Психиатрия ,Соложенкин В.В

ница (расстройство сна). Всё остальное следовало из первого, и больные прямо так и говорили: «Доктор, вы мне наладьте сон, а когда я начну нормально спать, то все другое у меня нормализуется». Если врач первичной медицинской помощи попадается на эту удочку, он назначает снотворное. Больной начинает спать. Однако вы убираете лишь один симптом из целой группы депрессивных признаков. Будет ли удовлетворен этим пациент? Нет. Что он вам на это скажет? Что выглядит очень логичным и в сути своей абсолютно правильным? Он скажет, что спит не самостоятельно, а от лекарств. «Вы не восстановили мне сон, вы мне просто даете костыль! Перестанете давать костыль, не то я опять разучусь ходить! Я пришел к вам (дальше идет формулирование своего заказа) за естественным восстановлением сна, а вы мне обеспечили его с помощью лекарств!» Не может пациент, имеющий депрессию, быть удовлетворен тем, что ему не восстановили естественный сон.

Второе проявление, на которое люди могут жаловаться, – это отсутствие аппетита. «У меня отсутствует аппетит, я худею, потерял в весе». В каких-то случаях это функционирует как моножалоба. У каждого из нас своё представление о том, как оценивать состояние здоровья. Встречаются люди, для которых еда, аппетит, вес являются интегративным, самым главным, показателем здоровья.

Вынезасталитакуююмореску,котораяимелапопулярность лет10–15томуназад.Одноизсамыхлюбимыхмест,надкоторым любят шутить, – это больница, это мы с вами, врачи. Нас боятся, нам очень хотят верить, хотят поверить в то, что мы можем спастичеловекаотсмертиилиоттяжелойболезни,апосколькувэто порой трудно верится, то над нами смеются. Мы – один из излюбленных объектов юмористов. Видели ли вы, чтобы такое внимание уделялось, скажем, учителям, экономистам, инженерам? А ведь эти люди заняты такой же важной работой, как и мы. Если инженер плохо построит здание, то оно рухнет, но мы с вами всё равно остаемся классическим объектом шуток. Психологические механизмы, которые лежат в основе этого, я вам уже объяснял.

В упомянутой юмореске дело происходит в поликлинике, где сидит словоохотливая старушка и расспрашивает всех посетителей врача, что у них болит, комментируя одной фразой: «На-

110

верное, съели что-нибудь не то». Это гипербола, это юмор. Это тянется из древних времен, ведь к пище у нас отношение особое. Во всех культурах существует регламентированное уважение к хлебу. Его нельзя бросать, пища рассматривается как символ, синоним нашей жизни!

Вполне понятно, что аппетит и вес рассматриваются в качестве эквивалента здоровья. Кроме того, в современном обществе, где причина смерти от онкологических заболеваний стоит на втором месте, о чем начинает думать человек, у которого потерян аппетит, который теряет в весе? Он начинает подозревать, что у него онкологическое заболевание, но при этом, как ни странно, у пациента ничего не болит. И это загадочно для него, это вызывает страх, а все остальные симптомы депрессии, которые есть (но мы пока ещё о них не узнали, т.к. не расспросили его), выводятся психологически понятным путем как проявления снижения аппетита, т.е. больной меняет причину и следствие. «Главное, что у меня утрачен аппетит! Откуда ж силы будут, откуда бодрость возьмется, как я буду испытывать удовольствие от прожитого дня, какое у меня может быть настроение?! Плохое, потому что

яхудею, потому что, не знаю почему, но я не хочу есть. Если я раньше ел нормально, то сейчас пища для меня стала наказанием,

япросто заставляю себя есть; значит, что-то со мной происходит тяжелое и серьезное…»

Это те симптомы, с которыми пациент может прийти к врачу первичной медицинской помощи. Естественно, что он может прийти с любым из соматических проявлений депрессии: с головными болями, с расстройством желудочно-кишечных функций, с перебоями в сердечном ритме. Когда вы начинаете работать с таким человеком, то первое, что я вам рекомендую сделать при жалобе на боли в сердце, – начать поправлять пациента, мягко, но неуклонно меняя выражение «боли в сердце» на «боли в области сердца». Вы можете обговорить это с ним. Так же вам следует поправлять пациента с жалобами на боли в почках. Попросите его показать рукой, где именно болит. Он показывает: «Здесь». И тогда путем психологической коррекции мы сразу можем заменить выражение «боли в почках» на «боли в пояснице», потому что в области поясницы, кроме почек, еще имеются мышцы, периферические нервные окончания, т.е. вероятны самые разные варианты возникновения болей.

