Остеосинтез. Ткаченко С.С
..pdfоскольчатом переломе наложение ап- |
сти от характера перелома и соответ- |
||||||||||||||||||
парата |
осуществляют |
по |
общим |
ствующих клинических и рентгеноло- |
|||||||||||||||
принципам, но |
обращают внимание, |
гических данных. Более позднее сня- |
|||||||||||||||||
чтобы спицы не проходили через ме- |
тие аппарата вреда больному практи- |
||||||||||||||||||
сто перелома. Если после дополни- |
чески принести не может, преждевре- |
||||||||||||||||||
тельной коррекции положения отлом- |
менное же может нанести очень боль- |
||||||||||||||||||
ков крупные осколки остаются сме- |
шой вред, вплоть до развития ложно- |
||||||||||||||||||
щенными, то с целью приближения |
го сустава. Поэтому более целесо- |
||||||||||||||||||
их к отломкам через них могут быть |
образно фиксацию внешним аппара- |
||||||||||||||||||
введены 1 или 2 спицы с упорными |
том при лечении закрытых переломов |
||||||||||||||||||
площадками — ими обеспечивают бо- |
плеча проводить в течение 55—60 |
||||||||||||||||||
ковую |
компрессию |
и |
увеличивают |
дней, |
открытых — 65 —70 |
|
дней |
при |
|||||||||||
прочность фиксации. В этом случае |
наличии |
соответствующих |
рентгено- |
||||||||||||||||
в порядке исключения спицу (спицы) |
логических и клинических признаков |
||||||||||||||||||
проводят через место перелома ко- |
сращения |
перелома. |
|
|
|
|
|
||||||||||||
сти. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В |
последующем |
в |
течение |
2 — 3 |
|||||
|
Внешнюю |
иммобилизацию |
конеч- |
нед проводят реабилитацию больно- |
|||||||||||||||
ности не проводят, но предплечье |
го, при этом используют тепловые |
||||||||||||||||||
удерживают |
в положении |
сгибания |
процедуры, массаж и лечебную физ- |
||||||||||||||||
(около 90е). После операции больно- |
культуру. Лиц, занятых на производ- |
||||||||||||||||||
го укладывают в постель. Предпле- |
стве физическим трудом, выписы- |
||||||||||||||||||
чье подвешивают на косынке или |
вают позже — при четких рентгеноло- |
||||||||||||||||||
укладывают на подушке. При хоро- |
гических признаках сращения перело- |
||||||||||||||||||
шем общем состоянии ходить разре- |
ма. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
шают на 2 —3-й день. Между грудной |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
клеткой |
|
и |
конечностью |
(аппара- |
|
ОСТЕОСИНТЕЗ АППАРАТОМ |
|||||||||||||
том) помещают небольшую подушку, |
|
|
ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ |
|
|||||||||||||||
чтобы уменьшить давление |
аппарата |
|
|
|
ПРЕДПЛЕЧЬЯ |
|
|
|
|||||||||||
на |
грудную |
клетку. |
Рекомендуется |
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
в течение 10—12 дней через каждые |
|
Переломы |
костей |
|
предплечья |
||||||||||||||
3 |
дня |
подтягивать |
ослабевающие |
являются наиболее трудным объек- |
|||||||||||||||
спицы. Лечебную гимнастику паль- |
том |
для |
остеосинтеза |
аппаратами. |
|||||||||||||||
цев, кисти, а также движения в локте- |
Это, прежде всего, объясняется тем, |
||||||||||||||||||
вом и плечевом суставах начинают со |
что предплечье имеет две примерно |
||||||||||||||||||
2 —3-го дня. Через 2 — 3 нед больные |
одинаковые по функциональному зна- |
||||||||||||||||||
могут быть выписаны для продолже- |
чению кости. Обе кости предплечья |
||||||||||||||||||
ния амбулаторного лечения. |
|
|
имеют примерно равные и небольшие |
||||||||||||||||
|
Вопрос о снятии аппарата решает- |
по |
величине |
диаметры. |
|
Поэтому |
|||||||||||||
ся |
на |
основании |
соответствующих |
одновременное сопоставление 4 от- |
|||||||||||||||
клинических |
и |
рентгенологических |
ломков представляет большие труд- |
||||||||||||||||
признаков сращения перелома. Рент- |
ности. Основная функция предпле- |
||||||||||||||||||
генологически |
определяется |
перио- |
чья — ротационная. |
При |
вращатель- |
||||||||||||||
стальная |
костная |
мозоль, |
которая |
ных движениях локтевая кость, являю- |
|||||||||||||||
выражена |
относительно слабо |
(чаще |
щаяся как бы продолжением плечевой, |
||||||||||||||||
с одной из сторон отломков), но всег- |
остается |
неподвижной, |
а |
лучевая, |
|||||||||||||||
да имеется. Щель между отломками |
вращаясь вокруг своей оси в прокси- |
||||||||||||||||||
заполнена регенератом. После рас- |
