Рациональная фармакотерапия в офтальмологии

Фармакокинетика

Особенности фармакокинетики ами ногликозидов и фторхинолонов были описаны в главе 1.

Кроме того, имеются сведения о про никновении в ткани глаза изониазида. Биодоступность изониазида в офтальмо логии при различных способах введения высока, однако зависит от способа введе ния. После закапывания в конъюнкти вальный мешок 10% раствора изониазида и при парентеральном введении макси мальная его концентрация во влаге пе редней камеры составляет 5 мкг/мл. При применении 10% мази изониазида или субконъюнктивальном введении этот по казатель составляет 30 мкг/мл. Следует отметить, что концентрация изониазида в заднем отрезке глаза выше при паренте ральном применении.

Место в терапии

Для лечения тяжелых форм туберкулеза

глаз (диффузно очаговый и диссемини

рованный хориоретинит, генерализован ный увеит): на первом этапе — сочетание изониазида, рифампицина, стрептомици на и пиразинамида, на втором — сочета ние изониазида и пиразинамида.

В менее тяжелых случаях: на первом этапе — сочетание изониазида, рифампи цина и пиразинамида, на втором — соче тание изониазида и пиразинамида.

Резервные ЛС используют при возник новении устойчивости к ЛС первого ряда или их непереносимости, у пациентов с распространенным туберкулезом или массивным бактериовыделением.

Переносимость и побочные эффекты

Побочные эффекты, требующие внимания

Нейротоксичность (фторхинолоны, изониазид, этионамид, протионамид и циклосерин); поражение VIII пары ЧМН (аминогликозиды); неврит зри тельного нерва с угрозой потери зре ния (этамбутол).

Нефротоксичность (аминогликозиды).

Поражение ЖКТ (фторхинолоны, па рааминосалициловая кислота (ПАСК), этионамид и протионамид).

Гепатотоксичность (рифампицин, изо ниазид); повышение уровня трансами наз (пиразинамид).

Противопоказания

Гиперчувствительность.

Заболевания нервной системы (изони азид, циклосерин, этамбутол, амино гликозиды).

Неврит зрительного нерва (этамбутол).

Поражение слуха (аминогликозиды).

Тяжелые заболевания печени (пирази намид, изониазид, рифампицин, тио цетазон).

Почечная недостаточность (пиразина мид, тиоацетазон).

Язвенная болезнь желудка и двенад цатиперстной кишки (ПАСК, этиона мид, протионамид, тиоацетазон).

Беременность (этионамид, протиона мид, фторхинолоны).

Кормление грудью (рифампицин, фтор хинолоны).

Предостережения

Беременность

Противопоказано применение этионами да и протионамида, не рекомендуется применение рифампицина в связи с его тератогенным действием и фторхиноло нов из за риска хондротоксичности.

Аминогликозиды применяются во вре мя беременности только по жизненным показаниям, так как могут вызвать ото токсическое и нефротоксическое дейст вия на плод.

Изониазид следует назначать с осто рожностью: описаны случаи задержки психомоторного развития, возникновение миеломенингоцеле и гипоспадии, гемор рагий (гиповитаминоз витамина К).

Безопасность других противотуберку лезных препаратов во время беременно сти не определена.

Период кормления грудью

Применение рифампицина противопока зано.

Использование фторхинолонов в связи с хондротоксичностью не рекомендуется, также не следует применять циклосерин, ПАСК, тиоацетазин, капреомицин в свя зи с отсутствием точных данных о безо пасности.

Изониазид следует применять с осто рожностью, так как препарат хорошо проникает в грудное молоко.

Пиразинамид проникает в грудное мо локо в незначительном количестве.

Данные о проникновении в грудное мо локо этионамида, протионамида и этам бутола отсутствуют.

Педиатрия

Противопоказано применение фторхино лонов у детей младше 14—15 лет и этам бутола у детей младше 2—3 лет.

Использование капреомицина, рифабу дита, этионамида и протионамида в дет ской практике не рекомендуется в связи с отсутствием точных данных о безопас ности.

Следует соблюдать осторожность при применении изониазида, аминогликози дов и циклосерина в связи с возможным токсическим действием.

