Офтальмологическое оснащение, имеющееся на пмп

Векоподъемники

Флаконы с притертыми пробками и пипетками

Стеклянные палочки для глазных мазей

Таблицы Сивцева

Таблицы Рабкина или Юстовой

Лупа на ручке

Основные офтальмодиагностические приемы, применимые в пмп

Осмотр наружных отделов глаза при боковом освещении

Визометрия

Выворачивание век

Исследование цветоощущения

Ориентировочная проверка поля зрения

Пальпаторное исследование офтальмотонуса

Цветная слезно-носовая проба

Основные лечебные мероприятия, рекомендуемые для пмп при заболеваниях глаз

Инстилляция глазных капель

Закладывание мазей или ГЛП

Промывание конъюнктивального мешка

Удаление поверхностно-лежащих инородных тел

Местные тепловые процедуры

Ношение очков-консервов

Заболевания глаз, подлежащие лечению в пмп

Конъюнктивиты (кроме эпидемических)

Блефариты и блефароконъюнктивиты

Ячмени и халязионы

Инородные тела на конъюнктиве и в поверхностных слоях роговицы

Легкие контузии век

Ультрафиолетовая офтальмия

Ожоги глаз I степени

Определение остроты зрения субъективным методом

1. Усадить пациента на расстоянии 5 м от таблицы (либо напротив зеркала в 2,5 м от вас).

2. Включить аппарат Рота.

3. Закрыть непрозрачным экраном второй глаз.

4. Продемонстрировать ряды таблицы, начиная с первого.

5. Принять во внимание, что ряд знаков может быть засчитан, если от первого до пятого включительно ошибок в чтении нет. При наличии одной ошибки последующие ряды засчитываются, при наличии двух ­нет.

6. При остроте зрения ниже 0,1 продемонстрировать палочки / или пальцы / на расстоянии менее 5 м.

7. При отсутствии форменного зрения исследовать светоощущение и светопроэкцию:

а/ взять офтальмологическое зеркало в правую руку;

б/ периодически направлять отраженный пучок света на глаз исследуемого. Установить наличие светоощущения;

в/ направляя отраженный пучок света на глаз исследуемого справа, слева, снизу, сверху, установить наличие светопроэкции;

г/ записать определение светоощущения и светопроэкции.

Таблицы для определения остроты зрения содержат несколько рядов специально подобранных знаков, которые называют оптотипами. Принцип составления таблиц основан на том, что весь знак виден под углом 5', а его детали (толщина линий, промежутки между линиями) - под углом 1'. В каждом ряду размеры оптотипов одинаковы, но постепенно уменьшаются от первого ряда к последнему. Таблица Сивцева рассчитана на исследование остроты зрения с расстояния 5 м. На этом расстоянии оптотипы 10-го ряда видны под углом зрения 1 '. Следовательно острота зрения глаза при этом будет равна 1.

22. Воспалительные заболевания краев век (этиология, клинические формы, диагностика, принципы лечения, рецептура лекарственных средств), годность к военной службе при них.

БЛЕФАРИТ- воспаление краев век. Этиология многообразна: хронические инфекционные и инфекционно-аллергические заболевания, гиповитаминозы, анемии, глистные инвазии, болезни желудочно-кишечного тракта, зубов, носоглотки. Предрасполагающими факторами являются некорригированные аметропии, хронические конъюнктивиты, заболевания слезных путей, воздействие ветра, пыли, дыма.

Симптомы, течение. Различают блефарит простой, или чешуйчатый, язвенный и мейбомиевый. При простом блефарите края век незначительно гиперемированы, иногда несколько утолщены, покрыты мелкими серовато-белыми чешуйками. Ощущается зуд в веках. Для язвенного блефарита характерно образование на краю века гнойных корочек, после удаления которых обнажаются кровоточащие язвочки. Их рубцевание ведет к выпадению ресниц, неправильному их росту. При мейбомиевом блефарите края век гиперемированы, утолщены, кажутся промасленными. При надавливании на хрящ выделяется маслянистый секрет. Течение заболевания хроническое.

Лечение. Общеоздоровительные меры после тщательного обследования больного. Богатая витаминами пища. Создание гигиенических условий труда и быта. Правильная коррекция аметропии. При простом блефарите после удаления чешуек ватным тампоном смазывают край века 1 % раствором бриллиантового зеленого или втирают 1 % желтую ртутную мазь, 30% мазь сульфацил-натрия. Для снятия корочек при язвенном блефарите предварительно накладывают на глаза компресс с рыбьим жиром, маслом или мазью. Обнажившиеся язвочки в течение 3-5 дней ежедневно смазывают 1 % раствором бриллиантового зеленого, 5% раствором нитрата серебра, а в последующем - 30% мазью сульфацил-натрия и другими мазями с сульфаниламидами и антибиотиками. В упорных случаях язвенного блефарита проводят аутогемотерапию, физиотерапевтическое лечение, облучение лучами Букки. При мейбомиевом блефарите выдавливают секрет мейбомиевых желез через кожу века, подложив под него после местной анестезии стеклянную палочку (процедуры через 1-2 дня, на курс 15-20 сеансов массажа). Непосредственно после массажа и обезжиривания эфиром или спиртом края век смазывают 30% раствором сульфацил-натрия или 1 % раствором бриллиантового зеленого.

Прогноз. Систематическое лечение блефарита дает лишь временное улучшение.

23. Классификация термических поражений глаз и тактика корабельно­го врача при ожогах глаз различной тяжести (диагностика, пер­вая медицинская и первая врачебная помощь, сортировка, эвакуа­ционное предназначение).

Термические ожоги могут иметь место при воздействии горячих жидкостей, капель расплавленного металла, пара, пламени и т.д. Их тяжесть в значительной мере зависит от температуры повреждающего агента и от длительности контакта с тканями. При ожогах паром или пламенем обычно наблюдаются т.н. профильные ожоги, при которых в основном повреждается правая или левая сторона лица и веки соответсвующего глаза. Само глазное яблоко страдает не столь часто, поскольку рефлекторное смыкание век успевает нередко предохранить его от прямого ожога.

При попадании в глаз горячих жидкостей или расплавленного металла мигательный рефлекс запаздывает, и веки смыкаются уже после внедрения обжигающего вещества в конъюнктивальный мешок.

В этих условиях глазное яблоко страдает очень сильно.

Ожоги век. При легком ожоге наблюдается умеренная гиперемия и незначительный отек обожженного участка кожи век. Лечение сводится к смазыванию обожженных участков 5% левомицетиновой мазью.

При ожогах век средней тяжести появляются пузыри под эпидермисом, вокруг которых ткань гиперемирована, отечна, напряжена. Поврежденные участки кожи век довольно быстро некротизируются и покрываются рыхлой пленкой, которая отторгается через несколько дней. Из-за отека век и их напряжения осмотр глазного яблока затруднен. Для этого необходимо использовать векоподъемники после предварительной эпибульбарной анестезии. При оказании первой помощи кожу вокруг обожженных участков век обтирают спиртом. Пузыри вскрывают инъекционной иглой, ожоговую поверхность припудривают порошком сульфацила, а сверху наносят 5% левомицетиновую мазь. ПСС. Антибиотики парэнтерально.

При тяжелых ожогах век повреждаются глубокие слои кожи, мышечные волокна, а иногда и хрящ. Обожженный участок имеет вид темно-серого или грязно-желтого струпа. Первая помощь такая же, как при ожогах средней тяжести. В последующем показана пластическая операция.

Ожоги конъюнктивы. При легкой степени - умеренная конъюнктивальная инъекция. При химическом ожоге показано после предварительной дикаинизации обильное и длительное промывание конъюнктивального мешка 2% раствором питьевой соды (для нейтрализации кислот) или 2% раствором борной кислоты (для нейтрализации щелочей). При отсутствии под рукой названных средств, не надо тратить драгоценное время на их приготовление, немедленно приступите к промыванию конъюнктивального мешка фурацилином или просто кипяченой водой. При термических ожогах промывания не требуется.

При попадании кристаллов перманганата калия, анилинового красителя ("химический" карандаш), негашеной извести их необходимо удалить до промывания. В качестве антидота при поражении анилиновым красителем используют 1% раствор таннина при его отсутствии промывают чайной заваркой). Действие перманганата калия нейтрализуют либо аппликацией,либо введением под конъюнктиву 0,3 мл 5% аскорбиновой кислоты.В завершение всех мероприятий в конъюнктивальный мешок следует заложить мазь левомицетина или сульфацила.

Ожог средней тяжести всегда заслуживает серьезного внимания, т.к. при этом иногда из-за выражененного хемоза может повреждаться перилимбальная сеть сосудов, играющая важную роль в питании роговой оболочки. Наблюдаются светобоязнь, слезотечение, хемоз, выраженная гиперемия конъюнктивы, на фоне которой видны участки ишемии. На поверхности конъюнктивы могут находиться тонкие нити фибрина, которые сравнительно легко удаляются ватным "банничком". Конъюнктивальная сеть сосудов, как правило, сохранена; в участках ишемии сосуды неравномерно расширены.

Первая помощь. При химическом ожоге - промывание нейтрализаторами (см. выше). В конъюнктивальный мешок закапывают 0,25% раствор левомицетина, мидриатик (при явлениях ирита), закладывают одну из антибвктериальных мазей (левомицетиновую или тетрациклиновую). ПСС. Антибиотики парентерально. При выраженной ишемии конъюнктивы и хемозе (чаще бывает при химическом ожоге) весьма желательно быстро произвести несложное оперативное вмешательство - секторную меридианальную конъюнктивотомию для удаления всосавшегося химического вещества из-под слизистой. Срочная госпитализация в глазное отделение.

Тяжелый ожог конъюнктивы почти всегда сопровождается ожогом поверхностных слоев склеры. Поэтому, если поражается зона, близкая к роговице, то, как правило, страдает и перикорнеальная сеть сосудов.

Имеет место сильная светобоязнь, слезотечение, белесые участки глубокого некроза слизистой оболочки, в которой видны единичные темные сосуды. Склера в этой зоне частично обнажена, и здесь видна ее некротизированная ткань. Окружающие, менее обожженные участки конъюнктивы отечны, ишемичны и местами включают субконъюнктивальные кровоизлияния. Сосудистая сеть здесь полностью не видна, что связано либо с разрушением сосудов, либо с ангиоспазмом.

Такой ожог конъюнктивы обычно заканчивается грубым рубцеванием подслизистой ткани. Очень часто образуются еще и спайки между глазным яблоком и внутренней поверхностью век (симблефарон).

Первая помощь такая же, как при ожогах средней тяжести.

Наибольшее внимание должны привлечь ожоги роговицы. При легких поражениях видна "истыканность" эпителия роговицы, практически не нарушающая ее прозрачность. После закапывания флюоресцеина четко проявляются мелкоточечные дефекты эпителия.

Первая помощь такая же, как при легких ожогах конъюнктивы.

Ожоги средней тяжести характеризуются не только повреждением эпителия, но и умеренным отеком поверхностных слоев стромы. В связи с этим прозрачность роговицы нарушается, однако не настолько, чтобы не были видны радужка и контуры зрачка. Больные предъявляют жалобы на сильное слезотечение, светобоязнь, значительную боль в глазу. Острота зрения снижена до 0,2-0,3 и ниже. При фокальном освещении можно заметить увеличение толщины роговицы. Флюоресцеин четко очерчивает участки роговицы, лишенные эпителия. Нередки явления ирита.

Первая помощь такая же, как при ожогах конъюнктивы средней тяжести. Кроме того, влажным "банничком" удаляют некротические участки поверхностных слоев роговицы, закапывают раствор мидриатика.

Тяжелый ожог роговицы всегда представляет серьезную угрозу, т.к. в подавляющем большинстве случаев заканчивается формированием грубого васкуляризированного бельма либо даже гибелью глазного яблока вследствие перфорации роговицы. В клинической картине характерно интенсивное помутнение роговицы, не позволяющее рассмотреть радужку и область зрачка; почти полное отсутствие чувствительности роговой оболочки.

Первая помощь такая же, как при ожогах средней тяжести. Срочная госпитализация.

24. Строение и функции угла передней камеры глаза. Исследование внутриглазного давления. Рецепт на очки при высокой миопии.

Угол передней камеры - наиболее узкая часть передней камеры глаза. Передняя стенка УПК образована кольцом Швальбе, трабекулярным аппаратом (ТА) и склеральной шпорой, задняя - корнем радужки, вершина - основанием цилиарной короны.

В вершине УПК иногда расположены остатки эмбриональной ткани в виде узких или широких тяжей (гребенчатая складка), идущих от корня радужки к склеральной шпоре или ТА.

УПК классифицируют по его ширине и степени пигментации на основании результатов гониоскопии. Широкий угол (40-45) - видны все структуры УПК (IV), среднеширокий (25-35) - определяется только часть вершины угла (III), узкий (15-20) - цилиарное тело и склеральная шпора не видны (II), щелевидный (5-10) - определяется только часть ТА (1), закрытый - структуры УПК не просматриваются (0). Степень пигментации УПК от 0 (отсутствие) до 4 (плотная пигментация всех структур от кольца Швальбе до цилиарного тела). Пигмент откладывается в УПК при распаде клеток пигментного эпителия радужки и цилиарного тела.

УПК участвует в циркуляции водянистой влаги. 85% влаги оттекает в эписклеральные вены по дренажной системе глаза (ТА, шлеммов канал и коллекторные канальца), расположенной на передней стенке УПК.

Исследование ВГД

- пальпаторное исследование;

Голова пациента неподвижна, смотрит вниз. Указательные пальцы обеих рук врач помещает на глазное яблоко ч\з кожу верхнего века и поочередно надавливает на глаз. Чем выше давление, тем плотнее глаз. Tn, T+1(2,3), T-1(2,3). Метод применяется при травмах и заболеваниях роговицы, после оперативных вмешательств со вскрытием глазного яблока.

- аппланационная тонометрия по Маклакову;

На пов-сть роговицы (после капельной анастезии) устанавливается грузик 10 г (полый металлический цилиндрик). На его нижнюю площадку наносится краска (колларгол с глицерином). На площадке после снятия остается кружок, лишенный краски - соотв. площади соприкосновения пов-сти грузика и роговицы. Чем меньше кружок, тем выше ВГД. По линейке Поляка можно данные перевести в мм.рт.ст. Pn= 28+-5мм.рт.ст.

- импрессионная тонометрия по Шиотцу;

роговица вдавливается стержнем постоянного сечения под воздействием грузика различной массы (5,5; 7,5 и 10г). Метод незаменим, если роговица имеет неровную поверхность.

- бесконтактная тонометрия;

в центр роговицы посылают дозированную по давлению и объему порцию сжатого воздуха. В результате роговица деформируется и меняется ее интерференционная картина, по которой и судят об ВГД.

25. Фликтенулезный (скрофулезный) конъюнктивит и кератоконъюнктивит (этиология, клиника, диагностика, принципы лечения, рецеп­тура лекарственных средств).

Из конъюнктивитов аллергической природы наибольшее практическое значение имеет туберкулезно-аллергический (фликтенулезный) конъюнктивит. Заболевание чаще наблюдается в детском и юношеском возрасте и поражает оба глаза. Обычно возникает или рецидивирует под влиянием общих или местных специфических и неспецифических факторов.

На конъюнктиве глазного яблока появляются отдельные или множественные полупрозрачные узелки желтовато-розового цвета (фликтены), к которым подходят пучки сосудов. Образование узелков сопровождается слезотечением, светобоязнью, блефароспазмом, конъюнктивальной инъекцией в зоне фликтены.

Первая помощь. Десенсибилизирующая терапия. В конъюнктивальный мешок закапывают 0,1% раствор дексаметазона и 0,25% раствор левомицетина; солнцезащитные очки-консервы.

26. Ранения слезных канальцев и тактика корабельного врача при них (диагностика, первая медицинская и первая врачебная помощь, эвакуационное предназначение).

Редко бывают изолированными: связаны с ранениями век, костей носа, околоносовыми пазухами.

Требуют восстановления проходимости (на этапе специализированной помощи).

Если целостность не восстановлена, то приводят к стойкому слезотечению, воспалительным процессам.

Повреждения слезных канальцев возможны при травме внутренней части век. Необходима своевременная хирургическая обработка, иначе возникнет не только косметический дефект, но и слезотечение. Во время первичной хирургической обработки раны сопоставляют края поврежденного нижнего слезного канальца, для чего проводят зонд Алексеева через нижнюю слезную точку и каналец, устье слезных канальцев, верхний слезный каналец и выводят его конец из верхней слезной точки. После введения в ушко зонда силиконового капилляра зонд извлекают обратным движением и его место в слезоотводящих путях занимает капилляр. Кососрезанные концы капилляра фиксируют одним швом — образуется кольцевая лигатура. На мягкие ткани в месте их разрыва накладывают кожные швы. Кожные швы снимают через 10—15 дней, кольцевую лигатуру удаляют через несколько недель.

27. Радужка, её строение и функции. Методы исследования. Рецепт на очки при гиперметропии.

Радужка (iris) — передняя часть сосудистого тракта. Она определяет цвет глаза, является световой и разделительной диафрагмой. Радужка не соприкасается с наружной оболочкой глаза. Радужка отходит от склеры чуть позади лимба и располагается свободно во фронтальной плоскости в переднем отрезке глаза. Пространство между роговицей и радужкой называется передней камерой глаза. Глубина ее в центре 3—3,5 мм.

Кзади от радужки, между нею и хрусталиком, располагается задняя камера глаза в виде узкой щели. Обе камеры заполнены внутриглазной жидкостью и сообщаются через зрачок.

Радужка видна через роговицу. Диаметр радужки около 12 мм, ее вертикальный и горизонтальный размеры могут различаться на 0,5— 0,7 мм. Периферическую часть радужки, называемую корнем, можно увидеть только с помощью специального метода — гониоскопии. В центре радужка имеет круглое отверстие — зрачок (pupilla).

Радужка состоит из двух листков. Передний листок радужки имеет мезодермальное происхождение. Его наружный пограничный слой покрыт эпителием, являющимся продолжением заднего эпителия роговицы. Основу этого листка составляет строма радужки, представленная кровеносными сосудами. При биомикроскопии на поверхности радужки можно видеть кружевной рисунок переплетения сосудов, образующих своеобразный рельеф, индивидуальный для каждого человека. Все сосуды имеют соединительнотканный покров. Возвышающиеся детали кружевного рисунка радужки называют трабекулами, а углубления между ними — лакунами (или криптами). Цвет радужки также индивидуален: от голубого, серого, желтовато-зеленого у блондинов до темно-коричневого и почти черного у брюнетов. Различия в цвете объясняются разным количеством многоотростчатых пигментных клеток меланобла-стов в строме радужки. У темнокожих людей количество этих клеток столь велико, что поверхность радужки похожа не на кружево, а на густотканый ковер. Такая радужка свойственна обитателям южных и крайних северных широт как фактор защиты от слепящего светового потока.