111

Это очень важно делать, потому что при депрессии, даже когда обследование показало отсутствие патологии почек, возникающие боли дают основание пациенту подозревать, что у него какое-то трудное, не диагностируемое почечное заболевание. Поэтому даже для врача первичной помощи та элементарная психокоррекция, которую он может и должен проводить с пациентом, начинается с того, что они начинают говорить как бы на одном языке. Они договариваются называть эту боль «болью в области сердца»; они договариваются именовать другую боль «болью в области поясницы».

Посмотрим дополнительные симптомы. О чем еще может сказатьпациентбезособогорасспроса?Есливспомнитьперечень симптомов, приведенных в МКБ-10, какой из них больной способен предъявить как жалобу? Наверное, он может пожаловаться на то, что у него ухудшилась память. Об этом мы уже говорили. Особенно если у него нарушено, затруднено мышление, что характерно при симптоме депрессии, то это воспринимается как признак постепенной утраты ума. Но все-таки, как отмечалось выше, раньше он пожалуется на другое – расстройство сна и аппетита. Вот, пожалуй, все, на что может пожаловаться пациент в кабинете первичной врачебной помощи. Все остальное выявляется путем расспроса.

Ясоветуювамвопрососуицидальныхтенденцияхприберечь для конца беседы. Потому что вначале между вами и пациентом контакт ещё не установлен, ваш пациент пока не поверил вам. По мере же того, как вы начинаете расспрашивать о том, что его беспокоит, и задаете те вопросы, на которые он отвечает «Да», он начинает верить и понимать, что вы – тот врач, который, кажется, разбирается в его состоянии. Тогда возникает мостик доверия.

Яне рекомендую вам следующий прием как универсальный, но иногда поступаю так. Когда ко мне приходит пациент с какимто типичным расстройством и предъявляет несколько симптомов этого расстройства, дальше я его останавливаю и говорю: для того чтобы вы поверили мне, поверили в то, что я начинаю правильно понимать ваше состояние, давайте сделаем следующую вещь. Я стану называть вам симптомы болезни, которые могут быть у вас, а вы – отвечать, есть они или нет. Если окажется, что я правильно назвал вам большинство проявлений болезни, то, очевидно, мы с вами на верном диагностическом пути.

112

Что при этом подумает пациент? К какому врачу он пришел? К тому, который понимает его, или к тому, кто далек от понимания его состояния, а значит, далек от правильного диагноза? Как правило, больные говорят: «Наверное, Вы правильно понимаете, что со мной происходит». Дальше я начинаю перечислять симптомы и проявления данного расстройства. По мере того как вы их называете, каким бы тяжелым ни было само расстройство, вы видите улыбку на лице пациента, он радостно говорит: «Есть!», и даже депрессивный пациент говорит «Да». Он радуется не тому, что у него это имеется, а тому, что его начинают понимать. Ведь пациенту так важно, чтобы его понимали, особенно когда ему плохо! Вы можете добавить и описание чувств, которые вызывает тот или иной симптом.

И в конце такой беседы, даже если возникнет вопрос о суицидальных мыслях, вы получите достаточно откровенный рассказ. Если же вы с самого начала зададите этот вопрос, когда еще нет мостика доверия, то больной может ничего не сказать: «Он (врач) ещёподумает,чтоясумасшедший,иотправитменявпсихиатрическую больницу». Хотя и после этого все равно дайте пациенту высказать свои жалобы, т.к. прежде всего он пришел к вам за этим.

Лекция 11. Соматизированная депрессия

В перечень основных симптомов в МКБ-10 дополнительно включены лишь соматические. Они не входят в число обязательных диагностических признаков, но в то же время мы говорили и говорим, что для современного протекания депрессии в определенныхкультураххарактерноеёчастоепроявлениевмаскированной соматизированной форме. Соматический синдром депрессии по МКБ-10 – утрата интересов и удовольствия от деятельности, которая в норме доставляла удовольствие, утрата эмоциональной реактивности на события, которые в норме приятны, пробуждение по утрам на два или более часа раньше, чем в обычное время, объективные данные о четкой психомоторной заторможенности, замечаемые другим человеком, явное снижение аппетита, потеря в весе (потеря 5% веса в течение последнего месяца), выраженное снижение либидо.

