6. Показатели АД: в 12 лет N АД: САД (90+2n) = 114; ДАД = (60+n) = 72. У ребенка гипотония (105/40), обусловленная вальвулитом АК→ сужение АК→ недостаточное кровенаполнение БКК

7. Боли в области сердца при кардите чаще всего отсутствуют, очень редко они наблюдаются как проявление вегетативного дисбаланса, не являясь признаками ишемии.

8. Морфологический маркер: ревматические гранулемы Ашофф-Талалаева (крупные базофильные клетки гистиоцитарного происхождения, гигантские многоядерные клетки миогенного происхождения с эозинофильной цитоплазмой, кардиогистиоциты, лимфоидные и плазматические клетки)

9. Место проекции митрального клапана – первая точка аускультации (область верхушки)

10. Место проекции аортального клапана – вторая точка аускультации (второй межреберный промежуток справа) и пятая точка Боткина – Эрба (место прикрепления 2-4 левых ребер к краю грудины)

11. Регистрация скрытых отеков:

• Метод регистрации прибавки массы тела,

• метод учета выпитой жидкости и выделенной мочи,

• волдырная проба (0,2 мл 0,9% NaCl вводят п/к в предплечье и определяют время рассасывания волдыря. В норме: у новорожд – 10-15 мин, дошкольники – 20 мин, дети старшего возраста – 40 мин)

Рита Б., 7 лет. Поступила в стационар в связи с жалобами на слабость, повышенную потливость, преимущественно ночью, снижение аппетита, длительные субфебрилитет. Из анамнеза известно, что данные жалобы появились после экстракции зуба 4 недели назад. Самостоятельное применение жаропонижающих средств приводило к кратковременному понижению температуры, но общие жалобы сохранялись.

Из анамнеза жизни: В возрасте 1 мес был выявлен систолический шум с точкой максимального выслушивания в IV-V межреберье слева от грудины. Эхокардиографически был подтвержден врожденный порок сердца бледного типа: подаортальный дефект межжелудочковой перегородки небольших размеров без признаков сердечной недостаточности. Ребенок наблюдался кардиологом и 1 раз в год осматривался кардиохирургом. Лечения не получал, в кардиохирургической коррекции не нуждался.

1. Инфекционный эндокардит, вторичный, иммунно-воспалительная (вторичная иммунная болезнь) фаза / конец инфекционно-токсической), активность II-III степени, острое течение. Аортальный вальвулит. ВПС (подаортальный ДМЖП). НК IIА

Достоверный ИЭ:

1. 2 основных критериев (критерии Дюке):

2. 1 основной + 3 дополнительных

3. 5 дополнительных

Основные критерии:

• положительная гемокультура, повторные положительные гемокультуры (стрептококки, золотистый стафилококк, энтерококки) – забор более чем через 12 часов или почасовых (более чем через 1 час), взятых последовательно в 3 пробирки по 5 мл,

• ЭхоКГ (вегетации на клапанах, абсцессы, появление новых признаков регургитации через клапаны) – необходимо уточнить.

Дополнительные критерии

• предшествующие заболевания сердца (у данного ребенка ДМЖП)

• в/в введение наркотиков,

• лихорадка выше 38,

• сосудистые проявления (артериальные эмболии, инфаркты легких, внутричерепные кровоизлияния, симптом Лукина (петехии с белым центром на в области переходной складки нижнего века), пятна Джейнуэя (папуло-макулезная сыпь на ладонях, подошвах, усиливающиеся при подъеме конечностей),

• иммунные нарушения (гломерулонефрит),

• узелки Ослера (болезненные красноватые узелки на ладонях, подошвах, пальцах),

• пятна Рота (скопления клеточных телец на глазном дне, в результате инфарктов сетчатки),

• ревматоидный фактор,

• положительная гемокультура, не соответствующая требованиям основных критериев, или серологические признаки активной инфекции возможных возбудителей ИЭ.

У данного ребенка имеется только 1 дополнительный критерий => ИЭ вероятный и необходимо дообследование.