Концентрично зрачку на поверхности радужки проходит зубчатая линия, образованная переплетением сосудов. Она делит радужку на зрачковый и цилиарный (ресничный) края. В цилиарном поясе выделяются возвышения в виде неровных круговых контракционных борозд, по которым складывается радужка при расширении зрачка. Радужка наиболее тонкая на крайней периферии у начала корня, поэтому именно здесь возможен отрыв радужки при контузионной травме.

Задний листок радужки имеет эктодермальное происхождение, это пигментно-мышечное образование. Эмбриологически он является продолжением недифференцированной части сетчатки. Плотный пигментный слой защищает глаз от избыточного светового потока. У края зрачка пигментный листок выворачивается кпереди и образует пигментную кайму. Две мышцы разнонаправленного действия осуществляют сужение и расширение зрачка, обеспечивая дозированное поступление света в полость глаза. Сфинктер, суживающий зрачок, располагается по кругу у самого края зрачка. Дилататор находится между сфинктером и корнем радужки. Гладкомыщечные клетки дилататора располагаются радиально в один слой.

Богатая иннервация радужки осуществляется вегетативной нервной системой. Дилататор иннервируется симпатическим нервом, а сфинктер — за счет парасимпатических волокон ресничного узла — глазодвигательным нервом. Тройничный нерв обеспечивает чувствительную иннервацию радужки.

Кровоснабжение радужки осуществляется из передних и двух задних длинных цилиарных артерий, которые на периферии образуют большой артериальный круг. Артериальные ветви направляются в сторону зрачка, образуя дугообразные анастомозы. Так формируется извитая сеть сосудов цилиарного пояса радужки. От нее отходят радиальные веточки, образующие капиллярную сеть по зрачковому краю. Вены радужки собирают кровь из капиллярного русла и направляются от центра к корню радужки. Строение кровеносной сети таково, что даже при максимальном расширении зрачка сосуды не перегибаются под острым углом и не происходит нарушения кровообращения.

Исследования показали, что радужка может быть источником информации о состоянии внутренних органов, каждый из которых имеет свою зону представительства в радужке. По состоянию этих зон проводят скрининговую иридодиагностику патологии внутренних органов. Световая стимуляция этих зон лежит в основе иридотерапии.

Функции радужки:

• экранирование глаза от избыточного потока света;

• рефлекторное дозирование количества света в зависимости от степени освещенности сетчатки (световая диафрагма);

• разделительная диафрагма: радужка вместе с хрусталиком выполняют функцию иридохрусталиковой диафрагмы, разделяющей передний и задний отделы глаза, удерживающей стекловидное тело от смещения вперед;

• сократительная функция радужки играет положительную роль в механизме оттока внутриглазной жидкости и аккомодации;

• трофическая и терморегуляторная.

28. Хронический конъюнктивит (этиология, клиника, диагностика, принципы лечения и рецептура лекарственных средств).

Хронические конъюнктивиты: Ангулярный блефаро-конъюнктивит (Моракса-Аксенфельда), Трахома, Паратрахома, Фолликулярный, Катаральный

Этиология, патогенез: длительно действующие раздражения конъюнктивы (пыль, дым, химические примеси в воздухе и др. ), авитаминоз, расстройства обмена веществ, хронические поражения носа и слезных путей, аметропии.

Симптомы: зуд, жжение, ощущение "песка за веками", светобоязнь, усталость глаз. Разрыхленность, легкая отечность, гиперемия конъюнктивы, скудное слизистое или слизисто-гнойное отделяемое. Течение очень длительное.

Лечение. Устранение вредностей, которые могли обусловить заболевание. Общеукрепляющее лечение. Местно- вяжущие препараты в виде капель: 0,25-0,33% раствор сульфата цинка с адреналином идикаином, 1% раствор резорцина. При обострении процесса - 30% раствор сульфацил-натрия, 0,3% раствор синтомицина, 10% раствор сульфапиридазина натрия.

29. Признаки проникающего ранения глазного яблока и тактика кора­бельного врача при подозрении на проникающее ранение в мирное и военное время (первая медицинская и первая врачебная помощь, сортировка, эвакуационное предназначение).

Абсолютные признаки проникающего ранения

• Зияющая рана роговицы или склеры с выпадением (ущемлением) внутренних оболочек (радужки, цилиарного тела, сосудистой оболочки или сетчатки);

• Наличие проникающего хода раневого канала (рана в роговице, в зоне которой имеется травматическая колобома);

• Положительная проба Зейделя;

• Наличие внутриглазного инородного тела;

• обнаружение в передней камере маленького пузырька воздуха или зоны рикошета в заднем полюсе глаза.

Дополнительные признаки проникающего ранения

• Мелкая (при наличии раны в переднем отделе) или глубокая (рана в заднем отделе) передняя камера;

• Гифема (кровь в передней камере);

• Гемофтальм (кровь в стекловидном теле);

• Разрывы радужки;

• Травматическая катаракта (помутнение хрусталика);

• Выраженная гипотония.

Диагностика прободных ранений

• Жалобы, анамнез

• Осмотр в боковом фокальном, проходящем освещении

• Офтальмоскопия

• Механофосфены

• Рентгенография:носо-подбородочная ! Укладка

• Диафаноскопия

• УЗИ

Патогенез прободных ранений

• Механическое нарушение целостности тканей – альтерация

• Кровоизлияния – гифема, гемофтальм, межоболочечные гематомы

• Экссудация – нарушение гематоофтальмического барьера

• Пролиферация – угрожает отслойкой сетчатки и гибелью глаза

Витреоретинальная пролиферация

Осложнения прободных ранений глазного яблока

• Травматический иридоциклит

• Эндофтальмит и панофтальмит

• Симпатическая офтальмия

• Металлоз

• Катаракта

• Отслойка сетчатки

Травматический иридоциклит

• Боли в глазу, усиливающиеся вечером и ночью;

• Наличие перикорнеальной инъекции;

• Преципитаты на задней поверхности роговицы, опелесценция влаги передней камеры (положительная проба Тиндаля), фиброзно-гнойный экссудат в передней камере (гнойный или фиброзный иридоциклит);

• образование задних синехий;

• болезненность при пальпации в области цилиарного тела.

Посттравматический кератоиридоциклит

ЭНДОФТАЛЬМИТ

• Частота до 10%;

• Выраженное снижение зрительных функций (вплоть до потери светоощущения);

• Сильные боли в глазу и в половине головы, которые с трудом купируются анальгетиками;

• Умеренный отёк век и хемоз;

• В стекловидном теле появляется фиброзно-гнойный выпот, из-за чего рефлекс становится серовато-жёлтым или совсем отсутствует.

Симпатическая офтальмия

• Частота - < 1%

• Сроки - >2-х недель

• Формы: фибринозно-пластический иридоциклит, нейроретинит

• Лечение – кортикостероиды, антибиотики, профилактическая энуклеация.

Металлоз

• Сидероз

• Халькоз

• Инертны – золото, серебро, алюминий

Лечение прободных ранений глаз

• Дезинфицирующие капли

• Антибиотики +дексазон в толщу н/в

• Антибиотики внутривенно

• Мидриатики (миотики)

• Бинокулярная повязка

• Транспортировка лежа далее

Выполнение инъекции в толщу века

Наложение бинокулярной повязки

Возможности современных технологий

• Удаление больших масс крови, инородных тел, разрушенного хрусталика и других нежизнеспособных тканей;

• Реконструктивный подход к обработке повреждения, предусматривающий максимально возможное восстановление целостности оболочек, их нормального соотношения, устранение патологической фиксации оболочек;

• Предупреждение послеоперационных осложнений, в первую очередь - раневой инфекции, чрезмерной воспалительной реакции в ответ на альтерацию тканей,глубоких циркулярных расстройств, ведущих к функциональной гибели и атрофии глазного яблока;

• Антиоксидантная терапия.

30. Зрачок и зрачковые реакции (мышцы, иннервация, методы исследо­вания). Рецепт на очки при простом астигматизме.

У детей первого года жизни зрачок узкий (2 мм), слабо реагирует на свет, плохо расширяется. В зрячем глазу величина зрачка постоянно меняется от 2 до 8 мм под влиянием изменений освещенности. В комнатных условиях при умеренном освещении диаметр зрачка около 3 мм, причем у молодых людей зрачки шире, а с возрастом становятся уже.

Под влиянием тонуса двух мышц радужки изменяется величина зрачка: сфинктер осуществляет сокращение зрачка (миоз), а дилататор обеспечивает его расширение (мидриаз). Постоянные движения зрачка — экскурсии — дозируют поступление света в глаз.

Изменение диаметра зрачкового отверстия происходит рефлекторно:

• в ответ на раздражение сетчатки светом;

• при установке на ясное видение предмета на разном расстоянии (аккомодация);

• при схождении (конвергенции) и расхождении (дивергенции) зрительных осей;

• как реакция на другие раздражения.

Рефлекторное расширение зрачка может произойти в ответ на резкий звуковой сигнал, раздражение вестибулярного аппарата во время вращения, при неприятных ощущениях в носоглотке. Описаны наблюдения, подтверждающие расширение зрачка при большом физическом напряжении, даже при сильном рукопожатии, при надавливании на отдельные участки в области шеи, а также в ответ на болевой раздражитель в любой части тела. Максимальный мидриаз (до 7—9 мм) может наблюдаться при болевом шоке, а также при психическом перенапряжении (испуг, гнев, оргазм). Реакцию расширения или сужения зрачка можно выработать в качестве условного рефлекса на слова темно или светло.

Рефлексом от тройничного нерва (тригеминопупиллярный рефлекс) объясняется быстро сменяющееся расширение и сужение зрачка при дотрагивании до конъюнктивы, роговицы, кожи век и периорбитальной области.

Рефлекторная дуга зрачковой реакции на яркий свет представлена четырьмя звеньями. Она начинается от фоторецепторов сетчатки (I), получивших световое раздражение. Сигнал передается по зрительному нерву и зрительному тракту в переднее двухолмие мозга (II). Здесь заканчивается эфферентная часть дуги зрачкового рефлекса. Отсюда импульс на сужение зрачка пойдет через ресничный узел (III), расположенный в цилиарном теле глаза, к нервным окончаниям сфинктера зрачка (IV). Через 0,7—0,8 с произойдет сокращение зрачка. Весь рефлекторный путь занимает около 1 с. Импульс на расширение зрачка идет от спинального центра через верхний шейный симпатический ганглий к дилататору зрачка.

Медикаментозное расширение зрачка происходит под воздействием препаратов, относящихся к группе мидриатиков (адреналин, фенилэф-рин, атропин и др.). Наиболее стойко расширяет зрачок 1 % раствор сульфата атропина. После однократного закапывания в здоровом глазу мидриаз может сохраняться до 1 нед. Мидриатики кратковременного действия (тропикамид, мидриацил) расширяют зрачок на 1—2 ч. Сужение зрачка происходит при закапывании миотиков (пилокарпин, карбахол, ацетилхолин и др.). У разных людей выраженность реакции на миотики и мидриатики неодинакова и зависит от соотношения тонуса симпатической и парасимпатической нервной системы, а также состояния мышечного аппарата радужки.

Изменение реакций зрачка и его формы может быть обусловлено заболеванием глаза (иридоциклит, травма, глаукома), а также возникает при различных поражениях периферических, промежуточных и центральных звеньев иннервации мышц радужки, при травмах, опухолях, сосудистых заболеваниях мозга, верхнего шейного узла, нервных стволов в глазнице, контролирующих зрачковые реакции.

После контузии глазного яблока может возникнуть посттравматический мидриаз как следствие паралича сфинктера или спазма дилататора. Патологический мидриаз развивается при различных заболеваниях органов грудной и брюшной полости (сердечно-легочная патология, холецистит, аппендицит и др.) в связи с раздражением периферического симпатического пупилломоторного пути.

Параличи и парезы периферических звеньев симпатической нервной системы вызывают миоз в сочетании с сужением глазной щели и энофтальмом (триада Горнера).

При истерии, эпилепсии, тиреотоксикозе, а иногда и у здоровых людей отмечаются "прыгающие зрачки". Ширина зрачков изменяется независимо от влияния каких-либо видимых факторов через неопределенные промежутки времени и несогласованно в двух глазах. При этом другая глазная патология может отсутствовать.

Изменение зрачковых реакций является одним из симптомов многих общесоматических синдромов.

В том случае, если реакция зрачков на свет, аккомодацию и конвергенцию отсутствует, то это паралитическая неподвижность зрачка вследствие патологии парасимпатических нервов.

31. Трахома и паратрахома (этиология, клиника, диагностика, рецеп­тура лекарственных средств, профилактика и принципы лечения), годность к военной службе при них.

ТРАХОМА-хроническое инфекционное заболевание конъюнктивы.

Этиология, патогенез: Chlamidia trachomatis. Заражение происходит путем переноса отделяемого с больной конъюнктивы на здоровую руками или через загрязненные предметы.

Симптомы. Заболевание двустороннее, обычно начинается незаметно, редко остро. Для I стадии характерны общая инфильтрация конъюнктивы, появление в ней, особенно в области переходной складки, множества фолликулов и сосочковых разрастании. Во II стадии происходит перерождение и распад фолликулов, образование в конъюнктиве мелких рубцов. В III стадии наблюдается распространенное рубцевание конъюнктивы при сохранении инфильтрации и фолликулов, в IV стадии - законченное рубцевание конъюнктивы. Одновременно с поражением конъюнктивы развивается паннус: у верхнего лимба появляются точечные инфильтраты, которые прорастают сосудами, сливаются и образуют продвигающееся книзу помутнение. Интенсивное рубцевание конъюнктивы и изменение хрящей век ведут к сужению кокъюнктивальной полости, завороту век, неправильному росту ресниц - трихиазу, высыханию глаза - ксерофтальму. Признаки трахомы, позволяющие отличить ее от других фолликулярных поражений конъюнктивы: преимущественное поражение верхней переходной складки, выраженная инфильтрация конъюнктивы, наличие паннуса, отсутствие регионарной аденопатии.

Лечение. Местное применение 1 % мази или 1 % раствора тетрациклина, эритромицина, олететрина,10% раствора сульфапиридазина натрия, 5% мази или 30-50% раствора этазола 3-6 раз в день. При необходимости спустя 1-2 нед от начала лечения - экспрессия фолликулов. В случаях тяжелой трахомы общее применение тетрациклина, олететрина, этазола, сульфапиридазина, витаминотерапия, дегельминтизация, устранение аллергических проявлений. При осложнениях показано хирургическое лечение.

Прогноз. При своевременном и систематическом применении антибиотиков и сульфаниламидов удается, как правило, добиться излечения и предупредить осложнения.

Профилактика: своевременное выявление больных, их диспансеризация и регулярное лечение; соблюдение правил личной гигиены.

ПАРАТРАХОМА – хламидийные конъюнктивиты.

Характеризуется воспалительной реакцией конъюнктивы с образованием многочисленных фолликулов, не склонных к рубцеванию. Чаще поражается один глаз, двустороннний процесс наблюдается у 1\3 больных.

Клиника: выраженный отек век, сужение глазной щели, выраженная гиперемия, отек и инфильтрация конъюнктивы век и переходных складок. Характерны крупные рыхлые фолликулы, располагающиеся в нижней переходной складке и в дальнейшем сливающиеся в виде 2-3 валиков. Отделяемое сначала слизисто-гнойное, в небольшом количестве, с развитием заболевания становится гнойным и обильным. С 3-5 дня заболевания на стороне поражения возникает регионарная предушная аденопатия, безболезненная, как правило. Евстахиит: шум, боль в ухе, снижение слуха.

Лечение: окацин 6 раз день в глаз, тетрациклин, эритромицин, флоксал 5 раз в день, закладывать за веко. Внутрь – таваник (антибиотик) 1 таб в день в теч 5-10 дней.

32. Поражения глаз на следе радиоактивного облака и тактика корабельного врача при них (симптомы, первая медицинская и первая врачебная помощь, лечение, сортировка, эвакуационное предназначение).

Сенсорные системы человеческого организма не приспособлены к непосредственному восприятию воздействий проникающей радиации. Поэтому подвергшийся облучению человек в первое время может и не ощутить тяжести полученного поражения.При наличии во рту металлических зубов, возникает ощущение кислого. Проявлением первичной лучевой реакции может быть тошнота и даже рвота, чувство светобоязни и раздражения глаз. Однако правилом является другое: в ранние сроки врач делает вывод о радиационной травме не только на основании жалоб больного, но и ориентируясь на показания индивидуального дозиметра и на рассказ пострадавшего об обстоятельствах, в которых он мог получить облучение. Проявления самой лучевой травмы могут еще и отсутствовать.

Лиц, жалующихся на светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, а также имеющих гиперемию век и лица, которые возникли непосредственно после ядерного взрыва, в том числе у оказавшихся на следе радиоактивного облака, при показаниях индивидуальных дозиметров не более 200 рад, а также лиц с симптомами блефарокератоконъюнктивита подозрительного на лучевой (если облучение состоялось несколько дней или недель назад) следует направлять в ГЛР.

Лиц с аналогичными жалобами и симптомами поражения наружных отделов глаза, но при показаниях дозиметра более 200 рад следует направлять в терапевтические госпитали.

Если наряду с указанными проявлениями возможной лучевой патологии имеются признаки тяжелого механического, термического, химического повреждения глаз (комбинированные РМ, РХ и другие поражения), то независимо от показаний дозиметра пострадавших следует направлять в госпиталь для лечения раненных в голову. Туда же направляют лиц с радиоактивным загрязнением ран глаза и его придатков. Для радиометрии небольших поверхностей с успехом может быть использован газоразрядный счетчик СБМ-12. При значительных загрязнениях раневой поверхности (порядка 100 мкКи/кг и более) в последующем от всасывания РВ в кровь могут наступать общие лучевые реакции. Поэтому раненые с высоким уровнем радиоактивного загрязнения раны подлежат первоочередной эвакуации и срочной хирургической обработке.

