Психиатрия ,Соложенкин В.В

помощи, но и для врача-психиатра. Если продлить этот регистр дальше, возникнет понятие «симуляция». Эта схема может быть переформирована, и раздел соматизации можно продлить разде- ломсимуляции.Мыполучаемрегистр,гденаодномполюсе–тре- вога, в которой реализуется практически один психологический механизм: страх, стремление избавиться от страданий в случаях, когда эта тревога носит острый или чрезмерный характер.

В случае если в результате хронического течения тревоги начинают возникать так называемые копинг-механизмы, или механизмы совладания с болезнью, возможно начало формирования интрапсихического (внутрипсихического) конфликта, т.е. того механизма,вкоторомучаствуютнозофобия,нозофилияичувство вины. По мере длительного течения болезни или заболевания, угрожающего жизни, человек неминуемо должен найти какие-то формы приспособления к ним. Понятие копинг-механизма (механизма совладания) было введено Р. Лазарусом (1966 г.), одним из исследователей стресса. Он выделял следующие основные механизмы совладания: отрицание, настороженность, уклонение и внесение радикальных изменений в образ жизни.

При хронической тревоге, как правило, возникают некоторые из этих копинг-механизмов. Так, при агорафобии это проявляется в форме функционирования настороженности, так же, как приспособление к стрессовым ситуациям носит характер уклонения. Последнее является наиболее активным копинг-механизмом при агорафобии. Обсуждаемые механизмы наиболее характерны для панического расстройства, потому что именно при этом нарушении наиболее активно реализуются варианты приспособления в виде ригидных форм поведения, связанных, как правило, с агорафобией.

Пригенерализованномтревожномрасстройствевыраженных охранительныхформповеденияпрактическиненаблюдаетсяииз копинг-механизмов наиболее активными становятся настороженность и внесение радикальных изменений в свой образ жизни. В случаях, когда эти копинг-механизмы получают социальное подкрепление, может формироваться не столь четко очерченная, как при соматоформных расстройствах, начальная форма интрапсихического конфликта.

Его формированию способствует не только активная социальная поддержка, но и в большей степени изменение стратегии

220

поведения окружающих. Нередко это бывает стимулировано недостаточно адекватными рекомендациями врача. Например, врач может сказать мужу пациентки: «Знаете, во многом вы сами виноваты, вы избаловали вашу жену и способствуете тому, что она получает определенные льготы от своей болезни. По сути, освободили её от многих трудностей в жизни, она привыкла к тому, что эти трудности обходят ее стороной. Вам следует изменить свою тактику. Возьмите ее в «жесткие рукавицы»».

Увы, в нашей культуре взятие в «жесткие рукавицы» иногда воспринимается мужчинами совершенно буквально, т.е. если пациентка захочет прийти к вам после этого «взятия», то вы можете увидеть у нее синяк под глазом. Это и есть «жесткие рукавицы». Муж пришел от врача и сказал, что ему всё надоело, что она ничерта дома не делает, тогда как он и работает, и несет на себе все домашние обязанности, но с сегодняшнего дня она должна взять домашние дела на себя – как ему посоветовал врач. А жена в ответ: «Да как же так можно?! Что это за дурак, который советует так обращаться с больным человеком?!». И тогда конфликт может оказатьсянастолькосерьезным,чтопоявляетсясиняк.Думаю,что если после этого пациентка и появится у врача, то лишь с одной целью – высказать ему свое негодование.

В этом случае, при быстром, стремительном, агрессивном пресечении нозофилических тенденций, мы, как правило, получаем их усиление, потому что идет активизация чувства вины. Агрессия окружающих по отношению к нозофилическим тенденциям (на бессознательном уровне) воспринимается как достаточно законный упрек среды, что ведет к усилению чувства вины.

При соматизированной депрессии самыми частыми механизмами, отражающими её психопатологию, являются уклонение и внесение радикальных изменений в жизнь. Это связано с утратой интереса, утратой активности и низкой самооценкой. Из всех соматизированных расстройств соматизированная депрессия наименееподверженаформированиюинтрапсихическогоконфликта. Его возникновение более вероятно в том случае, если имеют место тревога и длительная депрессия. Когда организм, а не только личность человека, стремится справиться с тревогой, то действует принцип: «Для снятия тревоги все средства хороши, лишь бы добиться уменьшения того, что представляет биологическую угрозу для жизни».

