Остеосинтез. Ткаченко С.С

лить на 3 основные группы: свя-

Ошибки оперативной техники за-

занные с нарушением технологиче-

ключаются в нецелесообразной по-

ских процессов, техники оперативно-

следовательности

этапов

хирургиче-

го вмешательства и медико-биологи-

ского

вмешательства при

адгезивном

ческие

ошибки.

ультразвуковом

остеосинтезе, соче-

Строгое

соблюдение

технологиче-

тающемся

с

остеосинтезом

других

ских процессов гарантирует проч-

элементов многокомпонентного пере-

ность соединения костных фрагмен-

лома

металлическими

фиксаторами.

тов. При стабильной работе ультра-

Нежелательные последствия меди-

звукового оборудования в оптималь-

ко-биологических

ошибок

связаны

ном режиме первостепенное значение

с недооценкой биологических особен-

имеют: качество подготовки соеди-

ностей репаративной регенерации при

няемых

поверхностей,

соотношение

адгезивном ультразвуковом остеосин-

и качество адгезива-мономера и

тезе.

Наиболее

типичные

ошибки

костной

стружки,

длительность

и

этой группы: распространение моно-

характер «озвучивания», способ пе-

мера-адгезива между раневыми по-

редачи энергии ультразвука и непо-

верхностями кости на большом про-

движность

соединяемых

фрагментов

тяжении с образованием биополимер-

до полной полимеризации.

ного интерпозита; создание избы-

Избыточное

содержание

в

смеси

точных по массе и необоснованных

мономера-адгезива повышает про-

по характеристикам прочности био-

должительность полимеризации, а не-

полимерных

конгломератов;

попада-

достаточное смачивание наполнителя

ние мономера, костной стружки или

препятствует

равномерной

передаче

их смеси в окружающие мягкие ткани

ультразвуковых

колебаний

в

толщу

или в полость сустава; недостаточная

полимеризующегося

конгломерата.

внешняя иммобилизация и ранние на-

При

недостаточной

экспозиции

грузки в послеоперационном периоде.

«озвучивания» полимеризация проис-

Среди

возможных

осложнений

ходит лишь на поверхности конгло-

при

адгезивном

ультразвуковом

мерата. Излишне длительное воздей-

остеосинтезе

необходимо отметить

ствие

сопровождается

разогреванием

местные

воспалительные

реакции

рабочей части волновода-концентра-

в области биополимерного конгломе-

тора, вторичным размягчением пер-

рата,

индивидуальную

непереноси-

воначально

отвердевшего конгломе-

мость у некоторых пациентов, асеп-

рата

и

повышением

его

липкости

тическое

воспаление

и

отторжение

к

операционным

инструментам.

фрагментирующегося

биополимерно-

В этом случае соединение получается

го конгломерата, нагноение опера-

непрочным и биополимерный конгло-

ционной раны при нарушениях общих

мерат обугливается. Разница в экспо-

принципов асептики в хирургии. Об-

зиции

между

этими

нарушениями

щее количество осложнений не пре-

технологических параметров

состав-

вышает 0,5-1,7%.

ляет от нескольких секунд до минуты

В настоящее время метод адгезив-

в зависимости от общего объема по-

ного

ультразвукового

остеосинтеза

лимеризуемой

массы,

контактного

является достаточно сложным, и ус-

давления, геометрии и режима ра-

пешное его применение в высокоспе-

боты

волновода-концентратора.

циализированных травматолого-орто-

Большое

значение

имеет

способ

педических учреждениях страны тре-

передачи энергии ультразвуковых ко-

бует специальной подготовки и на-

лебаний.

При

длительном

контакте

выков от хирурга. В итоге, необхо-

волновода-концентратора в области

димо еще раз подчеркнуть, что по

перелома

с

пластинчатой

костной

характеристикам прочности остеосин-

тканью

связь частично

отвердевшего

тез полимерами является репозици-

биополимерного

конгломерата

с

онным и требует искусного владе-

костным ложем нарушается.

ния

средствами

иммобилизации.

