Психиатрия ,Соложенкин В.В

В описанном случае нельзя разводить руками и говорить: «Родной мой! У тебя же через два дня операция. Может быть, после нее вообще не надо будет натоптышами заниматься». Или сказать: «Натоптыш – это хорошо, но это мелочи; я знаю, что у вас есть страх перед операцией, давайте снимать этот страх». Это было бы очень трудно сделать, потому что пришлось бы говорить о том проценте больных, которые погибают, и о тех, которые выздоравливают. Очень трудно найти весомые аргументы, т.к. далеко не все зависит от пациента и состояния его здоровья. Определенную роль играют и состояние техники, оборудования, и технологии, и профессионализм кардиохирурга, и здесь психотерапевт не может взять на себя никакой ответственности. Он не имеет права говорить: «Ну что вы, это вообще пустяковая операция, все равно, что ноготь подрезать. Ну, умирают, но не все же – половина. Вот когда закончится операция, тогда и приходи, поговорим, а пока принимай лекарства – и ты успокоишься». Это была бы плохая психотерапия. Вот почему нам так важны предъявляемые жалобы.

Затем необходимо коротко собрать анамнестические сведения,которыепомогутпонятьначалоразвития,атакжевозможную этиологию заболевания. Если вы узнаете, что в семье данного человеканесколькородственниковумерлоотболезниАльцгеймера, т.е. стали слабоумными, то у вас появляется аргумент в пользу этой болезни. Если мы видим симптомы сосудистого поражения мозга и перед нами пациент с очень длительной и плохо леченной гипертонической болезнью, появляются данные в пользу сосудистого заболевания.

Основные клинические расстройства описывают по той схеме, которую я вам давал при рассмотрении симптомов. Там вы описывали один симптом, здесь – создаете их совокупность, действуя согласно схеме.

Давая общий обзор органических расстройств, я говорил, что они делятся на специфические органические синдромы (такие, как делирий и деменция), психоорганические (легкое когнитивное и посткомоционное расстройство) и неспецифические (органическая тревога, органическая депрессия, органическое расстройство личности). Это важно для врача первичной медицинской помощи, прежде всего, для решения вопроса дифференциальной диагностики, поскольку диагностика этих расстройств

180

более сложная, чем специфическая. Тревога – это расстройство: органическое или первичное тревожное? В данной ситуации врач первичной медицинской помощи должен получить консультацию специалиста. Если в первом случае он может работать самостоятельно, то здесь ему нужна помощь специалиста.

Для решения вопросов лечения – принцип монотерапии уже не является доминирующим. Если это тревожное органическое расстройство, то мы устанавливаем его причину: сосудистое поражение. И терапия должна носить комплексный характер – вы действуете на сосуды, применяете гипотензивные средства; можете использовать препараты, снижающие уровень холестерина, препараты, меняющие свертываемость крови (аспирин), а также антитревожные средства.

Наиболее часто болезнь Альцгеймера следует дифференцировать с сосудистой деменцией. Для врача первичной медицинской помощи знание других, менее часто встречающихся видов деменции (например, болезни Пика) не является обязательным. Он ориентирован на статистику: что чаще встречается, то и следуетуметьдиагностировать.Если жеэто неподходитподпризнаки основных, чаще встречающихся расстройств, ему следует обратиться за помощью к специалисту. Мы частично уже говорили отом,какимдолжнобытьконсультированиебольногосболезнью Альцгеймераидеменцией.Кэтомуполезнодобавитьследующее: вы должны предупредить родственников, что течение данного заболевания обычно носит прогрессирующий характер, темп его развития зависит от индивидуальной природы человека, но в то же время прогрессирование можно попытаться замедлить. Для этого необходимо выполнять те рекомендации, которые ведут к уменьшению стрессовых воздействий и понижают уровень и характер тревожных реакций. В то же время вы честно говорите, что нарастание слабоумия (деменции) будет происходить.

Хочу напомнить вам историю с экс-президентом США Рональдом Рейганом, которому был поставлен этот диагноз. Когда он получил информацию о своей болезни, то выступил с речью перед гражданами Америки, рассказал о своём недуге, простился с народом. Он хотел, чтобы его запомнили как человека, который остается еще дееспособным. Это можно рассматривать как самоутверждение, но в любом случае такой поступок заслуживает уважения.

