Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний / БРУЦЕЛЛЕЗ

БРУЦЕЛЛЕЗ

Бруцеллез — инфекционно-аллергическое заболевание, сопровожда­ющееся лихорадкой, поражением ретикуло-эндотелиальнои, опорно-двига­тельной, сосудистой, нервной и других систем.

Этнология. Возбудитель — Brucella melitensis, abortus, suis, ovis, canis и др. Имеется много видов возбудителя, резервуар — различные жи­вотные.

Эпидемиология. Бруцеллез относится к зоонозньш болезням, основной источник инфекции для человека — мелкий и крупный рогатый скот. Зара­жение происходит алиментарным путем (молочные продукты) и через по­врежденную кожу, при контакте с новорожденными ягнятами, телятами, а также при уходе за животными, ручном отделении последа, обработке туш и т. п., в основном в регионах интенсивного животноводства.

Патогенез. Возбудители бруцеллеза, проникнув в организм, заносятся лимфой в регионарные лимфатические узлы. В ближайшие 2—3 нед (инку­бационный период) или в более отдаленные сроки бруцеллы проникают в кровь, затем в костный мозг, селезенку, печень, образуя там метастати­ческие очаги. Из них возможна повторная генерализация, что обусловли­вает обострения или рецидивы и определяет в таких случаях течение бо­лезни по типу хрониосепсиса.

Клиника бруцеллеза за последние десятилетия утратила некоторые патогномоничные симптомы. Острые и тяжелые формы в настоящее время встречаются редко. Резко снизилась частота висцеральных форм, но за­метно возрос удельный вес хронического бруцеллеза. Являясь инфекционно-аллергическим заболеванием токсико-бактериемического характера, бруцел­лез часто протекает как хрониосепсис с многочисленными рецидивами и обострениями.

Симптоматология бруцеллеза весьма разнообразна. В одних случаях заболевание характеризуется острым процессом с поражением многих систем и органов, в других оно протекает скрыто и нетипично. Болезнь может на­чаться остро с нарастающего токсикоза, гиперемии, озноба или постепенно, когда больные отмечают легкое познабливание, небольшую слабость, нестойкий субфебрилитет. В последующем болезнь проявляется новыми при­знаками, среди которых особое значение имеют различные локальные сим­птомы, зависящие от степени вирулентности бруцелл и состояния реактив­ности организма. Иногда с длительным инкубационным периодом отож­дествляют первично латентную форму, при которой отсутствуют лихорадка и нарушения деятельности внутренних органов. Такие лица остаются прак­тически здоровыми и выявляются лишь при лабораторных обследованиях (в эндемических очагах).

Различают острый бруцеллез — с давностью клинических проявлений до 3 мес, подострый — от 3 до 6 мес и хронический. Хронический бруцеллез подразделяется на висцеральную, костно-суставную, урогенитальную, нерв­ную формы. Наблюдаются различные сочетания названных форм. К наиболее частому признаку этого заболевания в прежние годы относилась лихорадка, з последнее время у '/з больных бруцеллез протекал при нормальной температуре. В настоящее время для бруцеллеза характерна длительная субфебрильная температура. Реже встречаются волнообразный, ремитти-рующий и интермиттирующий типы. Один из постоянных симптомов — уве­личение регионарных лимфатических узлов, а также наличие фиброзитов и целлюлитов. Нередко встречаются артрит, перипараартрит, реже — бур-сит, тендовагинит, миозит. Обычно поражаются несколько крупных суставов, реже в процесс вовлекаются и мелкие. Типичным признаком хронических форм бруцеллеза следует считать синдромокомплекс сакроилеита и спондн-леза. Для диагностики важен гепатолиенальный синдром.

У ряда больных преобладают поражения периферической нервной систе­мы в виде радикулита, полиневрита, плексита. Характерны расстройства вегетативной нервной системы (гипергидроз), возможны тяжелые пораже­ния центральной нервной системы: менингит, арахноидит, гипоталамические нарушения.

Остросептическая форма развивается постепенно, общее состояние длительное время не нарушается, больные сохраняют работоспособность, появляются жалобы на утомляемость, раздражительность, головную боль, кратковременную боль в суставах и мышцах. Лихорадка может иметь гекти-ческий, неправильно ремиттирующий, волнообразный и редко постоянный характер. Наблюдаются повторные ознобы, сменяющиеся обильным пото­отделением. Кожа влажная, обычно без сыпи, микрополиаденит. В подкож­ной основе могут определяться плотные болезненные образования (фибро-зиты, целлюлиты). Печень и селезенка увеличены.

Хронический бруцеллез разделяют на первично и вторично хронический. Возможно рецидивирующее течение болезни. Длительность течения первично хронического бруцеллеза — до 10 лет, иногда больше. Состояние декомпен­сации при этой форме болезни бывает у 21,3 % больных, чаще процесс но­сит субкомпенсированный характер (71 %). Клиническая симптоматология первично хронического бруцеллеза не имеет существенных отличий от кли­нических проявлений вторично хронического.

Распознавание бруцеллеза основывается прежде всего на клинико-эпидемиологических данных и подтверждается лабораторными тестами. Бруцеллез сопровождается лейкопенией, лимфоцитозом, умеренно повы­шенной СОЭ; степень лейкопении и лимфоцнтоза зависит от активности про­цесса. Специфические тесты — реакция Райта, Хеддльсона — Кайтмазовой, проба Бюрне. Реакция Райта и проба Бюрне могут давать положительные результаты в течение длительного времени после выздоровления, нередко становятся положительными после вакцинации против бруцеллеза. Реак­ция Хеддльсона часто оказывается неспецифичной и в отличие от реакции

Райта не имеет диагностического значения, предназначена для массового обследования и отбора лиц для дообследования.