221

Формирование же нозофилии у больных с маскированной (соматизированной) депрессией затруднено из-за снижения интереса к жизни, отсутствия активного стремления к поддержке. Если имеется тяжелая психотическая депрессия, в самом ее максимальном выражении – депрессивном ступоре, то это – просто отказ от общения с миром. Это уже принятие не той роли, которая характерна для всех подобных расстройств – роли больного, а совсем другой – роли человека, готовящегося и приговорившего себя к смерти.

Какой бы легкой ни была депрессия, элемент снижения интереса к жизни всегда есть, иначе утрачивается весь смысл понятия «депрессия». И именно этот симптом блокирует формирование невротического интрапсихического конфликта.

Присоматоформныхрасстройствахиспользуютсявсекопингмеханизмы. Они достаточно активны, и преобладание одного или двух из них определяется такими факторами, как личностные особенности пациента, характер социальной среды и социальных условий, в которых находится пациент, формы их поддержки или сопротивления и, наконец, интенсивность чувства вины. Весь этот регистр соматизированных расстройств был рассмотрен нами в связи с механизмами адаптации – интрапсихическими конфликтами и механизмами совладания.

Следует упомянуть еще об одном психологическом механизме,иллюстрирующемважностьстепениосознанностипациентом нозофилической мотивации.

Перейдем к следующему разделу, который называется «симуляция». В МКБ-10 этот раздел классифицируется в F6 (расстройства личности и поведения) и рассматривается как форма личностной патологии. Степень осознавания имитации болезни тоже может быть различна. В рубрике F68.0 есть нарушение, называемое «преувеличение физических симптомов по психологическим мотивам». Оговоримся, что внесение этой формы поведения в раздел психических расстройств и расстройств личности означает её признание расстройством/болезнью. Между обычными этими категориями примерно такое же отличие, как между осознанно продуманным мастерством вора и клептоманией. Конечный итог деятельности всегда одинаков: и те и другие люди присваивают себе чужое имущество. Но если воровство есть форма асоциального, но не патологического поведения, то клептомания – вариант болезни.

222

Так же и здесь: симуляция рассматривается как форма аномального поведения. Это важно понимать врачу, поскольку в работе с соматоформными расстройствами он должен постоянно иметь блокирующую многие его действия и поступки идею: симптомы у этого пациента возникли не оттого, что он сознательно не хочет «взять себя в руки» или желает пользоваться льготами, которые дает ему болезнь; это не симуляция, а в основном проявление бессознательных мотиваций. Применять к соматоформным расстройствам понятие сознательного изображения болезни неправомерно, потому что даже когда сознательно усиливаются физические симптомы болезни, это ещё не является формой нормального конструктивного поведения и рассматривается как своеобразная психическая патология. При встрече с врачом пациент описывает ему неверные, завышенные цифры артериального давления, рассказывает об очень интенсивных болях, хотя они не являются настолько сильными. Он говорит о каких-то ещё соматических симптомах и делает это вполне сознательно, в отличие от соматоформных расстройств.

Мотивация данного больного – добиться признания болезни и получения помощи. Он может считать это формой адекватного, нормального поведения, поскольку лечащий врач считает его здоровым. Пациент пытается через усиление болезни, утяжеление ее симптомов найти поддержку врача. Это своеобразный призыв к помощи, призыв к тому, чтобы на него обратили больше внимания! Человек испытывает чувство незащищенности, чувство одиночества и непринятия его болезни. В этом случае он не осознает, что это не конструктивное, а измененное поведение, а потому никогда не пойдет к психотерапевту, поскольку так же, как соматоформный больной, убежден, что у него тяжелое соматическое заболевание, которое врачи просто «не хотят» или не могут диагностировать.

Следующее расстройство классифицируется в F68.1 как «преднамеренное вызывание или симуляция симптомов, или инвалидизация, физических или психологических (симулятивное расстройство)». Но и в этой рубрике, в этом разделе можно выделить два варианта. Мотивация одного из них не очень хорошо понятна – это так называемый синдром Мюнхгаузена. Больные с этим синдромом изображают болезни, которые нередко приводят к хирургическим операциям. История их жизни – это путе-