При отсутствии признаков первичной лучевой реакции (в частности, раздражения глаз), но при жалобах на снижение зрения и указания в анамнезе на возможность получения довольно значительной дозы радиации на область головы и глаз (например, в момент наблюдения за полем боя из укрытия) возникают основания заподозрить начальные проявления лучевой катаракты или кровоизлияния внутри глаза в связи с нераспознанной своевременно лучевой болезнью. Такие пострадавшие подлежат направлению в терапевтические госпитали для обследования у терапевта и офтальмолога. лица, перенесшие острую лучевую болезнь и страдающие хронической лучевой болезнью, могут предъявлять очень пестрые жалобы: чувство рези в глазах, слезотечение, утомляемость при зрительной нагрузке, снижение зрения вдаль и вблизи, «летающие мушки», понижение темновой адаптации и др. У них могут отмечаться рецидивирующие конъюнктивы, кератиты, послера-диационные рубцовые изменения придатков глаза (век, конъюнктивы, слезных органов), выпадение бровей и ресниц, начальные помутнения хрусталика, плавающие помутнения в стекловидном теле, атрофические изменения на глазном Дне (в местах бывших кровоизлияний), нарушения аккомодации в форме спазма или паралича цилиарной мышцы. Такие лица нуждаются в обследовании в условиях терапевтического стационара при участии офтальмолога.

Первая медицинская помощь на зараженной РВ территории заключается в следующем: глаз осторожно промывают водой, накладывают асептическую повязку, надевают противогаз (или влажную ватно-марлевую повязку на рот и нос) и пострадавшего выводят (выносят) с зараженной местности. Повязка предохраняет рану глаза от дополнительного радиоактивного или иного загрязнения, а также впитывает вместе с раневым отделяемым РВ, попавшие в рану. При отсутствии ранения век или глаза повязку не накладывают.

При механических повреждениях глаз без попадания РВ промывание кожи век и конъюнктивального мешка не применяют.

На ПМП в случае попадания РВ в глаза обязательным является обильное промывание конъюнктнвального мешка, кожи век и окружающих участков лица. При отсутствии признаков прободного ранения глаза за веки закладывают мазь с антибиотиками, а при подозрении на прободение — закапывают дезинфицирующие кайли. Раненые с радиационными поражениями глаз подлежат первоочередной эвакуации. При наличии прободного ранения или тяжелой контузии хотя бы одного глаза накладывают бинокулярную повязку. Для эвакуации используют наиболее щадящий из имеющихся видов транспорта. В медсб проводится сортировка с определением эвакуационного предназначения и подготовка пораженных к эвакуации. Здесь же завершаются мероприятия первой врачебной помощи и при подходящей обстановке оказывают квалифицированную хирургическую помощь. В частности, удаляют из роговицы поверхностно лежащие инородные тела, применяют конъюнктивотомию, ушивают раны века и т. д. Пораженные с легчайшими проявлениями радиационного блефароконъюнктивита, возникшего на следе радиоактивного облака в результате воздействия РВ, направляются в команду выздоравливающих, где им проводят указанное. выше лечение.

В специализированных госпиталях лечение радиационных поражений органа зрения проводится в соответствии с изложенной выше схемой. Объем помощи, так же как и на передовых этапах медицинской эвакуации, определяется главным офтальмологом в зависимости от конкретных условий боевой деятельности войск.

В мирное время первая медицинская помощь, сортировка и последующее лечение пострадавших с радиационными поражениями органа зрения проводятся по той же схеме, но в соответствующих мирному времени учреждениях медицинской службы (медпункт войсковой части, глазной кабинет гарнизонной поликлиники или внештатный глазной кабинет гарнизона, глазное отделение окружного (главного флотского) госпиталя).

33. Сетчатка, её строение и функции. Исследование остроты зрения и принципы коррекции анизометропии.

Сетчатка, или внутренняя, чувствительная оболочка глаза (tunica interna sensoria bulbi, retina), — периферическая часть зрительного анализатора. Нейроны сетчатки являются сенсорной частью зрительной системы, которая воспринимает световые и цветовые сигналы.

Сетчатка выстилает внутреннюю полость глазного яблока. Функционально выделяют большую (2/з) заднюю часть сетчатки — зрительную (оптическую) и меньшую (слепую) — ресничную, покрывающую ресничное тело и заднюю поверхность радужки до зрачкового края. Оптическая часть сетчатки представляет собой тонкую прозрачную клеточную структуру, имеющую сложное строение, которая прикреплена к подлежащим тканям только у зубчатой линии и около диска зрительного нерва. Остальная поверхность сетчатки прилежит к сосудистой оболочке свободно и удерживается давлением стекловидного тела и тонкими связями пигментного эпителия, что имеет значение при развитии отслойки сетчатки.

В сетчатке различают наружную пигментную часть и внутреннюю светочувствительную нервную часть. В срезе сетчатки выделяют три ради-ально расположенных нейрона: наружный — фоторецепторный, средний — ассоциативный, внутренний — ганглионарный. Между ними располагаются плексиформные слои сетчатки, состоящие из аксонов и дендритов соответствующих фоторецепторов и нейронов второго и третьего порядков, к которым относятся биполярные и ганглиозные клетки. Кроме того, в сетчатке имеются амакриновые и горизонтальные клетки, называемые интернейронами (всего 10 слоев).

Первый слой пигментного эпителия прилежит к мембране Бруха хориоидеи. Пигментные клетки окружают фоторецепторы пальцевидными выпячиваниями, которые отделяют их друг от друга и увеличивают площадь контакта. На свету включения пигмента перемещаются из тела клетки в ее отростки, предотвращая светорассеивание между соседними палочками или колбочками. Клетки пигментного слоя фагоцитируют отторгающиеся наружные сегменты фоторецепторов, осуществляют транспорт метаболитов, солей, кислорода, питательных веществ из сосудистой оболочки к фоторецепторам и обратно. Они регулируют электролитный баланс, частично определяют биоэлектрическую активность сетчатки и антиоксидантную защиту, способствуют плотному прилеганию сетчатки к хориоидее, активно "откачивают" жидкость из субретинального пространства, участвуют в процессе рубцевания в очаге воспаления.

Второй слой образован наружными сегментами фоторецепторов, палочек и колбочек. Палочки и колбочки являются специализированными высокодифференцированными цилиндрическими клетками; в них выделяют наружный и внутренний сегменты и сложное пресинаптическое окончание, к которому подходят дендриты биполярных и горизонтальных клеток. В строении палочек и колбочек имеются различия: в наружном сегменте палочек содержится зрительный пигмент — родопсин, в колбочках — иодопсин, наружный сегмент палочек представляет собой тонкий палочкоподобный цилиндр, в то время как колбочки имеют коническое окончание, которое короче и толще, чем у палочек.

В наружном сегменте фоторецептора происходят первичные фотофизические и ферментативные процессы трансформации энергии света в физиологическое возбуждение. Колбочки и палочки отличаются по своим функциям: колбочки обеспечивают цветоощущение и центральное зоение, палочки отвечают за сумеречное зрение. Периферическое зрение в условиях яркого освещения обеспечивают колбочки, а в темноте — палочки и колбочки.

Третий слой — наружная пограничная мембрана — представляет собой полосу межклеточных сцеплений. Она названа окончатой мембраной Верхофа, так как наружные сегменты палочек и колбочек проходят через нее в субретинальное пространство (пространство между слоем колбочек и палочек и пигментным эпителием сетчатки), где они окружены веществом, богатым мукополисахаридами.

Четвертый слой — наружный ядерный — образован ядрами фоторецепторов.

Пятый слой — наружный плексиформный, или сетчатый (от лат. plexus — сплетение), — занимает промежуточную позицию между наружным и внутренним ядерными слоями.

Шестой слой — внутренний ядерный — образуют ядра нейронов второго порядка (биполярные клетки), а также ядра амакриновых, горизонтальных и мюллеровских клеток.

Седьмой слой — внутренний плексиформный — отделяет внутренний ядерный слой от слоя ганглиозных клеток и состоит из клубка сложно разветвляющихся и переплетающихся отростков нейронов. Он отграничивает сосудистую внутреннюю часть сетчатки от бессосудистой наружной, зависящей от хориоидальной циркуляции кислорода и питательных веществ.

Восьмой слой образован ганглиозными клетками сетчатки (нейроны второго порядка), толщина его заметно уменьшается по мере удаления от центральной ямки к периферии. Вокруг ямки этот слой состоит из 5 рядов ганглиозных клеток или более. На данном участке каждый фоторецептор имеет прямую связь с биполярной и ганглиозной клеткой.

Девятый слой состоит из аксонов ганглиозных клеток, образующих зрительный нерв.

Десятый слой — внутренняя пограничная мембрана — покрывает поверхность сетчатки изнутри. Он является основной мембраной, образованной основаниями отростков нейроглиалъных клеток Мюллера.

Мюллеровские клетки — высокоспециализированные гигантские клетки, проходящие через все слои сетчатки, которые выполняют опорную и изолирующую функцию, осуществляют активный транспорт метаболитов на разных уровнях сетчатки, участвуют в генерации биоэлектрических токов. Эти клетки полностью заполняют щели между нейронами сетчатки и служат для разделения их рецептивных поверхностей. Межклеточные пространства в сетчатке очень малы, местами отсутствуют.

Палочковый путь проведения импульса содержит палочковые фоторецепторы, биполярные и ганглиозные клетки, а также несколько видов амакриновых клеток, являющихся промежуточными нейронами. Фоторецепторы передают зрительную информацию к биполярным клеткам, которые являются нейронами второго порядка. При этом палочки контактируют только с биполярными клетками одной категории, которые деполяризуются под действием света (уменьшается разность биоэлектрических потенциалов между содержимым клетки и окружающей средой).

Колбочковый путь отличается от палочкового тем, что уже в наружном плексиформном слое колбочки имеют более обширные связи и синапсы связывают их с колбочковыми биполярами различных типов. Одни из них деполяризуются подобно палочковым биполярам и формируют колбочковый световой путь с инвертирующими синапсами, другие гиперполяризуются, образуя темновой путь.

Колбочки макулярной области имеют связь со световыми и темновыми нейронами второго и третьего порядка (биполярными и ганглиозными клетками), формируя таким образом свето-темновые (on-off) каналы контрастной чувствительности. По мере удаления от центрального отдела сетчатки увеличивается количество фоторецепторов, соединенных с одной биполярной клеткой, и количество биполярных клеток, соединенных с одной ганглиозной. Так образуется рецептивное поле нейрона, обеспечивающее суммарное восприятие нескольких точек в пространстве.

В передаче возбуждения в цепи ретинальных нейронов важную функциональную роль играют эндогенные трансмиттеры, главными из которых являются глутамат, аспартат, специфичный для палочек, и ацетилхолин, известный как трансмиттер холинергических амакриновых клеток.

Основной, глутаматовый, путь возбуждения идет от фоторецепторов к ганг-лиозным клеткам через биполяры, а тормозной путь — от ГАМК (гамма-аминомасляная кислота) и глицинергических амакриновых клеток к ганглиозным. Два класса трансмиттеров — возбуждающие и тормозящие, названные ацетилхолином и ГАМК соответственно, содержатся в амакриновых клетках одного типа.

В амакриновых клетках внутреннего плексиформного слоя содержится ней-роактивная субстанция сетчатки — допамин. Допамин и мелатонин, синтезируемый в фоторецепторах, играют реципрокную роль в ускорении процессов их обновления, а также в адаптивных процессах в темноте и на свету в наружных слоях сетчатки. Таким образом, нейроактивные вещества, обнаруженные в сетчатке (ацетилхолин, глутамат, ГАМК, глицин, допамин, серотонин), являются трансмиттерами, от тонкого нейрохимического баланса которых зависит функция сетчатки. Возникновение дисбаланса между мелатонином и допамином может быть одним из факторов, приводящих к развитию дистрофического процесса в сетчатке, пигментного ретинита, ретинопатии лекарственного происхождения.

Функции сетчатки — преобразование светового раздражения в нервное возбуждение и первичная обработка сигнала.

Под воздействием света в сетчатке происходят фотохимические превращения зрительных пигментов, за которым следуют блокирование свето-зависимых каналов Na+ — Ca2+, деполяризация плазматической мембраны фоторецепторов и генерация рецепторного потенциала. Все эти сложные превращения от сигнала о поглощении света до возникновения разности потенциалов на плазматической мембране носят название "фототрансдукция". Рецепторный потенциал распространяется вдоль аксона и, достигнув синаптической терминали, вызывает выделение нейромедиатора, который запускает цепь биоэлектрической активности всех нейронов сетчатки, осуществляющих первоначальную обработку зрительной информации. По зрительному нерву информация о внешнем мире передается в подкорковые и корковые зрительные центры мозга.

34. Острый эпидемический конъюнктивит Коха-Викса, эпидемический аденовирусный кератоконъюнктивит, эпидемический геморраги­ческий конъюнктивит (этиология, дифференциальная диагностика, профилактика, принципы лечения и рецептура лекарственных средств).

Возбудители: палочка Коха-Уикса. Как правило, происходит экзогенное заражение конъюнктивы. Возможна аутоинфекция. Предрасполагающие факторы-охлаждение или перегревание организма, общее ослабление, микротравмы конъюнктивы. Конъюнктивит Коха-Уикса (острый эпидемический конъюнктивит) передается через загрязненные руки больного и инфицированные предметы, обусловливает эпидемические вспышки и наблюдается в основном летом среди детей в странах жаркого климата. Симптомы, течение. Острое начало: резь в глазах, светобоязнь, слезотечение, отек век, отек и гиперемия конъюнктивы, слизисто-гнойное или гнойное отделяемое. Возможно образование инфильтратов, язв роговицы. При конъюнктивите Коха -Уикса часты множественные мелкие кровоизлияния в конъюнктиве склеры и ее отек в виде треугольных возвышений в пределах глазной щели. Для выяснения этиологии заболевания необходимо бактериологическое исследование конъюнктивального отделяемого.

Лечение. Частые промывания конъюнктивального мешка раствором оксицианида ртути 1:3000-1:5000. Впускание капель 30% раствора сульфацил-натрия, 10% раствора сульфапиридазина натрия, раствора пенициллина или эритромицина (5000-10 000 ЕД/мл) через каждые 2-3 ч, закладывание за веки 30-50% этазоловой мази или 30% мази сульфацил-натрия 4-6 раз в сутки. При тяжелых формах заболевания прием сульфаниламидов внутрь. В случае развития роговичных осложнений-лечение, как при кератитах.

Прогноз при своевременном лечении благоприятный.

Профилактика. Для предупреждения эпидемических вспышек конъюнктивита Коха -Уикса - борьба с бациллоносительством путем санации конъюнктивы детей в детских учреждениях в апреле - мае.

Конъюнктивит аденовирусный (фарингоконъюнктивальная лихорадка). Вирус передается воздушно-капельным путем. Заболевание возникает спорадически и в виде эпидемических вспышек, преимущественно в детских коллективах.

Симптомы. Начало заболевания острое. Поражению глаз, как правило, предшествуют и сопутствуют поражения верхних дыхательных путей, повышение температуры тела, увеличение предушных лимфатических узлов (чаще у детей). Отмечаются слезотечение, светобоязнь, отек и покраснение кожи век, умеренный блефароспазм, гиперемия конъюнктивы, скудное негнойное отделяемое (катаральная форма). Нередко заболевание сопровождается появлением фолликулов (фолликулярная форма) или пленок. Пленчатая форма наблюдается главным образом у детей. Поражение роговицы встречается редко, в виде эпителиального точечного кератита, который вскоре бесследно рассасывается. Диагноз ставят на основании сочетания конъюнктивита с катаром верхних дыхательных путей и регионарной аденопатией, а также данных цитологических, серологических и вирусологических исследований.

Лечение. Гамма-глобулин в/м по 2-3 мл или под конъюнктиву по 0,5 мл - 3-5 инъекций через 2- 3 дня, местно инстилляции 0,1-0,5% раствора ДНК-азы, интерферона и его индуцентов, 0,1 % раствора амантадина по 4-6 раз в день, закладывание за веки 0,5% теброфеновой мази 3-4 раза в день.

Прогноз благоприятный: через 2-4 нед наступает полное выздоровление.

Профилактика заключается в своевременном выявлении и изоляции больных, тщательном соблюдении больными и окружающими их лицами правил личной гигиены и асептики.

35. Поражения глаз воздушной волной и вторичными ранящими осколка­ми при взрыве ядерного оружия (виды поражений, диагностика, сортировка, эвакуация).

Первая медицинская помощь на зараженной РВ территории заключается в следующем: глаз осторожно промывают водой, накладывают асептическую повязку, надевают противогаз (или влажную ватно-марлевую повязку на рот и нос) и пострадавшего выводят (выносят) с зараженной местности. Повязка предохраняет рану глаза от дополнительного радиоактивного или иного загрязнения, а также впитывает вместе с раневым отделяемым РВ, попавшие в рану. При отсутствии ранения век или глаза повязку не накладывают.

При механических повреждениях глаз без попадания РВ промывание кожи век и конъюнктивального мешка не применяют.

На ПМП в случае попадания РВ в глаза обязательным является обильное промывание конъюнктнвального мешка, кожи век и окружающих участков лица. При отсутствии признаков прободного ранения глаза за веки закладывают мазь с антибиотиками, а при подозрении на прободение — закапывают дезинфицирующие кайли. Раненые с радиационными поражениями глаз подлежат первоочередной эвакуации. При наличии прободного ранения или тяжелой контузии хотя бы одного глаза накладывают бинокулярную повязку. Для эвакуации используют наиболее щадящий из имеющихся видов транспорта.

В медсб проводится сортировка с определением эвакуационного предназначения и подготовка пораженных к эвакуации. Здесь же завершаются мероприятия первой врачебной помощи и при подходящей обстановке оказывают квалифицированную хирургическую помощь. В частности, удаляют из роговицы поверхностно лежащие инородные тела, применяют конъюнктивотомию, ушивают раны века и т. д. Пораженные с легчайшими проявлениями радиационного блефароконъюнктивита, возникшего на следе радиоактивного облака в результате воздействия РВ, направляются в команду выздоравливающих, где им проводят указанное. выше лечение.

В специализированных госпиталях лечение радиационных поражений органа зрения проводится в соответствии с изложенной выше схемой. Объем помощи, так же как и на передовых этапах медицинской эвакуации, определяется главным офтальмологом в зависимости от конкретных условий боевой деятельности войск.

В мирное время первая медицинская помощь, сортировка и последующее лечение пострадавших с радиационными поражениями органа зрения проводятся по той же схеме, но в соответствующих мирному времени учреждениях медицинской службы (медпункт войсковой части, глазной кабинет гарнизонной поликлиники или внештатный глазной кабинет гарнизона, глазное отделение окружного (главного флотского) госпиталя).

