткий систолічний шум в ІІІ міжребір’ї зліва від грудини, «шкрябаючого» характеру, без ірадіації. Дихання везикулярне. Печінка та селезінка не збільшені.

Запитання.

1. Попередній діагноз

2. З чим потрібно диференціювати дане захворювання?

3. Які лабораторні та інструменталі дані необхідні для підтвердження діагнозу?

4. Де повинен лікуватися хворий?

Відповідь №12

1. Гострий сухий (фібринозний) перикардит.

2. З туберкульозом легень, плевритом, ІХС.

3. Загальноклінічне обстеження, загальне та бактеріологічне дослідження харкотиння, проби на активність запального процесу, туберкулінові проби, холестерин, тригліцериди, сечовина; УЗД серця, доплерівське дослідження.

4. В спеціалізовному (кардіологічному або ревматологічному відділенні).

Задача №13.

Хворий В., 48 років, перебуває в інфарктному відділенні з приводу: ІХС, прогресуючої стенокардії. Вогнищевого міокардіосклерозу (трансмуральний передньо-перегородковий інфаркт міокарду 5 років тому). СН ІІ Б. Напередодні стан хворого погіршився: відмічає посилення задишки, загальну слабкість, болі за грудиною стали більш інтенсивними, посилюються при нахилі голови. Хворий переведений в блок реанімації та інтенсивної терапії.

Об’єктивно: загальний стан хворого вкрай важкий. Набряк обличчя, набухання шийних вен, виразний акроціаноз. Пульс 110 за хвилину, аритмічний по типу екстрасистолії (8-10 за хвилину), pulsus paradoxus. АТ 85/60 мм рт.ст. Межі відносної серцевої тупості рівномірно розширені в усі боки. Тони серця різко ослаблені.

Запитання.

1. Яке ускладення виникло у пацієнта?

2. В чому полягає ургентна допомога?

Відповідь №13

1. Гідроперикард. Загроза тампонади серця.

2. Перікардіоцентез.

Задача №14.

Чоловік 65 років скаржиться на серцебиття, перебої в роботі серця, помірну задишку, стискаючі болі в ділянці серця при ходьбі більше 500 м. Переніс гострий інфаркт міокарда 5 років тому. Відчуття перебоїв виникло 2 тижні тому. Об-но: ЧСС=пульс=112/хв. АТ 130-140/90 мм рт. ст. Діяльність серця аритмічна, тони серця різної звучності, акцент ІІ тону на аорті. Дихання везикулярне.

На ЕКГ: RR коливається від 0,35 до 0,8 сек., зубці Р відсутні, у відведенні V1 реєструються нерегулярні f-хвилі, комплекс QRS шириною 0,08 сек.

УЗД серця: КДР 51,1 мм, ЛП 40 мм

1. Діагноз?

2. Тактика лікаря.

Відповідь №14

1. ІХС, стабільна стенокардія напруги ФКІІ, післяінфарктний кардіосклероз, персистуюча форма фібриляції передсердь.

2. Враховуючи тривалість аритміі, її причину, розміри серця, хворому доцільно відновити синусовий ритм.

• Варфарин 0,25-0,3/д під контролем INR протягом 2-3 тижнів до та після відновлення ритму, препарати калію, для зменшення ЧСС можливо дигоксин (відмінити перед кардіоверсією)

• Кардіоверсія хінідіном (пробна доза 0,2, тоді кожні 3 год до відновлення ритму під контролем ЕКГ, добова доза 1,2–2г/д) або аміодароном (5% 3-6-9 мл в/в крап та табл. по 0,2 протягом доби, максимальна доза 1 г/д)

• при неефективності – ЕІТ

• при відновленні синусового ритму – протирецидивна терапія (аміодарон)

Задача №15.