223

шествие из одной клиники в другую. Мне приходилось консультировать одну девушку лет 18, которая занималась парашютным спортом. Во время неудачного прыжка у нее произошло повреждение колена, после чего она была госпитализирована в травматологическую клинику и ей провели операцию. Как оказалось, и это достоверно доказано, операция прошла не совсем удачно и привела к частичному анкилозу коленного сустава. Для девушки анкилоз – действительно серьезная проблема. С этого момента она начинает регулярно поступать в хирургический стационар, но большинство ее поступлений уже не связано с вышеописанной травмой. Она несколько раз оперируется с подозрением на «острый живот». Причём оперируется в двух московских институтах, и имитируемые ею симптомы столь убедительны, что даже опытные хирурги, которые видят шрам от предыдущей лапаротомии, разводят руками и говорят: «Давайте все-таки сделаем диагностическую лапаротомию». Так она оперировалась раза три. После этого чуть ли не во все больницы было разослано сообщение, что данную больную не следует оперировать. Тогда она вновь переключается на колено, требуя ампутации ноги.

Больные с синдромом Мюнхгаузена иногда умышленно вызывают у себя повреждения. Пациентка, о которой я вам рассказываю, была несколько раз замечена в том, что она раздирает раневое отверстие, и мотивация такого её поведения не имеет однозначного истолкования. В одних случаях говорят, что это аутоагрессивные тенденции, своеобразная форма мазохизма, полученияудовольствияотстраданий.Когдапроводятхирургическую операцию, боль реальна. Вскрытие брюшной полости может закончиться и летально. Следовательно, это настоящие страдания.

Другой мотивацией может быть стремление уклониться от социальных обязанностей и получить социальную и эмоциональную поддержку. Чаще всего этим расстройством страдают люди, которые выросли в трудных условиях, в неполной семье и были лишены эмоциональной теплоты и поддержки. Это своеобразная форма наказания родителей за то детство, которое они дали пациенту. В описываемом случае так и было.

Наконец, встречается уже лишенная каких-либо бессознательных мотивов сознательная симуляция физического или психического расстройства. В основном она проявляется в экспертных ситуациях, с целью уклонения от воинской службы или

224

судебного наказания: в этом случае симулируется психическое заболевание.

Чаще всего симулируются два расстройства: слабоумие и бред. Как правило, врач неспециализированной помощи не встречаетсясчистойсимуляциейпсихическихрасстройств.Эторабота для врача-эксперта – при трудовой экспертизе, но чаще в случаях военной или судебной экспертиз. В обычной врачебной практике симуляция психических расстройств маловероятна.

Перейдём теперь к рекомендациям и методам взаимодействия с больными, страдающими соматизированными расстройствами, – тем, которые обязаны знать как врачи первичной помощи, так и психиатры.

Первое правило: никогда не высказывайте своего негативного отношения к предшествующим методам лечения, которым подвергался пациент, и к диагнозам, которые ему выставлялись.

Я попробовал вчера, консультируя больного с тревожно депрессивным соматизированным расстройством, трансформировать, изменить это правило и нашёл другой вариант, а именно: не высказав никакого неудовлетворения тем диагнозом, который был поставлен, я предложил пациенту использовать его профессиональные инженерные знания. Диагноз, который ему был выставлен, это цервикокраниалгия с давлением на артерию и соответствующее этому возникновение артериальной гипертензии.

Так вот, я предложил ему рассмотреть данный диагноз с точки зрения инженера. Течение его заболевания имело следующий характер: в последние 8–11 лет отмечалась стойкая артериальная гипертензия. Несколько раз он обследовался, в том числе и стационарно у кардиолога, и 11 лет назад «заслужил» вышеназванный диагноз. Из расспроса пациента я узнал, что сам диагноз был им воспринят очень благожелательно, т.к., с его точки зрения, вполне объяснял причину болезни. Он рассказал, что многие годы испытывал дискомфорт при долгом нахождении в одной позе и неприятные ощущения в позвоночнике. Во время обследования у него был диагностирован давний компрессионный перелом 3–4-гошейныхпозвонков.Отметим,самбольнойпроизнесфразу, которая оказалась ключевой: «В течение 6 лет я принимал транквилизаторы, потому что испытывал страх, что может произойти катастрофа с сердцем, что у меня болезнь сердца, скорее всего стенокардия. А когда я узнал действительный диагноз, мои стра-

225

хи по поводу сердца стали значительно меньше, хотя и не прошли полностью. Главное же, это позволило мне отказаться от приема транквилизаторов».