Почему же тогда соматические симптомы не являются основным диагностическим признаком депрессивного эпизода? По

113

оченьпростойпричине:этисимптомынеспецифичны.Онимогут встречаться при трудно диагностируемых соматических заболеваниях, поэтому дифференциальная диагностика при маскированной депрессии включает, прежде всего, дифференцировку от соматического недуга. Многие из них очень похожи на соматизированное тревожное расстройство, и поэтому врач первичной медицинской помощи или консультирующий его психиатр должны знать, что для диагностики маскированной депрессии важно не только обнаружить труднообъяснимые (в силу их неопределенности) симптомы соматического страдания, не только встретиться с собственно депрессией, резистентностью к методам стандартной терапии, но и получить набор таких признаков путем расспроса, позволяющего выставить диагноз «депрессия».

Поскольку чувства человека в нашей популяции очень тяжело вербализируются, с трудом облекаются в словесную форму, то подобный расспрос можно начинать, «втягивая» пациента постепенно в беседу, – с тех симптомов, которые значительно легче диагностируются им самим. Это та же потеря веса или изменения аппетита, расстройства сна, это жалобы на чувство усталости. Затемследуетрасспроситьотом,чтолегчеоценивается:поведение, работоспособность, функционирование больного с людьми? На этом этапе расспросов не следует сразу же углубляться в оценки раздражительности или конфликтов со своим окружением, потому что включаются бессознательные запреты на предъявление нарушения социальных норм, чувство стыда. Оценку этого симптома можно отложить.

Прежде мы уже говорили о вопросе «Почему?», когда пациент хочет сам объяснить, почему это с ним случилось. На данном этапе беседы такой вопрос вполне уместен. Если больной описывает вам снижение работоспособности, то вы вольны уточнить: «Как он это замечает? Как может подтвердить? Каковы доказательства? В чем конкретно это проявляется?» То есть вначале вы констатируете факт, что симптом – изменение социальной адаптации – правильно диагностирован пациентом, а вот затем звучит вопрос «Почему?». Он может сказать, что сейчас не успевает управляться со своими делами, как успевал раньше. А вы должны выяснить: «Может, их стало в три раза больше?» И тогда это не симптом снижения социальной адаптации и работоспособности. Может быть, ваш пациент получил такую нагрузку, которая про-

114

сто не соответствует его возможностям. Если нам предложить поднять 300 кг, а мы не сможем, то это же свидетельствует не о снижении наших физических возможностей, а всего лишь о том, что мы не тренированы, не обладаем соответствующими физическими навыками.

Если же пациент рассказывает вам о том, что работы в принципе не добавилось, расспросите его более тщательно, потому что при депрессии, с ее чувством виновности, с мыслями о своей никчемности, вы можете получить искаженный рассказ. Этот расспрос должен быть очень тщательным! Пациент может сказать, что работы не стало больше, что он просто не справляется

сней, просто не в силах. Внимательней расспросите его, были ли хоть какие-то изменения в его работе, когда он стал замечать это за собой. Может, он действительно не справляется со своими обязанностями, но его оценка носит депрессивный характер; может, не говорит о том, что эта работа превышает его силы, а низко оценивает свои возможности.

Если вы все же убедились в том, что работоспособность нарушена, его возможности действительно снижены, тогда пусть он попытаетсяпонятьструктурутого,почемуэтопроисходит.К примеру,вашпациентможетсказать,чтоемуоченьтрудноприняться за дело, которое раньше ему казалось обычной рутинной работой; сейчас это в его глазах выглядит тем, с чем он не в состоянии справиться.

Одна моя пациентка сказала: «Каждый мой день начинается

сужаса от мысли, что не смогу выполнять свои домашние обязанности». Заметьте, в этом даже нет никаких доводов – это чувство, а потом уже начинают появляться аргументы. «Я прихожу на работу, получаю задание – и начинаю испытывать ужас, что не справлюсь с этой работой!» Когда я спросил ее, а были ли у нее ситуации, когда она могла это превозмочь, она ответила: «Да, но я оставалась недовольна собой. На самом деле это только как бы муляж, видимость выполненной работы, а не настоящая работа». Она чувствовала себя виноватой, обманывающей других людей и ждала того момента, когда ей скажут: «Хватит делать вид, хватит так работать!»