мальном лучелоктевом суставе, опи- |
||||||||||||||||||
слабления системы аппарата, не сни- |
сывает дугу вокруг локтевой кости в |
||||||||||||||||||
мая его, определяют, что отломки |
дистальном |
лучелоктевом |
суставе. |
||||||||||||||||
достаточно прочно консолидированы. |
В |
связи |
с |
этим |
лучевая |
кость |
|||||||||||||
Некоторые авторы рекомендуют сни- |
имеет |
соответствующую |
|
физиоло- |
|||||||||||||||
мать аппарат при лечении закрытых |
гическую |
кривизну, |
обеспечиваю- |
||||||||||||||||
переломов че'рез 38 — 55 дней, откры- |
щую большой объем супинации и |
||||||||||||||||||
тых — через 45 — 69 дней, в зависимо- |
пронации |
предплечья. |
Межкостный |
промежуток имеет наибольшую вели- |
нацией. Проксимальные отломки при |
|||||||||||||||
чину при среднем между супинацией и |
переломе костей предплечья никогда |
|||||||||||||||
пронацией |
положении предплечья — |
не занимают |
положения пронации. |
|||||||||||||
это примерно соответствует поло- |
Репозиция отломков при перело- |
|||||||||||||||
жению разогнутой кисти в плоско- |
мах костей предплечья должна обес- |
|||||||||||||||
сти движения предплечья в локтевом |
печить устранение смещения отлом- |
|||||||||||||||
суставе |
или |
в |
плоскости |
плеча |
ков по ширине, под углом и по |
|||||||||||
и полусогнутого предплечья. Ос- |
длине, а также сопоставление их при |
|||||||||||||||
новные |
|
мышцы, |
|
обеспечивающие |
правильном ротационном положении |
|||||||||||
ротационные |
движения |
предплечья, |
дистального отдела предплечья. Тео- |
|||||||||||||
расположены неравномерно. Супина- |
ретически, учитывая |
равнозначность |
||||||||||||||
тор |
воздействует |
на |
проксимальную |
и важность правильного сопоставле- |
||||||||||||
часть предплечья. Двуглавая |
мышца |
ния отломков каждой из костей пред- |
||||||||||||||
плеча, являющаяся основным супина- |
плечья при применении остеосинтеза, |
|||||||||||||||
тором при полусогнутом |
положении |
на каждую кость целесообразно на- |
||||||||||||||
предплечья в локтевом суставе, также |
кладывать отдельный аппарат. Прак- |
|||||||||||||||
прикрепляется в верхней трети луче- |
тически же это осуществить почти не- |
|||||||||||||||
вой кости в области ее бугристости. |
возможно, поэтому наиболее рацио? |
|||||||||||||||
Эти мышцы обеспечивают супина- |
нально |
следующее |
использование |
|||||||||||||
цию |
предплечья. Круглый |
пронатор |
остеосинтеза. |
|
|
|
|
|
||||||||
прикрепляется в средней трети пред- |
Операцию |
лучше |
всего |
проводить |
||||||||||||
плечья, а квадратный — в дистальном |
под наркозом. Репозицию |
перелома |
||||||||||||||
его отделе. Эти мышцы пронируют |
костей |
предплечья |
осуществляют с |
|||||||||||||
предплечье. |
Плечелучевая |
|
мышца |
помощью репозиционного |
аппарата |
|||||||||||
прикрепляется |
на |
лучевой |
|
стороне |
или приспособлений |
ортопедического |
||||||||||
в дистальном |
отделе лучевой кости |
операционного стола. Репозиционный |
||||||||||||||
и поэтому при супинированном или |
аппарат |
должен |
позволять |
провести |
||||||||||||
пронированном предплечье |
|
ротирует |
вытяжение по оси предплечья, сохра- |
|||||||||||||
его до среднего положения. |
|
нить его в период наложения аппара- |
||||||||||||||
Приведенные |
сведения |
являются |
та и не препятствовать наложению |
|||||||||||||
важными |
для |
понимания |
характера |
последнего. Кроме того, репози- |
||||||||||||
смещения |
отломков |
при |
переломах |
ционный аппарат должен обеспечи- |
||||||||||||
костей предплечья и особенности их |
вать возможность ротационных дви- |
|||||||||||||||
репозиции. |
|
|
|
|
|
|
жений кисти (и дистального отдела |
|||||||||
При |
переломе |
костей |
предплечья |
предплечья) |
и |
фиксировать |
кисть |
|||||||||
в верхней трети обе основные супини- |
в любом положении ротации, а также |
|||||||||||||||
рующие мышцы остаются прикреп- |
обеспечивать возможность локтевого |
|||||||||||||||
ленными к проксимальным отлом- |
и лучевого отклонения кисти. |
|
||||||||||||||
кам, а пронирующие — к дистальным. |
Наиболее рационален репозицион- |
|||||||||||||||
Поэтому |
|
под |
влиянием |
сокращения |
ный аппарат типа аппарата Соколов- |
|||||||||||
мышц-супинаторов |
проксимальные |
ского. Больного располагают на опе- |
||||||||||||||
отломки устанавливаются в положе- |
