Обсуждение

Проведенное исследование позволило сделать два важных вывода. Во-первых, существуют убедительные доказательства, что Ак может играть определенную роль в реабилитации после инсульта. Во-вторых, мы обнаружили, что многие исследования были проведены в Китае, и были получены важные различия в эффекте лечения в зависимости от страны их проведения. Совокупность полученных доказательств свидетельствует о необходимости проведения оценки эффективности Ак у пациентов после инсульта в большом, хорошо разработанном и открытом клиническом испытании.

Настоящее исследование опирается на результаты других исследований о качестве гетерогенности рандомизированных испытаний в Китае. С учетом нашего собственного опыта работы в Китае, присутствуют сомнения, что были действительно использованы многие основные методологические критерии качества рандомизированных испытаний. Предыдущий анализ, выполненный A. Vickers и соавт., а также T. Wu и соавт., показал, что результаты большинства исследований, проведенных в Китае, были зарегистрированы как положительные. Тем не менее, большинство докладов о рандомизированных контролируемых испытаниях, опубликованных в некоторых китайских журналах, не имели адекватного описания процедуры рандомизации [71, 72], что подтверждает полученные нами выводы [8]. Хотя существуют несколько объяснений этого явления, наиболее вероятным обоснованием является медленное внедрение методов доказательной медицины и методологии клинических испытаний в научно-исследовательские центры [73]. Мы надеемся, что с открытием Центра Кокрейна в Китае будут, клинической эпидемиологии будут уделять значительно больше внимания [74].

Необходимо учитывать соответствующее понимание применения традиционной китайской медицины (ТКМ) в некоторых из исследований [75]. На основе учения о ТКМ, практикующий врач не может использовать одинаковый режим лечения с помощью Ак у всех пациентов с инсультом, а должен изменять лечение в зависимости от клинических проявлений у каждого отдельного пациента. Стандартизированные подходы к лечению редко используются (даже в рандомизированных клинических испытаниях) и, как правило, протоколы лечения индивидуализированы. В отличие от традиционной медицины, патология при инсульте согласно определениям ТКМ часто описывается как: (1) злой поток, атакующий каналы; (2) ослабление потока Инь печени и почек из-за усиления потока Янь, и (3) обструкция меридианов потоком флегмы, которая может привести к дефициту Ци (энергии) и крови. При определении патологии, несомненно, используют терминологию, чуждую западной традиционной медицине, но вполне понятную специалистам по ТКМ для обозначения таких симптомов, как гемиплегия, афазия, или парез лицевого нерва, соответствующие инсульту [76].

Согласно общепринятой в западной медицине точке зрения, при Ак происходит повышение болевого порога путем воздействия иглами на болевые рецепторы, от которых сигналы поступают в центральную нервную систему, приводя к высвобождению опиоидных пептидов [4, 77]. Аналогичным образом Ак может помочь в реабилитации. Потенциальное объяснение эффекта Ак заключается в том, что при аналгезии, достигнутой с помощью Ак, расслабляются мышцы, облегчая пассивные движения и увеличивая амплитуду/объем движений, и в конечном итоге происходит восстановление нарушенных двигательных функций [78].

Другим наблюдаемым физиологическим действием Ак является увеличение кровотока в периинфарктных зонах и зонах недостаточного кровоснабжения пострадавшего участка мозга, что подтверждается результатами МРТ у пациентов с инсультом, которым проводят Ак [77]. Этот возможный эффект может играть определенную роль в изменении кровоснабжения тканей в областях головного мозга, пострадавших от инсульта, содействуя тем самым более быстрому и эффективному восстановлению [79]. Кроме того, было высказано предложение, что адаптивные изменения в ответ на инсульт включают реорганизацию нейрональных сетей и увеличение объема дендритов в кортикальных слоях и числа синапсов в контралатеральном полушарии в течение 30 дней после повреждения центральной нервной системы [77]. Проведение Ак может оказывать положительный эффект на процесс реорганизации в связи со стимулированием периферического участка зоны поражения.

Сильные стороны и недостатки

Что касается интерпретации результатов систематического обзора, можно рассмотреть некоторые сильные стороны исследования. По сравнению с предыдущими систематическими обзорами, в наше исследование включили гораздо большее число работ, опубликованных в английском и китайском языках (таблица 2). В 38 исследованиях, для которых были представлены количественные данные, включенные в мета-анализ, значение комбинированного ОШ было статистически достоверным (ОШ=4,33, 95% ДИ от 3,09 до 6,08; I²=72,4%). Аналогичные результаты были получены в 2 других опубликованных мета-анализах [7, 8] (ОШ=2,90 и 6,55, соответственно; рис. 4). Кроме того, по результатам мета-регрессионного анализа, который не проводили в других исследованиях, мы обнаружили, что риск систематической ошибки, рандомизация и ослепление экспертов были предикторами гетерогенности исследований и объяснили некоторые завышенные размеры эффекта.