36. Хиазма, ход зрительных волокон в ней. Периметрия. Рецепт на очки при анизометропии.

В полости черепа зрительные нервы соединяются над областью турецкого седла, образуя хиазму, которая покрыта мягкой мозговой оболочкой. Снизу хиазма граничит с диафрагмой турецкого седла (сохранившийся участок твердой мозговой оболочки), сверху (в заднем отделе) - с дном III желудочка, по бокам с внутренними сонными артериями, сзади - своронкой гипофиза.

В области хиазмы волокна зрительных нервов частично перекрещиваются за счет порций, связанных с носовыми половинами сетчаток. Переходя на другую сторону, они соединяются с волокнами, идущими от височных половин сетчаток другого глаза, и образуют зрительные тракты. Здесь же частично перекрещиваются и папилломакулярные пучки (аксоны ганглиозных клеток, отходящие от макулярной области сетчатки).

Периметрия – исследование полей зрения.

По Дондерсу: друг напротив друга на расстоянии 50-60 см, врач закрывает правый глаз, больной – правый. Смотрят друг другу в открытые глаза. На срединном расстоянии м\у ними врач показывает пальцы, перемещая их от периферии к центру. Если границы обнаружения пальцев совпадают, то все в норме. Затем все то же для других глаз.

Периметр Ферстера (дуга черного цвета, которую можно смещать в различных меридианах). Подбородок пациента закрепляют на подставке, и врач перемещает по дуге белую или цветную метки от периферии к центру, определяя таким образом границы их обнаружения.

Проекционный периметр универсальный (ППУ) – исследование проводят монокулярно сначала на белый свет, затем на цвета.

В норме на белый цвет: кверху -45-55, кверху кнаружи – 65, кнаружи -90, книзу – 60-70, книзу кнутри – 45, кнутри -55, кверху кнутри – 50 градусов.

Концентрическое сужение ПЗ – пигментная дистрофия сетчатки, поражения зрительного нерва

Симметричные выпадения – опухоль, кровоизлияние, очаг воспаления в основании мозга, области гипофиза или зрительных трактов

Гомонимная битемпоральная гемианопсия – симметричное выпадение височных полей зрения – поражение внутри хиазмы. Гетеронимная встречается редко – склероз сонных артерий.

Гомонимная гемианопсия – одноименное выпадение полей зрения в обоих глазах – поражение зрительных трактов.

Локальные выпадения – скотомы абсолютные (полное выпадение зрит.ф), относительные (понижение восприятия) – поражение сетчатки и зрительных путей. Мерцательные скотомы – спазм сосудов головного мозга. Физиологическая абсолютная скотома существует в норме – 12-18 градусов от центра в височной половине – проекция диска зрит.нерва.

37. Ячмень и градина (халязион). Клиника, дифференциальная диаг­ностика, принципы лечения, рецептура лекарственных средств.

Ячмень (hordeulum) — острое гнойное воспаление волосяного мешочка или сальной железы у основания ресницы, связанное с внедрением микроорганизмов. В начальном периоде на ограниченном участке края века появляется припухлость и гиперемия кожи. Осторожное дотрагивание стеклянной палочкой до центральной части отечной зоны вызывает резкую болезненность. Через 1-2 дня гиперемия и отек увеличиваются, а у ресничного края формируется гнойничок по типу маленького фурункула. Спустя еще 2-3 дня ячмень самостоятельно вскрывается, и из него выделяется гной и частицы некротизированной ткани. В случае распространения процесса на вены глазницы и далее в полость черепа возможны тяжелые осложнения. О них, в частности, свидетельствует ухудшение общего состояния, повышение температуры тела, лейкоцитоз.

Первая помощь. Тепловые процедуры (грелка, малогабаритный рефлектор, УВЧ); на формирующийся гнойничок - точечная аппликация 1% спиртового раствора бриллиантового зеленого; в конъюнктивальный мешок 0,25% раствор левомицетина. Если ячмень сопровождается повышением температуры тела, то целесообразна общая антибиотикотерапия. Следует всегда помнить, что ни в коем случае гнойнички на веках нельзя выдавливать! Наличие анастомозов между венами лица, орбиты и пещеристой пазухой при отсутствии у них клапанов создает возможность занесения инфекции в полость черепа.

ХАЛАЗИОН (градина) - округлое образование в хряще века.

Этиология, патогенез: хроническое пролиферативное воспаление мейбомиевой железы и хряща век. Плотное безболезненное образование в толще век округлой формы величиной с небольшую горошину. Кожа над ним приподнята, подвижна, конъюнктива гиперемирована, несколько выступает. При диагностике следует иметь в виду возможность новообразования века.

Лечение хирургическое.

38. Ранения век и тактика корабельного врача при них (классифика­ция, первая медицинская и первая врачебная помощь, сортировка, эвакуационное предназначение).

Характер ранения	Одного века или обоих
Несквозное Сквозное (без повреждения свободного края) Разрыв свободного края века Отрыв века (полный или частичный) а) с повреждением слезных канальцев б) без повреждения слезных канальцев Прочие	Одного века: - верхнего, - нижнего. Обоих век

Легкие: гематомы, ранения века, легкие ожоги век;

Средние: разрыв или частичный отрыв века без повреждения роговицы, ожоги средней тяжести;

Тяжелые: полный или частичный отрыв века с обнажением глазного яблока, тяжелые ожоги.

Первая помощь: 1) визометрия, 2) ориентировочное исследование полей зрения по Дондерсу, 3) боковое фокальное освещение (удаление с роговицы и конъюктивы поверхностные инородные тела, промывание, закапывание каплей, закладывание мазей, наложение повязки,

Квалифицированная мед.помощь (ОМедБ, ОМедО): Оказание первичной хирургической обработки. Ушивание сквозных ранений, наложение направляющих швов при деформации тканей и отрывах век, меридиональная конъюктивотомия при ожогах, послабляющая кантотомия (чтобы веки не давили на глазные яблоки), блефарорафия (при терморадиационных ожогах), энуклеация.

Единая госпитальная база фронта (ЕГБ).

На ПМП корабля (лодки) лечатся только легкие контузии век.

на фоне отечной и гиперемированной области выявляется дефект века, который может быть сквозным или несквозным, что уточняется с помощью стерильного зонда, которым определяют, на какую глубину проникает раневой канал. При осмотре больного с ранением века необходимо решить, нуждается ли раненый в хирургическом пособии с наложением швов или же можно ограничиться консервативным лечением (туалет раны, в/м - 3000 ЕД противостолбнячной сыворотки по Безредке, внутрь - антибиотики широкого спектра действия, стерильная повязка).

Хирургическая обработка раны века показана, если имеется:

- несквозная, но обширная зияющая рана;

- сквозная рана;

- нарушение целости свободного края века;

- частичный отрыв века.

Следует помнить, что даже небольшая рана века может скрывать глубокое колотое ранение орбиты или даже головного мозга.

При необходимости надо выполнить рентгеновский снимок и выяснить, нет ли повреждений костных стенок глазницы или тени от внедрившихся инородных тел. Консультация нейрохирурга. Если рана века не сопровождается повреждением свободного края, то после обработки кожи спиртом можно наложить узловатые шелковые швы 3/0 только на кожно-мышечный слой. Когда целость свободного края нарушена, этого уже недостаточно. В таком случае необходимо наложить первый шов на интермаргинальное пространство (восстанавливается правильная конфигурация века), а затем — швы последовательно на слизисто-хрящевой и кожно-мышечный слои. Противопоказанием для их наложения является нагноение раны.

Разрыв века у внутреннего угла сопровождается повреждением слезного канальца. Следует стремиться сопоставить концы поврежденного канальца на зонде Поляка и восстановить его проходимость. Швы снимают через 7-10 дней.

Принципы ушивания ран век: Туалет раны, Минимальное иссечение (только некротичные ткани), Избегать натяжения, ситуационные (направляющие) швы, блефарорафия, Через все слои швами 4-5/0, атравматическая игла, Давящая повязка.

39. Схема строения и функции органа зрения. Рецепт на очки при ги­перметропии.

Орган зрения

глазное

яблоко наружная сосудистый сетчатая внутренние

оболочка тракт оболочка структуры

глазного яблока

роговица радужная нейроны

оболочка сетчатки передняя

склера камера

цилиарное границы

тело оптической задняя

зоны камера

хориоидея

хрусталик

стекловидное

тело

защитный

и вспомога­ орбита веки конъюнк­ слёзные наружные

тельный аппарат тива органы мышцы

топогра­ кожа

фия стенок отделы, слезопро­ места прикреп­

мышцы особен­ дуцирую­ ления

отверстия ности щий

и щели хрящ строения аппарат функция

конъюнк­ железы слезоотво­

тива дящий аппарат иннервация

90% информации о внешнем мире;

Видимое световое излучение – 380-760 нм;

Отраженные от объекта лучи света собираются на сетчатке оптической системой глаза. Фоторецепторы (палочки и колбочки) – трансформируют световую энергию в нервный импульс, идущий затем по проводящей системе в мозг.

Функции ОЗ: центральное (острота зрения), периферическое (поля зрения), цветовое и бинокулярное (фузия – слияние монокулярных ихображений в мозге) зрение + светоощущение.

40. Неврит и застойный диск зрительного нерва (этиология, клиника, дифференциальная диагностика, принципы лечения, рецептура диагностических мидриатиков).

ЗАСТОЙНЫЙ ДИСК ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА- невоспалительный отек диска зрительного нерва.

Этиология: заболевания ЦНС, сопровождающиеся повышением внутричерепного давления.

Патогенез: затруднение оттока жидкости в полость черепа по межоболочечным пространствам зрительного нерва.

Симптомы: диск зрительного нерва увеличен, выбухает в стекловидное тело, его границы не определяются; вены в области диска расширены, извиты, артерии сужены. Слепое пятно увеличено. Острота зрения и поле зрения долго остаются нормальными. Их прогрессивное ухудшение отмечается по мере перехода процесса в атрофию зрительного нерва. Диагноз основывается на результатах офтальмо-, невро- и рентгенологического исследований, в спорных случаях - на данных флюоресцентной ангиографии.

Лечение направлено на устранение причины, вызвавшей застойный диск. Для уменьшения отека проводят осмотерапию и дегидратационную терапию. При развитии атрофии зрительного нерва - соответствующее лечение.

НЕВРИТ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА. Этиология: общие острые и хронические инфекции (грипп, ангина, сыпной тиф, сифилис, туберкулез, бруцеллез и др. ) и интоксикации (метиловый спирт и др. ), диабет, подагра, болезни крови, нефрит, фокальная инфекция (тонзиллит, синусит, отит и др. ), воспалительные заболевания головного мозга и его оболочек и т. д.

Неврит зрительного нерва начинается без предвестников. Следует однако иметь в виду, что заболевание может явиться осложнением общих инфекционных процессов, очаговой инфекции, воспалительных процессов в орбите, болезней ЦНС.

Понижение остроты зрения бывает значительным - до сотых, а иногда и до светоощущения. Прямая зрачковая реакция на свет заметно снижается, как и содружественная реакция на здоровом глазу. Спустя несколько дней обнаруживается центральная скотома. При офтальмоскопии диск зрительного нерва гиперемирован и отечен, границы его стушеваны. Вены расширены, артерии сужены.

Патогенез: непосредственное распространение воспалительного процесса на зрительный нерв из придаточных пазух носа или оболочек головного мозга, метастазирование инфекта при бактериемии, реакция нервной ткани на сенсибилизацию при общих инфекциях и интоксикациях.

Симптомы. Понижение зрения, концентрическое, иногда неравномерное сужение поля зрения, в первую очередь на цвета, центральные и парацентральные скотомы в поле зрения. Диск зрительного нерва гиперемирован, не проминирует (исключение составляет форма неврита с отеком), его границы нечетки. Артерии сетчатки обычно несколько сужены, вены расширены и извиты. Возможны кровоизлияния на диске и около него. От застойного диска зрительного нерва и псевдоневрита отличается быстро наступающим и значительным падением зрительных функций.

Лечение прежде всего основного заболевания; применение антибиотиков (лучше широкого спектра действия) и кортикостероидов; при явлениях отека - 50% раствор глицерина внутрь (из расчета 1,5 г/кг) в течение недели, диакарб по 0,25 г 2-3 раза в день, 40% раствор глюкозы по 20 мл в/в- 15-20 вливаний, 40% раствор гексаметилентетрамина (уротропин) в/в по 10 мл-10 вливаний; витамины В1 и В12 в/м по 1 мл ежедневно - 15-20 инъекций. В периоде стихания воспалительных явлений - общестимулирующие и сосудорасширяющие препараты (никотиновая кислота по 0,05 г, нигексин по 0,25 г 2 раза в день, папаверин по 0,02 г 3 раза в день, экстракт алоэ, ФиБС и др. ), аутогемотерапия.

Прогноз. Своевременное лечение способствует сохранению достаточно высокого зрения. При позднем лечении обычно наступает атрофия зрительного нерва.

Застойный диск	Неврит
Ликворная гипертензия, ВЧД повышается в силу объемного процесса в головном мозге (опухоль)	В 70% случаев исключают демиелинизирование, приводящее к рассеянному склерозу (на 1000 человек – 3-5 больных).
Гиперемия	Острота зрения снижается сразу и навсегда, поля зрения сужаются, появляются скотомы.
Форма: грибовидная, Границы: размытые, красного цвета, возвышается в виде гриба, арт\вены=1\3, расширены и змеевидно плетутся.	Офтальмологическая картина схожа с застоем.

41. Множественные инородные тела роговицы и конъюнктивы; тактика корабельного врача при них (диагностика, первая медицинская и первая врачебная помощь, эвакуация).

Инородные тела роговицы могут быть поверхностными, если они расположены в переднем эпителии или передних слоях собственного вещества, и глубокими - в случае их локализации в более глубоких ее отделах. Удаление инородных тел из роговицы всегда желательно осуществлять под контролем микроскопа, так как увеличенный оптический срез роговицы дает возможность определить глубину залегания инородного тела в ее слоях и осуществлять точные манипуляции инструментом с минимальной травматизацией ткани.

Удалению в ранние сроки после травмы, как правило, подлежат поверхност-ные инородные тела, сопровождающиеся, с одной стороны, выраженным рого-вичным синдромом, а с другой - травмирующие слизистую век при мигатель-ных движениях своей выступающей над роговицей частью, вызывая дополни-тельные ощущения «царапания» в глазу.

Обычно при этом достаточно эпибульбарной анестезии посредством 3-кратного закапывания в конъюнктивальный мешок 0.4 % раствора инокаина или 0,25-0,5 % раствора дикаина.

Лежащие поверхностно на роговице незначительные по размерам инородные тела могут быть осторожно (слайд № 11) удалены с помощью влажного ватного банничка или шарика. Если же инородное тело расположено под передним эпи-телием или в поверхностных слоях собственного вещества, то этот прием обыч-но оказывается неэффективным. В таком случае инородное тело удаляют с по-мощью специальной копьевидной иглы, или обычной инъекционной иглы. При этом если вокруг инородного тела имеется окрашивание роговичной ткани в виде ржавого ободка, то его необходимо удалить вслед за инородным телом.

В глаз закладывают мазь с антибиотиком (10% тетрациклиновая, 10% эритромициновая, 5% левомицетиновая глазые мази) и накладывают повязку. Как вариант используют МКЛ, пропитанную антибиотиком.

При повреждении роговичной ткани, не осложненном инфекцией, заживле-ние наступает достаточно быстро, и возвращение пострадавшего к труду воз-можно через 2-4 дня.

Глубоко расположенные в роговице инородные тела, если они химически инертны и не вызывают воспалительных явлений, обычно удалению не подле-жат. Так поступают с мельчайшими частицами угля, камня, песка, стекла, поро-ха и т. п. внедрившимися в глубокие слои собственного вещества роговицы и остающимися в нем без видимой реакции со стороны глаза.

При наличии в роговице множественных осколков, расположенных на разной глубине, во избежание излишней травматизации роговичной ткани обычно в первую очередь удаляют поверхностные инородные тела, беспокоящие постра-давшего. Со временем глубоко расположенные осколки легко окисляющихся металлов (медь, латунь и др.) нередко в более поверхностные слои роговицы самопроизвольно и подлежат удалению с появлением признаков кератита.

Железосодержащие осколки оставлять в роговице нежелательно, так как во-круг них достаточно быстро образуется зона окрашивания ее собственного ве-щества в ржавый цвет.

Удалению подлежат глубоко лежащие инородные тела роговицы, если они сопровождаются явлениями воспаления собственного вещества, химически ак-тивны, а так же если они частично выступают над передним эпителием или проникают в переднюю камеру.

Удаление инородного тела, расположенного в глубоких слоях роговицы, тре-бует большой осторожности ввиду угрозы в ходе манипуляций протолкнуть его в переднюю камеру. Это необходимо осуществлять с использованием операци-онного микроскопа или щелевой лампы. После эпибульбарной анестезии 0,25-0,5 % раствором дикаина глазное яблоко фиксируется с помощью пинцета. Над-рез роговицы над инородным телом до плоскости его залегания наносят алмаз-ным ножом или осколком бритвенного лезвия или остроконечным линейным ножом. Затем, если оно магнитное, надо попытаться удалить его, подведя вплотную к нему наконечник магнита (слайд № 12). В случае неудачи инород-ное тело удаляют копьевидной иглой.

По методу И. А. Вассермана немагнитное инородное тело из глубоких слоев роговицы удаляется после нанесения несквозной насечки роговицы трепаном на глубину 0,3 мм вокруг места залегания осколка. Частично отсепаровав несквоз-ной диск роговичной ткани в пределах насечки, приподнимают его. Обнажен-ное таким образом инородное тело удаляют копьевидной иглой или захватыва-ют пинцетом. Диск укладывают на свое место и приглаживают. В конъюнкти-вальную полость закапывают дезинфицирующие капли. Может использоваться способ, когда под инородное тело заводится роговичная игла, после чего произ-водится надрез роговицы и удаление инородного тела. На роговицу можно на-деть лечебную МКЛ.

После удаления любого инородного тела из роговицы для исключения воз-можности появления прободного ранения необходимо поставить пробу Брже-ского - Сомова.

Особенно сложным является удаление инородного тела, расположенного в глубоких слоях роговицы, когда оно частично выступает в переднюю камеру. Попытки извлечь такого рода магнитное инородное тело с помощью магнита в большинстве случаев успеха не имеют. Приходится обращаться к операции со вскрытием глазного яблока.

