Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний / Ботулизм

БОТУЛИЗМ

Ботулизм — острое инфекционное заболевание, характерными призна­ками которого являются слабость скелетной и гладкой мускулатуры, парез кишок, расстройство зрения, глотания, мочеиспускания. Относится к группе пищевых токсикоинфекций в случае заражения алиментарным путем; возмо­жен раневой ботулизм.

Этиология. Возбудитель — анаэробный микроб, насчитывающий 7 серотипов, существует в виде спор и вегетативных форм. Прорастание спор, длительно сохраняющихся и широко распространенных во внешней среде, происходит в условиях анаэробиоза при наличии оптимальной температуры, влажности и питательного субстрата. Такие условия создаются чаще всего в случаях домашнего консервирования грибов, рыбных, овощных и мясных продуктов при недостаточной термической обработке. Тяжесть заболева­ния обусловлена как инфицирующей дозой, так и серотипом возбудителя. Особенно тяжелое течение связано с серотипом Е, который чаще всего об­наруживают при употреблении инфицированной вяленой рыбы и других рыб­ных продуктов домашнего консервирования. В случаях ботулизма, связан­ного с продуктами растительного происхождения, чаще обнаруживаются возбудители серотипов А и Е. Серотип В выявляется преимущественно при ботулизме, вызванном консервированным мясом (колбасные изделия, ту­шенка, окорок).

Эпидемиология. Основным источником инфекции являются животные, с фекалиями которых возбудитель попадает во внешнюю среду. Возмож­ность возникновения ботулизма связана с климато-географическими усло­виями и домашним консервированием продуктов.

Патогенез. Ведущее значение имеет нарушение двигательной функции мышц от едва ощутимой и едва заметной слабости до парезов и параличей. Под влиянием экзотоксина подавляются слюноотделение, секреторная и мо­торная деятельность желудка и кишечника. Температура не повышается, за исключением случаев с сопутствующими заболеваниями и возникающими осложнениями.

Клиника. Инкубационный период при ботулизме зависит от инфици­рующей дозы — от нескольких часов при большой дозе до нескольких дней при малой. При алиментарном способе заражения с пищей в желудок чело­века попадает не только ботулинический экзотоксин, но и его источник — микроб, продолжающий размножаться в пищеварительном канале больного. Этому способствует прекращение эвакуаторной функции желудка и кишеч-ника с созданием при этом анаэробных условий. Только в первые часы забо­левания вслед за появлением чувства тяжести и подпирання в надчревной области отмечаются тошнота, возможна рвота, что имеет существенное зна­чение для диагностики. В дальнейшем вследствие пареза мышц желудка и кишок рвота прекращается, происходит вздутие живота, задержка стула и газов. Метеоризм при ботулизме иногда принимается за непроходимость кишечника вследствие механических причин.

Всасывание экзотоксина из пищеварительного канала влечет за собой изменения тонуса мышц скелета, гортани, пищевода. Типичен для боту­лизма офтальмоплегический синдром: мидриаз со слабой реакцией на свет, диплопия, расплывчатое изображение предметов на близком расстоянии, птоз, возможен стробизм, характерны дисфагия, дизартрия, парез мягкого нёба, нарушение акта глотания. Артериальное давление с самого начала заболевания мало изменяется. Это возможно лишь при дальнейшем течении болезни вследствие длительных нарушений микроциркуляции, что можно объяснить парезом капилляров, расстройством обменных процессов.

Дифференциальный диагноз. Недоучет распространенного характера понижения мышечного тонуса влечет за собой различные диагностические ошибки. Жалобы больных обычно определяются лишь отдельными симпто­мами в зависимости от возраста, рода занятий, способности анализировать изменения в состоянии здоровья. Чаще всего они обращают внимание на по­нижение остроты зрения, двоение в глазах, туман или сетку перед глазами, расплывчатость предметов. Помощь офтальмолога при этом нередко сводит­ся к безуспешной попытке подобрать очки без выяснения причины внезапно возникших расстройств зрения. При осмотре выявляются четкие симптомы офтальмоплегии: сужение глазных щелей с опущением верхних век, расши­рение зрачков с вялой реакцией на свет, часто анизокория, стробизм. Расши­рение зрачков с аналогичными расстройствами зрения при отравлениях атропином и белладонной отличается отсутствием птоза, общим возбужде­нием с расстройством сознания. Для ботулизма же характерна общая сла­бость, сознание всегда сохранено.

