Психиатрия Бурлачук, Жидко

которой принадлежит и сам дирижер) и вертикальной (к которой относятся бессознательные взаимосвязи событий в группе).

Очевидно, что основная задача дирижера — прояснение «невидимой» для группы информации, причем не только с точки зрения содержания («что именно было сказано?») и формы («как именно это было сказано?»), но и каузальных и телеологических связей (почему, в связи с чем именно сейчас и зачем это было сказано?»).43

Анализируя функции и позицию психотерапевта в группе, Фулкс выделил три следующих ключевых аспекта, которые постоянно должны быть в фоку- се внимания дирижера.

1.«Каков он на самом деле». Фулкс считал, что гораздо важнее то, каков дирижер на самом деле, а не то, что он делает. Так, если дирижер достаточно уверен в себе, он не будет стремиться к тому, чтобы выглядеть безупречным или принимать бессознательные фантазии группы об отце или спасителе, об- ладающем магической властью. Однако его аутентичность должна быть аде- кватной разворачивающейся ситуации и границам его компетенции.

2.«Что он репрезентирует». Поскольку дирижер является объектом для переноса как со стороны отдельных участников группы, так и для всей груп- пы в целом, он часто воплощает в себе Суперэго группы либо идеальное Я участников. Поэтому дирижер должен стремиться к тому, чтобы в любой си- туации олицетворять фундаментальный принцип аналитической ситуации (по выражению З. Фрейда, «любовь к истине»), а также демократические принципы, лежащие в основании групп-аналитической ситуации.

3.«Что он делает». Основная цель дирижера — постоянно внедрять и поддерживать аналитическую атмосферу в групповой культуре, а также слу- шать, понимать и принимать каждого из участников группы. Для достижения этой цели он может становиться активным лидером группы, иногда останав- ливаться только на уровне интерпретаций. На более поздних стадиях разви- тия группы для продуктивной работы может быть достаточно одного его присутствия.

В коллективной монографии «Практика групп-анализа» (1991) приводятся следующие основные принципы поведения дирижера.

—Дирижер одновременно выполняет функции администратора, отзывчи- вого руководителя, гида и слуги группы. При этом он всегда предоставляет группе свободу выбора.

—Следуя за группой, дирижер всегда выслушивает ее членов, прежде чем давать интерпретацию или отвечать на вопрос. Он слушает их даже тогда, когда думает, что понимает, о чем идет речь, и знает правильный ответ.

43 З. Фулкс рекомендует начинать именно с вопроса « Что содержится в подтексте сказанного или увиденного?», а уже потом задавать вопрос: « Почему это сказано сейчас и в данной форме?»

171.

—Он подключается к интерпретации только в том случае, если в группе блокируются коммуникации. Он не должен иметь коммуникаций с группой для удовлетворения своих собственных потребностей или «комплексов».

—Его интерпретации должны быть как не слишком глубокими, так и не слишком поверхностными. Содержание интерпретаций должно ограничи- ваться в основном «голосами» символов, звучащими в группе, которые ди- рижер помогает услышать всем ее участникам. Все интерпретации должны учитывать, что группа — это целостное образование. Другими словами, лю- бое явление дирижер рассматривает, анализирует или объясняет, основыва- ясь на целостной ситуации, которая складывается в группе, учитывая исто- рию ее возникновения и возможные перспективы развития.

—Дирижер все время отвечает для себя на вопросы — почему, зачем и как группа уходит от понимания истоков конфликтов? Может ли группа само- стоятельно найти решение, и если нет, то почему? Иногда он может помогать группе в понимании и решении проблем, но ему запрещается использовать анализ или интерпретации как форму психологической защиты.

—В центре внимания дирижер всегда держит болезнь пациента или его психологическую проблему; одновременно он показывает пациенту, что все же является «отцом» или «матерью».

—Тема и текст для анализа берутся дирижером из групповых ассоциаций.

—Дирижер является определяющим фактором в формировании культуры

итрадиций группы. Он помогает ей справляться с разрушительными и само- разрушительными тенденциями и, в идеале, делает их ненужными. Для вы- полнения этих функций дирижер всегда должен находиться внутри динами- ческой ситуации, возникающей в группе. От нее же он получает «разреше- ние» говорить или делать что-либо.

—Дирижер не должен выступать в функции экрана для властных фигур участников группы. Вопрос о том, как дирижеру реагировать на провокацию, вызов или регрессию со стороны тех или иных участников, всегда выносится на свободное обсуждение.