Через такой рассказ вы сразу выйдете на несколько симптомов: на чувство собственной никчемности, на чувство вины. И если зададите следующие вопросы: «Легко ли было вам со-

115

средоточиться?», «Как быстро Вы принялись за работу?», то получите объяснение еще двух симптомов. Пациентка говорит, что оттягивала момент, когда нужно было выполнять более сложную работу, старалась сделать самое простое и винила себя за это. Она пыталасьпочувствовать, что хотьчто-томожетсделать.Здесьвы- является еще один симптом – нерешительность, трудность принятия решения. И если мы ее спросим, легко ли ей было сосредоточиться, что происходило с ее вниманием, его концентрацией, что происходило с мыслями, не путались ли они, то при ответе диагностируем еще один симптом депрессии.

Через человеческое поведение, через повседневную жизнь нам легче выяснять наличие симптомов депрессии, мы как бы привязываем их к той реальности, которая имеет место в жизни нашего пациента. Мы можем спросить пациентку не просто о том, как она спит, но и о чем думает, просыпаясь утром, или о чем думает, засыпая. Когда мы получим ответы, будет уместным вопрос о том, бывают ли у нее мысли о смерти. В ходе такого расспроса вы получаете структуру, которая позволит превратить беседу, интервью с пациентом не в допрос. Это особенно важно для депрессивного пациента, поскольку если мы будем расспрашивать пациента, испытывающего трудности в общении, по симптомам, то ему проще ответить «нет». Это оградит его от чужого вторжения во внутренний мир, чего он сам боится, потому что депрессивный пациент, с одной стороны, демонстрирует так называемый «призыв о помощи», он просит вас о ней, иначе вы бы не встретились с ним, а с другой – он очень боится узнать правду, т.к. в его глазах эта правда означает его душевную психическую смерть, в избавлении от которой никто и ничто не поможет. В данном случае больной выступает в двойственной роли, и эта двойственность как раз характерна для депрессии.

О двойственности больных шизофренией написано очень много, но больные с депрессией тоже двойственны. Они тянутся к помощи и вместе с тем отвергают возможность ее. У них есть надежда, но чаще всего – на какое-то чудо. Они верят, что наступит день, когда этот кошмар закончится, и одновременно присутствует депрессивный пессимизм – может стать только хуже. И чем глубже депрессия, тем уже меньше этой двойственности, а всё больше нарастание безысходности. Можно предположить, что если депрессия является своеобразной патологической фор-

116

мой переработки тревоги и страха, то, чем глубже эти тревога и страх, тем тяжелее реакция переработки. И это одна из возможных причин утяжеления различных степеней депрессии, а вторая причина её углубления – то, что обобщенно можно назвать конституциональной особенностью человека, включая его личность, его индивидуальную способность к стрессовому реагированию.

Рассуждая подобным образом, мы уже начинаем отвечать на вопросне«Как?»,а«Зачем?»возникаетдепрессия.Еслипринять, что «неразрешаемый» стресс (тяжелый дистресс) является однозначной угрозой биологическому существованию человека, то организм начинает включать все возможные регистры защиты от данногостресса,втомчислетакие,которыевыглядяткаксимптомы тяжелой патологии.

Сейчас мы обсудим те проблемы депрессии, которыми не должен заниматься врач первичной помощи. Этот раздел предназначен для специалистов и ориентирован на психологическую помощь пациенту, потому что это рассказ о психологическом содержании симптомов депрессии, именно оно подсказывает нам способы психотерапевтического вмешательства. Психологическое содержание симптомов депрессии в различных психологических и психиатрических школах трактуется по-разному. Можно выделить несколько психологических составляющих, которые допустимо соотнести с тем или иным клиническим симптомом депрессии. Первый из них – отношение к депрессивному переживанию самого пациента и такой феномен, как заторможенность мышления, а также симптом, о котором мы уже говорили, – навязчивое возвращение к одной и той же мысли.

Исторически имела место попытка деления депрессий на эндо- и психогенные, среди них в свою очередь различали реактивные и невротические депрессии. Отношение пациента к ощущению тоски и печали служило одним из критериев разделения эндо- и психогенной депрессии. При первой из них возникало ощущение того, что чувства печали, тоски и вообще все, что происходит с психикой, является частью пациента, как бы вытекает из нее самой, т.е. больной не пытается найти во внешнем мире причины, которые бы вызывали это, а ищет их только в себе.