ПЕРЕЛОМЫ КЛЮЧИЦЫ

обходимо иметь электрическую или

Показания к оперативному лече-

ручную дрель с набором сверл, два

однозубых крючка, набор маленьких

нию. К этому методу прибегают при

долот, напильник, кусачки, плоско-

переломах

ключицы, сопровождаю-

губцы и небольшие настольные сле-

щихся сдавлением сосудисто-нервно-

сарные тиски.

го пучка, при угрозе перфорации ко-

Остеосинтез

стержнем.

Проводят

жи одним из отломков и при значи-

местную инфильтрационную анесте-

тельном

неустраненном

закрытым

зию.

Отломки

ключицы

обнажают

путем смещении отломков, особенно,

через дугообразный разрез кожи на

когда отдельные костные фрагменты

1 см ниже ключицы, длиной 6 — 7 см.

расположены перпендикулярно к ко-

Разрез делают таким образом, чтобы

сти и имеется угроза повреждения со-

2/з его располагались над отломком,

судов. Ложные суставы ключицы так-

со стороны которого будут вводить

же лечат оперативным путем. Для

стержень. Однозубым крючком фик-

остеосинтеза

применяют

металличе-

сируют конец

одного

из

отломков

ский штифт, длинный винт или болт.

и острым распатором экономно его

В последние годы многие авторы от-

поднадкостнично

выделяют.

Анало-

казались от фиксации отломков клю-

гичным путем обнажают и другой от-

чицы

костными

трансплантатами

ломок. Стержень удобно вводить со

и спицами.

стороны

более

длинного

отломка.

Подготовка

к

операции.

Только

В костномозговую полость этого от-

в редких случаях операции проводят

ломка помещают

сверло

диаметром

по неотложным показаниям. Это от-

на 0,5— 1 мм — тоньше металлическо-

носится к больным, имеющим явные

го стержня. В отломке делают свер-

признаки

повреждения

сосудисто-

лом канал длиной 5 — 6 см, чтобы ко-

нервного пучка (нарастающая гема-

нец

сверла

перфорировал

переднюю

тома, нарушение проводимости нер-

поверхность отломка

(рис.

29, а).

вов).

Обычно

операцию

проводят

Этим же сверлом готовят про-

в плановом порядке в первые 5 дней.

дольный канал на протяжении всей

К

операции

можно

прибегнуть

длины другого отломка (рис. 29,6).

только при отсутствии в области пред-

Отломки

сопоставляют, фиксируют

полагаемого

вмешательства

ссадин.

костными щипцами, и через отвер-

гнойничковых

заболеваний

кожи, а

стие на передней поверхности более

также общих противопоказаний (об-

длинного отломка забивают стер-

щие тяжелые заболевания, повыше-

жень

(рис.

29, в).

ние температуры тела, патологиче-

Стержень должен туго

проходить

ские изменения периферической кро-

в каналах одного и другого костных

ви и

др.).

отломков,

создавая тесный

контакт

Оснащение операции. Кроме обще-

между их

раневыми

поверхностями

хирургического

инструментария, не-

(рис. 29,

г).

нарезная часть винта полностью на-

Рис. 30. Методика остеосинтеза отломков

ходилась в одном из отломков. Опе-

ключицы винтом.

рацию проводят аналогично остео-

синтезу отломков ключицы штифтом,

в костно-мозговую полость вводят

с той лишь разницей, что в отломке,

винт, а в другой отломок его ввинчи-

через

который вводят конструкцию,

вают отверткой до создания тесного

наносят канал, равный диаметру вин-

контакта между раневыми поверхно-

та, а

в

другом отломке — на 1 —

стями на месте перелома (рис. 30).

0,5 мм тоньше его. После сопоста-

В послеоперационном периоде приме-

вления отломков через отверстие на

няют иммобилизацию такую же, как

передней

поверхности

ключицы

и при фиксации штифтом.

образом,

чтобы

оно

перфорировало

ще просверленного канала не более

этот отломок в области задней части

чем на 0,5—1 мм).

акромиально-ключичного

сустава.

Хотя

в

области

хирургического

Через отверстие на передней поверх-

доступа не

располагаются

крупные

ности центрального отломка в канал

сосуды, все же следует остерегаться

вводят гвоздь-болт до выхода его из

повреждения сосудов, расположенных

костномозгового канала; отломки со-

под ключицей, что может сопрово-

поставляют, и гвоздь-болт продви-

ждаться опасным кровотечением. По-

гают

через

периферический

отломок.

