Желудочно-кишечные кровотечения2
.pdfРазрыв варикозных вен пищевода
Варикозное расширение вен пищевода и желудка проявляется при портальной
гипертензии вследствие несоответствия высокого венозного (портального) давления сопротивляемости венозной стенки пищеводно-желудочного венозного сплетения
Этому также благоприятствует рыхлость
соединительной ткани подслизистого слоя, где располлагаются вены
Патогенез
Портальная гипертензия
Дренаж крови через портокавальные |
Расширение |
||
анастомозы |
|
||
|
пищеводного |
||
|
|
||
Сброс портальной крови |
|
отверстия диафрагмы |
|
|
|
||
через венечную вену желудка |
разница между внутрибрюшным |
||
в систему верхней полой вены |
|||
и внутригрудным давлением |
|||
через вены пищевода в |
|||
обусловливает развитие |
|||
непарную, полунепарную и |
|||
|
рефлюкс-синдрома |
||
щитовидную вены |
|
||
|
|
||
Если анастомозы между |
|
|
|
пищеводом и желудком не |
|
Кислое желудочное |
|
|
|
||
выражены, возможно |
содержимое действует на |
||
|
|
||
изолированное расширение вен |
|
слизистую оболочку |
|
|
|
||
желудка с формированием |
|
пищевода – |
|
|
|
||
портокавальных анастомозов |
|
воспалительные и |
|
|
|
||
через надпочечниковую, |
некротические изменения |
||
|
|
||
диафрагмальные вены или вены |
|
стенки и сосудов |
|
|
|
||
забрюшинной клетчатки |
|
|
Патогенез
(продолжение)
Портальная |
Рефлюкс-эзофагит |
гипертензия |
|
|
Прием грубой пищи, |
|
напряжение стенки |
|
при многократной |
|
рвоте) |
Повреждение расширенной венозной стенки
Кровотечение
Другие факторы, играющий роль в патогенезе
Нарушения свертывающей системы
•Тромбоцитопения
•Гипопротеинемия
•Повышение фибринолитической активности крови
•Характер и уровень блока портального кровотока
•Цирроз печени
При дифференциальной диагностике кровотечений из вен пищевода могут наблюдаться два варианта:
1.Типичный случай:
•Ясный анамнез(вирусный гепатит в прошлом, злоупотребление алкоголем)
•Полная симптоматология (желтушность кожи, пальпируемая плотная печень, спленомегалия, видимые подкожные вены живота, кожные звездочки,
•Характерные лабораторные данные(лейкопения, тромбоцитопения, снижение альбумино-глобулинового коэффициента, уровня протромбина и фибриногена)
2.Случай неполной симптоматологии:
• Внешне здоровый человек
• Нечетко пальпируемая печень
• Не пальпируется селезенка
3.В случае неясной картины в целях диагностики необходимо перкуторно определить границы печени и селезенки, провести полный клинический анализ крови, фиброэзофагогастроскопию или рентгенографию.
Опасности при лечении
•Консервативное лечение с помощью зондаобтуратора зачастую бесполезно.
•хирург, интраоперационно может обнаружить характерную для цирроза печени патологию, выполняет вмешательство, рассчитанное на разобщение пищеводно-желудочных венозных связей. Но зачастую циррозу печени могут сопутствовать такие заболевания как язвенная болезнь желудка, и оперативное вмешательство на пищеводножелудочном переходе не решает проблему кровотечения.
Другие ЖКК неязвенной этиологии
• Солитарные изъязвления Дьелафуа –
небольшие поверхностные язвочки, на дне которых располагается довольно крупная артерия
•Распадающиеся опухоли, полипы
•Дивертикулез толстой кишки – дивертикулы
образуются вследствие малоподвижного образа жизни, нарушений функции толстой кишки(склонность
к запорам), дисбактериоз кишечника
•Эмболия и тромбоз мезентериальных сосудов
•Капиллярные и кавернозные
гемангиомы и ангиодисплазии тонкой
и толстой кишки (артериовенозные мальформации)
Лечение
Консервативное лечение
•Промывание желудка ледяной водой
•Эндоскопическая остановка кровотечения
•Медикаментозное лечение
•Особенности консервативного лечения кровотечений из варикозных вен пищевода
Желудочный лаваж
1.Проводят толстым зондом в течение 10-15 мин.
2.Эффекты, обусловленные местной гипотермией
•Снижение концентрации хлористоводородной кислоты и самопереваривающей активности пепсина
•Уменьшение объема кровотока в подслизистом слое желудка
•Улучшение контрактильной способности кровоточащих сосудов в процессе тромбообразования
3.Опорожнение желудка от кровяных сгустков и содержимого
4.Указанием на гемостаз является появление чистых или слегка окрашенных в розовый цвет промывных вод, без примеси кровяных сгустков
5.После окончания промывания вводят назогастральный зонд малого диаметра с целью контроля за возможным рецидивом кровотечения