Дифференциальный диагноз. Предположение о бруцеллезе возникает при наличии у больного лихорадки, гипергидроза, поражений опорно-двига­тельного аппарата, гепатолиенального синдрома, лейкопении и лимфоци-тоза. Наблюдается несоответствие между высокой температурой и удовлет­ворительным самочувствием больного в начальной стадии заболевания. Разнообразие клинических проявлений бруцеллеза, вовлечение в патологи­ческий процесс различных органов и систем обусловливает необходимость дифференциальной диагностики с ревматизмом, инфекционным неспецифи­ческим полиартритом, сепсисом, туберкулезом, брюшным тифом.

В отличие от ревматизма артрит при бруцеллезе отличается меньшей летучестью и более упорным течением, сопровождается увеличением ре-гионарных лимфатических узлов. Изменения в сердце при бруцеллезе встре­чаются реже, в то время как при ревматизме чаще развивается эндомиокар-дит, диагностируемый с помощью клинико-инструментальных методов иссле­дования (ЭКГ, ФКГ и др.). Возможны случаи смешанной инфекции, когда при наличии симптомов, характерных для ревматического поражения сердца, определяются положительные серологические реакции на бруцеллез. Тща­тельно собранный анамнез, пристальное наблюдение за больными и эффек­тивность лечения одного из заболеваний позволяют правильно решить воп­рос. Следует учитывать, что для ревматизма характерны увеличение СОЭ, умеренный лейкоцитоз, увеличение титров антистрептолизина-0, С-реактив-ного протеина, антистрептогиалуронидазы. Серологические реакции (Райта, Хеддльсона) и аллергическая проба Бюрне отрицательны.

Значительные затруднения возникают при необходимости дифференци­ровать бруцеллез с инфекционным неспецифическим полиартритом. Сходство его в острой фазе с бруцеллезным артритом определяется наличием лихо­радки, рецидивирующего течения, артралгий, диспротеинемии. Достаточно быстро развивающаяся атрофия мышц в области пораженных суставов, наличие «ревматоидных» узелков в области суставов в сочетании с гипоаль-буминемией, гипергаммаглобулинемией, положительной дифениламиновой пробой, увеличением количества фибриногена при наличии нейтроф ильного лейкоцитоза и заметного увеличения СОЭ позволяют остановиться на диаг­нозе инфекционного неспецифического полиартрита. Труднее дифференци­ровать бруцеллезные поражения опорно-двигательного аппарата от подост-рого и хронического инфекционного полиартрита. При этом заболевании в отличие от бруцеллеза определяются умеренный лейкоцитоз, лимфопения, положительная реакция гемагглютинации Ваалера — Роузе и изменения рент­генограмм (сужение суставных щелей, образование узур на суставных по­верхностях костей). Специфические серологические реакции на бруцеллез, данные эпиданамнеза в каждом конкретном случае позволяют верифици­ровать диагноз.

В дифференциальной диагностике бруцеллеза и сепсиса большое зна­чение имеет оценка клинических симптомов болезни в сопоставлении с анамнезом. Ошибки возможны вследствие неправильного толкования высокой температуры, озноба, потливости, гепатолиенального синдрома, экзантемы, артралгий или артрита. У больных бруцеллезом заболевание длительное время может оставаться нераспознанным и расцениваться как септическое состояние невыясненной этиологии. При дифференциации в этих случаях необходимо учитывать особенность течения бруцеллеза, редкое вовлечение в процесс легких и пищеварительной системы, отсутствие пиемнческих очагов. Для сепсиса характерен лейкоцитоз нейтрофилез, а для бруцелле­за — лейкопения, лимфоцитоз. Посев крови на стерильность в сочетании с данными серологических исследований разрешает диагностические сомнения.

Длительный субфебрилитет, выраженная астенизация, аденопатия, лей­копения и лимфоцитоз в ряде случаев требуют дифференциальной диагности­ки бруцеллеза с туберкулезом легких. При туберкулезе более выражено исхудание, бледность, потливость. Решающее значение имеет тщательное клиническое, особенно рентгенологическое исследование грудной клетки при учете лабораторных и специальных методов обследования: реакции Пирке и Манту, аллергическая проба Бюрне, исследование мокроты, серологические реакции Райта и др.

В случаях поражения позвоночного столба у больных бруцеллезом необходимо прежде всего исключить туберкулезный спондилит. Решение здесь, как правило, однозначно: признаки деструктивного процесса а поз­вонках на рентгенограмме указывают на туберкулезную этиологию болезни, если же процессы репарации преобладают над деструкцией, туберкулез исключается. Информативное значение для обоснования бруцеллезной этио­логии спондилоартрита имеет рентгенологический симптом «скобок» или периостальных выростов, идущих от боковой поверхности позвонков.

Острое начало бруцеллеза, гипертермия, гепатолиенальный синдром и в ряде случаев энцефалопатия позволяют предположить брюшной тиф. Головная боль, длительное повышение температуры, увеличение лечени и селезенки, лейкопения и лимфоцитоз являются общими для этих заболева­ний. Для брюшного тифа характерна нарастающая интоксикация, апатия, тифозный статус и ряд других признаков, не свойственных бруцеллезу.