этому во время операции необходимо

На выступающий конец гвоздя-болта

защищать

сосуды

от

повреждения.

навинчивают гайку до сдавления кон-

Предельно

внимательным

следует

цов отломков между собой (рис. 31).

быть при рассверливании костномоз-

В

послеоперационном

периоде —

говых

каналов

электрической дрелью.

иммобилизация

гипсовой

повязкой

Осложнения в послеоперационном

типа Дезо до 3 нед.

периоде

связаны

с

погрешностями

Ошибки и осложнения. При выбо-

внешней

иммобилизации,

выражаю-

ре правильных показаний и техниче-

щимися в недостаточных сроках гип-

ски грамотно проведенном оператив-

совой иммобилизации или в прежде-

ном вмешательстве результаты лече-

временном удалении штифта.

ния, как правило, бывают хорошими.

Ошибки,

которые

встречаются

при

остеосинтезе

отломков

ключицы,

ВЫВИХИ АКРОМИАЛЬНОГО

в основном связаны с техническими

КОНЦА КЛЮЧИЦЫ

погрешностями,

допускаемыми

во

время

операции.

Спицы,

тонкие

При полном вывихе ключицы про-

стержни, различный шовный мате-

водят

вправление

ее

акромиального

риал (шелк, капрон, лавсан и др.),

конца и трансартикулярно фиксиру-

костные трансплантаты не дают воз-

ют соответствующей

металлической

можности прочно фиксировать отконструкцией.

ломки. Недостаточное

обездвижива-

М е т о д и к а . Углообразный

раз-

ние также отмечается при примене-

рез кожи длиной 7 — 8 см по передней

нии коротких штифтов, а также при

части

ключицы и

передненаружной

рассверливании

костномозговых

по-

поверхности

акромиона.

Обнажают

лостей толстыми сверлами. В послед-

акромиально-ключичный сустав, впра-

нем случае не только не достигают

вляют ключицу. Вначале шилом, а

прочной фиксации фрагментов, но ча-

затем

ручной

дрелью делают

канал

сто образуется диастаз между ними.

в акромиальном отростке и ключице

Все

это

по

меньшей

мере

приводит

сверлом диаметром, равным диаме-

к удлинению сроков лечения, а часто

тру гвоздя, и длиной на 1 см больше

к развитию ложного сустава. Трудно-

его. В образованный канал без уси-

сти при введении штифта в костно-

лия вводят

гвоздь Ткаченко — Янчу-

мозговые

полости

встречаются

при

ра; для предупреждения его мигра-

введении штифта через отверстие на

ции

изогнутую

заостренную

часть

передней поверхности ключицы, ког-

внедряют в костную ткань акромиона

да канал создается путем непосред-

(рис. 32, а, б). Накладывают швы на

ственного

просверливания ключицы.

поврежденную акромиально-ключич-

В этом случае его часто просверли-

ную связку. В течение 12—14 дней

вают не в косом, а в перпендикуляр-

осуществляют

иммобилизацию

гип-

ном направлении, что не позволяет

совой повязкой Дезо. После снятия

ввести гвоздь в костномозговую по-

повязки назначают лечебную гимна-

лость.

Затруднения

при

введении

стику, массаж, физиотерапевтические

штифта

также

могут встретиться,

процедуры. Трудоспособность восста-

когда для

остеосинтеза

применяют

навливается через

1 — 2 мес. В связи

Рис. 32. Вывих акромиального конца ключицы,

а —до операции;

б —после остеосинтеза гвоздем Ткаченко — Янчура.

с тем, что в суставе остается подвиж-

ВЫВИХИ ГРУДИННОГО

ность,

при длительном

пребывании

КОНЦА КЛЮЧИЦЫ

гвоздь ломается. Поэтому необходи-

мо его

обязательно удалить через

Оперативное вмешательство про-

3 — 4 мес после операции.

водят во всех случаях, когда закры-

С. А. Борисов (1980) для преду-

тым вправлением не достигнут успех

преждения миграции гвоздя предло-

(ущемление диска) или

наступило

жил на его конце делать отверстие.

