10. V пара чмн -тройничный нерв

V пара — тройничный нерв (n. trigeminus). Чувствительная часть системы тройничного нерва образована цепью, состоящей из трех нейронов. Клетки первых нейронов находятся в полулунном узле тройничного нерва, рас­положенном на передней поверхности пирамиды височной кости между листками твердой мозговой оболочки. Дендриты клеток узла направляются к коже лица, а также слизистой оболочке полости рта в области, иннервируемые ветвями тройничного нерва, а аксоны в виде общего корешка входят в мост и подходят к клеткам, образующим1ядро спинномозгового пути тройничного нерва, относящееся к поверхностной чувствительности. Это ядро проходит через мост мозга, продолговатый мозг и два верхних шейных сегмента спинного мозга. В ядре имеется соматотопическое представительство. В оральной части ядра пред­ставлена область лица, наиболее близко расположенная к сред­ней его линии, и наоборот, в каудальной части — наиболее уда­ленные области.

Нейроны, проводящие импульсы глубокой и тактильной чувст­вительности, также расположены в полулунном узле. Их аксоны направляются к стволу мозга и заканчиваются в ядре среднемозгового пути тройничного нерва (nucl. sensibilis n. trigemini), расположенном в покрышке моста мозга.

Каждая область лица обеспечивается иннервацией за счет перехода за среднюю линию волокон противоположной стороны, а также за счет соседних нервов (VII, IX, Х пар).

Волокна вторых^ нейронов от обоих чувствительных ядер в основном переходят на противоположную сторону и в составе медиальной петли (lemniscus medialis) направляются в таламус, где и заканчиваются. От клеток таламуса начинаются третьи нейроны системы тройничного нерва, аксоны которых направляются к клеткам коры мозга и оканчиваются в нижних отделах постцентральной и прецентральной извилин.

/ ветвь — глазной нерв (п. ophthalmic us). Входит в глазницу, перегибаясь в надглазничную вырезку (incisura supraorbita-lis) у медиального края глазницы по верхней части. Нащупав эту вырезку, определяют место выхода I ветви. При поражении этой ветви возникают нарушения чувствительности в области кожи лба, передней волосистой части головы, верхнего века, внутреннего угла глаза и спинки носа, слизистой оболочки верх­ней части носовой полости, глаза, решетчатой пазухи, слезной железы, конъюнктивы и роговицы, твердой мозговой оболочки, мозжечкового намета, лобной кости и надкостницы. Глазной нерв разделяется на три ветви: носоресничный, слезный и лобный нервы.

// ветвь тройничного нерва — верхнечелюстной нерв (п. maxil-laris). Его ветви: 1) скуловой нерв, иннервирующий кожу височ­ной и скуловой областей; 2) крылонебные нервы, идущие к кры-лонебному узлу, количество их весьма изменчиво (от 1 до 7), они отдают нервам, начинающимся от узла, чувствительные во­локна; часть волокон присоединяется к ветвям узла, не заходя в узел. Чувствительные волокна иннервируют слизистую оболочку задних решетчатых ячеек и основной пазухи, полости носа, свода глотки, мягкого и твердого неба, миндалин.

Подглазничный нерв (п. infraorbitalis) является продолжением верхнечелюстного нерва, выходит на лицо через подглазничное отверстие (for. infraorbitale) под квадратную мышцу верхней губы, разделяясь на конечные ветви. иннервируют зубы и верхнюю челюсть и делятся на задние, средние и передние ветви.

Кожа нижнего века иннервируется ветвями подглазничного нерва. Кожу в области наружного крыла носа иннервируют на­ружные носовые ветви, слизистую оболочку преддверия носа — внутренние носовые ветви, кожу и слизистую оболочку верхней губы до угла рта — верхние губные ветви. Все наружные вет­ви подглазничного нерва имеют связи с ветвями лицевого нер­ва.

/// ветвь — нижнечелюстной нерв (п. mandibularis). Смешан­ная ветвь тройничного нерва, формируемая ветвями чувствитель­ного и двигательного корешков. Нижнечелюстной нерв осуществля­ет чувствительную иннервацию нижней части щеки, подбородка, кожи нижней губы, передней части ушной раковины, наружного слухового прохода, части внешней поверхности барабанной пере­понки, слизистой оболочки щеки, дна полости рта и передних двух третей языка и зубов нижней челюсти, твердую мозговую оболочку, а также двигательную иннервацию жевательных мышц: mm. masse-ter, temporalis, pterygoidei medialis et lateralis, mylohyoideus, пере­днее брюшко m. digastricus, m. tensor tympani и m. tensor veli pa-latini.

С ветвями нижнечелюстного нерва связаны три узла вегетатив­ной нервной системы: ушной (gangl. oticum) - с внутренним крыловидным нервом, поднижнечелюстной (gangl. submandibula-ге) — с язычным нервом, подъязычный (gangl. sublinguale) — с подъязычным нервом. От узлов идут постганглионарные парасим­патические секреторные волокна к слюнным железам и вкусовые — к вкусовым сосочкам языка.

Методика исследования. Выясняют у больного, не испытывает ли он болевых или других ощущений (онемение, ползание мурашек) в области лица.

Для оценки функционального состояния V пары нервов имеет значение исследование конъюнктивального, корнеального и ниж­нечелюстного рефлексов. Исследование конъюнктивального и корнеального рефлексов производится путем легкого прикосно­вения полоской бумаги или кусочком ваты к конъюнктиве или роговице. При этом возникает смыкание век (дуга рефлекса проходит через V и VII нервы). Конъюнктивальный рефлекс может отсутствовать и у здоровых. Нижнечелюстной рефлекс исследуется путем постукивания молоточком по подбо­родку при слегка приоткрытом рте: происходит смыкание челюстей в результате сокращения жевательных мышц (дуга рефлекса включает чувствительные и двигательные волокна V нерва).

Симптомы поражения. Поражение ядра спинномозго­вого пути тройничного нерва проявляется расстройством чувст­вительности по сегментарному типу. Возможно диссоциированное расстройство чувствительности, когда утрачивается болевая и температурная чувствительность при сохранении глубоких видов (чувство давления, вибрации и др.).

Поражение двигательных волокон III ветви или двигательного ядра ведет к развитию пареза или паралича в основном жева­тельных мышц на стороне очага. Возникают атрофия жеватель­ных и височной мышц, их слабость, смещение нижней челюсти при открывании рта в сторону паретичных жевательных мышц. При двустороннем поражении возникает отвисание нижней че­люсти.

При раздражении двигательных нейронов тройничного нерва развивается тоническое напряжение жевательной мускулатуры (так называемый тризм)..

Поражение ветвей тройничного нерва проявляется расстрой­ством чувствительности в зоне их иннервации. Поражение III вет­ви ведет также к снижению вкусовой чувствительности на двух передних третях языка соответствующей стороны.

Если страдает I ветвь, выпадает надбровный рефлекс (он вы­зывается ударом молоточка по переносице или надбровной дуге, при этом происходит смыкание век), а также роговичный (корне-альный) рефлекс (его вызывают прикосновением ватки к рого­вице — обычно происходит смыкание век).

При поражении III ветви выпадает нижнечелюстной рефлекс (его вызывают нанесением удара молоточком по нижней челюсти при слегка открытом рте,— происходит закрывание рта).

В тех случаях, когда поражается полулунный узел, возникает расстройство чувствительности в зоне иннервации всех трех вет­вей тройничного нерва. Такая же симптоматика наблюдается и при поражении корешка тройничного нерва (отрезка нерва от полулунного узла до моста мозга).