Для больных с тяжелой депрессией характерно ощущение безрадостности, ощущение того, что их ничего не интересует. Ощущение своей психической неполноценности, неспособно-

117

сти сосредоточиться и справиться с самим собой, тревога по поводу абсолютной собственной никчемности. Может даже возникнуть мысль, что вот это-то и есть мое подлинное «Я»; все остальное чисто случайно, по каким-то причинам мне удавалось скрывать, обманывать окружающих, а здесь я, наконец, оказался подлинным, и цена моей подлинности ничтожна. Отсюда еще большее чувство вины перед окружающим миром за этот обман. Однако и в данном случае, при появлении таких чувств и мыслей, какой бывает первая реакция на возникающую депрессию? Какое чувство превалирует, когда вы ощутили в себе то, что вам ничто не интересно, что вы не справляетесь с работой, что вы не можете собрать свои мысли? Какое чувство возникает? Тревога, страх! Тревога и порождает дальнейшую переработку этих переживаний.

Но если предполагать, что депрессия является формой своео-

бразной патологической трансформации тревоги, то это лишь первое чувство, и в этом случае период тревоги тоже начинает интерпретироваться депрессивно: «Я чувствовал, что, наконец, это должно произойти. Если раньше я боялся и не знал, чего боюсь, если раньше я изнывал от этого внутреннего беспокойства, то теперь точно знаю, почему это происходит». И, в принципе, пациент как бы правильно отвечает на вопрос: «Да, то было начало, да, я предчувствовал это, а вот теперь оно произошло». Он реагирует правильно на эту взаимосвязь, но неадекватно – на безысходность своего состояния, и уж совсем неправильно отвечает на вопрос о подлинности и ценности собственного «Я».

В рамках когнитивной теории депрессии вначале возникает мысль о том, что я ни на что не способен, а потом действительно появляется эта невозможность, неспособность к деятельности. Однако мне кажется, что до возникновения этой мысли все-таки имеет место эпизод тревоги. Если каждое слово раньше давалось легко, если удавалось увлечься и высказать какую-то серьезную идею и мысль, то сейчас, когда мысли с трудом собираются, когда человек не может вспомнить какие-то слова, он ни на что твердо, конструктивно не может решиться. Вспомните один из симптомов депрессии – нарушение концентрации внимания. Это интерпретируется пациентами двумя способами. Первый: «Я утратил ум». И второй: «Видимо, я и раньше не отличался умом. Если оценивать мои мысли в прошлом, то что разумного в них было?»

118

Значит, та двойственность у больных депрессией, о которой я говорил, порождает и двойственную интерпретацию невозможности думать. С одной стороны, это мысль о невозможности думать, мысль о «поглупении», которая тоже находит объяснение (к примеру, почтенный возраст, неправильный образ жизни). Это может быть связано с возвращением в свое прошлое – например, одолевают воспоминания о своих родственниках, среди которых может отыскаться какой-то человек, у которого было раннее снижение интеллекта, что воспринимается больным как генетическая передача.

При более же глубокой депрессии даже не будет поиска причин поглупения, а произойдет просто констатация того, что «я всегда был глупым». Двойственность больных депрессией проявляется, с одной стороны, в том, что уже как бы «поставлен крест на себе», а с другой стороны, есть робкая попытка к спасению. Больные пытаются преодолеть трудности в мышлении, заставить себя думать. Предпринимаются попытки продумывать, обдумывать, но есть и ощущение невозможности это делать, что вызывает чувство раздражения и отчуждения от окружающего мира. Невозможность самому испытать радость и удовольствие усиливает чувство своей измененности и никчемности, порождая одновременно зависть к окружающим и раздражение на них. Принятие депрессивного состояния как части своей души, как части своего разума, которое использовалось в качестве критерия дифференциальной диагностики между эндо- и психогенной депрессией, очень часто не срабатывает, потому что для психогенной депрессии весьма характерна агрессивность, раздраженность и вспыльчивость. Но это же может наблюдаться и при том состоянии, которое раньше оценивалось как эндогенная депрессия.

Вспоминается одна моя пациентка с тяжелой депрессией, у которой было столь сильно выражено чувство бессилия, чувство невозможности заставить себя что-то сделать, что даже поход в туалет становился для нее целым событием. Она чувствовала свой переполненный мочевой пузырь, но у нее не хватало сил заставить себя встать и пройти несколько шагов. Она говорила, что не может никого видеть и слышать, потому что окружающие могут не только всё это делать просто и легко, но и постоянно напоминают ей о том, какая она. Ощущать себя ничтожной рядом с ними ей было очень трудно, и это вызывало злость. Всё под-

119