С целью сужения зрачка за полчаса до операции в глаз закапывают 1 % рас-твор пилокарпина. Анестезия эпибульбарная 0,5 % раствором дикаина, а также ретро- или перибульбарная - введением 2-3 мл 1 % раствора новокаина. Для на-дежной фиксации глазного яблока на одну или две прямые мышцы накладыва-ют уздечные швы. После дозированного парацентеза роговицы в меридиане за-легания инородного тела в области лимба в переднюю камеру под осколок вво-дится катарактальный шпатель. Прижимая шпателем инородное тело со сторо-ны передней камеры, его удаляют спереди копьевидной иглой. При этом объем манипуляций шпателем на задней поверхности роговицы должен быть по воз-можности ограничен с целью минимальной травматизации заднего эпителия.

Если же значительная часть инородного тела выступает в переднюю камеру, когда удерживать его шпателем не представляется возможным, прибегают к удалению осколка со стороны заднего эпителия роговицы, Это делается через лимбальный разрез роговицы с помощью введенной в переднюю камеру ката-рактальной ложечки или пинцета. После удаления инородного тела на роговицу накладывают непрерывный шов 10/0 или шелковые узловатые швы 8/0; при не-обходимости- шов на раневой канал в роговице. Субконъюнктивально вводят растворы антибиотика и кортикостероида. На роговицу рекомендуется надеть лечебную МКЛ.

42. Метод рентгенлокализации инородных тел в глазу как основа успехов диасклеральной хирургии. Опыт отечественной офтальмо­логии в годы Великой Отечественной войны.

Посредством рентгенографии в двух проекциях (передней и боковой) устанавливают наличие инородного тела в глазу, определяют его величину, форму и локализацию. Для локализации инородного тела используют метод Комберга—Балтина. На глаз надевают специальный протез с четырьмя свинцовыми точками, которые делят окружность лимба на 4 равные части. Затем на полученные рентгенограммы накладывают специальные схемы-измерители, по которым определяют меридиан залегания осколка, отстояние его от плоскости лимба и от анатомической оси глаза.

Для обнаружения в переднем отделе глаза неметаллических инородных тел и очень мелких (точечных) металлических пользуются методом бесскелетной рентгенографии. При этом благодаря специальной укладке головы больного лучи проходят через передний отдел глаза, минуя костные образования глазницы. При обычной же рентгенографии слабые тени от этих инородных тел перекрываются тенями костей черепа. Для уточнения локализации используют также томографию и стереорентгенографию.

43. Острые воспалительные заболевания конъюнктивы (этиология, об­щая симптоматология, принципы лечения, рецептура лекарственных средств).

Наличие слизисто-гнойного отделяемого почти безошибочно указывает на острый гнойный конъюнктивит. Нужно осмотреть конъюнктиву. В норме она прозрачная и гладкая.

При остром воспалительном процессе покраснение нарушает прозрачность конъюнктивы век (не видны выводные протоки мейбомиевых желез) и в какой-то степени снижает прозрачность конъюнктивы глазного яблока. При этом гладкая поверхность конъюнктивы становится шероховатой из-за гипертрофии сосочков (разрастание сосудов) и образования фолликулов (пролиферация лимфоидной ткани).

Т. о., сочетание этих двух симптомов - конъюнктивальная инъекция (При конъюнктивальной инъекции, в отличие от перикорнеальной, наблюдается ярко-красная гиперемия в области конъюнктивы век и переходных складок, которая уменьшается по направлению к роговице. При смещении конъюнктивы глазного яблока расширенные конъюнктивальные сосуды меняют свое положение) и слизисто-гнойное отделяемое — дает основание говорить об остром гнойном конъюнктивите.

Инфекция обычно распространяется через загрязнённые руки и предметы, которые соприкасаются с глазами больного (полотенце, наволочка и др.).

Начало болезни, как правило, острое. Процесс обычно двухсторонний. Преобладают жалобы на покраснение глаз и чувство инородного тела (вследствие шероховатости поверхности конъюнктивы), обильное отделяемое, слипание век, особенно по утрам.

Первая помощь. Через каждые 2-3 часа конъюнктивальный мешок промывают раствором фурацилина или перманганата калия (1:5000), после чего закапывают 20% раствор сульфацила-натрия или 0,25% раствор левомицетина. На глаз повязку не накладывают (данная рекомендация относится к любому острому конъюнктивиту!).

Диагностика отдельных форм гнойных (бактериальных) конъюнктивитов осуществляется путём учёта некоторых особенностей клинической картины заболеваний, отличающихся от описанной выше.

Гонококковый конъюнктивит (гонобленнорея). Различают гонобленнорею новорожденных (заражение во время родов), гонобленнорею детей (заражение через предметы ухода за ребенком) и гонобленнорею взрослых (заражение при заносе инфекции из уретры). Заболевание наиболее тяжело протекает у взрослых, у которых процесс чаще носит односторонний характер.

В начале болезни наблюдаются выраженный отёк и уплотнение век, резкая гиперемия и отёк (хемоз) конъюнктивы век, переходных складок. Отделяемое вначале серозно-кровянистое (“мясные помои”), через 2-3 дня становится обильным, гнойным. При разведении век гной часто брызжет струей, поэтому эту процедуру при осмотре глаз нужно производить с осторожностью. Персоналу целесообразно пользоваться защитными очками. Необходимо знать, что в воспалительный процесс часто вовлекаются роговая оболочка (гнойная язва) и радужка (ирит).

До начала лечения (как и при любом гнойном конъюнктивите!) следует взять мазок из конъюнктивального мешка для установления возбудителя болезни.

Первая помощь. Промывание конъюнктивального мешка через каждые 3 часа раствором фурацилина или перманганата калия (1:5000) с последующим закапыванием пенициллина (развести порошок пенициллина прямо во флаконе из расчёта 50 тыс. ед. на 1 мл физраствора) или сульфацила. При вовлечении в процесс роговицы и радужки - соответствующее лечение.

Необходим срочный осмотр уролога или гинеколога.

Дифтерийный конъюнктивит встречается, как правило, у детей, чаще в возрасте от 1 года до 5 лет. Является всегда серьезным заболеванием, которое может протекать тяжело, а у ослабленных детей приводить даже к летальным исходам.

Состояние кожи век такое же, как при гонобленнорее. Круговой хемоз. На конъюнктиве век и на межреберном пространстве наблюдаются кровоизлияния и типичные серовато-грязные пленки. Они с трудом отделяются, оставляя после себя кровоточащую язвенную поверхность. Роговица (гнойная язва) и радужка (ирит) также часто вовлекаются в процесс.

До применения каких-либо местных глазных процедур необходимо взять стерильным ватным тампоном мазок с поверхности пленки на наличие палочки Леффлера, поскольку достоверная диагностика дифтерии конъюнктивы возможна лишь при бактериологическом исследовании. На это требуется около 24 часов. Если имеется сомнение в этиологическом диагнозе пленчатого конъюнктивита, то врач обязан отдать предпочтение диагнозу дифтерии.

Первая помощь. Срочная изоляция больного и введение противодифтерийной сыворотки (1000-1500 АЕ/кг массы тела больного, но не менее 15000 АЕ) по Безредке, промывание конъюнктивального мешка раствором пермантаната калия (1:5000) с последующим закапыванием 0,25% раствора левомицетина. Общая антибиотикотерапия. При вовлечении в процесс радужки — мидриатики. Больной подлежит обязательной регистрации и направлению через эпидбюро специальным транспортом в инфекционную больницу. К сопроводительной справке следует приложить взятый с конъюнктивы материал.

Среди вирусных конъюнктивов ведущее значение имеет эпидемический аденовирусный конъюнктивит (вернее, кератоконъюнктивит), который вызывается VIII типом аденовируса.

В клинической картине этого заболевания преобладает ярко-красная инъекция конъюнктивы нижнего века и переходной складки, на поверхности которой разбросаны в большом количестве серовато-розовые фолликулы. Спустя несколько дней присоединяется регионарный лимфаденит и мелкоточечные поверхностные помутнения в роговице. Заболевание имеет сезонный характер и по времени часто совпадает с эпидемией гриппа. Учитывая высокую контагиозность, необходимо соблюдать правила личной гигиены, желательна изоляция больного дома или в условиях инфекционного отделения.

Первая помощь. Промывание конъюнктивального мешка дезинфицирующими растворами (например, раствором фурацилина 1:5000). Назначается закапывание йодинола 6-8 раз в день, а также пирогенала в концентрации 100 МПД/мл или полудана (0,2 мг порошка растворяется в 2 мл дистиллированной воды). Закладывается мазь флореналя или теброфена 2-3 раза в день.

При своевременно начатом лечении прогноз благоприятен - воспалительные явления стихают через 2-3 недели. В противном случае заболевание длится месяцами и сопровождается значительным понижением зрения из-за обширных инфильтратов в роговице.

Лечение: изолятор в части, (инфекционное отделение в тяжелых случаях), норфлоксацин, ципрофлоксацин, туалет конъюктивальной полости.

44. Нормы остроты зрения и рефракции для личного состава и специа­листов ВМФ. Рецепт на очки при гиперметропии.

Вид и степень аномалии рефракции определяются с помощью скиаскопии или рефрактометрии.

В случае когда при указанных в настоящей статье аномалиях рефракции по графе III расписания болезней предусмотрена индивидуальная оценка годности к службе в ВДВ, ПС, МП, СС, на подводных лодках, решающее значение придается остроте зрения.

При стойком спазме, парезе или параличе аккомодации необходимо обследование с участием невропатолога, терапевта и врачей других специальностей. Если стойкий спазм, парез или паралич аккомодации обусловлены заболеваниями нервной системы, внутренних органов, то освидетельствование проводится по основному заболеванию.

Спазм аккомодации является функциональным заболеванием, при котором рефракция, выявленная при циклоплегии, слабее, чем сила оптимальной отрицательной корригирующей линзы до циклоплегии.

При спазме, парезе аккомодации на одном или обоих глазах после безуспешного стационарного лечения категория годности к военной службе определяется по статьям 34 или 35 расписания болезней в зависимости от остроты зрения с коррекцией и степени аметропии, возвращающихся к прежнему уровню после неоднократной циклоплегии.

При стойком параличе аккомодации на одном глазу категория годности к военной службе, годность к службе по военно-учетной специальности определяется в зависимости от функций глаза.

Военнослужащие плавсостава, проходящие военную службу по контракту, и выпускники военно-учебных заведений по подготовке плавсостава ВМФ признаются годными к службе в плавсоставе при остроте зрения с коррекцией для дали не ниже 0,6 на один и 0,5 на другой глаз. Для них допускается хотя бы на одном глазу близорукость или дальнозоркость в меридиане наибольшей аметропии не более 5,0 дптр, а астигматизм любого вида с разницей рефракции в двух главных меридианах не более 3,0 дптр.

Более подробно можно посмотреть в приказе №200 МО РФ (постановление №123). Обязан лежать на столе у экзаменатора – вы не обязаны запоминать все категории годности наизусть.

45. Слёзные органы, их строение и функции. Методы исследования. Рецепт на очки при афакии.

Продукция слезной жидкости осуществляется слезной железой (glandula lacrimalis) и мелкими добавочными железами Краузе и Вольфринга. Последние обеспечивают суточную потребность глаза в увлажняющей его жидкости. Главная же слезная железа активно функционирует лишь в условиях эмоциональных всплесков (положительных и отрицательных), а также в ответ на раздражение чувствительных нервных окончаний в слизистой оболочке глаза или носа (рефлекторное слезоотделение).

Слезная железа лежит под верхненаружным краем орбиты в углублении лобной кости. Сухожилие мышцы, поднимающей верхнее веко, делит ее на большую глазничную и меньшую вековую части. Выводные протоки глазничной доли железы (в количестве 3—5) проходят между дольками вековой железы, принимая попутно ряд ее многочисленых мелких протоков, и открываются в своде конъюнктивы на расстоянии нескольких миллиметров от верхнего края хряща. Кроме того, вековая часть железы имеет и самостоятельные протоки, количество которых от 3 до 9. Поскольку она лежит сразу же под верхним сводом конъюнктивы, при вывороте верхнего века ее дольчатые контуры обычно хорошо видны.

Слезная железа иннервируется секреторными волокнами лицевого нерва (п. facialis), которые достигают ее в составе слезного нерва (п. lacrimalis), являющегося ветвью глазного нерва (п. ophthalmicus).

У детей слезная железа начинает функционировать к концу 2-го месяца жизни, поэтому до истечения этого срока при плаче глаза у них остаются сухими.

Слеза (lacrima) — прозрачная жидкость, со слабощелочной реакцией (рН 7,0—7,4) и сложным биохимическим составом, большую часть которой (98—99 %) составляет вода. В норме вырабатывается небольшое количество слезы (от 0,5—0,6 до 1 мл в сутки). В ее состав входит также секрет, выделяемый бокаловидными клетками конъюнктивы (Бехера), криптами Генле, железами Манца (все они продуцируют муцин), а также мейбомиевыми, и Цейса (продуцируют липиды). В связи с этим прекорнеальная пленка слезной жидкости состоит из трех слоев: тонкого муцинового (контактирует с роговичным эпителием), водянистого (по объему основного) и наружного ли-пидного. Эта пленка выполняет ряд важных функций:

• защитную (удаление пылевых частиц, предупреждение повреждений мелкими инородными телами, бактерицидное действие);

• оптическую (сглаживает микроскопические неровности поверхности роговицы, обеспечивает ее влажность, гладкость и зеркальность, преломляет световые лучи);

• трофическую (участие в дыхании и питании роговицы).

Продуцируемая упомянутыми выше железами слезная жидкость скатывается по поверхности глазного яблока сверху вниз в капиллярную щель между задним гребнем нижнего века и глазным яблоком, где и образуется слезный ручеек, впадающий в слезное озеро. Продвижению слезной жидкости способствуют мигагельные движения век. При смыкании они не только идут навстречу Цруг другу, но и смещаются кнутри (особенно нижнее веко) на 1—2 мм, в результате чего глазная щель укорачивается.

Слезоотводящие пути состоят из слезных канальцев, слезного мешка и носослезного протока.

Слезные канальцы начинаются слезными точками, которые находятся на вершине слезных сосочков обоих век и погружены в слезное озеро. Диаметр точек при эткрытых веках 0,25—0,5 мм. Они зедут в вертикальную часть канальцев (длина 1,5—2 мм). Затем ход их меняется почти на горизонтальный. Далее они, постепенно сближаясь, открываются в слезный мешок позади внутренней спайки век каждый в отдельности или слившись предварительно в общее устье. Стенки канальцев покрыты многослойным плоским эпителием, под которым находится слой эластических мышечных волокон.

Слезный мешок расположен в костной, вытянутой по вертикали ямке и охвачен мышечной петлей (m. Horneri). Купол его выступает над этой связкой и находится пресептально, т. е. вне полости глазницы. Изнутри мешок покрыт многослойным плоским эпителием, под которым находится слой аденоидной, а затем плотной волокнистой ткани.

Слезный мешок открывается в носослезный проток (ductus nasolacrimalis), который проходит сначала в костном канале. В нижнем отделе он имеет костную стенку только с латеральной тороны, в остальных отделах граничит со слизистой оболочкой носа и окружен густым венозным сплетением. Проток открывается под нижней носовой раковиной на расстоянии 1—3,5 см от наружного отверстия носа. У новорожденных выходное (отверстие протока нередко закрыто слизистой пробкой или тонкой пленкой, вследствие чего создаются условия для развития гнойного или серозно-гнойного дакриоцистита.

Пленка протока имеет такое же строение, как и стенка слезного мешка. У выходного отверстия протока слизистая оболочка образует складку, которая играет роль запирающего клапана.

В целом можно принять, что слезоотводящий путь состоит из небольших мягких трубочек различной длины и формы с изменяющимся диаметром, которые стыкуются под определенными углами. Они соединяют конъюнктивальную полость с носовой, куда и происходит постоянный отток слезной жидкости. Он обеспечивается за счет мигательных движений век, сифонного эффекта с капиллярным притяжением жидкости, заполняющей слезные пути, перистальтического изменения диаметра канальцев, присасывающей способности слезного мешка (вследствие чередования в нем положительного и отрицательного давления при мигании) и отрицательного давления, создающегося в полости носа при аспирационном движении воздуха.

46. Воспалительные заболевания сосудистой оболочки (хориоидиты), их этиология, клинические формы, диагностика, принципы лечения, рецептура диагностических мидриатиков.

Хориоидит - большая группа заболеваний воспалительного генеза, развивающаяся в собственно сосудистой оболочке глаза. Изолированный хориоидит наблюдается редко, так как в патологический процесс, как правило, рано вовлекаются сетчатка и зрительный нерв, в результате чего развивается хориоретинит, нейроретинохориоидит или нейроувеит. Возникновение воспалительных заболеваний хориоидеи обусловливают бактериальные, вирусные, паразитарные, грибковые, токсические, лучевые, аллергические агенты. Хориоидиты могут быть проявленим ряда системных заболеваний, а также некоторых иммунопатологических состояний. Наиболее часто развитие хориоидитов вызывают такие инфекции, как токсоплазмоз, туберкулез, гистоплазмоз, токсокароз, кандидоз, сифилис, а также вирусные инфекции (преимущественно группы герпеса). Сосудистая сеть хориоидеи при этом является местом прохождения и депонирования большого числа инфекционных агентов, токсичных продуктов и антигенов.

Большое значение придают генетическим факторам (генетический контроль иммунного ответа) и локальным клеточным реакциям. Одним из основных звеньев патогенеза хориоидита являются аутоиммунные реакции на различные антигены, в том числе собственные (ретинальный S-антиген), возникающие в связи с повреждением тканей глаза, например при персистенции вируса или депонировании иммунных комплексов.

К факторам риска относятся травма, переохлаждение, ослабление организма и др.

Хориоидиты могут быть эндогенными, т. е. вызываться вирусами, бактериями или простейшими и паразитами, циркулирующими в крови, и экзогенными, возникающими при травматическом иридоциклите и заболеваниях роговицы.

По локализации процесса: центральные (инфильтрат располагается в макулярной области), перипапиллярные (очаг воспаления локализуется возле или вокруг диска зрительного нерва), экваториальные (в зоне экватора) и периферические (на периферии глазного дна у зубчатой линии).

В зависимости от распространенности процесса: очаговыми (фокальными), многофокусными диссеминированными (мультифокальными) и диффузными.

Жалобы на вспышки, мерцания и летающие "мушки" перед глазами, затуманивание и снижение зрения, плавающие помутнения, искажение предметов, снижение сумеречного зрения возникают при локализации процесса в заднем отделе глаза, вовлечении в патологический процесс сетчатки и стекловидного тела. При периферическом расположении очага воспаления жалобы часто отсутствуют, в связи с чем заболевание выявляют случайно при офтальмоскопии.