рационном столе на спине, плечо от- |
|||||||||||||||
нии |
супинации, |
которая |
выражена |
водят, предплечье сгибают в локте- |
||||||||||||
тем |
больше, |
чем |
короче |
|
отломки. |
вом суставе под углом 80 — 85° (квер- |
||||||||||
При |
переломе |
костей |
предплечья |
ху). Вытяжение осуществляют за ра- |
||||||||||||
в средней трети проксимальные от- |
зогнутые пальцы кисти специальным |
|||||||||||||||
ломки, на которые воздействуют оба |
фиксатором или за стержень, охва- |
|||||||||||||||
супинатора и круглый пронатор, за- |
ченный прибинтованными пальцами |
|||||||||||||||
нимают примерно среднее положение |
кисти (кисть сжата в кулак). Вытяже- |
|||||||||||||||
с незначительной степенью супина- |
ние может проводиться и за натяну- |
|||||||||||||||
ции. При переломе костей предплечья |
тую спицу, проведенную через осно- |
|||||||||||||||
в нижней трети проксимальные от- |
вания II —V пястных пластинок. Про- |
|||||||||||||||
ломки занимают положение, пример- |
тивовытяжение осуществляют с по- |
|||||||||||||||
но среднее между супинацией и про- |
мощью |
скобы или |
лямки |
за |
плече |
в области локтевого сустава. Оно мо- |
|
Проводят |
спицы. |
Проксимально |
||||||||||||||||||
жет проводиться и за натянутую спи- |
параартикулярно 1-ю спицу проводят |
|||||||||||||||||||||
цу, проведенную через локтевой от- |
через |
обе |
кости; |
2-ю — перекрестно |
||||||||||||||||||
росток. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1-й, через локтевую кость; |
3-ю — че- |
|||||||||||
Кисти |
|
(и |
„дистальному |
|
отделу |
рез лучевую. Дистально параартику- |
||||||||||||||||
предплечья) при вытяжении придают |
лярно 1-ю спицу проводят через обе |
|||||||||||||||||||||
положение |
ротации |
в |
|
зависимости |
кости; |
2-ю — перпендикулярно |
1-й, |
|||||||||||||||
от |
уровня |
перелома: |
|
при |
переломе |
через |
лучевую |
кость; |
3-ю — через |
|||||||||||||
в верхней трети — чем выше перелом, |
локтевую. Парафрактурные спицы не |
|||||||||||||||||||||
тем |
большая |
степень |
супинации; |
проводят. Таким образом, пара- |
||||||||||||||||||
в средней трети — среднее положение |
артикулярно |
через |
проксимальные |
|||||||||||||||||||
или весьма небольшое (на 10—15°) |
и |
дистальные |
отломки |
вводят |
по |
|||||||||||||||||
положение супинации; в нижней тре- |
3 спицы. При этом обращают внима- |
|||||||||||||||||||||
ти — среднее положение между супи- |
ние, чтобы спицы вводились перпен- |
|||||||||||||||||||||
нацией и пронацией. Эти положения |
дикулярно |
осям |
отломков. |
Спицы |
||||||||||||||||||
должны быть зафиксированы и оста- |
с натяжением закрепляют в параарти- |
|||||||||||||||||||||
ваться постоянными на весь период |
кулярных |
кольцах |
аппарата. |
В |
связи |
|||||||||||||||||
наложения |
аппарата. Вытяжение |
по |
с тем, что при наложении |
аппарата |
||||||||||||||||||
оси предплечья должно быть значи- |
и при переломах костей предплечья |
|||||||||||||||||||||
тельным—8—10 кг. Это создает не- |
9пицы часто проходят не по диаметру |
|||||||||||||||||||||
большой |
диастаз между |
отломками |
кольца, а тангенциально, целесооб- |
|||||||||||||||||||
и способствует их правильному сопо- |
разно применение раздельных спице- |
|||||||||||||||||||||
ставлению. |
|
|
|
|
|
|
|
|
фиксаторов. Раздельный спицефикса- |
|||||||||||||
|
Репозицию отломков на репози- |
тор одним винтом прочно скрепляют |
||||||||||||||||||||
ционном аппарате наиболее целесо- |
с |
кольцом, |
затем |
спицу |
натягивают |
|||||||||||||||||
образно |
проводить |
под |
контролем |
и фиксируют другим винтом. Исклю- |
||||||||||||||||||
электронно-оптического преобразова- |
чается возможность скольжения спи- |
|||||||||||||||||||||
тёля~Еслй~^то |
невозможно, |
то после |
цефиксатора и спицы по кольцу. |
|||||||||||||||||||
репозиции перед наложением аппа- |
Предплечье с наложенным аппаратом |
|||||||||||||||||||||
рата желательно провести контроль- |
снимают с репозиционного аппарата |
|||||||||||||||||||||
ную рентгенографию |
передвижным |
и проводят контрольную рентгено- |
||||||||||||||||||||
рентгеновским -аппаратом. На кон- |
графию. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
трольных |
|
рентгенограммах |
|
обраща- |
|
В зависимости от остаточных сме- |
||||||||||||||||