Хворий 70 років скаржиться на головокружіння, запаморочення при фізичному навантаженні, яке супроводжується болями в області серця, слабкістю. Задишка при ходьбі. 2 рази спотерігалась втрата свідомості, напади судом. Скарги з’явились півроку тому. 10 років тому переніс інфаркт міокарда. Об'єктивно: акроціаноз, пульс - 36 за хв., ритмічний. АТ - 170/90 мм рт.ст. Межі серця зміщені вліво. Перший тон на верхівці ослаблений, однак періодично відзначається “гарматний тон”, акцент ІІ тону над аортою. Дихання везикулярне. Набряки гомілок незначні.

На ЕКГ: зубець Р та комплекси QRS слідують незалежно один від одного, ритм їх правильний, РР – 0,80 сек., RR – 1,6 сек. Ширина комплексу QRS – 0,14 сек.

1. Діагноз?

2. Тактика лікування.

Відповідь №15

1. ІХС, післяінфарктний кардіосклероз, склероз аорти. Повна атріо-вентрикулярна блокада, синдром Морганьї-Едемс-Стокса (в анамнезі), симптоматична артеріальна гіпертензія (Н ІІА ФК ІІІ).

2. Атропін по 1 мг п/ш або в/в (0,1% 1 мл) 2/д або ізадрін 1 мг в/в крап., сечогінні (фуросемід 1% 2-4 мл). Нітрати пролонгованої дії per оs (олікард 40 мг/д, кардикет 20 мг 2/д), іАПФ (еналаприл 10мг/д, лізінопріл 10 мг/д), антиагреганти (аспірин).

Встановлення постійного електрокардіостимулятора.

Задача №16.Хворий, 35 років, 2,5 міс. назад відмітив підвищення температури тіла ввечері, що супроводжувалось ознобом та пітливістю. Катаральних явищ не було. Лікувався амбулаторно протягом тижня, потім в стаціонарі, але без ефекту. Приєдналась слабкість, головний біль, серцебиття, задишка, температура до 39-40⁰С з великими розмахами. 2 тижні тому – різкий біль в лівій половині живота, здуття живота протягом 2-3 днів. 5 днів тому виникло гостре порушення мозкового кровообігу з розладом мови та правобічним геміпарезом.

При огляді: стан хворого важкий, хворий блідий з жовтувато - землистим відтінком. На шкірі верхніх і нижніх кінцівок точковий геморагічний висип. Позитивні симптоми Кончаловського, Румпель-Леєде. Підсилена пульсація сонних артерій. Верхівковий поштовх пальпується в VI м/р по передній аксілярній лінії. Ліва межа серця по передньої аксілярній лінії. На верхівці І тон приглушений, вислуховується систолічний шум, на аорті – послаблення II тону, вислуховується протодіастолічний шум, який проводиться до верхівки. Акцент ІІ тону на легеневій артерії. Пульс високий, швидкий, 110 за хвилину, ритмічний, АТ 160/40 мм.рт.ст. В нижніх, задніх та бокових відділах легень вислуховуються не звучні дрібнопухирчасті вологі хрипи в невеликій кількості. Живіт м’який, печінка виступає з-під реберної дуги на 4 см, край заокруглений, ущільнений, чутливий при пальпації. Нижній полюс селезінки виступає з-під реберної дуги на 3 см, чутливий. В крові: гемоглобін 80 г/л, ерит. – 2,510¹²/л, лейкоцити – 14,210⁹/л, еоз. – 2%, пал. – 8%, сегм. – 80%, лімф. – 10%, моноц. – 2%, ШОЕ – 64 мм/год. Сеча: пит. вага – 1024, білок – 0,99 г/л, лейк. – 10-12 в п/з, еритр. – вилужені 40-50 в п/з, гіал. циліндри – 1-2 в п/з.

Запитання:

1. Ваш попередній діагноз та його обґрунтування?

2. Тактика лікування основного захворювання?