При офтальмоскопии выявляют хориоретинальные инфильтраты, параваскулярные экссудаты, которым соответствуют скотомы в поле зрения. При активном воспалении на глазном дне видны сероватые или желтоватые очаги с нечеткими контурами, проминирующие в стекловидное тело, сосуды сетчатки проходят над ними, не прерываясь. Очаги воспаления могут быть различными по величине и форме, чаще округлые, размер их равен 1/2— 1 диаметра диска зрительного нерва. Редко наблюдаются более мелкие или очень крупные очаги. В этот период возможны кровоизлияния в хориоидею, сетчатку и стекловидное тело. При прогрессировании процесса отмечается помутнение сетчатки над хориоидальным очагом, небольшие сосуды сетчатки в зоне отека становятся невидимыми. В отдельных случаях развивается помутнение в задних отделах стекловидного тела в связи с инфильтрацией его клеточными элементами и образованием мембран. Под влиянием лечения хориоретинальный очаг уплощается, становится прозрачным, приобретает более четкие контуры. Когда воспалительный процесс стихает, на границе очага появляется пигментация в виде мелких точек. На месте очага исчезают мелкие и средние сосуды хориоидеи, которая истончается, и через нее просвечивает склера. При офтальмоскопии виден белый очаг или очаги с крупными сосудами хориоидеи и пигментными глыбками. Четкие границы и пигментация очага свидетельствуют о переходе воспаления в стадию атрофии хориоидеи и пигментного эпителия сетчатки.

При расположении очага воспаления возле диска зрительного нерва возможно распространение воспалительного процесса на зрительный нерв. В таких случаях в поле зрения появляется характерная скотома, сливающаяся с физиологической. При офтальмоскопии определяется стушеванность границ зрительного нерва. Развивается перипапиллярный хориоретинит, называемый околососочковым нейроретинитом, юкста-папиллярным ретинохориоидитом Йенсена или циркумпапиллярным ретинитом.

Хориоидит может осложняться вторичной дистрофией и экссудативной отслойкой сетчатки, невритом с переходом во вторичную атрофию зрительного нерва, обширными кровоизлияниями в стекловидное тело с последующим швартообразованием. Кровоизлияния в хориоидею и сетчатку могут приводить к образованию грубых соединительнотканных рубцов и формированию неоваскулярных мембран, что сопровождается значительным снижением остроты зрения.

При очаговом процессе во всех слоях собственно сосудистой оболочки обнаруживают ограниченный инфильтрат вокруг расширенных сосудов, состоящий из лимфоидных элементов. При диффузном хориоидите воспалительный инфильтрат состоит из лимфоцитов, эпителиоидных и гигантских клеток, сдавливающих сосудистое сплетение. При вовлечении в патологический процесс сетчатки отмечаются: деструкция слоя пигментного эпителия, отек и кровоизлияния. По мере развития процесса клеточные элементы инфильтрата замещаются фибробластами и волокнами соединительной ткани, в результате чего образуется рубцовая ткань. В новообразованном рубце сохраняются остатки измененных крупных сосудов хориоидеи, по периферии рубца отмечается пролиферация пигментного эпителия сетчатки.

Диагноз устанавливают на основании результатов прямой и обратной офтальмоскопии, ФАГ, иммунологического и биохимического исследований, регистрации ЭРГ и ЭОГ и др. В 30 % случаев этиологию определить не удается.

Дифференциальную диагностику проводят с наружным экссудативным ретинитом, невусом и меланомой хориоидеи в начальной стадии. Для экссудативного ретинита в отличие от хориоидита характерны сосудистые изменения в сетчатке, микро- и макроаневризмы, артериальные шунты, выявляемые при офтальмоскопии и ФАГ. Невус хориоидеи при офтальмоскопии определяется как плоский участок аспидного или серо-аспидного цвета с четкими границами, сетчатка над ним не изменена, острота зрения не снижена. Меланома хориоидеи имеет характерную клиническую и функциональную симптоматику. Диагноз уточняют с помощью электрофизиологических (регистрация ЭРГ, ЭОГ), ультразвукового и радиоизотопного исследований.

Лечение должно быть индивидуальным, его интенсивность и длительность определяются инфекционным агентом, тяжестью и локализацией процесса, выраженностью иммунологических реакций. В связи с этим препараты делят на этиотропные, противовоспалительные (неспецифические), иммунокорригирующие, симптоматические, воздействующие на сложные регенеративные и биохимические процессы в структурах глаза, мембрано-протекторы и др. Системное применение препаратов сочетается с местным (парабульбарные и ретробульбарные инъекции), в случае необходимости проводят хирургическое лечение.

Этиотропное лечение предусматривает применение противовирусных, антибактериальных и противопаразитарных препаратов, однако антибиотики широкого спектра действия используют при лечении хориоидитов только после определения чувствительности к ним инфекционных агентов. В активной фазе заболевания антибиотики широкого спектра из группы аминогликозидов, цефалоспоринов и другие применяют в виде парабульбарных, внутривенных и внутримышечных инъекций и принимают внутрь. Антибактериальные специфические препараты используют при хориоидитах, возникших на фоне туберкулеза, сифилиса, токсоплазмоза, бруцеллеза и др. При хориоидитах вирусной природы рекомендуются противовирусные препараты.

Иммунотропная терапия часто является основным методом лечения эндогенных хориоидитов. При этом в зависимости от иммунологического статуса больного и клинической картины заболевания применяют либо иммуносупрессоры, либо иммуностимуляторы.

Вакцины также можно использовать, но с большой осторожностью, с учетом индивидуального статуса больного, во избежание обострений патологического процесса. В качестве иммунокорригирующей терапии используют индукторы интерферона (интерфероногены) и интерфероны.

На фоне применения этиотропных препаратов ведущее место в лечении воспалительных процессов занимают кортикостероиды, несмотря на возможность их побочного действия. В острой стадии процесса воспаление подавляют путем локального или системного применения кортикостероидов. В ряде случаев их раннее использование улучшает прогноз.

Гипосенсибилизацию осуществляют с целью снижения чувствительности сенсибилизированных тканей глаза при туберкулезных, токсоплазмозных, вирусных, стафилококковых и стрептококковых хориоидитах. В качестве неспецифической и гипосенсибилизирующей терапии применяют антигистаминные препараты (тавегил, супрастин, кларитин, телфаст и др.). При активном воспалении используют иммуносупрессоры (меркаптопурин, фторурацил, циклофосфан и др.), иногда в сочетании с кортикостероидами.

При лечении хориоидита применяют также циклоспорин А и препараты вилочковой железы, играющие важную роль в становлении иммунной системы.

Физиотерапевтические и физические методы воздействия (электрофорез лекарственных препаратов, лазеркоагуляция, криокоагуляция) также используют в различных стадиях заболевания. Для рассасывания экссудатов и кровоизлияний в хориоидее, сетчатке и стекловидном теле используют ферменты (трипсин, фибринолизин, лидазу, папаин, лекозим, флогэнзим, вобензим и др.), которые вводят внутримышечно, ретробульбарно, с помощью электрофореза и принимают внутрь. Возможна транссклеральная криокоагуляция хориоидеи и лазеркоагуляция сетчатки. На всех этапах показана витаминотерапия (витамины С, В,, Вб, В12).

Прогноз зависит от этиологии хориоидита, распространенности и локализации процесса. Полная слепота наблюдается редко, преимущественно при развитии осложнений, атрофии зрительного нерва, экссудативной отслойке сетчатки, при которой в случае неэффективности медикаментозной терапии показано хирургическое лечение.

47. Электроофтальмия (условия возникновения, диагностика, первая медицинская и первая врачебная помощь и профилактика).

Электроофтальмия ("снежная слепота") - повреждение ультрафиолетовым излучением при сварке или неправильном использовании кварцевой лампы, а также вследствие сильного отражения этих лучей от заснеженных поверхностей при отсутствии защиты глаз. Проявляется через 4-6 часов после облучения резкой светобоязнью, слезотечением, блефароспазмом, гиперемией конъюнктивы.

Первая помощь: закапывание 0,25% раствора дикаина или 0,3% раствора леокаина (при их отсутствии можно закапывать прямо из ампулы, содержащей 2% раствор новокаина), холодные примочки, нахождение в темном помещении.

Профилактика: щитки, защитные шлемы, светозащитные очки, инструктаж, сан-просвет работа.

48. Конъюнктива, её строение и функции. Методы исследования. Ре­цепт на очки при простом астигматизме.

Конъюнктива — тонкая (0,05— 0,1 мм) слизистая оболочка, которая покрывает всю заднюю поверхность век, а затем, образовав своды конъюнктивального мешка, переходит на переднюю поверхность глазного яблока и оканчивается у лимба. Ее называют соединительной оболочкой, так как она соединяет веко и глаз.

В конъюнктиве век выделяют две части — тарзальную, плотно сращенную с подлежащей тканью, и мобильную глазничную в виде переходной (к сводам) складки.

При закрытых веках между листками конъюнктивы образуется щелевидная полость, более глубокая вверху, напоминающая мешок. Когда веки открыты, объем его заметно уменьшается (на величину глазной щели). Значительно изменяются объем и конфигурация конъюнктивалььшго мешка и при движениях глаза.

Конъюнктива хряща покрыта многослойным цилиндрическим эпителием и содержит у края век бокаловидные клетки, а около дистального конца хряща — крипты Генле. И те, и другие секретируют муцин. В норме сквозь конъюнктиву просвечивают мейбомиевы железы, образующие рисунок в виде вертикального частокола. Под эпителием находится ретикулярная ткань, прочно спаянная с хрящом. У свободного края века конъюнктива гладкая, но уже на расстоянии 2—3 мм от него приобретает шероховатость, обусловленную наличием здесь сосочков.

Конъюнктива переходной складки гладкая и покрыта 5—6-слойным плоским эпителием с большим количеством бокаловидных слизистых клеток (выделяют муцин). Ее под-эпителиальная рыхлая соединительная ткань, состоящая из эластических волокон, содержит плазматические клетки и лимфоциты, способные образовывать скопления в виде фолликулов или лимфом. Благодаря наличию хорошо развитой субконъюнктивальной ткани эта часть конъюнктивы весьма подвижна.

На границе между тарзальной и орбитальной частями конъюнктивы находятся дополнительные слезные железы Вольфринга (3 у верхнего края верхнего хряща и еще одна ниже нижнего хряща), а в области сводов — железки Краузе, количество которых составляет 6—8 на нижнем веке и 15—40 — на верхнем. По строению они аналогичны главной слезной железе, выводные протоки которой открываются в латеральной части верхнего конъюнктивального свода.

Конъюнктива глазного яблока покрыта многослойным плоским нео-роговевающим эпителием и рыхло соединена со склерой, поэтому может легко смещаться по ее поверхности. Лимбальная часть конъюнктивы содержит островки цилиндрического эпителия с секретирующими клетками Бехера. В этой же зоне, радиально к лимбу (в виде пояска шириной 1 — 1,5 м), расположены клетки Манца, продуцирующие муцин.

Кровоснабжение конъюнктивы век осуществляется за счет сосудистых стволов, отходящих от артериальных дуг пальпебральных артерий. В конъюнктиве же глазного яблока содержатся два слоя сосудов — поверхностный и глубокий. Поверхностный образован ветвями, отходящими от артерий век, а также передними ресничными артериями (ветви мышечных артерий). Первые из них идут в направлении от сводов конъюнктивы к роговице, вторые — навстречу им. Глубокие (эписклеральные) сосуды конъюнктивы являются ветвями только передних ресничных артерий. Они направляются в сторону роговицы и образуют вокруг нее густую сеть. Основные же стволы передних ресничных артерий, не дойдя до лимба, уходят внутрь глаза и участвуют в кровоснабжении ресничного тела.

Вены конъюнктивы сопутствуют соответствующим артериям. Отток крови идет в основном по пальпеб-ральной системе сосудов в лицевые вены. Конъюнктива имеет также богатую сеть лимфатических сосудов. Отток лимфы от слизистой оболочки верхнего века происходит в предуш-ные лимфатические узлы, а от нижнего — в подчелюстные.

Чувствительная иннервация конъюнктивы обеспечивается слезным, подблоковым и подглазничным нервами (nn. lacrimalis, infratrochlearis et п. infraorbitalis).

49. Изменения глазного дна при гипертонической болезни, диабете, поражениях центральной нервной системы. Рецептура мидриатиков.

Гипертоническая болезнь.

Артерио-венозные перекресты I,II,III. I) Артерия сдавливает вену, сужение артериолы над веной; II) дугообразный поворот; III) прерывание сосудов.

Мягкие экссудаты – окклюзия капилляра, ватообразный очаг – ответ на ишемию (микроинфаркт).

Нейроретинопатия – сосудистый отек диска зрительного нерва и сетчатки, сопровождающийся снижением ОЗ. Генез – вазоренальный: фигура «звезды», приводит к слепоте.

Сахарный диабет.

1. Непролиферативная диабет.ретинопатия: расширение венул (микроаневризмы): маленькие красные точки, живет 3 недели, затем либо разрывается, либо стенозируется (геморрагии и рубцы); щеткообразность венул; наличие твердых и мягких экссудатов; отек макулярной области.

2. Пролиферативная диабетическая ретинопатия: неоваскуляризация в диске зрительного нерва и сетчатке (ярко-красный); глиоз (разрастание соед.ткани); помутнение стекловидного тела; гемофтальм; отслойка сетчатки.

Атрофия зрительного нерва.

Первичная атрофия: цвет из розового в бледный с четкими границами; суженные артериолы.

Вторичная атрофия: бледный диск с размытыми границами

50. Непроникающие ранения глазного яблока и тактика корабельного врача при них (диагностика, первая медицинская и первая вра­чебная помощь, сортировка, эвакуационное предназначение).

К не прободным ранениям относятся раны роговицы различной глубины без нарушения целости задней пограничной пластинки и заднего эпителия, в том числе и травматическая эрозия.

Эрозия роговицы — это дефект переднего эпителия той или иной протяженности. Эрозия сопровождается особенно сильной болезнен-ностью и явлениями раздражения глаза, так как при этом повреждаются мно-гочисленные нервные окончания, расположенные в эпителии. Характерна пе-рикорнеальная или смешанная инъекция глазного яблока. Эрозированная по-верхность роговицы хорошо окрашивается 1-2% флюоресцеином натрия и при боковом освещении представляется матовой.

Лечение травматической эрозии роговицы состоит в инстилляциях с целью предупреждения инфекции в конъюнктивальный мешок 4-6 раз в день раство-ров антибиотиков или сульфаниламидов и (или) закладывании за веки 3-4 раза в день мазей с этими же препаратами в обычных дозировках.

Для снятия болевого синдрома, светобоязни, слезотечения и блефароспазма рекомендуется надеть на глаз лечебную мягкую контактную линзу (МКЛ). С целью профилактики инфекции лечебную мягкую контактную линзу можно предварительно насыщать антибактериальными препаратами.

Если эрозия роговицы не инфицирована, то заживление происходит доста-точна быстро. Первые признаки регенерации эпителия отмечаются уже через 10-12 ч после травмы. Через 1-3 суток, в зависимости от размеров дефекта, эпи-телий образует сплошной покров. Через 6-8 суток он морфологически полно-стью восстанавливается, и грань между старым и новым эпителием стирается. В случае сохранности при этом передней пограничной пластинки прозрачность роговицы не нарушается и зрение не страдает.

В редких случаях после кажущегося выздоровления возникает так называе-мая рецидивирующая эрозия роговицы. Обычно это случается через несколько недель или месяцев после завершения лечения по поводу травматической эро-зии роговицы (внезапно утром, после сна). Рецидивирующая эрозия возникает не только после травм роговицы, она может быть следствием ее воспалитель-ных или дистрофических изменений. В основе заболевания лежат трофические расстройства, в силу которых на роговице образуется пузыревидное возвыше-ние эпителия. При мигательных движениях век, патологически измененный эпителий легко срывается с образованием эрозии, что сопровождается рециди-вом острой боли и явлений раздражения в глазу.

Лечение рецидивирующей эрозии наряду с профилактикой инфекции направ-лено на улучшение трофики и ускорение эпителизации роговицы. Назначают инстилляции 4% раствора тауфона, среды 199, рыбьего жира, облепихового масла, 1% раствора хинина гидрохлорида поровну с 1% раствором морфина гидрохлорида 3-4 раза в день. За веки закладывают 20% гель солкосерила, 0,5% тиаминовую мазь 2-3 раза в день. Также эффективной может оказаться исполь-зование МКЛ, насыщенной растворами антиоксидантов.

Анестезирующие средства и кортикостероиды местно использовать не реко-мендуется, так как они задерживают регенерацию переднего эпителия рогови-цы. Применяют ежедневно или через день новокаиновые блокады путем введе-ния 1-2 мл 1 % раствора новокаина под конъюнктиву перилимбально, перива-зально (по ходу поверхностной височной артерии) или ретробульбарно в об-ласть цилиарного узла. Проводят также общее лечение: внутривенное введение десаметазона, атиоксидантов, витаминов группы А, В биостимуляторов (ФиБС, алоэ и др.) Перорально назначаею эквит «Зоркость», черика-форте и др.

С целью иммобилизации век на глаз накладывают плотную повязку (иногда и бинокулярную) на 24 ч. Заболевание может протекать в течение многих лет, периодически рецидивируя, но острота зрения обычно не страдает.

Не прободные ранения роговицы (без инородных тел), повреждающие ее собственное вещество на различную глубину, могут быть самой разнообразной формы и величины. Они сопровождаются болью в глазу, явлениями раздраже-ния, а также перикорнеальной или смешанной инъекцией глазного яблока.

При осмотре очень важно исключить прободной характер ранения. Этому способствует тщательная биомикроскопия.

Лечение не прободных роговичных ранений, захватывающих поверхностные слои собственного вещества, как правило, консервативное и практически не от-личается от такового при эрозии роговицы.

С целью предупреждения инфекции целесообразно также применение глаз-ных лекарственных пленок (ГЛП) с антибактериальными препаратами (канами-цин, неомицин, сульфапиридазин и др.). Однако в настоящее время заводы, производившие ГЛП находятся на территории современной Украины. Возмож-но в перспективе они вновь будут использоваться.