Новорожденным и недоношенным де тям рифампицин назначают только по жизненным показаниям.

Гериатрия

Рифампицин, этамбутол, каприомицин, циклосерин и фторхинолоны следует применять с осторожностью у пожилых людей, иногда может потребоваться сни жение дозы этих препаратов.

При применении аминогликозидов не обходимо контролировать слух, так как у пожилых людей высок риск развития ототоксичности.

Нарушение функции почек

При почечной недостаточности и тяже лых заболеваниях почек противопоказа но применение аминогликозидов, каприо мицина, пиразинамида, тиацетазона, ПАСК.

Нарушение функции печени

Применение пиразинамида, производных гидразида изоникотиновой кислоты (ГИНК), рифампицина, тиоцетазона и ПАСК при тяжелых заболеваниях пече ни противопоказано.

Взаимодействия

Нежелательны сочетания со следующи ми ЛС:

протионамидами;

тиациетазоном.

При одновременном применении с протионамидом увеличивается риск гепа тотоксического действия рифампицина и изониазида, а также нейротоксиче ского действия изониазида и циклосе рина. При одновременном применении с тиациетазоном увеличивается риск ге патотоксического действия рифампи цина, изониазида и пиразинамида, а также нейротоксического действия изо ниазида.

Следует соблюдать осторожность у больных с заболеваниями ЦНС, печени, почек и глаз при одновременном приме нении изониазида с:

пиразинамидом;

рифампицином;

стрептомицином;

этамбутолом.

Способ применения и дозы

В офтальмологии некоторые противоту беркулезные ЛС применяют местно в ви де субконъюнктивальных и парабуль

Стрептомицин

Периокулярно вводится раствор стреп томицина, содержащий 100 000 ЕД/мл (1 г стрептомицина растворяют в 10 мл изото нического раствора натрия хлорида).

С помощью электрофореза вводят рас твор, содержащий 50 000 ЕД/мл (0,5 г стрептомицина растворяют в 10 мл изото нического раствора натрия хлорида).

Литература

1.Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепа хин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. Руководство для врачей. М., 1993; 227—295.

2.Рациональная антимикробная тера пия. Руководство для практикующих врачей под ред. В.П. Яковлева, С.В. Яков лева. М.: Литтерра, 2003.

3.Устинова Е.И. Туберкулез глаз и сход ные с ним заболевания. СПб., 2002; 188—197.

4.Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (выпуск II) под ред. А.Г. Чуча лина, А.И. Вялкова, Ю.Б. Белоусова. М., 2001; 262—297, 451—454.

5.Ченцова О.Б. Туберкулез глаз. М.: Меди цина, 1990.

6.Bartlett J.D. Ophthalmic drug facts 2002; 11—179.

7.Havener W.H. Ocular pharmacology 1974; 114—183, 396—403.

8.Vaughan D. General ophthalmology 1999; 66, 124 p.

9.Zimmerman T.J. Textbook of ocular phar macology 1997; 471—635.

Указатель описаний ЛС

Азолы

Кетоконазол

Миконазол

Флуконазол

Полиены

Амфотерицин В Нистатин

Грибковые поражения органа зрения встречаются до статочно редко. Однако у больных со сниженным им мунитетом на фоне системных заболеваний или дли тельно применяющих глюкокортикоидные препараты, а также у людей, работающих в сельском хозяйстве, могут наблюдаться грибковые поражения слезных ор ганов, конъюнктивы или роговицы.

Чаще всего возбудителями заболеваний органа зре ния являются следующие виды грибов: Candida species and albicans (поражение кожи век, каналикули ты, конъюнктивиты, кератиты), Actinomycea israelii (каналикулиты, поражение кожи век), Aspergillus species (каналикулиты, кератиты), Rhinosporitium sce beri (конъюнктивиты), Coccidioides immitis (конъюнк тивиты), Sporothrix schenckii (конъюнктивиты, пора жение кожи век), Fusarium (кератиты), Pennicillinum (кератиты), Cephalosporium (кератиты), Mucoros (по ражение орбиты у больных сахарным диабетом).