Жалобы на резкую сухость во рту, а также выявляемая при осмотре гиперемия мягкого нёба и глотки на фоне сухости слизистых оболочек без каких-либо признаков отека, понижение звучности голоса вплоть до афонии иногда диагностируются как атрофический фарингит. Однако достаточно обратить внимание на другие симптомы, хотя бы на изменения состояния глаз, чтобы усомниться в таком предположении.

Парез нёбной занавески, поперхивание при глотании, выливание воды и жидкой пищи через нос, часто ощущение препятствия при глотании (парез мышц пищевода), невнятная <смазанная» речь (парез мышц языка), пони­жение звучности голоса (парез мышц гортани), маскообразность лица. (сла­бость мимической мускулатуры) нередко расцениваются как признаки ство­лового энцефалита, полиомиелита, бешенства. Последние отличаются рядом других, присущих названным заболеваниям симптомов, анамнезом болезни, эпиданамнезом и т. д.

В связи с ощущением «комка» при глотании иногда этот симптом мо­жет ошибочно рассматриваться как истерическая реакция. Но для истерии не характерен синдром офтальмоплегии в сочетании с другими проявле­ниями ботулизма.

Нарушения функции дыхательной мускулатуры, сопровождающиеся расстройством дыхания, прежде всего затруднением вдоха, понижением дыхательной экскурсии легких, цианозом, иногда расцениваются как при­знаки пневмонии, возникают даже подозрения на инородные тела в дыха­тельных путях. Однако для последних не характерны расстройства зрения, дизартрия, дисфагия, изменения пищеварительной системы. Следует пом­нить о возможности возникновения пневмонии, осложняющей течение бо­тулизма.

С учетом анамнеза, эпиданамнеза начальные признаки заболевания (тошнота, рвота, чувство тяжести в надчревной области, вздутие живота, употребление консервированных продуктов за несколько часов до начала заболевания) иногда принимаются за пищевую токсикоинфекцию и в соот­ветствии с этим оказывается неотложная помощь. Без учета этиологии пи­щевой токсикоинфекции при ботулизме такая помощь бывает недостаточно эффективной. То же можно сказать и в отношении предполагаемого отрав­ления грибами, в частности бледной поганкой.. В этом случае характерны обильное слюнотечение и потоотделение, повторная рвота и понос, нару­шения психики, чего при ботулизме не бывает. В свою очередь при отра­влении грибами не наблюдаются офтальмоплегия, нарушения глотания, изменения слизистой оболочки зева, дизартрия и другие симптомы боту­лизма.

В случаях употребления неизвестных напитков возникает предполо­жение об отравлении метиловым спиртом или гидролизными спиртами, для которого характерны также офтальмоплегия, головокружение, тошнота. В отличие от ботулизма начало таких отравлений проявляется общемозговыми симптомами наркотического действия: состояние опьянения и кратковре­менного возбуждения, эйфория, легкое нарушение статики, спутанность сознания, тонические судороги, потливость, тахикардия. В случаях нараста­ния признаков отравления появляются изменения глаз и, наконец, изме­нения сетчатки и зрительных нервов с полной слепотой.

Наблюдающиеся при ботулизме неприятные ощущения в области серд­ца, расширение его границ, ослабление звучности тонов иногда расцени­ваются как проявления миокардита, хотя эти симптомы при ботулизме возни­кают вследствие слабости сердечной мышцы токсического происхождения. Последнее всегда сочетается со слабостью других мышц. Тахикардия для ботулизма не характерна. Диагноз подтверждается бактериологическими и токсикологическими исследованиями.

Большие трудности возникают при распознавании ботулизма у грудных детей, хотя клиническая картина заболевания у них существенных отли­чительных особенностей от ботулизма взрослых не имеет. В дифференциаль­ной диагностике следует обращать внимание на общую мышечную слабость, особенно в мышцах шеи, маскообраэность лица (амимию), затруд­нение при кормлении, удушье, парез кишечника (запор). Плач ребенка становится тихим, ребенок вял, сонлив.