2. Дополнительное обследование:

• ЭХОКГ (вегетации на клапанах, абсцессы, появление новых признаков регургитации через клапаны),

• посев крови (2 кратно на высоте температуры более чем через 12 часов или почасовой (более, чем через 1 час) – 4 и более раз),

• б/х крови (острофазовые показатели, показателили деятельности почек, ревматоидный фактор),

• серологическая диагностика (антитела к предполагаемым в-лям, титр)

Дифф диагноз: ОРЛ, СКВ, узелковый полиартериит, болезнь Такаясу (неспецифический аортоартериит), лимфопролиферативные заболевания, сепсис, врожденная недостаточность клапанов, сифилитический мезоаортит

Прогноз: всегда серьезен и мало зависит от активности бактериального эндокардита. При оптимальной антибиотикотерапии – выздоровление, возможен – порок сердца (нед-ть АК и МК) или ухудшение гемодинамики при ВПС.

Патоморфологические стадии ИЭ:

• Инфекционно-токсическая: явления общего инфекционного процесса с выраженным токсикозом – лихорадка, слабость, снижение аппетита и др. В дальнейшем появляются признаки поражения клапанов, ОАК и б/х крови – островоспалительные изменения)

• Иммунно-воспалительная: образование ЦИК, узелки Ослера, пятна Джейнуэя, Лукина, Рота, увеличение селезенки, признаки поражения печени, сердца (миокардит диффузный, перикардит), гломерулонефрит, артриты. Явления интоксикации уменьшаются, ОАК – анемия, лекоцитоз/пения, ↑ γ-глобулинов

• Дистрофическая: СН, ПН, печеночная нед-ть

При ВПС бледного типа (подаортальный дефект межжелудочковой перегородки) идет нарушение гемодинамики – наблюдается турбулентный кровоток непосредственно возле аортального клапана, который сам по себе вызывает нарушение целостности эндотелия + в самом месте дефекта – некоторое замедление кровотока → оседание инфекционных агентов.

Оценка АД: N АД для данного возраста: САД = 104, ДАД= 67. Наблюдается ↑ САД (115) и ↓ ДАД (40), что характерно для аортальной недостаточности, которая есть у данного ребенка.

Место проекции аортального клапана – вторая точка аускультации (второй межреберный промежуток справа) и пятая точка Боткина – Эрба (место прикрепления 2-4 левых ребер к краю грудины)

План лечения:

• Антибактериальная терапия (раннее начало, антибиотики с учетом чувствительности флоры, бактерицидные антибиотики, большие дозы, сочетании 2-3, длительно 4-6недель, мониторный контроль бактерицидной активности сыворотки) (используют пенициллины в сочетаниях с цефтриаксоном или гентамицином, реже ванкомицин с гентамицином)

• Иммунотерапия: антистафилоккоковый иммуноглобулин в/м, левамизол, ликопид, полиоксидоний, ВВИГ (пентаглобин)

Больная О., 13 лет, поступила в отделение повторно для проведения комплексной терапии.

Из анамнеза известно, что заболевание началось в 3-хлетнем возрасте, когда после перенесенного гриппа появилась припухлость правого коленного сустава. Через несколько дней присоединились боли и припухлость левого коленного, правого голеностопного и правого лучезапястного суставов, ограничение объема движений в них. На фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов состояние ребенка несколько улучшилось, уменьшились боли в суставах, расширился объем движений. Лечение получала нерегулярно, периоды непродолжительной ремиссии чередовались выраженными обострениями с вовлечением в патологический процесс новых суставов. Настоящее обострение после очередной ОРВИ.

1. Ювенильный ревматоидный артрит, суставная форма, полиартикулярная, активность 3 степень, рентгенологическая стадия II, функциональная недостаточность 2А (потеря способности к самообслуживанию, состояние глаз и внутренних органов)

Артрит: боль, припухлость, деформации и ограничение движений в пораженных суставах, поражение мелких суставов кисти, локтевых, голеностопных, тазобедренных (характерно для ЮРА). Поражено > 4 суставов – полиартрит. Неуклонно прогрессирующий х-р поражения с развитием контрактур, мышечные атрофии, утренняя скованность по утрам. Изолированная суставная форма, т.к. нет поражения других органов и систем (нет сыпи, поражения сердца, серозных оболочек, легких, печени и селезенки, глаз). Наблюдается задержка роста (147 см – 2 центильный коридор), остеопороз, умеренная лимфаденопатия. Активность 3 ст: СОЭ > 40 мм/час. Рентгенологическая стадия 2 (по Штейн-Брокену): остеопороз, сужение суставной щели).

Анамнез: триггерный фактор – ОРВИ, признаки воспалительного процесса (лейкоцитоз, ↑ СОЭ), признаки аутоиммунного процесса (↑ серомукоида и гамма-глобулинов)