—Дирижер обучает участников группы тому, как надо выражать и прини- мать чувства окружающих. Кроме того, он обеспечивает в группе атмосферу «свободно протекающей дискуссии или свободной интеракции».

—В функционировании группы дирижер должен различать и использо- вать социальное и культурное. Социальное структурирует психическую энергию в соответствии с законами общества, а культурное придает ей смысл

изначение. При этом групповая культура служит своеобразным эквивален- том индивидуального ума.

—Дирижеру необходимо следить, чтобы жизнь в группе не заменяла уча- стникам реальной жизни. Это особенно важно для пациентов с выраженными склонностями к регрессии и инфантилизму, которые обычно более изолиро- ваны от общества и одновременно более фиксированы на семье.

172.

Фулкс подчеркивал, что не существует единой роли или методики, делаю- щих психотерапевта хорошим специалистом. Однако осознание терапевтом того, что он делает, является необходимым условием для профессионального становления в рамках любого психотерапевтического направления.

Соответственно основополагающие принципы групп-анализа заключаются

вследующем.

—Целостная групповая ситуация служит основой для анализа всех меж- личностных взаимодействий в группе и для интерпретации всех событий, на- блюдаемых в ней.

—Невротические симптомы, точнее их проявления, размещаются в груп- повой матрице, представляющей собой оптимальную на данный момент структуру взаимоотношений между участниками группы, включая дирижера.

—Основной закон групп-аналитической динамики гласит: в совокупно- сти участники группы составляют норму, поэтому соответствующие норме реакции индивидов в группе усиливаются, а несоответствующие — изменя- ются. Исходя из этого, пациенты могут подкреплять нормальные и корректи- ровать патологические реакции друг друга.

—Все, что происходит в группе, должно отражаться на ней как на целост- ном образовании и одновременно на каждом из ее представителей, которые является узлами групповой сети (подобно нейронам в нервной системе).

—Все участники группы должны стремиться активно участвовать в груп- повой работе, т. е. пытаться общаться, интерпретировать, понимать психоло- гическое состояние других и происходящие в группе процессы и т. п. В этом отношении функция дирижера состоит в углублении и расширении вырази- тельных средств и действий каждого участника.

—Иными словами, группа должна постоянно стремиться к максимальной взаимной осознанности и расширяющейся коммуникации. Фулкс описывал это как продвижение к взаимопониманию от уровня символов и фантазий до уровня осознания смысла и значения и сравнивал этот процесс с осознанием вытесненного в бессознательное в ходе индивидуального психоанализа.

—Коммуникации в группе (вербальные и невербальные) происходят на нескольких уровнях. Фулкс выделял четыре уровня общения в группе:

--уровень текущих взаимодействий — имеющийся в группе «здесь и сейчас» уровень рассказов о своей жизненной ситуации и восприятия психо- терапевта как авторитетной фигуры;

--уровень индивидуальных трансферентных взаимодействий — уро-

вень отношений членов группы, обусловленный взаимными переносами. На этом уровне группа может представлять собой семью, ее членов, братьев и сестер, а психотерапевт — отца или мать;

--уровень телесных или психических образов — уровень отражения членами группы бессознательных элементов других участников. На нем чле- ны группы могут проецировать друг в друга нежелательные и отвергаемые части своего Я, любимые или ненавидимые внутренние объекты или части

173.

объектов. При этом вся группа в целом символически представляет собой мать. Фулкс также считал, что группой и ее членами может быть представлен

иобраз тела;

—Первичный уровень — уровень, на котором возникают и функциони- руют универсальные образы, аналогичные первичным образам З. Фрейда или архетипическим образам К. Г. Юнга.44

—Критерием эффективности групповой работы является перевод энергии невротических симптомов в коммуникативную сферу.

—В качестве цели для каждого участника группы должен выступать «ин- сайт» вытесненного материала и его интегрирование в более зрелые лично- стные структуры (также называемое приспособлением). «Между ними есть связь: инсайт способствует приспособлению, приспособление облегчает ин- сайт, инсайт без приспособления мало к чему приводит, приспособление без инсайта не является полным, но может существовать. Приспособление явля- ется более важным с точки зрения терапии, инсайт — с точки зрения науки» (Психотерапевтическая энциклопедия, с. 97). Интеграция достигается благо- даря «Эго-тренингу в действии» — отработке большей гибкости Эго- границ, переопределению собственных возможностей и ограничений, задей- ствованию высвобожденной энергии для творческого самовыражения и включению в большее количество социальных взаимоотношений на основе новых способов и форм взаимодействия. Говоря об этом, Фулкс отмечает: «Самым эффективным фактором при изменении является тренинг "Я" в дей- ствии и не столько понимание или толкование в словах, сколько длительное корригирующее взаимодействие с другими» (цит. по: Дидерихс-Пешке, с. 44-

56).