181

К вам пришел пациент с начальной стадией болезни Альцгеймера, и вы убеждены в правильности этого диагноза, а он спрашивает вас: «Есть ли от этой болезни лечение?» и «Как она будет протекать, станет ли прогрессировать?» Как вы думаете, что должен сделать врач? Вопрос дискуссионный. Определенные этические правила разных стран отличаются. Например, в США, если онкологический больной с точно установленным диагнозом неполучитконсультацииоботпущенномемувремени,тоэтотяжкое нарушение врачебной этики, т.к. он должен рассчитать свою оставшуюся жизнь. Но как поступить в данном случае, когда у пациента еще силён страх перед потерей памяти и утратой интеллекта? Я могу предложить два варианта. Первый: «Вам необходима консультация специалиста». Так можно сказать на начальной стадии, поскольку в этот период диагноз действительно трудно установить, и если пациент согласится, то консультирование проведет психиатр. Второй: если же вы убеждены, что это начальная стадия болезни Альцгеймера, то вправе сказать: «Да, эта болезнь может прогрессировать, поэтому, если у вас есть финансовые или наследственные дела, то их следует решать». Но ничего подобного нельзя говорить, когда у больного имеются признаки депрессии, потому что такое высказывание может привести к суициду.

Лечение. Все попытки найти специфические средства против болезни Альцгеймера оказались неудачными, и на сегодняшний день мы можем констатировать, что лечения, которое приводило бы к выздоровлению или хотя бы к умеренной ремиссии, не существует. К лекарственным средствам можно прибегать в том случае, когда у пациента резко нарушено поведение, прежде всего когда есть возбуждение. Пациенту с болезнью Альцгеймера психотропные средства рекомендуется назначать с крайней осторожностью. Например, анксиолитики, транквилизаторы аккумулируются в организме и могут вызвать возникновение делирия в дополнение к деменции. То же самое можно сказать и в отношении снотворных. Нередко при этой болезни нарушается формула сна: ночью – бессонница, днем – сон. Если есть возможность, нужно попытаться днем активизировать пациента. Иногда можно использовать мягкие антидепрессанты в небольших дозах – доксепин, тианептин, но курс их должен быть непродолжительным, а дозы значительно меньше, чем у людей, имеющих хорошее физическое здоровье.

182

Сосудистая деменция – это слабоумие, обусловленное цереброваскулярным заболеванием. Наиболее часто к сосудистой патологии головного мозга приводят церебральный атеросклероз и гипертоническая болезнь или их сочетание. Среди всех случаев деменции сосудистая составляет треть всех видов этого заболевания.

В настоящее время имеет место гипердиагностика сосудистой деменции и гиподиагностика болезни Альцгеймера. В основе деменции лежит снижение интеллектуальных функций. Так же, как при болезни Альцгеймера, характерна фиксационная амнезия и лучшая память на события далекого прошлого, но, в отличие от болезни Альцгеймера, дольше сохраняется способность к обобщению, к выделению главных признаков. Иногда больной с сосудистой деменцией, который поражает нас тем, что пять раз рассказывает об одном и том же событии, вдруг изрекает вполне осмысленные серьезные вещи, которые он не просто воспроизводит из прошлого, а решая проблемную задачу. Родственники такого пациента могут прийти в изумление: женщина, которая никак не может запомнить, какой сегодня месяц, вдруг дает, случайно участвуя в семейном разговоре, разумный совет. Это вызывает недоумение: «Мама, вы что, придуриваетесь, когда не можете сказать, какой сейчас месяц, если даете такие хорошие советы? Вам, что же, трудно запомнить, какой на дворе месяц года?!». Но постепенно, с нарастанием деменции, эта способность утрачивается. Так же, как при болезни Альцгеймера, возникают амнестическая афазия, апраксия и агнозия.