вторичное смещение, а также при за-

Лигатурой гвоздь фиксируют к тка-

старелых вывихах. При передних вы-

ням.

вихах операцию проводят

в первые

Рис.

33.

Остеосинтез

Рис.

34. Методика остеосинтеза

отломков

балкой

(Климова,

отломков винтами при

Воронцова) при переломе хирургической шейки

плеча.

переломе

хирургиче-

Объяснение в

тексте.

ской

шейки

плеча.

3 — 5

дней,

а

при

задних,

сопрово-

cus deltoideopectoralis, большую груд-

ждающихся

сдавлением

дыхательных

ную мышцу вместе с v. cephalica от-

путей,— срочное.

водят кнутри, а дельтовидную мыш-

М е т о д и к а .

Проводят

общее

цу — кнаружи.

Выделяют

отломки

или местное обезболивание. Дуго-

и тщательно

их

сопоставляют.

Уда-

образный

разрез

кожи

длиной 6 — 7

ром по оси плеча стремятся добиться

см над грудинным концом ключицы

их

вколочения. Из

периферического

и рукояткой грудины. Обнажают су-

отломка плеча в центральный нано-

став, грудинный конец ключицы уста-

сят

один

или

два

канала,

лучше

навливают на свое место, затем осто-

в разных плоскостях. В каналы ввин-

рожно

тонким

шилом

(ручной

чивают

достаточной

длины

винты,

дрелью) наносят в косом направле-

добиваясь надежного скрепления от-

нии

канал

из

рукоятки

грудины

ломков (рис. 33). В послеоперацион-

в стернальный конец ключицы. Клю-

ном периоде в течение 4 нед фикси-

чицу

надежно

фиксируют

винтом

руют

руку

наружной

лонгетой

длиной 5 см. Накладывают швы на

и клиновидной подушкой.

разорванные

связки. Конечность

на

Остеосинтез

балками.

Осущест-

стороне повреждения иммобилизуют

вляют

наркоз.

Отломки

фиксируют

гипсовой

повязкой

типа

Дезо

до

балками

Климова

или

Воронцова.

4 нед.

Хирургический

доступ осуществляют

ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

по

sulcus

deltoideopectoralis. Большую

грудную мышцу вместе с v. cephalica

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ШЕЙКА ПЛЕЧА

отводят кнутри,

а дельтовидную мы-

шцу — кнаружи на 1 см от sulcus in-

Если сопоставить отломки консер-

tertubercularis. Дисковой пилой в кор-

вативным путем не удается, приме-

тикальном слое

делают паз

длиной

няют оперативную репозицию и остео-

5 — 6 см

(рис. 34, а). Через паз

в го-

синтез (винтом, балкой).

ловку

плеча

забивают клювовидный

Остеосинтез

винтом.

Обезболива-

конец балки (рис. 34,6). Окончатель-

ние — наркоз.

Фиксацию

отломков

но сопоставляют отломки и вбивают

проводят одним или двумя длинны-

в паз остальную часть конструкции.

ми

винтами. Хирургический доступ

Балку

укрепляют

шплинтами

или

длиной 7 —8 см осуществляют по sul-

винтами

(рис. 34, в).

БОЛЬШОЙ

БУГОРОК

Оперативное

лечение

проводят

при значительном смещении отлом-

ков и особенно, когда большой буго-

рок смещается в полость плечевого

сустава.

Осуществляют наркоз. Положение

больного

на

спине.

Хирургический

доступ проводят по sulcus deltoideo-

pectoralis,

вскрывают

сухожильное

влагалище и

выделяют

сухожилие

длинной

головки

двуглавой

мышцы

плеча. При «свежих» переломах легко

обнаруживают

оторванный фрагмент,

а при «застарелых» переломах он

обычно

бывает

покрыт

рубцами,

и для его обнаружения во время опе-

рации приходится делать дополни-

тельные рентгенограммы или пользо-

ваться электронно-оптическим пре-

образователем.

Небольшие

костные

фрагменты удаляют, а прикрепляю-

щиеся

к

ним

мышцы

фиксируют

к плечевой кости. При наличии боль-

шого фрагмента его помещают в ло-

же и фиксируют винтом.