Рассматривая с ним выставленный диагноз, мы начали не с того, что я считаю его неправильным, а подошли к этому с оценки диагноза им самим. Я напомнил ему о том, как течет его болезнь (временами, и чаще осенью, когда привычные дозы принимаемого им препарата, а он принимал адельфан, перестают оказывать действие). Больной резко увеличивал дозы препарата, но это всё же не дало результатов. Перед обращением ко мне его артериальное давление достигло 240/140 мм рт. ст. В последние годы с помощью одной таблетки адельфана в день он удерживал АД на уровне 160/90 мм рт. ст. Это, конечно, далеко не полная компенсация, но она его устраивала. Я спросил: «Как объяснить то, что в течение последних 3–4 недель без возрастания физических нагрузок или ситуаций,вкоторыхбыусилиласьнеподвижность,скованностьпо- звоночникаитемсамымвозросспазм,увасужевтретий-четвертый раз возникают такие эпизоды, которые, по сути, не поддаются никакой коррекции привычными лекарствами? Как это объяснить с точки зрения механики?» Он сказал, что не знает. С его точки зрения (и это очень характерно для соматизированных расстройств), в уменьшении артериального давления сыграло роль народное средство – смесь лимона, меда и чеснока. Действительно, эта пищевая добавка обладает каким-то гипотензивным действием.

Я продолжаю спрашивать: «Хорошо, вы говорили, что это вам подсказали люди, которые лечили свое повышенное артериальное давление. А у них тоже были проблемы с позвоночником, у них он тоже сдавливал артерию?» – «Нет, у них отмечалась просто гипертония». – «Тогда как вы опишите механизм воздействия принимаемого лекарства, как его можно объяснить, с позиций механики?» – «Ну, на кости это не влияет, но сосуд становится более эластичным и, хотя на него давят, он легче выпрямляется». Что ж, хорошая рационализация, трудно что-либо возразить. Единственный контраргумент, который я нашел: «Как вы думаете, если человечество тратит громадные деньги на создание лекарств, быстро меняющих эластичность сосудов, то неужели такое замечательное средство осталось бы без внимания?» Но это – слабый аргумент.

Тогда мне пришлось действовать по-другому – подойти ближе к его специальности. «Что такое наш сосуд? Это – резино-

226

вая трубка, которая со временем теряет эластичность, старится. Происходит это довольно медленно. А есть ли способ быстрого восстановления эластичности трубок? Вы как инженер что-либо про это слышали? То, что поломалось, что потеряло упругость, обычно трудно восстановить. Единственно, что удается – замедлить данный процесс. Наконец, вы согласны, что старость это, прежде всего, старение наших сосудов?» – «Да». – «В таком случае ваше лекарство – это секрет молодости, эликсир почти вечной жизни?!» Таким образом, мы обсуждали с ним проблему приема антидепрессантов не как средства лечения депрессии, а как способа избавления от артериальной гипертензии.

И под конец он сказал: «Разве есть антидепрессант, который может снять камень с сердца, гирю с души?» А ведь до этого тот же человек отрицал какие-либо психологические проблемы у себя. Тогда я спросил, как называется эта гиря. И выяснилось, что это безработица, что он пробовал торговать, но это продлилось лишь один день, и что он совершенно не годится для этой работы. Я с ним согласен. Это слишком порядочный, скрупулезный и честный человек, чтобы стать удачливым торговцем.

Далее я задал ему простой вопрос: «Как обозначают тоску?» Мы долго вспоминали, и оба вспомнили выражение «на сердце камень». Что оно означает? Он сказал, что так говорят, когда у человека беда, горе. «Стало быть, – уточняю, – вы же сейчас спросили, есть ли антидепрессант от гири или от камня на сердце?» Потом мы прошлись по симптомам депрессии и выяснили, что один из них называется «безнадежность».

Больной взял лекарство, но я не знаю, будет ли он его принимать. Однако когда я закончил с ним работу, то подумал: соматизированный больной – столь же закрытый и огражденный психологическими защитами человек, как больной с алкогольной проблемой. Это почти одинаковые пациенты, у которых на всё есть механизмы психологической защиты, на всё – свои рационализации, кроме одного признания – что это может быть психическое расстройство, а равно и страха перед невозможностью помощи. Поэтому, если вначале, по просьбе его родственников, я должен был уговорить его лечиться в Национальном центре кардиологии и терапии (НЦКиТ), чего он решительно не хотел, заранее предполагая, что врач будет убеждать его сделать это, то я решил снять эту проблему. Не потому, что не доверяю лечению

227

кардиологов (там очень опытный руководитель), но ведь в этом стационаре ему не станут лечить депрессию. Вот если он начнет принимать антидепрессанты, если состоится выход из депрессии и его артериальное давление хотя бы несколько уменьшится, тогда можно подумать об обследовании в НЦКиТ.