Клинические проявления сосудистой деменции во многом зависят от очага поражения мозга. Если при болезни Альцгеймера идет тотальное поражение коры – ее атрофия, то при сосудистой деменции могут быть затронуты отдельные участки мозга (висок, темя, затылок), и тогда клинические симптомы будут во многом определяться основной локализацией очага поражения. Это будет уже не моносимптом, поскольку, помимо «захвата» одного какого-то участка, поражается и мозг в целом. Иногда могут доминировать очаговые нарушения, в том числе проявляющиеся не только в расстройстве когнитивных функций, но и неврологическими симптомами двигательной сферы: изменениями чувствительности, парезами, параличами, патологическими рефлексами.

183

Для дифференциальной диагностики сосудистой деменции

идеменции при болезни Альцгеймера большое значение имеет анамнез. Если у болезни Альцгеймера течение всегда прогрессирующее, с медленным постепенным началом, то при сосудистой деменции начало более острое. В этом случае идет легкое снижение когнитивной функции: память, интеллект снижаются умеренно. Но потом развивается делирий со спутанностью сознания, который связан с острой мозговой катастрофой – ишемическим инсультом или просто выраженным спазмом церебральных сосудов, приводящим к острой гипоксии головного мозга, а после выхода из нарушенного сознания – резкое усиление деменции. Родственники такого пациента прямо так и расскажут вам о том, как это происходило. Иногда это могут быть несколько эпизодов, сопровождающихся делириозным нарушением сознания, причём кратковременным. Порой родственники или сам пациент могут заметить, что утром у него хуже двигается рука или нога как результат острого нарушения мозгового кровообращения, перенесенного во сне, или возникновения каких-то амнестических расстройств.

Когда мы будем иметь дело с делирием, то следует учесть, что в него входит понятие, которое раньше обозначалось как самостоятельное расстройство, – «спутанность сознания». Для больных с сосудистой деменцией характерен вариант делирия, характеризующийся спутанностью сознания. Допустим, вы работаете в отделении артериальной гипертензии или общей терапии,

имедсестра говорит: «Вчера больная была какой-то странной, не могла найти свою палату, что-то бормотала, но потом всё прошло». На следующий день после этого вы заметите у этой больной резкое усиление деменции или ее появление. В отличие от деменции при болезни Альцгеймера, у таких пациентов (за счет более острого начала) реже присутствует критичность к утрате своих интеллектуальных функций. Для начального этапа болезни Альцгеймера характерно сохранение достаточной критичности

истремление скрыть интеллектуальное снижение и формирующийся умственный дефект. Поскольку у больных с сосудистой деменцией аналогичные признаки наступают более резко, то у них слабее вырабатываются механизмы приспособления (адаптации). Направление к специалисту рекомендовано в случаях выраженной неврологической симптоматики (консультация невроло-

184

га) или если врач первичной помощи затрудняется в определении варианта деменции.

Консультирование пациента с сосудистой деменцией и его родственников напоминает консультирование при болезни Альцгеймера. Основным отличием является то, что вы, объясняя причинувозникновенияэтогорасстройства,говорите,чтооносвязано с гипертонической болезнью или атеросклерозом сосудов головного мозга или тем и другим вместе, а потому рекомендуете лечение, ориентированное на сосудистую мишень. Затем вы должны проинформировать родственников, как следует проводить лечение. Нужно стабилизировать АД, по возможности предупреждать развитие гипертензионных кризов и вовремя вызывать «скорую помощь» при кризе. Желательно длительное применение препаратов, регулирующих тонус сосудов, необходимо несколько раз исследовать уровень холестерина крови и ее свертываемость, а также, если есть возможность, путем диеты или лекарственных средств снижать уровень холестерина и регулировать уровень свертываемости крови. Подъем артериального давления, с одной стороны,провоцируетсятревогой,котораяявляетсяоднимизклинических признаков этого заболевания, а с другой – сам подъем АД вызывает усиление тревоги. У больных с сосудистой деменцией допустимо очень осторожное назначение анксиолитических средств,приэтомследуетизбегатьтерапиипрепаратами,которые имеют длительный период полураспада, медленно выводятся из организма (из-за опасности аккумуляции). Лечение ноотропными препаратами, которое практиковалось до настоящего времени, не относится к разряду доказательной медицины и поэтому не является стандартом.