ТАБЛИЦА 2

РИСУНОК 4

Существуют определенные ограничения для интерпретации результатов проведенного анализа. Мы не смогли провести мета-анализ всех испытаний в связи с вариабельностью определяемых конечных точек. Тем не менее, мы изучили исходы в непроанализированных испытаниях и обнаружили, что они лишь незначительно отличались в оценке эффекта. Мы определили вероятность систематической ошибки, связанной с языком, на котором было опубликовано исследование. Обзор китайской медицинской литературы свидетельствует о положительном влиянии этого критерия на риск появления систематической ошибки [71]. В нашем исследовании мы также обнаружили, что во всех испытаниях, в которых использовали псевдоАк, отсутствовали значительные различия в эффективности по сравнению с истинной Ак. К потенциальным факторам, влияющим на целесообразность применения «плацебо» иглоукалывания, относятся не только вариабельность критериев оценки, но и знания пациента, опыт проведения Aк, выбор точек для Ак, визуальное влияние иглоукалывания и другие контекстуальные эффекты [80].

Результаты мета-регрессионного анализа показывают, что существует некоторая практичность в сочетании публикаций, независимо от того, где они проводились. Мета-регрессия не продемонстрировала, что юрисдикция или язык, на котором была опубликована работа, обуславливали гетерогенность результатов. Действительно, риск наличия систематической ошибки при хорошо описанной рандомизации лучше всего объяснял гетерогенность. Будущие исследования Ак должны включать адекватные описательные классификации патологических состояний, основанных на теории ТКМ и, по возможности, стратифицировать пациентов в соответствии с этими классификациями. В будущих исследованиях Ак необходимо обеспечить надлежащее проведение и четкое описание рандомизации, хорошее ослепление экспертов, и оценку адекватной мощности и размера выборки.

В заключение, в проведенном исследовании показали, что использование Ак, вероятно, приводит к повышению эффективности реабилитации после инсульта. Учитывая обеспокоенность по поводу качества исследований, мы сдержаны в отношении решительной поддержки эффективности Ак по результатам данного обзора, но утверждаем, что есть неопровержимые доказательства в пользу проведения большого и хорошо организованного рандомизированного клинического исследования для подтверждения сделанных выводов и поддержки внедрения этого метода в клиническую практику для проведения реабилитации после инсульта.