В случае скальпированной раны роговицы, когда от нее не полностью отде-лился пласт поверхностной ткани, требуются дополнительные лечебные меры. Так, если лоскут ткани невелик, рекомендуется уложить его на свое место, по-крыв роговицу лечебной МКЛ. Если же лоскут достаточно большой, то и этих мер обычно бывает недостаточно, В этом случае в зависимости от конфигура-ции лоскута накладывают или непрерывный синтетический шов 9/0 или 10/0 с погружением узлов в рану, или узловатые шелковые швы 8/0.

При глубоких не прободных ранах, захватывающих задние слои собственно-го вещества роговицы, протяженностью до 3 мм ограничиваются наложением на глаз МКЛ, насыщенной антибиотиком (гентамицин, левомицетин). При та-ких же ранах длиной более 3 мм лечебные мероприятия включали микрохирур-гическую обработку с наложением узловатых или непрерывных швов, а при ра-нах более 8 мм дополнительно надевалась лечебная МКЛ. В последнем случае применялись также инстилляции раствора тимогена (0,02 мг/мл),

Поверхностные ранения роговицы, если они не осложняются развитием ин-фекции, заживают в течение нескольких дней. Повреждение при этом передней пограничной пластинки обусловливает ту или иную степень помутнения рого-вичной ткани в исходе ранения. Если не прободные ранения роговицы ослож-няются развитием воспалительного инфильтрата, язвы или абсцесса роговицы, лечение проводится по общим правилам лечения кератитов.

51. Зрительный нерв, его строение и функции. Офтальмоскопическое исследование. Рецепт на очки при гиперметропии.

Зрительный нерв (n.opticus) образован аксонами ганглиозных клеток сетчатки и заканчивается в хиазме. У взрослых людей его общая длина варьирует от 35 до 55 мм. Значительную часть нерва составляет глазничный отрезок (25—30 мм), который в

горизонтальной плоскости имеет S-образный изгиб, благодаря чему не испытывает натяжений при движениях глазного яблока. На значительном протяжении (от выхода из глазного яблока до входа в зрительный канал - canalis opticus) нерв, подобно мозгу, имеет три оболочки: твердую, паутинную и мягкую (см. рис. 3.9). Вместе с ними толщина его составляет 4—4,5 мм, без них — 3—3,5 мм. У глазного яблока твердая мозговая оболочка срастается со склерой и теноновой капсулой, а у зрительного канала — с надкостницей. Внутричерепной отрезок нерва и хиазма, находящиеся в субарахнои-дальной хиазматической цистерне, одеты только в мягкую оболочку.

Подоболочечные пространства глазничной части нерва (субдураль-ное и субарахноидальное) соединяются с аналогичными пространствами головного мозга, но изолированы друг от друга. Они заполнены жидкостью сложного состава (внутриглазная, тканевая, цереброспинальная). Поскольку внутриглазное давление в норме в 2 раза выше внутричерепного (10—12 мм рт.ст.), направление ее тока совпадает с градиентом давления. Исключение составляют случаи, когда существенно повышается внутричерепное давление (например, при развитии опухоли мозга, кровоизлияниях в полость черепа) или, наоборот, значительно снижается тонус глаза.

Все нервные волокна, входящие в состав зрительного нерва, группируются в три основных пучка. Аксоны ганглиозных клеток, отходящие от центральной (макулярной) области сетчатки, составляют папилломаку-лярный пучок, который входит в височную половину диска зрительного нерва. Волокна от ганглиозных клеток носовой половины сетчатки идут по радиальным линиям в носовую половину диска. Аналогичные волокна, но от височной половины сетчатки, на пути к диску зрительного нерва сверху и снизу "обтекают" па-пилломакулярный пучок.

В глазничном отрезке зрительного нерва вблизи глазного яблока соотношения между нервными волокнами остаются такими же, как и в его диске. Далее папилломакулярный пучок перемещается в осевое положение, а волокна от височных квадрантов сетчатки — на всю соответствующую половину зрительного нерва. Таким образом, зрительный нерв четко разделен на правую и левую половины. Менее выражено его деление на верхнюю и нижнюю половины. Важной в клиническом смысле особенностью является то, что нерв лишен чувствительных нервных окончаний.

Офтальмоскопия — метод исследования сетчатки, зрительного нерва и сосудистой оболочки в лучах света, отраженного от глазного дна. В клинике используют два метода офтальмоскопии — в обратном и в прямом виде. Офтальмоскопию удобнее проводить при широком зрачке. Зрачок не расширяют при подозрении на глаукому, чтобы не вызвать приступ повышения внутриглазного давления, а также при атрофии сфинктера зрачка, так как в этом случае зрачок навсегда останется широким.

Офтальмоскопия в обратном виде

предназначена для быстрого осмотра всех отделов глазного дна. Ее проводят в затемненном помещении — смотровой комнате. Источник света устанавливают слева и несколько сзади от пациента (рис. 6.9). Врач располагается напротив пациента, держа в правой руке офтальмоскоп, приставленный к его правому глазу, и посылает световой пучок в исследуемый глаз. Офтальмологическую линзу силой +13,0 или +20,0 дптр, которую врач держит большим и указательным пальцами левой руки, он устанавливает перед исследуемым глазом на расстоянии, равном фокусному расстоянию линзы, — соответственно 7—8 или 5 см. Второй глаз пациента при этом остается открытым и смотрит в направлении мимо правого глаза врача. Лучи, отраженные от глазного дна пациента, попадают на линзу, преломляются на ее поверхности и образуют со стороны врача перед линзой, на ее фокусном расстоянии (соответственно 7—8 или 5 см), висящее в воздухе действительное, но увеличенное в 4—6 раз и перевернутое изображение исследуемых участков глазного дна. Все, что кажется лежащим вверху, на самом деле соответствует нижней части исследуемого участка, а то, что находится снаружи, соответствует внутренним участкам глазного дна.

В последние годы при офтальмоскопии используют асферические линзы, что позволяет получить практически равномерное и высокоосве-щенное изображение по всему полю обзора. При этом размеры изображения зависят от оптической силы используемой линзы и рефракции исследуемого глаза: чем больше сила линзы, тем больше увеличение и меньше видимый участок глазного дна, а увеличение в случае использования одной и той же силы линзы при исследовании гиперметропиче-ского глаза будет больше, чем при исследовании миопического глаза (вследствие различной длины глазного яблока).

Офтальмоскопия в прямом виде позволяет непосредственно рассмотреть детали глазного дна, выявленные при офтальмоскопии в обратном виде. Этот метод можно сравнить с рассматриванием предметов через увеличительное стекло. Исследование выполняют с помощью моно-или бинокулярных электрических офтальмоскопов различных моделей и конструкций, позволяющих видеть глазное дно в прямом виде увеличенным в 13—16 раз. При этом врач придвигается как можно ближе к глазу пациента и осматривает глазное дно через зрачок (лучше на фоне медикаментозного мидриа-за): правым глазом правый глаз пациента, а левым — левый.

При любом способе офтальмоскопии осмотр глазного дна проводят в определенной последовательности: сначала осматривают диск зрительного нерва, далее — область желтого пятна (макулярную область), а затем — периферические отделы сетчатки.

При осмотре диска зрительного нерва в обратном виде пациент должен смотреть мимо правого уха врача, если исследуют правый глаз, и на левое ухо исследователя, если осматривают левый глаз.

52. Дифференциальная диагностика острого иридоциклита, острого конъюнктивита и острого приступа глаукомы. Рецептура мидриатических и миотических лечебных средств, показания к их применению.

При иридоциклите все признаки воспалительного процесса выражены сильнее. Может быть отмечено появление ночных болей, внезапной резкой боли при сильном напряжении акккомодации. Пальпация глазного яблока через веки в зоне цилиарного тела также вызывает сильную боль. На задней поверхности роговицы появляются преципитаты - образования, состоящие из клеточных элементов крови; при исследовании в проходящем свете в стекловидном теле обнаруживается диффузное или хлопьевидное помутнение, заметно снижающее остроту зрения.

Внутриглазное давление (ВГД) нормально или, чаще, понижено из-за нарушения продукции водянистой влаги.

Сочетание двух симптомов - конъюнктивальная инъекция (ярко-красная гиперемия в области конъюнктивы век и переходных складок, которая уменьшается по направлению к роговице) и слизисто-гнойное отделяемое — дает основание говорить об остром гнойном конъюнктивите. Инфекция обычно распространяется через загрязнённые руки и предметы, которые соприкасаются с глазами больного (полотенце, наволочка и др.). Начало болезни, как правило, острое. Процесс обычно двухсторонний. Преобладают жалобы на покраснение глаз и чувство инородного тела (вследствие шероховатости поверхности конъюнктивы), обильное отделяемое, слипание век, особенно по утрам.

Острый приступ первичной глаукомы — высшая степень расстройства регуляции ВГД в глаукомном глазу, неинфекционной природы. Развивается внезапно, чаще на одной стороне, обычно у пожилых людей. Характерно внезапное начало, часто после перенесенного нервного потрясения, иногда после закапывания в конъюнктивальный мешок мидриатиков, длительного пребывания в темноте или обильного приема жидкости. Тошнота, рвота, озноб, повышение температуры тела, брадикардия могут быть приняты за признаки отравления, гипертонического криза,острого желудочно-кишечного заболевания, что иногда служит причиной ошибочной госпитализации в терапевтическое или инфекционное отделение.

Больные жалуются на сильные, часто невыносимые боли в глазу и в соответствующей половине головы. Рассматриваемые предметы видны в сильном тумане. Источники света кажутся окруженными радужными кругами. Острота зрения снижается значительно, иногда до счета пальцев у лица. Характерны застойная инъекция глазного яблока, отек роговицы, мелкая передняя камера, широкий, неправильной формы зрачок, резкое повышение ВГД, достигающее 50 мм рт. ст. и более.

Острый приступ глаукомы можно ошибочно принять за острый иридоциклит. В дифференциальной диагностике этих двух заболеваний основными признаками следует считать узкий зрачок и нормальное (или слегка пониженное) ВГД при остром иридоциклите и, наоборот, широкий зрачок и резко повышенное давление при остром приступе глаукомы.

53. Профилактика глазного травматизма на кораблях и в частях ВМФ в мирное время.

Выполнение работ в специальных защитных очках, шлемах, щитках и пр. Руководствоваться правилами работ и техникой безопасности. Просветительская работа. Следить за освещенностью на местах. Нормальное и качественное питание. Личная и общественная гигиена.

54. Контузии глазного яблока и тактика корабельного врача при них (классификация, диагностика, первая медицинская и первая вра­чебная помощь, сортировка, эвакуационное предназначение).

Эти повреждения весьма многообразны по своей клинической картине - от незначительных кровоизлияний под конъюнктиву до размозжения глазного яблока. Они могут возникать в результате тупого воздействия непосредственно на глаз и его придатки (прямые контузии), либо непрямым путем (при ушибе более или менее отдаленных от глаза частей тела).

При первичном осмотре больного следует выяснить, какова степень контузионного повреждения - легкая, средней тяжести или тяжелая. К легким повреждениям относятся подкожные и подконъюнктивальные кровоизлияния. Контузии средней тяжести - птоз, отек роговицы, миоз, мидриаз, надрыв зрачкового края радужки, гифема. Примеры тяжелых контузий - это субконъюнктивальный разрыв склеры, контузионная катаракта, вывих и подвывих хрусталика, кровоизлияния в стекловидное тело или в сетчатку, разрыв сосудистой оболочки, отслойка сетчатки и т.д.

Свежие контузионные кровоизлияния под кожу век и конъюнктиву имеют вид резко ограниченных красных пятен различной Контузия роговицы обычно сопровождается умеренным понижением остроты зрения, связанным с нарушением ее прозрачности. Последнее обусловлено проникновением избытка жидкости из конъюнктивального мешка (при повреждениях эпителия и боуменовой оболочки) или со стороны передней камеры, если нарушена целость эндотелия и десцеметовой мембраны. Это клиническое состояние обычно никаких лечебных мероприятий не требует. В ближайшие 2-3 суток прозрачность роговицы восстанавливается, и острота зрения повышается. Дегидратацию роговицы можно ускорить частыми закапываниями 40% раствора глюкозы.

Контузия роговицы часто сочетается контузией радужной оболочки. При этом могут наблюдаться контузионный миоз или, наоборот, мидриаз, иногда с надрывами зрачкового пояса, отрыв корня радужной оболочки от цилиарного тела, кровоизлияние в переднюю камеру - гифема.

Контузионный мидриаз, при котором расширение и иногда неправильная форма зрачка нередко сочетаются с ухудшением зрения на близком расстоянии (вследствие сопутствующего паралича аккомодации), особых мероприятий, кроме повторных введений в конъюнктивальный мешок капель 1% раствора пилокарпина, не требует. Но такие лица должны быть осмотрены невропатологом, чтобы исключить связь деформации зрачка с ушибом головного мозга.

Отрыв корня радужной оболочки - иридодиализ - может сопровождаться монокулярной диплопией. Из-за неудобств, связанных с двоением, следует наложить повязку на поврежденный глаз и направить больного в стационар для ушивания дефекта радужки.

Контузионная гифема случается при повреждении сосудов радужки. Степень понижения остроты зрения обычно обусловлена количеством излившейся крови, которая в силу тяжести стремится опуститься вниз. Если её немного и она не перекрывает область зрачка, то острота зрения достаточно хорошая. В случае, когда гифема не превышает 2 мм по высоте и острота зрения снижена не более, чем на 0,1-0,2, больному следует назначить постельный режим с рекомендацией удерживать голову в возвышенном положении, чтобы кровь не растекалась по радужке и не проникала в зрачок; внутрь - ангиопротекторы. Наклейка на глаз. Через 2-3 дня такая гифема обычно полностью рассасывается. Но если имеется такая же небольшая по высоте гифема, а острота зрения снижена значительно, то это свидетельствует о том, что ей сопутствуют еще и изменения в глубоких тканях глазного яблока. В этом случае, равно как и тогда, когда кровь занимает значительную часть передней камеры, перекрывая зрачок, пострадавший нуждается в срочной госпитализации в глазное отделение (с бинокулярной повязкой, в полусидячем положении).

Особую осторожность надо соблюдать при контузионном субконъюнктивальном разрыве склеры, который возникает под действием на глаз тупой силы, направленной спереди и снизу. Разрыв обычно располагается на месте противоудара - в верхнем отделе склеры, концентрично лимбу (в области шлеммова канала, где склера наиболее тонка). Т.к. она рвется не от прямого воздействия, а изнутри (в результате деформации глаза с резким повышением ВГД), то нередко наблюдается выброс в рану части содержимого глазного яблока - сосудистого тракта, стекловидного тела, а иногда и хрусталика. Здесь появляется обширное кровоизлияние и резкое выпячивание сохраняющей целость конъюнктивы.

Убедившись в достоверности такого диагноза, никаких дальнейших манипуляций, связанных с осмотром больного, производить не следует. Надо наложить бинокулярную повязку и срочно госпитализировать пострадавшего санитарным транспортом в лежачем положении.

Может случиться и так. В анамнезе контузия, больной жалуется на понижение зрения, иногда значительное, а со стороны переднего отдела никаких изменений нет. В данном случае речь идет о тяжелом контузионном поражении глубоких оптических сред, заднего отдела сосудистого тракта или зрительно-нервного аппарата. Это может быть контузионная катаракта, вывих хрусталика, кровоизлияние в стекловидное тело или в сетчатку, разрыв сосудистой оболочки или сетчатки. В этом случае предположительно выставляется диагноз "тяжелая контузия заднего отдела глазного яблока", и получивший такую травму срочно госпитализируется (лежа, санитарным транспортом).

Симптомы контузий легкой степени: 1) гипосфагма – субконъюктивальная гематома; 2) подкожная гематома; 3) эрозия на роговице (проба Зайделя с флюоресцином). Лечение у себя: холод, покой, солкосерил (или тетрациклиновая мазь).

Симптомы контузий средней степени: 1) гипосфагма – субконъюктивальная гематома; 2) подкожная гематома; 3) эрозия на роговице (проба Зайделя с флюоресцином); 4) гифема (кровь в передней камере); 5) отрыв радужки от корня – иридодиализ; 6) кольцо Фоссиуса – отпечаток радужки на хрусталике и его помутнение; 7) Плавающие помутнения в vitrum; 8) Контузионный отек сетчатки (Берлиновское помутнение – молочно-белое по средней трети сетчатки).

55. Кровоснабжение глазного яблока. Офтальмоскопическая картина глазного дна при острых нарушениях кровообращения в централь­ных артериях и вене сетчатки. Рецепт на очки при пресбиопии у миопа.

Основную роль в питании органа зрения играет глазная артерия (а. ophthalmica) — одна из основных ветвей внутренней сонной артерии. Через зрительный канал глазная артерия проникает в полость глазницы и, находясь сначала под зрительным нервом, поднимается затем с наружной стороны вверх и пересекает его, образуя дугу. От нее и отходят все основные веточки глазной артерии.

• Центральная артерия сетчатки (а. centralis retinae) — сосуд небольшого диаметра, идущий от начальной части дуги глазной артерии. Топография ее не постоянна: в одних случаях она отходит в различных вариантах от центральной артерии сетчатки, в других — непосредственно от глазной артерии. В центре ствола нерва эта артерия после Т-образного деления занимает горизонтальное положение и посылает множественные капилляры в сторону сосудистой сети мягкой мозговой оболочки.

Внутриканальцевая и околоканальцевая части зрительного нерва питаются за счет г. recurrens a.ophthalmica, r.recurrens a. hypophysialis sup.ant. и rr.intracanaliculares a.ophthalmica.

Центральная артерия сетчатки выходит из стволовой части зрительного нерва, дихотомически делится вплоть до артериол 3-го порядка, формируя сосудистую сеть, которая питает мозговой слой сетчатки и внутриглазную часть диска зрительного нерва.

• Задние короткие ресничные артерии (aa.ciliares posteriores breves) — ветви глазной артерии, которые подходят к склере заднего полюса глаза и, перфорируя ее вокруг зрительного нерва, образуют интрасклеральный артериальный круг Цинна—Галлера. Две задние длинные ресничные артерии (aa.ciliares posteriores longae) отходят от ствола глазной артерии и располагаются дистальнее задних коротких ресничных артерий. Перфорируют склеру на уровне боковых сторон зрительного нерва и, войдя в супрахориоидальное пространство на 3 и 9 часах, достигают ресничного тела, которое в основном и питают. Анастомозируют с передними ресничными артериями, которые являются ветвями мышечных артерий (аа. musculares).