Лекция 18. Паническое расстройство

Паническая атака – это основной симптом панического расстройства, для которого характерно еще несколько симптомов. Возникновение панической атаки часто приводит к тревожным ожиданиям повторного приступа. Это расстройство можно описать как тревожные мысли. Больные боятся нового приступа. Их сознаниесосредоточенонапоискахпричинвозникшихнарушений истрахапередвозобновлениемприступа.Онизадаютсебевопрос:

185

«Отчего это? Что произошло со мной и моим организмом?» Как уже говорилось, во время панической атаки пациент испытывает сильный страх. А страх – это то, что очень сильно фиксируется в нашей памяти и определяет человеческое поведение.

Мне неоднократно приходилось наблюдать мужчин, у которых паническая атака возникала после длительного злоупотребления алкоголем. Это не были люди с алкогольной зависимостью, просто длительные эпизоды алкоголизации возникали у них, например, во время отпуска. В состоянии интоксикации или на следующий день после неё у них развивалась паническая атака. Некоторые после первой же такой атаки становились полными абстинентами, т.е. навсегда прекращали употребление алкоголя. Другие пробовали повторить прием алкоголя, т.к. друзья уговаривали:«Давыпейтынемного!»Когдаониповторялиприем даже небольших доз алкоголя, паническая атака вновь возникала, и после этого наступало полное воздержание от алкоголя, тем более что панические атаки продолжались. В этом случае связь панической атаки с длительной алкоголизацией приводила к чувству вины и, соответственно, к вторичной депрессии, блокируя обращение пациента за помощью. Ему было стыдно сказать, что в течение 10 дней отпуска с друзьями он ежедневно употреблял большие дозы алкоголя. Иногда пациент подвергался давлению состоронысемьи,усиливающемучувствовины.Когдаунеговозникали панические атаки, ему говорили: «Не надо было пить!», и это тоже блокировало обращение за медицинской помощью.

Такие люди стремились попасть на прием и лечение только к интернисту (например, как предполагаемые пациенты с начальной стадией гипертонической болезни, поскольку во время панических атак у них повышалось артериальное давление). И только когда интернист обнаруживал атипичность течения предполагаемой гипертонический болезни, такой пациент оказывался затем в кабинете психотерапевта. Стоило больших трудов получить достоверные, адекватные анамнестические сведения, потому что в этом случае блокирование обращения пациента к психиатру или психотерапевту происходит из-за страха, что его стигматизируют как «алкоголика» или воспримут как психически больного.

Мы подошли к ещё одному симптому, который часто сопровождает паническое расстройство. Примерно в 60% случаев у больных развивается коморбидная депрессия. Однако трудно ска-

186

зать с уверенностью, что это личностная реакция на длительное состояние тревоги, тяжелых панических атак и страхов за свою жизнь. Некоторые биохимические и генетические исследования показывают биологическую близость депрессии и панического расстройства. Поэтому сочетание этих двух расстройств, их коморбидность нельзя относить только за счет психологических факторов реагирования на болезнь.

Другим частым компонентом панического расстройства является агарофобия. Паническое расстройство без неё встречается редко, примерно в 5% случаев. В разделе общей психопатологии уже говорилось об агарофобии, о том, что сегодня этот термин приобрел более широкое распространение, чем раньше. Когда-то он трактовался только как страх открытых пространств; в настоящее время под агарофобией следует понимать страх оказаться без помощи и поддержки. Отсюда – страх поездок на транспорте, где может быть душно, станет плохо и возникнет паническая атака. Или страх выйти из дома без сопровождающих, потому что, если разовьется паническая атака, кто же окажет помощь?

Жизнь пациента с агарофобией, включенной в паническое расстройство, становится все более стесненной, формируются охранительные формы поведения. Они резко приводят к сужению деятельности человека, почти постоянному пребыванию его в стенах дома. Больные покидают дом только в сопровождении того, кто может оказать практическую помощь. Это также постоянное ношение лекарств и стремление избежать тех ситуаций, которые, по мнению пациента, могут вызвать паническую атаку. Пожалуй, больные паническими расстройствами – одни из самых стесненных в своей свободе людей. У них очень низкое качество жизни и почти полная утрата социальной активности (я имею в виду случаи тяжелых панических расстройств), вплоть до утраты трудоспособности. Это постоянное требование опеки, нахождения кого-то рядом, непреходящее чувство опасности и страх гибели во время панической атаки. Обычно такие больные проходят длительный круг «путешествий» по кабинетам врачей разных специальностей: кардиолога, эндокринолога, гинеколога.