ют внимание на правильность сочле- |
щении ОТЛОМКОВ В пппг.кпсти пяра- |
|||||||||||||||||||||
нения костей, особенно в дистальном |
'фрактурных |
колец |
проводят |
спицы |
||||||||||||||||||
лучелоктевом суставе. Для улучшения |
с |
упорными |
площадками, |
которыми |
||||||||||||||||||
положения |
последних |
кисть |
иногда |
устраняют |
имеющиеся |
небольшие |
||||||||||||||||
приводят в положение лучевого или |
смещения |
отломков. |
Второй |
конец |
||||||||||||||||||
локтевого отклонения. После кон- |
спицы с упорными площадками с на- |
|||||||||||||||||||||
трольной |
|
рентгенографии |
проводят |
тяжением закрепляют на кольце, и, |
||||||||||||||||||
подготовку |
|
операционного |
поля |
таким |
образом, |
после |
устранения |
|||||||||||||||
и спиртовым раствором йода наме- |
смещения отломков спицы с упорной |
|||||||||||||||||||||
чают окружности мест введения спиц |
площадкой становятся и фиксирую- |
|||||||||||||||||||||
в зависимости от уровня перелома. |
щими. Последний |
этап — устранение |
||||||||||||||||||||
|
Аппарат компонуют, как правило, |
диастаза между отломками. В после- |
||||||||||||||||||||
предварительно из 4 колец, соеди- |
дующем перевязки проводят вначале |
|||||||||||||||||||||
ненных длинными стержнями или по- |
2 — 3 раза, затем 1 раз в неделю. Не- |
|||||||||||||||||||||
парно короткими стержнями. Кольца |
обходимо следить за степенью на- |
|||||||||||||||||||||
располагают в соответствии с местом |
тяжения |
спиц — при |
необходимости |
|||||||||||||||||||
перелома |
костей — по |
2 |
на |
каждый |
спицы подтягивают. Движения в лок- |
|||||||||||||||||
отломок. Если один из отломков |
тевом суставе и в суставах кости про- |
|||||||||||||||||||||
очень короткий, для него может быть |
водят с первых дней, но с осторож- |
|||||||||||||||||||||
подготовлено |
только |
1 |
кольцо |
и |
ностью, |
не |
вызывая |
болей. |
Вопрос |
|||||||||||||
2 — на другой |
(аппарат из |
3 |
колец). |
о |
времени снятия |
аппарата решается |
на |
основании |
рентгенологических |
и |
женной гипсовой повязке, удается не |
||||||||||||
клинических |
данных. |
Средний срок |
всегда. Отломки «оседают» под гип- |
|||||||||||||
фиксации |
составляет |
2 мес. |
|
|
|
совой повязкой. В этих случаях и по- |
||||||||||
Остеосинтез |
переломов |
локтевой |
казано наложение внешнего аппарата. |
|||||||||||||
кости особенностей не имеет. Только |
Проводят |
сопоставление |
отлом- |
|||||||||||||
при |
репозиции |
на |
репозиционном |
ков с помощью репозиционного ап- |
||||||||||||
аппарате необходимо придавать ки- |
парата. Как правило, достаточно на- |
|||||||||||||||
сти положение лучевого отклонения. |
ложения внешнего аппарата, состоя- |
|||||||||||||||
Предплечье должно находиться в по- |
щего из 2 колец (полуколец). При |
|||||||||||||||
ложении, среднем между супинацией |
среднем положении предплечья ме- |
|||||||||||||||
и пронацией. Как правило, проводят |
жду супинацией и пронацией 1-ю спи- |
|||||||||||||||
одновременно |
все спицы. Коррекция |
цу проводят через обе кости пред- |
||||||||||||||
положения отломков может потребо- |
плечья в средней или на границе |
|||||||||||||||
вать и применения спиц с упорными |
средней и нижней трети перпендику- |
|||||||||||||||
площадками. |
|
|
|
|
|
|
лярно оси предплечья, а 2-ю — через |
|||||||||
При остеосинтезе |
изолированных |
основание |
II —V пястных |
костей |
па- |
|||||||||||
переломов лучевой кости дистально- |
раллельно 1-й. Значительной силы на- |
|||||||||||||||
му отделу предплечья (и кисти) необ- |
тяжения не требуется. Противовытя- |
|||||||||||||||
ходимо придавать ротационное поло- |
жение осуществляют непосредственно |
|||||||||||||||
жение в зависимости от уровня пере; |
за проксимальный отломок, а вытя- |
|||||||||||||||
лома: в |
верхней трети — супинации^ |
жение дистального отломка происхо- |
||||||||||||||
в средней и нижней третях — среднее |
дит за счет натяжения связок пястно- |
|||||||||||||||
положение между супинацией и про- |
запястных и запястно-лучевых и лок- |
|||||||||||||||
нацией. Аппарат, как правило, на- |
тевых связок (через суставы). Аппа- |
|||||||||||||||
кладывают полностью. После кон- |
рат снимают через 4 нед. Еще 2 нед |
|||||||||||||||
трольной |
рентгенографии |
|
может |
проводят |
иммобилизацию |
|
гипсовой |
|||||||||
определиться |