Около корня радужки задние длинные ресничные артерии дихотомически делятся. Образовавшиеся ветви соединяются друг с другом и образуют большой артериальный круг радужки (circulus arteriosus iridis major). От него в радиальном направлении отходят новые веточки, формирующие в свою очередь уже на границе между зрачковым и ресничным поясами радужки малый артериальный круг (circulus arteriosus iridis minor).

На склеру задние длинные ресничные артерии проецируются в зоне прохождения внутренней и наружной прямых мышц глаза. Эти ориентиры следует иметь в виду при планировании операций.

• Мышечные артерии (aa.musculares) обычно представлены двумя более или менее крупными стволами — верхним (для мышцы, поднимающей верхнее веко, верхней прямой и верхней косой мышц) и нижним (для остальных глазодвигательных мышц).

Питание конъюнктивы глазного яблока осуществляют передние и задние конъюнктивальные артерии. Первые отходят от передних ресничных артерий и направляются в сторону конъюнктивального свода, а вторые, будучи ветвями слезной и надглазничной артерий, идут им навстречу. Обе эти кровеносные системы связаны множеством анастомозов.

Отток венозной крови непосредственно из глазного яблока происходит в основном по внутренней (рети-нальной) и наружной (ресничной) сосудистым системам глаза. Первая представлена центральной веной сетчатки, вторая — четырьмя ворти-козными венами. Центральная вена сетчатки (v.centralis retinae) сопровождает соответствующую артерию и имеет такое же, как она, распределение. В стволе зрительного нерва соединяется с центральной артерией сетчатки в так называемый центральный соединительный тяж посредством отростков, отходящих от мягкой мозговой оболочки. Впадает либо непосредственно в пещеристый синус (sinus cavernosus), либо предварительно в верхнюю глазную вену (v.ophthalmica superior).

Вортикозные вены (vv.vorticosae) отводят кровь из хориоидеи, ресничных отростков и большей части мышц ресничного тела, а также радужки. Они просекают склеру в косом направлении в каждом из квадрантов глазного яблока на уровне его экватора. Верхняя пара вортикозных вен впадает в верхнюю глазную вену, нижняя — в нижнюю.

56. Поверхностные кератиты (этиология, клинические формы, диаг­ностика, принципы лечения, рецептура диагностических и лечеб­ных средств).

Поверхностные (экзогенные) кератиты:

- бактериальные, в том числе посттравматические и связанные с заболеваниями придатков глаза (конъюктивы, век и слезных органов)

- вирусные (аденовирусныый эпидимический кератоконъюктивит, трахоматозный паннус)

- грибковые (актиномикоз, аспергиллез).

Для всех поверхностных кератитов характерно острое начало с обязательным поражением поверхностных слоев роговицы, некрозом инфильтрата, образованием глубоких язв и эрозий роговицы разной глубины и протяженности.

Краевой кератит возникает как осложнение острого конъюнктивита бактериального происхождения. Имеющаяся светобоязнь и слезотечение усиливаются; к конъюнктивальной инъекции присоединяется перикорнеальная. В поверхностных слоях роговицы, чаще у лимба, появляются единичные или множественные инфильтраты серого цвета, нередко лишенные эпителия.

Первая помощь. 0,25% раствор левомицетина и 5% левомицетиновая мазь. Мидриатики. Солнцезащитные очки-консервы.

Поверхностный герпетический кератит вызывается вирусом герпеса и часто развивается после перенесенных инфекций, а также при воздействии ряда неинфекционных факторов (лучистая энергия, травма, охлаждение тела и др.), в особенности после микротравм роговой оболочки мелкими инородными телами.

На фоне незначительного ухудшения остроты зрения и резко выраженного слезотечения и блефароспазма в поверхностных слоях роговицы обычно одного глаза появляются мелкие прозрачные пузырьки, наполненные серозной жидкостью, которые приподнимают эпителий. Иногда эти пузырьки и инфильтраты соединяются между собой серыми линиями (трещины эпителия), образуя форму, напоминающую ветку дерева. Это "древовидная" форма герпетического кератита. Характерны понижение чувствительности роговицы, перикорнеальная инъекция.

Первая помощь. Рекомендуются инстилляции 0,1% офтан иду и йодинола 6-8 раз в день, закладывание 3% мази зовиракса или 0,5% мази флореналя 3 раза в день. Нестероидные противоспалительное средство местного действия (наклоф или дикло-ф). Показана неотложная госпитализация.

57. Лазерные поражения глаз (диагностика, первая медицинская и первая врачебная помощь, эвакуационное предназначение).

Лучистая энергия. Энергия, распространяющаяся в виде электромагнитных волн, которые отличаются длиной и частотой колебаний.

Этиология. Повреждения глаз могут вызывать: ультрафиолетовые, инфракрасные, видимые лучи, рентгеновские лучи, бета-лучи, гамма-лучи, лучи лазера, нейтроны и другие виды излучения. Повреждения глаз лучистой энергией наблюдаются у электротехников, сварщиков, рабочих плавильных цехов, у лиц, занимающихся промышленной радио- и рентгенографией, у медицинского персонала, работающего в рентгено- и радиологических кабинетах.

Патогенез. Лучистая энергия вызывает три вида повреждений тканей глаза: абиотическое, термическое и ионизирующее.

Ультрафиолетовые лучи вызывают заболевание глаз, называемое электроофтальмией.

Клиническая картина. Через 6—8 ч после облучения появляются острая боль, блефароспазм и обильное слезотечение, гиперемия конъюнктивы, иногда хемоз ее и перикорнеальная инъекция; эпителий роговицы может быть кое-где отечен, при биомикроскопии бывают видны мелкие эрозии.

Профилактика. Для электросварщиков — щитки или шлемы с соответствующими светофильтрами, светозащитные очки (марки 030-4, 030-8, 030-10 н др.). Электросварку рекомендуется проводить в отдельных помещениях, а при работе на крупных объектах — изолировать работающего от излучения при помощи переносного защитного экрана. Необходимо проводить инструктаж рабочих; вывешивать плакаты, предупреждающие об опасности наблюдения за электросваркой незащищенными глазами. При работе с источниками ультрафиолетового излучения обязательно ношение защитных очков; то же для работников Заполярья и высокогорных районов. Во время съемок кинофильмов необходимо устанавливать светофильтры перед источниками света.

Лечение. Прохладные примочки с водой или 1% раствором карбоната натрия, инстилляции 0,5% раствора дикаина 3—4 раза в день, 0,1% раствора адреналина гидрохлорида, вазелинового масла. С целью устранения сужения зрачка — инсталляции 1 % раствора гоматропина гидробромида. Пребывание в затемненном месте или ношение светозащитных очков.

Прогноз. При правильном лечении процесс заканчивается в течение 1—2 сут. При повторяющихся поражениях может развиться хроническая электроофтальмия, характеризующаяся гиперемией конъюнктивы в области глазной щели и астенопическими явлениями.

58. Отверстия глазницы и образования, входящие или выходящие через них. Синдром верхней глазничной щели. Рецепт на очки при пресбиопии у гиперметропа.

1. Canalis opticus – соединяет глазницу со средней черепной ямкой; n.opticus, a.ophthalmica;

2. Fissura orbitalis superior – со средней черепной ямкой; первая ветвь тройничного нерва n.ophthalmicus (nn. lacrimalis, nasociliaris et frontalis), nn.trochlearis, abducens et oculomotorius, v.ophthalmica superior;

3. Fissura orbitalis inferior – с крылонебной и височной ямкой; ветвь нижней глазной вены et plexus venosus pterigoideus, n.a.infraorbitalis, n.zygomaticus, глазничные ветви крылонебного узла.

4. Foramen rotundum – среднюю черепную с крылонебной ямкой; вторая ветвь тройничного нерва n.maxillaris;

5. Foramen ethmoidale anterius et posterius – одноименные нервы (носоресничного нерва), артерии и вены;

6. Foramen ovale – среднюю черепную с подвисочной; третья ветвь тройничного нерва n.mandibularis.

Синдром ВГЩ:

- офтальмоплегия (обездвижимость глазного яблока);

- птоз (опущение верхнего века);

- мидриаз (широкий зрачок);

- легкий экзофтальм;

- расстройство тактильной чувствительности;

- расширение вен сетчатки;

- нейропаралитический кератит (может быть выражен не полностью);

59. Отслойка сетчатки (этиология, диагностика, принципы лечения, рецептура диагностических мидриатиков).

Отслойка сетчатки с её разрывом характеризуется появлением вспышек света или "молний" на периферии поля зрения - в участке, который противоположен разрыву сетчатки. Довольно быстро появляется ощущение надвигающейся с этой же стороны "завесы" - с края поля зрения к его центру. Офтальмоскопически зона отслойки имеет вид пузыря сероватого цвета, на фоне которого ретинальные сосуды выглядят темными, а разрыв ярко-красным. В анамнезе наличие высокой близорукости, физические перенапряжения, ушиб головы или травма глазного яблока.

Нужно помнить о своеобразии первой помощи при отслойке сетчатки: такому больному необходимо обеспечить постельный режим, лучше с бинокулярной повязкой. Неотложная помощь в глазном стационаре может состоять в продолжении такого же режима, рассасывании крови в стекловидном теле (если она имеется), а также в оказании безотлагательного оперативного пособия.

Различают первичную и вторичную отслойку сетчатки, которая развивается в результате травм, воспалительных процессов, опухолей глаза.

Отслойка сетчатки первичная-дегенерация сетчатки возрастного характера вследствие близорукости и т. д.

Патогенез. При резких движениях, физическом напряжении, ушибе глаза в дегенеративно измененной сетчатке могут возникать дефекты, через которые в субретинальное пространство проникает жидкость из стекловидного тела. В результате этого, а также вследствие натяжения сетчатки, связанного в основном с изменениями стекловидного тела, наступает ее отслойка. Пигментный листок сетчатки остается на месте.

Симптомы. Внезапное ухудшение зрения, появление "темного облака" в связи с выпадением части поля зрения. При офтальмоскопии отслоенная часть сетчатки имеет сероватый или серовато-голубой цвет и выступает в стекловидное тело в виде относительно плоского или выпуклого образования. Ее поверхность, как правило, неровная, складчатая. Сосуды на этом участке извиты и имеют более темную окраску. В большинстве случаев в зоне отслойки виден разрыв в виде ярко-красного пятна различной величины и формы. Разрывы чаще всего локализуются в верхненаружном квадранте глазного дна. Нарушение питания в сетчатке ведет к ее дальнейшей дегенерации и стойкому понижению зрения вплоть до слепоты.

Лечение хирургическое. Операция в ранние сроки после первичной отслойки сетчатки нередко обеспечивает благоприятный исход.

60. Поражения глаз проникающей радиацией (их виды, диагностика, прогноз).

Воздействие ионизирующего излучения

• альфа-частицы - поверхностный кератит;

• бета-частицы - дерматит, кератоконъюнктивит, катаракта;

• нейтроны и гамма-лучи - дерматит, кератоконъюнктивит, увеит, катаракта, ретинопатия.

При остром воздействии радиации на организм извне повреждение глаз становится практически значимым лишь при локальном воздействии ее именно на орган зрения и в довольно высоких дозах. Облучение в тех же дозах равномерно всей поверхности тела создает серьезную опасность для жизни, и сопутствующие этому зрительные нарушения теряют остроту.

В случае неравномерного лучевого воздействия с преимущественным облучением органа зрения спустя несколько часов возникает первичная лучевая реакция, выражающаяся в симптомокомплексе раздражения глаза (светобоязнь, слезотечение, блефароспазм). Через 1—2 суток глаза успокаиваются, и наступает период относительного благополучия, измеряемый несколькими днями, а при небольших дозах — даже неделями. Затем вновь появляется раздражение глаз и начинается вялый воспалительно-дистрофический процесс,который держится очень длительное время, периодически стихая и вновь обостряясь на недели и месяцы.

Относительно слабо проникающие, так называемые мягкие излучения, в том числе бета- и альфа-частицы, особенно сильно действуют на ткани, расположенные на поверхности тела. Возникающий при этом лучевой ожог поражает кожу и слизистую век, роговую и радужную оболочки. По мере увеличения дозы все более страдают именно покровные ткани глаза. Так, при дозе порядка 20 000 рад (на поверхности) происходит стойкое облысение и наступает омозолелость облученных участков кожи, возникают рецидивирующие кровоизлияния в толщу век, эрозии роговицы, а в дальнейшем формируются сосудистые бельма. Изменения глуб-жележащих тканей при этом (радужки, хрусталика) могут быть довольно слабыми и без тенденции к прогрессированию. Сильнопроникающие (жесткие) излучения оказываются более опасными для хрусталика. Правда, заметные изменения- в нем (лучевая катаракта) возникают лишь через 1,5—3 мес (по общему принципу: чем выше доза, тем раньше выступают повреждения). Несколько раньше (через 1—1,5 недели) возникает лучевой конъюнктивит или кера-токонъюнктивит, протекающий без отделяемого, т. е. по типу сухого катара, плохо поддающегося любой терапии.

Очень большие дозы жестких излучений могут привести последовательно к тяжелому поражению сосудистого тракта глаза — увеиту, к вторичной глаукоме, необратимой слепоте с атрофией глазного яблока.

В группе лиц, подвергавшихся хроническому воздействию проникающей радиации от внешнего облучения в малых дозах (в частности, на производстве в случае несоблюдения санитарных норм, а также при нарушении правил техники безопасности), по сравнению с контрольной группой лиц того же возраста, не подвергавшихся облучению, чаще встречаются неспецифические конъюнктивиты, сухость конъюнктивы век, микротелеангиэктазии в лимбе и на бульварной конъюнктиве. Замечено, что у лиц, работающих с РВ, раньше обычного наступают возрастные изменения в хрусталике и, кроме того, чаще обнаруживается сенильная катаракта.

61. Костные стенки глазницы и соседствующие с ней образования. Ре­цепт на очки при гиперметропии.

Наружная, наиболее прочная и наименее уязвимая при заболеваниях и травмах, стенка глазницы образована скуловой, отчасти лобной костью и большим крылом клиновидной кости. Эта стенка отделяет содержимое глазницы от височной ямки.

Верхняя стенка глазницы сформирована в основном лобной костью, в толще которой, как правило, имеется пазуха (sinus frontalis), и отчасти (в заднем отделе) — малым крылом клиновидной кости; граничит с передней черепной ямкой, и этим обстоятельством определяется тяжесть возможных осложнений при ее повреждениях. На внутренней поверхности глазничной части лобной кости, у ее нижнего края, имеется небольшой костный выступ (spina tro-chlearis), к которому крепится сухожильная петля. Через нее проходит сухожилие верхней косой мышцы, которая после этого резко меняет направление своего хода. В верхненаружной части лобной кости имеется ямка слезной железы (fossa glandulae lacrimalis).

Внутренняя стенка глазницы на большом протяжении образована очень тонкой костной пластинкой — lam. orbitalis (раругасеа) решетчатой кости. Спереди к ней примыкают слезная кость с задним слезным гребнем и лобный отросток верхней челюсти с передним слезным гребнем, сзади — тело клиновидной кости, сверху — часть лобной кости, а снизу — часть верхней челюсти и небной кости. Между гребнями слезной кости и лобного отростка верхней челюсти имеется углубление — слезная ямка (fossa sacci lacrimalis) размером 7 х 13 мм, в которой находится слезный мешок (sac-cus lacrimalis). Внизу эта ямка переходит в носослезный канал (canalis nasolacrimalis), находящийся в стенке верхнечелюстной кости. Он содержит носослезный проток (ductus nasolacrimalis), который заканчивается на расстоянии 1,5—2 см кзади от переднего края нижней носовой раковины. Вследствие своей хрупкости медиальная стенка глазницы легко повреждается даже при тупых травмах с развитием эмфиземы век (чаще) и самой глазницы (реже). Кроме того, патологические процессы, возникающие в решетчатой пазухе, достаточно свободно распространяются в сторону глазницы, в результате чего развиваются воспалительный отек ее мягких тканей (целлюлит), флегмона или неврит зрительного нерва.

Нижняя стенка глазницы является одновременно и верхней стенкой верхнечелюстной пазухи. Эта стенка образована главным образом глазничной поверхностью верхней челюсти, отчасти также скуловой костью и глазничным отростком небной кости. При травмах возможны переломы нижней стенки, которые иногда сопровождаются опущением глазного яблока и ограничением его подвижности кверху и кнаружи при ущемлении нижней косой мышцы. Начинается же нижняя стенка глазницы от костной стенки, чуть лате-ральнее входа в носослезный канал. Воспалительные и опухолевые процессы, развивающиеся в верхнечелюстной пазухе, достаточно легко распространяются в сторону глазницы.

62. Кератиты (классификация, общая симптоматология, диагностика, принципы лечения, рецептура лечебных средств).

Симптомами кератитов являются: светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, боль, ощущение постороннего и снижение зрения. Объективные признаки - это нарушение прозрачности, зеркальности роговицы. К числу объективных симптомов относятся также перикорнеальная инъекция, врастание поверхностных и глубоких сосудов, расстройство чувствительности. Общая симптоматология кератитов у детей такая же, как и у взрослых, за исключением некоторых форм кератитов, которые отличаются своеобразными особенностями клиники и течения процесса. О них будет указано при рассмотрении этих форм у взрослых. Нарушение прозрачности выражается появлением в роговице помутнений, имеющих белый, серый или серовато-желтый цвет. Помутнения могут быть воспалительного, дегенеративного происхождения или пред-ставляют последствия перенесенного воспаления роговицы. При старых помутнениях поверхность роговицы бывает блестящей, зеркальной, при свежих - становится тусклой, матовой, шерохова-той, с образованием дефектов вещества. Симптоматика кератитов зависит от причины, путей распространения заболевания, локализа-ции поражения, состояния оболочек глаза и общего состояния организма. Сходная клиническая картина и симптоматика кератитов различного происхождения создают трудности для выяснения этиологии процесса. Поэтому до настоящего времени нет такой классификации, которая бы удовлетворяла врачей в практической работе. Наиболее принятой классификацией является следующая: I. Экзогенные кератиты: 1. Кератиты, обусловленные механической, химической или физической травмой. 2. Инфекционные кератиты бактериального происхождения (язвенные). 3. Кератиты, обуслов-ленные заболеваниями конъюнктивы, век, мейбомиевых желез. 4. Грибковые кератиты. II. Эндогенные кератиты: 1. Туберкулезные: гематогенные и аллергические. 2. Сифилитические. 3. Бруцеллез-ные. 4. Лепрозные. 5. Герпетические кератиты. III. Нейропаралити-ческие. IV. Кератиты при общих инфекционных заболеваниях. V. Авитаминозные. VI. Кератиты невыясненной этиологии. VII. Прочие.