Описание изменений поведения можно получить только при целенаправленном расспросе. Чем более выражены охранительные формы поведения, чем они больше стесняют жизнь пациента, тем меньше он рассказывает о них спонтанно. Это вовсе не

187

попытка обмануть врача или ввести его в заблуждение. Страх перед тем, что его воспримут как тяжелого психического больного, «сумасшедшего», приводит к кратковременному вытеснению из памяти этих нарушений, и только активный целенаправленный расспрос позволит преодолеть данный механизм защиты.

В том случае, если при обследовании врачом-интернистом не обнаруживается никаких, даже небольших, признаков отклонений, пациенту обычно говорят, что это все нервное, что нужно взять себя в руки. На консультации у невролога ему часто устанавливают диагноз шейного или грудного остеохондроза, провоцирующего приступы вегетососудистой дистонии. Иногда эта возможная поддержка носит, скорее, символический характер (например, как маленький ребенок, который вряд ли может оказать реальную помощь). В других случаях больному могут сказать, что он слабовольный, слабохарактерный человек и ему следует взять себя в руки. Если же пациент продолжает настаивать на медицинской помощи, его отправляют к психотерапевту с диагнозом «ипохондрия» и с ярлыком «ипохондрик». Длительное и бесполезное обследование и лечение разочаровывает пациентов в медицине, оставляя один путь – обращение к целителю или знахарю.

Диагностическими признаками панического расстройства являются следующие критерии:

1.Повторяющиеся приступы панических атак, которые ничем не провоцируются. По меньшей мере, после одного из приступов в течение месяца или более отмечался один из следующих симптомов:

-устойчивое беспокойство, связанное с возможностью повторения приступа;

-беспокойство относительно ситуации, которая будет сопровождатьприступ,илиотносительноегопоследствий (страх потерять контроль над собой, умереть от сердечного приступа, сойти с ума).

2.Связанное с приступами изменение поведения.

3.Наличие агарофобии.

4.Это не связано с воздействием ПАВ.

5.Приступы не связаны с каким-либо неврологическим или соматическим заболеванием (например, с гипертиреоидными кризами).

188

Врач первичной помощи должен проводить дифференциальную диагностику панического расстройства с такими соматическими заболеваниями, как пароксизмальная аритмия, коронарная болезнь, тиреотоксикоз, церебральная ишемия. Исключив соматические расстройства, он может поставить диагноз панического расстройства. Установление такого диагноза не затруднительно, особенно если расстройство протекает в достаточно типичной форме. Все ошибки врачей первичной помощи происходят в основном только потому, что они не включают в круг своих предположений возможность тревожных расстройств и забывают о частоте их встречаемости.

Консультирование и основная информация для пациента и семьи

Прежде всего, вы должны сказать, что это достаточно часто встречающееся заболевание. Целесообразно даже привести цифры эпидемиологических данных. Приступы этого расстройства столь тягостны и ярки, а обследования у интерниста зачастую приводят к столь неопределенным результатам, что у пациента возникает идея, будто у него какое-то уникальное, не известное медицине заболевание. Её, эту идею, можно снять рассказом о распространенности данного недуга. Вы описываете и разъясняете больному механизмы его поведения. Вы говорите ему, что боль, допустим, в области сердца естественно воспринимается им как сердечная боль, что, однако, не равнозначно. Объясняете ему, почему он мечется (это естественная реакция, чтобы снизить страх) или же замирает. Заверяете, что, несмотря на свою тягостность, панические атаки никогда не заканчиваются смертью. Учитывая, что паническое расстройство относится к разряду хронических заболеваний, обязательно говорите, что лечение потребуетдлительноговремени,чтовозможнырецидивы–итог- да он вновь получит помощь и поддержку. Имеет смысл провести аналогию с гипертонической болезнью, при которой человек должен почти постоянно принимать лекарства и контролировать свое давление, и, несмотря на хорошее, тщательно организованное лечение, иногда случаются периоды подъемов артериального давления, заставляющие больного вновь обращаться к помощи специалиста.

189