— Оптимальная работа в психотерапевтической группе не допускает дли- тельных перерывов.

Групп-анализ всегда имеет дело с личностью в целом, включая ее социаль- ное, политическое, семейное и т. д. окружение. Важно подчеркнуть, что на- рушение этих принципов может приводить к развитию в группах деструк- тивных процессов.

Л. Зинкин, рассматривая групповой «феномен зеркала», высказывал мысль о том, что такое видение может приводить не только к возникновению инте- реса, личностным трансформации и развитию, но и к ярости, панике, отрица- нию или бегству — так называемому феномену «пагубного отражения» (malignant mirroring). Как полагает автор, видя себя в зеркале, человек скорее ощущает отчуждение, нежели поддержку. Кроме того, отражение истины может сильно травмировать участников группы, еще не готовых к принятию правды о себе, особенно в ситуациях, когда наблюдается большое расхожде- ние между тем, что человек увидел в «зеркале», и тем, что он ожидал там увидеть.

44 Отметим, что концепция этого уровня была наименее разработана Фулксом.

174.

Катастрофичность «пагубного отражения» может привести к переходу группы в деструктивную фазу или к значительному усилению уже имеющих- ся деструктивных процессов в группе (нарушение групповых правил, внезап- ное прерывание курса без объяснений и т. п.).

М. Нитсан говорил о том, что некоторый идеализм в отношении безуслов- ной терапевтичности психологических групп, вытекающий из чтения теоре- тических работ, может приводить к излишней самонадеянности и беспечно- сти со стороны дирижера. Это неизбежно приводит к формированию «анти- группы» — группы, перенацеленной на расчленение и подрыв самой себя.

Техника групп-анализа.

В групп-анализе различают: малые группы (до 8 человек), средние группы (от 12 до 20 человек) и большие группы (более 22 человек).

Средние и большие группы используются для разрешения так называе- мых «менеджмент-конфликтов» — управленческих, организационных и социальных конфликтов.

Собственно психотерапевтической считается малая группа45, которая встречается один-два раза в неделю по 90-180 минут.

Группа может быть открытой или закрытой для доступа новых участни- ков. Каждая из этих форм работы имеет свои достоинства и недостатки. В за- крытой группе более четко видны психодинамические процессы. Однако от- крытая группа позволяет глубже проработать переживания, связанные с чув- ствами разлуки, печали, боли, разочарования, а также ярости, зависти, раз- дражения, агрессии. При этом такие переживания могут наслаиваться на ак- туальный групповой процесс, блокируя либо усиливая его.46

Полный курс групп-анализа в среднем занимает от 1 до 3 лет. Наиболее эффективен групп-анализ при работе с невротическими и психосоматиче- скими расстройствами, нарушениями коммуникации, возникшими вследст- вие психического заболевания47, посттравматической патологией, психоло- гическими проблемами общения, агрессии, сексуальности, зависимости, суи- цидального поведения.

Отметим, что З. X. Фулкс предпочитал работать с относительно гомоген- ными группами (например, с группами лиц, имеющих одинаковый возраст),

45Группа должна быть достаточно велика, чтобы считаться репрезентативной обществу и в то же время достаточно мала, чтобы имелась возможность отслеживать реакции каждого отдельного участника и исследовать причины их возникновения.

46При включении в группу новых участников активизируются процессы регрессии, так как, проходя свою собственную начальную стадию, они могут либо приспосабливаться к имеющейся структуре группы, либо нет. При выходе одного из членов группы могут подниматься такие темы, как разлука, потеря, смерть и разрушение, которые опять-таки либо принимаются, либо отвергаются группой. Таким образом, любые изменения могут либо усиливать, либо ослаблять группу в зависимости от уровня индивидуального и группового развития. По мнению У. Байона, это способствует активизации основных допущений.

47Особенно для психотерапии пациентов с так называемыми ранними травматическими нарушениями (например, пограничная нарциссическая патология), которые зачастую страдают от особенно сильных страхов разлуки и потери.

175.

состоящими из пациентов с достаточно высоким уровнем интеллектуального развития (IQ не ниже 110).