ДИАФИЗ

ПЛЕЧЕВОЙ

КОСТИ

Рис. 35. Передненаружный хирур-

Показания. При закрытых перело-

гический доступ к плечевой кости.

лительных заболеваний, а также во

мах плечевой кости с успехом приме-

няют консервативный

метод

лечения

всех случаях, где нет возможности

(гипсовая

повязка, лечебные шины

добиться прочной фиксации фрагмен-

и др.), и Только в отдельных случаях

тов (многооскольчатые

переломы,

по вынужденным показаниям прибе-

выраженный остеопороз и др.).

гают к операции. Операцию прово-

Оперативные доступы. Обнажение

дят, когда не удается сопоставить от-

диафиза плечевой кости может быть

ломки при поперечных, винто-

проведено с передненаружного, за-

образных переломах, что часто бы-

днего и внутреннего доступов. При

вает

обусловлено

интерпозицией

внутреннем остеосинтезе (пластинки,

мышц между отломками. Поврежде-

винты и др.) чаще применяют пере-

ние или ущемление лучевого нерва

дненаружный доступ.

также является показанием к ревизии

Передненаружный доступ.

Разрез

нерва и остеосинтезу. К остеосинтезу

кожи проводят по sulcus bicipitalis la-

прибегают при лечении ложных су-

teralis с продолжением на sulcus cubi-

ставов. Для фиксации отломков при-

talis lateralis (рис. 35). В дистальной

меняют

стержни,

винты,

пластинки

части разрезом в промежутке между

и др.

mm. brachialis и brachioradialis обна-

Противопоказания.

Внутренний

жают лучевой нерв и, не беря на дер-

остеосинтез не показан у больных,

жалку, его осторожно частично выде-

находящихся

в

тяжелом

состоянии

ляют, чтобы хирург четко знал его

(шок, большая кровопотеря и др.),

локализацию. Оперировать

в

средней

при наличии местных и общих воспа-

или нижней трети плеча, не выделив

лучевой нерв и не видя его, нельзя,

Достигают компрессии между отлом-

ибо возможно его пересечение. Через

ками

и

окончательно

закрепляют

промежуток между наружной голов-

пластинку винтами. Кость и кон-

кой трехглавой мышцы плеча и на-

струкцию

прикрывают

мышечной

ружным

краем

двуглавой

мышцы

тканью, на которую после этого по-

плеча выходят на плечевую кость.

мещают

нерв. В

послеоперационном

Экономно

субпериостально

обна-

периоде применяют иммобилизацию

жают

отломки.

При

необходимости

гипсовой

торакобрахиальной

повяз-

выделения

верхней

трети

плечевой

кой.

кости разрез можно продлить кверху

При применении массивных пла-

в промежутке между краями дельто-

стинок Ткаченко, закрепленных 7 — 8

видной и большой грудной мыш-

винтами

(рис.

36),

иммобилизацию

цами.

проводят наружной лонгетой и толь-

Задний доступ к диафизу плечевой

ко в течение первых 2 нед.

кости. Этот доступ удобен для обна-

Остеосинтез

винтами.

Фиксируют

жения нижней трети плечевой кости.

винтообразные

и

косые

переломы,

Положение

больного — на

животе.

когда линия из'лома больше диаметра

Разрез начинают от переднего края

плечевой кости в 1,5 — 2 раза. Обычно

места

прикрепления

дельтовидной

достигают точной репозиции и доста-

мышцы и продолжают дистально по

точной

фиксации

применением

двух

средней

линии

задней

поверхности

винтов. В послеоперационном перио-

плеча.

де на весь срок консолидации приме-

При остеосинтезе отломков диа-

няют иммобилизацию гипсовой тора-

физа плечевой

кости

предпочтение

кобрахиальной

повязкой.

следует отдавать стабильному остео-

Ит рамедуллярный

остеосинтез.

синтезу пластинками, при винто-

Этот метод обездвиживания отлом-

образных переломах — винтам и, если

ков плечевой кости можно прово-

их применить нет возможности, фик-

дить, когда перелом находится на

сацию

осуществляют

штифтами

или

расстоянии не менее 6 см от су-

балками.