необходимость |
приме- |
повязкой (лонгета). В это же время |
|||||||||||||
нения спиц с упорными площадками. |
осуществляют |
гимнастику |
пальцев, |
|||||||||||||
|
При переломах-вывихах (Монтед- |
а в последующем — тепловые проце- |
||||||||||||||
жи, Галеацци) сопоставление отлом- |
дуры, |
массаж, ЛФК. |
|
|
|
|||||||||||
ков проводят с помощью репози- |
Следующим показанием к приме- |
|||||||||||||||
ционного аппарата. При этом обра- |
нению аппаратов являются заста- |
|||||||||||||||
щают внимание, прежде всего, на |
релые переломы лучевой кости в ти- |
|||||||||||||||
вправление головки лучевой (локте- |
пичном месте со смещением отлом- |
|||||||||||||||
вой) кости. После вправления голов- |
ков. При многооскольчатых заста- |
|||||||||||||||
ки через нее или рядом с ней вводят |
релых переломах аппарат наклады- |
|||||||||||||||
спицу с упорной площадкой, которую |
вают, как указано выше, — спицы про- |
|||||||||||||||
проводят и через метафиз 2-й кости. |
водят |
через |
обе |
кости |
предплечья |
|||||||||||
Затем накладывают аппарат, как при |
и через основания пястных костей. |
|||||||||||||||
изолированном |
переломе |
одной |
из |
Однако сопоставление отломков |
на |
|||||||||||
костей предплечья. |
|
|
|
|
репозиционном аппарате не прово- |
|||||||||||
|
Внеочаговый |
остеосинтез |
аппара- |
дят, 1-ю спицу проводят перпендику- |
||||||||||||
тами применяют и при переломах лу- |
лярно |
оси |
предплечья, а |
2-ю — пер- |
||||||||||||
чевой кости в типичном месте со сме- |
пендикулярно оси кисти. При не- |
|||||||||||||||
щением |
отломков. |
Показаниями |
оскольчатых |
застарелых |
переломах |
|||||||||||
к чрескостному |
остеосинтезу служат |
лучевой кости в типичном месте одну |
||||||||||||||
многооскольчатые, |
раздробленные |
спицу проводят через обе кости |
||||||||||||||
переломы лучевой кости в типичном |
предплечья и две (взаимно перпен- |
|||||||||||||||
месте. При таких переломах сопоста- |
дикулярные) — через смещенный |
ди- |
||||||||||||||
вление отломков, особенно при при- |
стальный |
отломок |
перпендикулярно |
|||||||||||||
менении |
репозиционного |
|
аппарата, |
его оси и лучше с некоторой сте- |
||||||||||||
практически |
удается |
всегда. |
Однако |
пенью |
гиперкоррекции. |
Необходи- |
||||||||||
удержать отломки в правильном по- |
мость введения 2 спиц через ди- |
|||||||||||||||
ложении, |
даже |
при |
тщательно нало- |
стальный |
отломок |
объясняется |
его |
остеопорозом, связанным с травмой. |
ной иммобилизации конечности тора- |
|||||||||||||||
Если |
нужно, |
|
применяют |
спицы |
кобрахиальной |
гипсовой |
повязкой. |
|||||||||
с упорными |
площадками. |
Аппарат |
Иногда комбинированный |
остеосин- |
||||||||||||
снимают через 3 нед после достиже- |
тез используют и при переломах ко- |
|||||||||||||||
ния репозиции. В последующем про- |
стей предплечья с целью устранения |
|||||||||||||||
водят тепловые |
|
процедуры, |
массаж, |
диастаза между отломками после ин- |
||||||||||||
ЛФК. |
|
|
|
|
|
|
|
|
трамедуллярного |
остеосинтеза, чаще |
||||||
Комбинированный |
остеосинтез |
имеющегося между отломками лок- |
||||||||||||||
диафизарных |
|
переломов. |
|
Комби- |
тевой кости, а также при |
сомнении |
||||||||||
нированный остеосинтез — сочетание |
в прочности фиксации отломков. До- |
|||||||||||||||
внешнего |
остеосинтеза |
аппаратом |
полнительное |
применение |
внешнего |
|||||||||||
и внутреннего (погружного) раз- |
простейшего для чрескостного остео- |
|||||||||||||||
личными |
металлическими |
конструк- |
синтеза аппарата избавляет |
больного |
||||||||||||
циями — является редким и, как пра- |
от иммобилизации гипсовой повязкой. |
|||||||||||||||
вило, вынужденным. Обычно это со- |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
четание внешнего остеосинтеза с ин- |
ПРИНЦИПЫ ОСТЕОСИНТЕЗА |
|||||||||||||||
грамедуллярным |
остеосинтезом ме- |
|||||||||||||||
|
АППАРАТАМИ |
|
|
|||||||||||||
таллическим стержнем. |
|
|
|
|
|
|||||||||||
Комбинированный |
остеосинтез |
|
ЭПИМЕТАФИЗАРНЫХ |
|||||||||||||
проводят |
обычно |
дополнительно |
|
ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ |
||||||||||||
в связи с неполноценностью интраме- |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
дуллярного |
остеосинтеза — непроч- |
Эпиметафизарные переломы — это |