Цель групп-аналитической психотерапии Фулкс формулировал следую- щим образом: «Мы не ставим своей целью изменить пациента согласно на- шим собственным представлениям об образе так называемого нормального человека или сделать клиента идеально функционирующим в его культуре. Мы хотим сделать пациента свободным от тех сил, которые вредят развитию его личности или собственным источникам его развития. Другими словами, освободить внутреннюю психическую жизнь пациента от того, что мешает его развитию и изменению — освободить от внутренних блоков. В этом пла- не групп-аналитическая психотерапия является в некотором смысле "разучи- ванием человека"».48

Представители различных течений групп-анализа (например, представите- ли европейской школы и американского континента) по-разному моделируют психотерапевтический процесс. Обобщая, эти модели условно можно разде- лить на хронологические (начальная, средняя и конечная фазы), а также

структурированные по содержательным критериям. Содержательные в свою очередь условно можно разделить на модели «слоеные» и «процессу- альные».

Трехслойная модель группового анализа, которую описывает П. Куттер, включает в себя:

1)поверхностный слой сознательного общения — на данном уровне большое внимание уделяется роли, которую пациент играет в обществе;

2)слой переноса и контрпереноса — внимание уделяется проекциям на дирижера детских конфликтов с родителями;

3)глубинный слой «аналитического и диатрофического равенства»49

—внимание уделяется попыткам группы примкнуть к дирижеру, сопровож- даемым процессами идеализации и разрушения.

Сравнение «слоеных моделей» групповой психодинамической психотера- пии приводится в табл. 2.1.

Таблица 2.1. Сравнительная таблица слоеных моделей групповой пси- ходинамической психотерапии (по Куттеру, 1997)

48В 1993 г. организаторы IX Европейского симпозиума по групповому анализу в Гейдельберге сформировали в качестве основной задачи групп-анализа « изучение существующих границ» между людьми (например, между пациентами и врачами, менеджерами и рабочими, преподавателями и обучаемыми, представителями различных культур и т. д.).

49Анаклитический и диатрофический (от греч. примыкающий и питающий) — понятия психодинамической психотерапии, описывающие состояния глубокой регрессии, при которой пациенты бессознательно стремятся присоединиться к психотерапевту и получить от него поддержку наподобие младенца, льнущего к материнской груди.

176.

177.

Как отмечает П. Куттер, «подавляющее большинство слоеных моделей опирается на топографическую модель, предложенную еще Зигмундом Фрейдом. Стадии группового процесса рассматриваются в моделях процес- суальных» (Куттер, с. 282).

В процессуальной модели Тукмана различают четыре взаимосвязанные фазы:

1)зависимости и проверки;

2)внутригруппового конфликта (так называемая фаза бури и натиска);

3)развития групповой сплоченности (нормирования);

4)работы (выполнения).

Куттер, подвергнув этот тесно взаимосвязанный процесс дальнейшему де- лению, выделил 6 шагов (своего рода минипроцессов):

1)повторение ранее патогенного образца в группе в ситуации «здесь и сейчас»;

2)понимание ведущим возникшей сцены;

3)интерпретация ведущего;

4)понимание со стороны участников;

5)устранение реактивированного образца интеракции;

6)шанс нового корригирующего эмоционального опыта.50

Куттер также предложил сегментарную модель группового процесса. Со- гласно этой модели, групповой процесс насыщен индивидуальными кон- фликтами, каждый из которых представляет собой определенный «сегмент». Сумма сегментов создает специфическую внутреннюю структуру группы, определяющую положение участников группы на определенной стадии пси- хотерапевтического процесса и подчиняющуюся определенным закономер- ностям этой стадии. Изменения сегментов неизбежно ведут и к трансформа- ции структуры группы. Так, например, пациент с проблемами, лежащими в области оральных фиксаций, включится в групповой процесс, когда группо-

50 Отметим, что такое деление соответствует фрейдовской модели « воспоминание — повторение — проработка» или ее позднейшей интерпретации Р. Краузе как « повторение (в значении инсценировки) — интерпсихическое воспоминание и проработка».

178.

вая матрица затронет весь комплекс проблем, связанных с ранними взаимо- отношениями матери и ребенка (зависимость, кормление, границы и т. п.). Напротив, пациентка с истерическим типом характера проявит особую ак- тивность в период, когда групповое обсуждение сосредоточится вокруг во- просов сексуальности и эдипова соперничества.

Возможно также сочетание слоеной и сегментарных моделей, где персо- нальный сегмент участника группы можно изобразить в виде усеченного ци- линдра, в котором индивидуальный сегмент представлен в виде поперечного разреза, пересекающего непрерывный продольный групповой процесс (рис.