Еще я предложил: «Теперь давайте подумаем о том, насколько ваш диагноз кажется вам сейчас убедительным», потому что за 40 минут до этого он сказал, что полностью согласен с этим диагнозом. Пациент – мягкий интеллигент, но эту фразу он произнес достаточно агрессивно, как человек, который боится, что посягнут на что-то очень важное. Когда же я его спросил, как он относится к поставленному диагнозу, он сказал, что не знает, что не готов сейчас на это ответить. Значит, идея, с которой больной пришел, пока осталась, и единственное, что мне удалось, – вызвать некие сомнения в ней. Поэтому я смягчил обесценивание старого диагноза, и мы перешли к разговору о том, что артериальная гипертензия – явление многофакторное, что в ней могут участвовать и окостенение позвоночника, и снижение эластичности сосудов, и психический фактор. Мы вспомнили о том, что у него случались подъемы давления после неприятных ситуаций, но он тут же подчеркнул: «Они ведь были недолгими».

Это классический соматизированный пациент, который, как защитник крепости, потеряв одну линию обороны, сразу переходит на вторую, третью. Поэтому главная стратегия общения врача с таким больным, – не собственно психотерапевтическая работа, а тактика взаимодействия для получения информированного согласия на соответствующее лечение. Это не лобовая атака сквозь линию обороны, а осторожное приближение к ней, где вы выступаете не в качестве тарана, а как своеобразный троянский конь, который просто заходит попастись на первую лужайку, потом просится на вторую, третью и т.д., незаметно приближаясь к штабу. Затем из него выходят не вооруженные до зубов воины, а доброжелательный человек, предлагающий переговоры, в которых Троя не будет разрушена, а, напротив, будет достигнуто согласие о взаимодействии. Такова правильная стратегия.

Д. Голдберг и его соавторы предлагают поэтапную тактику работы с этой группой больных. Вам необходимо предпринять следующие шаги:

228

1. Дайте ясную информацию об отрицательных результатах соматического исследования, признавая в то же время реальность имеющихся у больного соматических симптомов:

Ярадсообщитьвамотом,чтоуваснетниязвы,ниопухоли, которые могли бы вызывать боль, и результаты всех исследований тоже совершенно нормальны. Тем не менее, у вас сильные боли – не так ли?.. Более сильные, чем при обычном расстройстве пищеварения?..

Признавая реальность боли, сделайте паузу, чтобы дать возможность собеседнику отреагировать, изъявив согласие.

2. Уточните аффективное состояние, на фоне которого проявилась боль, напомните и о других симптомах, которыми все это сопровождалось, и обратите внимание пациента на события, отмеченные перед началом заболевания и, вероятно, сыгравшие роль провоцирующих факторов. (Такой прием, обеспечивающий переход от соматических жалоб к возможным психосоциальным причинам, называют «изменением повестки дня»).

Вот примерный вариант вашей речи:

Сразу после поступления в больницу вы рассказывали мне, каким подавленным чувствуете себя из-за того, что не получили повышения по службе. Вы упоминали, что похудели и стали рано просыпаться, постоянно терзаясь мыслями о том, как много «напортили» себе в своей жизни…

Упомяните примерно о трех наиболее неприятных симптомах, обязательновключаянарушениянастроения.Иподготовьтеськтому, чтобы при необходимости напомнить больному об остальных.

3. Объясните связь между настроением и болью:

Нет никаких сомнений в том, что у вас подавленное настроение. И мы считаем, что именно вследствие депрессии вы испытываете гораздо более интенсивную боль, чем имело бы место при других обстоятельствах. Боюсь, это один из признаков, характерных для депрессии.

Сделайте паузу, ожидая реакции больного. Будьте готовы еще раз заверить его, что ни в коей мере не сомневаетесь в реальности ощущаемой им боли, что как раз-таки она и может быть вызвана депрессией.

4. Сделайте акцент на ожидаемом положительном эффекте лечения и приведите успокаивающие аргументы, основанные на реалистических представлениях об исходе заболевания:

229