||||||||||||||
ной фиксацией отломков или нали- |
внутрисуставные |
переломы |
костей. |
|||||||||||||
чием неустраненного диастаза между |
При лечении эпиметафизарных пере- |
|||||||||||||||
отломками. Как правило, наложение |
ломов основной задачей является вос- |
|||||||||||||||
внешнего аппарата проводят в отсро- |
становление |
конгруэнтности |
сустав- |
|||||||||||||
ченном порядке — ожидают заживле- |
ной |
поверхности |
с последующим |
|||||||||||||
ния ран мягких тканей после |
обездвиживанием отломков и оскол- |
|||||||||||||||
интрамедуллярного |
остеосинтеза. |
ков. |
Последнее |
обычно |
сочетается |
|||||||||||
При этом внешний аппарат обычно |
с обездвиживанием сустава. Исполь- |
|||||||||||||||
состоит |
из |
2 |
колец, соединенных |
зование аппарата |
позволяет |
сочетать |
||||||||||
4 стержнями. Спицы проводят через |
обездвиживание отломков с сохране- |
|||||||||||||||
кость по хорде, минуя металлический |
нием движений в суставе. Репозицию |
|||||||||||||||
стержень. |
Аппаратом |
осуществляют |
отломков осуществляют в зависимо- |
|||||||||||||
компрессию (сдавление) отломков на |
сти от характера и степени их смеще- |
|||||||||||||||
стержне. Этим обеспечивают увеличе- |
ния. Если отломок сместился с обра- |
|||||||||||||||
ние прочности фиксации и сдавление |
зованием диастаза, но без углового |
|||||||||||||||
отломков |
раневыми |
поверхностями |
смещения, |
то |
достаточно |
|
провести |
|||||||||
(устраняется диастаз). |
|
|
|
спицу с упорной площадкой, ее натя- |
||||||||||||
Комбинированный остеосинтез ис- |
жением приблизить отломок к своему |
|||||||||||||||
пользуют |
при |
переломах |
бедренной |
месту и сдавлением фиксировать его. |
||||||||||||
кости, |
особенно |
в нижней трети, |
При этом необходимо помнить, что |
|||||||||||||
в связи с недостаточной прочностью |
отломок будет перемещаться по оси |
|||||||||||||||
фиксации отломков стержнем (недо- |
введенной спицы. Если суставной от- |
|||||||||||||||
статочное внедрение стержня в ди- |
ломок имеет более сложное смещение |
|||||||||||||||
стальный |
отломок, |
несоответствие |
и применением спицы с упорной пло- |
|||||||||||||
диаметра стержня диаметру костно- |
щадкой установить его на место не |
|||||||||||||||
мозговой полости). Показан он также |
представляется возможным, то луч- |
|||||||||||||||
после интрамедуллярного остеосинте- |
шим способом его репозиции являет- |
|||||||||||||||
за плечевой кости с целью предотвра- |
ся сопоставление отломка с по- |
|||||||||||||||
щения или ликвидации диастаза, свя- |
мощью шила. Шило с рукояткой |
|||||||||||||||
занного |
с |
отвисанием |
дистальной |
позволяет |
переместить |
|
отломок, |
|||||||||
части конечности, а также с целью |
установить его в правильное положе- |
|||||||||||||||
избавления больного от дополнитель- |
ние, а затем фиксировать его спицей |
с упорной площадкой. При несколь- |
По изложенной методике в со- |
|||
ких отломках, в частности при так |
ответствии |
с направлением спицы |
||
называемых Х- и Y-образных перело- |
с упорной площадкой спицефиксатор- |
|||
мах эпиметафизов, может потребо- |
спиценатягиватель может занимать |
|||
ваться фиксация несколькими спица- |
любое направление, кроме заднепе- |
|||
ми с упорными площадками, в том |
реднего. В зависимости от числа вве- |
|||
числе и по принципу встречно-боко- |
денных спиц с упорными площадка- |
|||
вой компрессии. В последнем случае |
ми можно установить несколько спи- |
|||
спицы вводят параллельно и навстре- |
цефиксаторов-спиценатягивателей по |
|||
чу друг другу. |
|
разным направлениям. |
||
Спицы |
с упорными площадками, |
Лечение больных с эпиметафи- |
||
вводимые |
для фиксации |
отломков, |
зарными |
переломами упрощается, |
имеют различное направление, и не- |
если вместо колец аппарата Илиза- |
|||
обходимо |
обеспечить их |
натяжение |
рова (с отверстиями) используют коль- |
по этим направлениям. Последнее ца аппарата Демьянова (с дуго-
обеспечивают |
следующим |
способом |
образными пазами). В дугообразных |
||||||||||
наложения аппарата (в частности, ап- |
пазах по периферии стержень переме- |
||||||||||||
парата Илизарова). Аппарат компо- |
щается и располагается в соответ- |
||||||||||||
нуют из 2 колец и 1 полукольца или |
ствии |
с |
направлением |
введенной |
|||||||||
«разорванных» |