ставных концов.

Остеосинтез

пластинками.

Для

Техническое оснащение:

1) стержни

остеосинтеза отломков плеча приме-

для внутрикостной фиксации (Богда-

няют

компрессирующую

пластинку

нова,

желобоватые,

из

набора

Демьянова и пластинки Каплана-Ан-

«Остеосинтез» и др.); 2) насадка; 3)

тонова, Сиваша, Ткаченко и др. со

однозубые

крючки;

4)

небольшие

съемными

контракторами.

Показа-

долота;

5)

плоскогубцы.

ниями к их применению являются по-

М е т о д и к а .

Перед

операцией

перечные или близкие к ним пере-

подбирают

соответствующей

длины

ломы на протяжении диафиза плече-

и толщины стержни. Длина должна

вой кости при неэффективности кон-

быть такой, чтобы стержень пол-

сервативного лечения.

ностью

заполнил

костномозговую

М е т о д и к а . Осуществляют

нар-

полость одного и другого фрагмен-

коз. Положение больного — на спине.

тов и выступал над костью

на

1 —

Делают

передненаружный

опера-

1,5 см для удобства извлечения. Дли-

ционный разрез с обнажением луче-

на стержня при введении его через

вого нерва. Доступ к отломкам про-

центральный

отломок

должна

быть

водят по передней или задней их

на

3 — 4

см

меньше

длины

плеча,

поверхности,

отслаивая надкостницу

а диаметр —6 —7

мм. При введении

вместе

с

мягкими

тканями

только

стержня через периферический отло-

в области

установления

пластинки.

мок длина его должна быть на 4—6

Отломки точно сопоставляют. Пла-

см

короче

плеча,

а

диаметр — 6 — 1

стинку укладывают по передней по-

мм. Толщина стержня должна быть

верхности плеча, чтобы она равно-

.на 1 мм меньше диаметра костномоз-

мерно

располагалась

на

отломках.

говой

полости. При

интрамедулляр-

Рис.

36.

Остеосинтез

пластинкой

Ткаченко

при

переломе

плеча,

а — до

операции; б,

в — после операции.

ном введении стержня следует учиты-

жень до появления его из костномоз-

вать,

что

костномозговая

полость

говой полости. Отломки точно сопо-

плечевой

кости

имеет

наибольшую

ставляют,

стержень

продвигают на

ширину в верхней трети, а в дисталь-

всю длину в костномозговой полости

ной трети

суживается

до 6 — 9 мм.

периферического отломка. Необходи-

В поперечном сечении костномозго-

мо стремиться не только прочно фик-

вая полость имеет овальную форму.

сировать отломки, но и обязательно

При введении стержня через прокси-

получить тесный контакт между ни-

мальный отломок можно использо-

ми. Если лучевой нерв был выделен,

вать достаточно толстый и ригидный

то, зашивая рану в области перелома,

стержень, а через дистальный — огра-

его не следует располагать непосред-

ниченной толщины и

пластинчатый,

ственно на кости.

чтобы он по мере введения мог легко

Ретроградный

способ

введения

изгибаться.

гвоздя выполняют следующим обра-

Введение штифта через прокси-

зом: обнажают отломки, в костно-

мальный

отломок.

Прямой

способ

мозговую

полость

проксимального

введения гвоздя выполняют следую-

отломка вводят стержень до появле-

щим

образом.

Обнажают

отломки

ния его над кожей области большого

в области перелома, затем опреде-

бугорка. Кожу над выстоящей частью

ляют локализацию большого бугор-

стержня рассекают и его продвигают

ка, и

над

ним

делают

разрез

кожи

через проксимальный отломок, чтобы

и тупо расслаивают подлежащие мяг-

осталась выстоящей его часть не бо-

кие ткани. Немного кзади от sulcus

лее 1

см.

Отломки сопоставляют,

bicipitalis

lateralis шилом формируют

и стержень вбивают на всю длину

отверстие по направлению к костно-

костномозговой полости перифериче-

мозговой

полости

плечевой

кости.

ского отломка с таким расчетом,

Через

это

отверстие вбивают

стер-

чтобы над большим бугорком он вы-