К сожалению, в настоящее время в России нет офи циально зарегистрированных глазных форм проти вогрибковых препаратов. За рубежом широко ис пользуется офтальмологическая суспензия 5% ната мицина. Также в зарубежной литературе имеются данные о местном применении амфотерицина В, флу коназола, кетоконазола, флюцитазина, миконазола, нистатина для лечения заболеваний глаз, вызванных различного рода грибами. В нашей стране данные препараты разрешены только для системного приме нения.

По химическому строению противогрибковые ЛС делятся на природные, или полиены (амфотерицин В, натамицин, нистатин), и синтетические, которые в свою очередь подразделяются на имидазолы (микона зол, кетоконазол, клотримазол, изоконазол), триазолы (флуконазол, интраконазол) и препараты других групп (гризеофульвин, тербинафин, аморалфин, цик лопирокс).

Противогрибковые ЛС, как и антибактериальные, по своему влиянию на патогенные грибы подразделя ются на фунгицидные (высокие дозы амфотерицина В, натамицин, флуцитозин, флуконазол, кетаконазол, миконазол) и фунгистатические (низкие дозы амфо терицина В, нистатин). При необходимости комбини рованного использования противогрибковых препара тов целесообразно сочетать ЛС, обладающие разным механизмом действия.

По данным зарубежных авторов, перечисленные противогрибковые препараты используются местно (в виде глазных мазей или капель), субконъюнктиваль

Грибковые заболевания органа зрения, вызванные чувствитель ными к препарату грибами (пора жение кожи век, блефариты, конъ юнктивиты, кератиты, увеиты)

Флуконазол ингибирует синтез эргос терола, вызывает нарушение проницае мости оболочки гриба.

Фармакокинетика

Фармакокинетические параметры проти вогрибковых ЛС представлены в табли це 3.2.

Способ применения и дозы

Амфотерицин В

В конъюнктивальный мешок закапыва ют инстилляционный раствор, содержа

щий 1,5—3 мг/мл (растворяют 50 мг ам фотерицина В в 16 мл воды для инъек ций). При повышенной чувствительности к препарату полученный раствор разво дят в равных долях водой для инъекций.

Субконъюнктивально вводится рас твор, содержащий 0,5—1 мг/0,5 мл (рас творяют 50 мг амфотерицина В в 10 мл во ды для инъекций, затем берут 1 мл полу ченного раствора и добавляют к нему во ды для инъекций до 5 мл). Вводят 0,5 мл полученного раствора.

Интравитреально вводится раствор, содержащий 0,005—0,01 мг/0,1 мл (рас творяют 50 мг амфотерицина В в 10 мл во ды для инъекций, затем берут 1 мл полу ченного раствора и добавляют воды для

Аналоги нуклеотидов . . .82 Вирулицидные средства . . . . . . . . . . . . . . . . .84

Интерфероны . . . . . . . . . . .85 Индукторы интерферонов . . . . . . . . . . .87

При лечении вирусных заболеваний глаз используют ся химиотерапевтические средства (аналоги нуклео тидов и вирулицидные ЛС), а также препараты, ока зывающие неспецифическое и специфическое имму нокоррегирующее действие, среди них интерферо ны — эндогенные низкомолекулярные белки, выраба тываемые различными клетками организма, облада ющие, помимо антивирусной, противоопухолевой ак тивностью.

Для специфической иммунотерапии вирусных забо леваний глаз применяется иммуноглобулин человече ский нормальный, иммуноглобулин человека нормаль ный (для профилактики кори), чигаин (очищенная сы воротка молозива человека) и герпетическая вакцина. Однако широкого применения эти препараты не полу чили.

Указатель описаний ЛС

Ацикловир . . . . . . . . . . . . . . .703 Ганцикловир . . . . . . . . . . . . .714 Идоксуридин . . . . . . . . . . . . .729

С начала 1960 х годов аналоги нуклеотидов успешно применяются для лечения вирусных заболеваний глаз. В офтальмологии применяются идоксуридин, ацикловир, ганцикловир.

Процесс репликации ДНК в клетках организма про исходит так же, как и у вирусов, поэтому антиметабо литы обладают в той или иной степени выраженной цитотоксичностью. При применении антиметаболитов необходимо учитывать, что они замедляют процесс ре генерации в тканях роговицы и оказывают цитотокси ческое действие на ее эпителий.