3/4 |
кольца. 2 кольца |
спицы с упорной площадкой. На |
||||||||||
накладывают на диафиз кости, одно |
перемещающемся стержне устанавли- |
||||||||||||
из которых проходит |
на |
расстоянии |
вают спицефиксатор-спиценатягива- |
||||||||||
3 — 4 см от места перелома. На уров- |
тель. |
Ротационное |
перемещение |
||||||||||
не суставной щели или даже несколь- |
стержня (по периферии вокруг оси ко- |
||||||||||||
ко дистальнее его накладывают полу- |
сти) достигают перемещением его по |
||||||||||||
кольцо или «разорванное» (3/4) коль- |
отверстиям |
«разорванного» |
кольца |
||||||||||
цо, которое располагают на разгиба- |
и дистального кольца на диафизе ко- |
||||||||||||
тельной |
поверхности |
сустава — оно |
сти. Это осуществляется более про- |
||||||||||
не должно препятствовать сгибанию |
сто, если «разорванное» и дистальное |
||||||||||||
в суставе. Все кольца попарно соеди- |
кольца имеют не отверстия, а дуго- |
||||||||||||
няют |
соединительными |
|
стержнями. |
образные пазы, в которых и переме- |
|||||||||
При использовании набора Илизаро- |
щается стержень со спиценатягивате- |
||||||||||||
ва полукольцо и дистальное пара- |
лем. Перемещающийся же по стерж- |
||||||||||||
фрактурное кольцо соединяют боко- |
ню спицефиксатор-спиценатягиватель |
||||||||||||
вой планкой с отверстиями. Эта |
составляют из двух кубических пере- |
||||||||||||
планка |
|
может |
вращаться |
вокруг |
ходников (стержне-стержневых соеди- |
||||||||
своей оси, перемещаться по вертика- |
нителей). Кубический стержне-стерж- |
||||||||||||
ли и |
по |
кольцам (по |
периферии). |
невой соединитель имеет вид паралле- |
|||||||||
В отверстие планки вставляют стер- |
лепипеда размером 16 х 16 х 20 мм |
||||||||||||
жень пластинки («флажка») с отвер- |
с двумя взаимно перпендикулярными |
||||||||||||
стием. Этот «флажок» может переме- |
отверстиями диаметром 7 мм. Два |
||||||||||||
щаться вертикально по боковой план- |
кубических переходника соединяются |
||||||||||||
ке с отверстиями и вращаться вокруг |
между собой болтом, и через сво- |
||||||||||||
своей оси. Через отверстие «флажка» |
бодный канал одного из них проводят |
||||||||||||
проводят стержень с гайками; стер- |
перемещающийся стержень, |
который |
|||||||||||
жень имеет косой пропил на одном |
зажимают гайками. Стержень уста- |
||||||||||||
конце, а другой закрепляют в отвер- |
навливают в аппарат, соединяя «ра- |
||||||||||||
стии «флажка» 2 гайками с обеих сто- |
зорванное» и дистальное парафрак- |
||||||||||||
рон. |
|
|
|
|
|
|
|
|
турное кольца. Через оставшийся сво- |
||||
В пропиле стержня с помощью |
бодный канал 2-го переходника вво- |
||||||||||||
гаек фиксируют,спицу с упорной пло- |
дят стержень с продольным косым |
||||||||||||
щадкой, |
проведенную |
|
через |
кость, |
пропилом на конус. Этот стержень |
||||||||
и таким образом создается спицефик- |
фиксируют гайками. В косой пропил |
||||||||||||
сатор-спиценатягиватель. |
|
|
|
(паз) стержня с помощью гаек фик- |
сируют выстоящий конец спицы с |
вую кость и перпендикулярно ее оси |
|||||||||||||||
упорной площадкой. Так компонует- |
проводят две или три перекрещиваю- |
|||||||||||||||
ся спицефиксатор-спиценатягиватель. |
щиеся спицы и накладывают кольцо |
|||||||||||||||
Перемещением стержня в кубическом |
аппарата Илизарова. Через основа- |
|||||||||||||||
переходнике с помощью подвинчива- |
ния плюсневых костей перпендику- |
|||||||||||||||
ния |
гаек осуществляют |
натяжение |
лярно |
оси |
стопы |
проводят |
спицу |
|||||||||
введенной спицы с упорной площад- |
и накладывают полукольцо, распо- |
|||||||||||||||
кой. Изложенная |
система |
позволяет |
лагающееся над тыльной поверх- |
|||||||||||||
провести натяжение спицы в любом |
ностью |
стопы. |
Это |
полукольцо |
||||||||||||
направлении |
и |
на |
любом |
уровне |
2 стержнями скрепляют с передним |
|||||||||||
в пределах пространства между «ра- |
отделом кольца на голени с помо- |
|||||||||||||||
зорванным» и дистальным кольцами. |
щью соединительных стержней, при |
|||||||||||||||
В. А. Аверкиев (1979) предложил |
этом |
используют |
детали |
набора |
||||||||||||
специальный аппарат с «разорванны- |
Илизарова, |
позволяющие |
соединить |
|||||||||||||
ми» кольцами, имеющими дугоо- |
стержни под углом с передним отде- |
|||||||||||||||