Таблица 1. Общие данные о характеристиках пациентов в каждом исследовании

Год	Автор	Страна или область, где проводилось исследование	Язык публикации	Число участников	Основная группа (Ак), n	Контрольная группа, n	Тип инсульта	Подгруппа, в которой диагноз выставляли по критериям ТКМ	Количество выбывших из исследования во время лечения	Лечение после инсульта в течение 1 месяца	Продолжительность лечения, недели
1992	Naeser [26]	США	английский	16	10	6	инфаркт	Нет	0	Нет	4
1993	Hu [27]	Тайвань	английский	30	15	15	инфаркт	Нет	0	Да	4
1993	Jahansson [28]	Швеция	английский	78	38	40	смешанный	Нет	18	Да	10
1996	Zhen [29]	Китай	китайский	70	40	30	кровоизлияние	Да	0	Да	НД
1997	Kjendahl [30]	Норвегия	английский	45	24	21	смешанный	Нет	4	Нет	6
1998	Gosman- Hedstrom [31]	Швеция	английский	104	37	34/33	инфаркт	Нет	2	Да	10
1998	Si [32]	Китай	английский	42	20	22	инфаркт	Нет	НД	Да	5
1998	Wang [33]	Китай	китайский	160	80	80	инфаркт	Нет	0	Да	6
1998	Yin [34]	Китай	китайский	150	100	50	инфаркт	Да	0	Да	4
1999	Jin [35]	Китай	китайский	120	60	60	инфаркт	Нет	0	Да	6
1999	Li [36]	Китай	китайский	64	30	34	кровоизлияние	Нет	0	Да	4
1999	Lun [37]	Китай	китайский	109	61	48	смешанный	Нет	0	Нет	4
1999	Wong [39]	Тайвань	английский	118	59	59	смешанный	Нет	0	Да	2
1999	Zhang [38]	Китай	китайский	241	145	96	смешанный	Да	0	Да	4
2000	Liu [40]	Китай	китайский	120	60	60	инфаркт	Нет	4	Нет	3
2001	Chen [41]	Китай	английский	37	21	16	инфаркт	Нет	0	Да	4
2001	Johansson [42]	Швеция	английский	99	48	51	смешанный	Нет	9	Да	10
2001	Liu [43]	Китай	китайский	160	120	40	инфаркт	Да	0	Да	8
2001	Pei [44]	Китай	английский	86	43	43	инфаркт	Нет	НД	Да	4
2001	Tao [45]	Китай	китайский	46	26	20	смешанный	Нет	0	Да	4
2002	Jing [46]	Китай	китайский	186	96	90	кровоизлияние	Да	НД	Да	3
2002	Su [47]	Китай	китайский	83	43	40	инфаркт	Нет	0	Да	4
2002	Sze [48]	Гонконг	английский	106	62	44	смешанный	Нет	14	Да	10
2002	Zhou [49]	Китай	китайский	183	149	34	кровоизлияние	Да	0	Да	4
2004	Alexander [50]	США	английский	32	16	16	смешанный	Нет	3	Да	2
2004	Fink [51]	Германия	английский	25	13	12	смешанный	Нет	НД	Нет	4
2004	Zhang [52]	Китай	китайский	80	40	40	смешанный	Да	0	Да	3
2005	Lei [53]	Китай	китайский	69	43	26	инфаркт	Да	0	Нет	7
2005	Park [54]	США	английский	116	56	60	смешанный	Нет	18	Да	2
2005	Wang [55]	Китай	китайский	120	60	60	инфаркт	Нет	0	Да	4
2005	Wayne [57]	США	английский	33	16	17	смешанный	Нет	9	Нет	10
2005	Zeng [56]	Китай	китайский	101	49	52	инфаркт	Нет	5	Да	4
2006	Ge [21]	Китай	китайский	46	25	21	смешанный	Нет	0	Да	3
2006	Guo [58]	Китай	китайский	76	51	25	смешанный	Нет	0	Да	4
2006	Li [24]	Китай	китайский	120	60	60	смешанный	Нет	0	Нет	8
2006	Liu [20]	Китай	китайский	80	40	40	смешанный	Нет	0	Да	4
2006	Rao [23]	Китай	китайский	40	20	20	инфаркт	Да	0	Да	4
2006	Xu [22]	Китай	китайский	80	40	40	смешанный	Нет	0	Да	8
2007	Guo [59]	Китай	китайский	80	40	40	смешанный	Нет	0	Да	НД
2007	Heieh [15]	Тайвань	английский	63	30	33	инфаркт	Нет	0	Да	4
2007	Peng [17]	Китай	китайский	80	40	40	инфаркт	Нет	0	Да	2
2007	Shi [60]	Китай	китайский	86	43	43	смешанный	Нет	0	Да	6
2007	Yang [25]	Китай	китайский	100	50	50	смешанный	Нет	0	Да	8
2007	Zhang [18]	Китай	китайский	206	103	103	смешанный	Нет	0	Да	4
2007	Zhang [19]	Китай	китайский	220	110	110	смешанный	Нет	0	Да	4
2007	Zhang [16]	Китай	английский	90	30	60	смешанный	Нет	0	Да	4
2008	Hopwood [61]	Великобритания	английский	105	57	48	смешанный	Нет	13	Да	4
2008	Zhang [62]	Китай	китайский	120	60	60	инфаркт	Нет	0	Да	4–6
2008	Ge [64]	Китай	английский	150	75	75	смешанный	Нет	0	Да	3
2009	Li [65]	Китай	английский	63	31	32	инфаркт	Нет	0	Нет	4
2008	Zhang [70]	Китай	английский	90	45	45	инфаркт	Нет	0	Да	4
2007	Shen [68]	Китай	китайский	35	18	17	инфаркт	Нет	0	Да	4
2009	Dai [63]	Китай	китайский	145	72	73	смешанный	Нет	0	Нет	8
2008	Liu [67]	Китай	китайский	90	45	45	смешанный	Нет	0	Да	4
2001	Yang [69]	Китай	китайский	48	29	19	инфаркт	Нет	0	Да	6
2009	Lin [66]	Китай	китайский	56	37	19	инфаркт	Нет	0	Да	3
Примечание. НД — нет данных

ТАБЛИЦА 2. Сравнительная оценка настоящей работы с другими систематическими обзорами и мета-анализами

Автор (дата)	Количество включенных исследований	Количество исследований на китайском языке (даты публикации)	Количество исследований на английском языке (даты публикации, г.г.)	Результаты
Li [7] (2002)	9	9	0	Улучшение силы конечности: ОШ=2,45 (95% ДИ от 1,62 до 3,72) Улучшение неврологической функции: ОШ=2,90 (95% ДИ от 1,98 до 4,26)
Sze [6] (2002)	14	4 (1981–2000)	9 (1966–2001)	Инвалидность: ОШ=0,49 (95% ДИ от 0,03 до 0,96) Двигательные изменения: ОШ=1,01 (95% ДИ от 0,79 до 1,22) Время от начала инсульта более 6 месяцев Отсутствие различий между Ак и псевдоАк
Park [5] (2001)	9	3 (1990–1998)	6 (1969–1999)	Результаты не обобщили и приводили раздельно
Wu [8]	5(2006)	4 (1997–2001)	1 (1966–2005)	Улучшение неврологического статуса: ОШ=6,55 (95% ДИ от 1,89 до 22,76)
Настоящее исследование	56	35 (1996–2009)	21 (1992–2009)	Четкое клиническое улучшение: ОШ=4,33 (95% ДИ от 3,09 до 6,08)

Рисунок 1. Схема отбора исследований для систематического обзора