Відповідь №16

1. Інфекційний ендокардит, первинний, поєднана мітрально-аортальна вада серця (недостатність аортального клапана, недостатність мітрального клапана), активність 3 ст. Ускладення: тромбоемболія судин головного мозку (гостре порушення мозкового кровообігу), спленомегалія, дифузний гломерулонефрит. СН IIА ст., ФКІІ

Лікування. Лікування проводиться виключно в стаціонарі. Основні принципи антибіотикотерапії: внутрішньовенне введення, етіотропність, довготривалість (не менше 4-х тижнів), корекція, заміна та поєднання препаратів у випадку недостатньої ефективності під час лікування.

1. Лікування ІЕ з високою чутливістю до пеніциліну (МПК<0,1 або 0,1-0,5 мг/л)

Пеніцилін 12-18 млн/24 год. в/в постійно, або за 4-6 разів 4 тижні + Гентаміцин 3 мг/кг (до 240 мг) в/в за 2-3 рази 2 тижні

Цефтриаксон 2 г в/в, в/м за 1 раз, 4 тижні

Ванкоміцин 30 мг/кг в/в за 2 рази, 4 тижні

При чутливості 0,1-0,5 мг/л

Пеніцилін 20-24 млн за 24 год в/в або Цефтриаксон 2 г в/в (4 тижні) + Гентаміцин 240 мг в/в (2 тижні)

Ванкоміцин (див. вище)

АБ-терапія при ІЕ, спричиненому ентерококом і резистентним (>8 мг/л) до пеніциліну стрептококом

Ванкоміцин 30 мг/кг (не більше 2 г) в/в за 2 рази, 6 тижнів + Гентаміцин 240 мг, в/в в 2 прийоми, 6 тижнів

АБ-терапія ІЕ, викликаного стафілококом

Оксацилін 8-12 г в/в за 3-4 рази, 4 тижні + Гентаміцин 3 мг/кг перші 3-5 днів

Ванкоміцин 30 мг/кг в/в за 2 рази, 6 тижнів + Гентаміцин 3 мг/кг перші 3-5 днів

АБ-терапія ІЕ, викликаного HACEK мікроорганізмами

Цефтриаксон 2 г в/в, (1 р/д), 4 тижні або

Ампіцилін 12 г в/в за 4 рази, 4 тижні або

Ципрофлоксацин 1000 мг п/о, або 800 мг в/в за 2 рази.

АБ-терапія при культуронегативному ІЕ\

Ванкоміцин 15 мг/кг в/в що 12 год, 4-6 тижнів + Гентаміцин 3 мг/кг за 3 рази в/в, 2 тижні

2.Проведення дезінтоксикаційної, імунокорегуючої, симптоматичної терапії з подальшим хірургічним лікуванням.

Задача № 17

Хворий Т, 48 р., доставлений до відділення зі скаргами на інтенсивний різкий біль за грудиною, що іррадіює в ліву руку, під ліву лопатку, не купірується нітрогліцерином. Біль лише злегка купірувався після введення промедолу. Протягом останніх 10 днів відмічав періодичний біль за грудиною меншої інтенсивності та тривалості. При огляді: стан важкий, шкірні покриви бліді, вкриті холодним потом. Пульс 120 в 1 хв., слабкого наповнення і напруження, аритмічний. АТ – 80/40 мм рт ст. Тони серця глухі. ЧД – 28 в 1 хв. В легенях везикулярне дихання. Печінка не збільшена. Набряків немає.

Аналіз крові: Hb 136 г/л, ер.- 4,5^. 10¹²/л, лейкоцити - 10,2^. 10⁹/л, э - 0%, п - 12 %, с - 56%, л - 28%, м - 4%, ШОЕ - 10 мм/год; АСТ - 1,2 ммоль/л, АЛТ - 0,68 ммоль/л. Аналіз сечі: питома вага - 1020, білок - немає, цукру - немає, л - 0-2 у п/з.

ЕКГ: в І, ІІ,AVL, V2-V6 сегмент S-T, дугоподібно зміщений вгору, негативний T в цих відведеннях.