2.1).

Рис. 2.1

Каждый из слоев модели обусловливает свою плоскость переноса. Так, П. Куттер дополняет каждый слой еще одной прослойкой, в итоге получая че- тыре плоскости переноса.

1.Невротическую плоскость.

2.Плоскость нарциссического переноса с сопутствующим обострением идеальных представлений о собственной личности.

3.Плоскость расщепленных переносов, связанных с механизмами шизо-

идно-параноидной стадии.

4.Плоскость психотических переносов, для которой характерно размы-

вание личностных границ.

Юлиана Ева ван Вик, опираясь на выделенные Фингер-Трешером различия между горизонтальным и вертикальным уровнями групповой ситуации (на горизонтальном уровне проявляются отличия внутрипсихических процессов членов группы от межличностных; на вертикальном — отношения между группой и дирижером), сделала основной акцепт на взаимоотношениях меж- ду группой и ее ведущим. С ее точки зрения, в рамках этих отношений: 1) могут устанавливаться смысловые взаимосвязи, которые до сих пор были бессознательными или отсутствовали вообще; 2) могут перепроверяться и корректироваться образцы интеракций; 3) могут раскрываться и интернали- зовываться новые формы объектных отношений. Исходя из этого, дирижер прежде всего должен выполнять функцию гаранта существования и самосо- хранения группы.

Соответственно динамика группового процесса носит циркулярный харак- тер внутрипсихической и межличностной динамики на горизонтальном и вертикальном уровнях. На горизонтальном уровне имеется следующая пси- ходинамика: первоначальная травматизация посредством аналитического группового сеттинга — вызванная ею регрессия — реанимация ранних спо-

179.

собов переживания, механизмов психологической защиты и образцов инте- ракций — специфические групповые интроективные и проективные иденти- фикации, а также реакции переноса и принятия ролей — общие бессозна- тельные фантазии.— спонтанные отказы от ролей — проверка реальности — интернализация новых объектов и зрелых идентификаций — корригирую- щий эмоциональный опыт. На вертикальном уровне психодинамика опреде- ляется бессознательной динамикой трансферентных и контртрансферентных процессов, проявляющих себя в общих фантазиях группы, реакциях контрпе- реноса дирижера и идентификации группы с ним.

Всвязи с некоторыми различиями, которые существуют в теоретических моделях, далее мы дадим лишь некоторое обобщенное описание стадий групповой работы, уделив особое внимание начальной и конечной (терми- нальной) стадиям работы, учитывая их наибольшую важность и сложность в психотерапевтическом процессе.

Входе от 5 до 10 первых сессий в группе обычно поднимаются несколько типов тем. Во-первых, это поиск рациональных оснований происходящего. Во-вторых, это вопрос соотношения «внутригрупповой» и «внешней» реаль- ности. В-третьих, это так называемые «коктейльные темы» и разного рода «психотерапевтические игры» (например, «идентифицированный пациент и команда опытных психотерапевтов»). Наиболее распространенная форма коммуникации — поиск и предоставление советов.

Предполагается, что малая группа моделирует функционирование роди- тельской (первичной) семьи. Однако на начальном этапе работы в ней нет условий для возникновения всей сложной системы эмоциональных связей, присущих семье. Новизна групповой обстановки вызывает у участников группы более ситуативные чувства тревожности, подозрительности, конку- ренции за внимание дирижера и т. п., что проявляется в форме любви, гнева или ярости по отношению к отдельным участникам51. Терапевтический эф- фект первоначально слабо выражен и воспринимается «плохо», так как уча- стники группы имеют дело как с личным бессознательным, так и, одновре- менно, с коллективным бессознательным группы в целом. Поэтому на дан- ном этапе дирижер должен стараться не контролировать и не управлять про- явлением этих чувств в группе, создавая благоприятные условия для прояв- ления тех ролей, которые человек играет в реальной жизни.

В этом отношении группу можно рассматривать как переходный объект — иллюзорное пространство, в котором одновременно имеют место регрессия и прогресс. Как замечает Юлиана Ева ван Вик, «все интеракции и повторные инсценировки в этих переходных рамках находятся между сферой внутрен- него и внешнего. Резонанс собственного переживания в переживаниях дру- гих членов группы заступает место ответа первичных объектов» (ван Вик, с.

57-80).

51 В. И. Натаров отмечает следующую закономерность — чем более тоталитарным является режим или государство, в котором живут члены группы, тем сильнее будут описанные чувства на начальном этапе групповой работы.

180.