бразные пазы, и сдвоенными переход- |
лом кольца на голени. Через пяточ- |
|||||||||||||||
никами |
для |
спиценатягивателя. |
ную кость, обычно в области при- |
|||||||||||||
Описанные аппараты |
относитель- |
крепления ахиллова сухожилия, попе- |
||||||||||||||
но сложны, но позволяют осущест- |
речно проводят спицу и закрепляют |
|||||||||||||||
влять сдавление отломков в любом |
ее в полукольце, охватывающем пя- |
|||||||||||||||
направлении и не препятствуют дви- |
точную область сзади. Заднюю часть |
|||||||||||||||
жениям в поврежденном суставе. |
кольца на голени и полукольцо в пя- |
|||||||||||||||
В |
заключение |
следует |
отметить, |
точной области скрепляют между со- |
||||||||||||
что проведение спиц с упорными пло- |
бой тремя соединительными стерж- |
|||||||||||||||
щадками через полость сустава неже- |
нями. |
С помощью |
соответствующих |
|||||||||||||
лательно, хотя и не исключается. |
деталей |
набора Илизарова |
переднее |
|||||||||||||
Также нежелательно проведение спиц |
(на переднем отделе стопы) и заднее |
|||||||||||||||
через завороты, в частности, коленно- |
(на пяточной кости) полукольца со- |
|||||||||||||||
го сустава. |
|
|
|
|
|
|
|
единяют между собой 2 стержнями. |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наложенный аппарат, |
состоящий |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из кольца в нижней трети голени, по- |
||||||
ПРИНЦИПЫ ЧРЕСКОСТНОГО |
лукольца в области переднего отдела |
|||||||||||||||
стопы и полукольца в области пятки, |
||||||||||||||||
ОСТЕОСИНТЕЗА ПЕРЕЛОМОВ |
соединенных между собой соедини- |
|||||||||||||||
КОСТЕЙ СТОПЫ И КИСТИ |
тельными |
стержнями, |
|
образует |
||||||||||||
Относительно |
нередким |
показа- |
в сагиттальной плоскости |
замкнутый |
||||||||||||
треугольник с острыми углами. Из- |
||||||||||||||||
нием к применению остеосинтеза ап- |
менение длины соединительных стерж- |
|||||||||||||||
паратами являются переломы пяточ- |
ней позволяет изменять |
положение |
||||||||||||||
ной кости со значительным смеще- |
спицы, проходящей через дистальный |
|||||||||||||||
нием |
отломков. |
Под |
воздействием |
отломок пяточной кости (кзади-кпе- |
||||||||||||
механизма |
травмы |
и |
сокращения |
реди, вверх-вниз), и придавать ему |
||||||||||||
трехглавой мышцы голени пяточный |
необходимое |
положение. |
|
|
|
|||||||||||
бугор |
смещается |
главным |
образом |
После установления |
отломков в |
|||||||||||
кверху с уплощением свода стопы. |
правильное положение фиксация ап- |
|||||||||||||||
Для правильного сопоставления от- |
паратом продолжается в течение 6 — 8 |
|||||||||||||||
ломков его необходимо сместить (со- |
нед. Затем аппарат снимают и на- |
|||||||||||||||
поставить) в основном книзу и не- |
кладывают гипсовую повязку до ко- |
|||||||||||||||
сколько кзади. С этой целью исполь- |
ленного сустава с тщательно отмоде- |
|||||||||||||||
зуют |
аппарат |
в |
виде |
треугольника |
лированным сводом стопы. В гипсо- |
|||||||||||
с удлиняющимися (и укорачивающи- |
вой повязке разрешают нагрузку на |
|||||||||||||||
мися) сторонами. |
|
|
|
|
|
конечность, |
повязку снимают |
через |
||||||||
На уровне 3 — 4 см выше голено- |
8 нед (не менее чем через 3 мес после |
|||||||||||||||
стопного сустава через большеберцо- |
перелома). |
Затем |
применяют |
теп- |
ловые процедуры, массаж, ЛФК. Ре- |
небольших размеров из набора Или- |
|||||||||
комендуется не менее года пользо- |
зарова, то при лечении переломов ко- |
|||||||||
ваться |
|
ортопедической |
обувью |
со |
стей пальцев приходится использо- |
|||||
стелькой-супинатором. |
|
|
|
|
вать специально изготовленные ми- |
|||||
При |
переломах |
костей |
среднего |
ниатюрные аппараты. |
||||||
и дистального отделов стопы ди- |
В заключение следует отметить, |
|||||||||
стракцию |
осуществляют |
с |
помощью |
что внешний остеосинтез аппара- |
||||||
спиц, |
проведенных |
через |
пяточную |
тами при лечении переломов костей |
||||||
кость |
(полукольцо), |
дистальнее |
места |
является крупнейшим достижением |
||||||
перелома |
(полукольцо, |
кольцо), и |
травматологии и ортопедии XX века. |
|||||||
скрепляют |
соединительными |
стерж- |
Он может с успехом применяться при |
|||||||
нями. Нередко необходимо наложе- |
любых переломах длинных труб- |
|||||||||
ние дополнительных полуколец (ко- |
чатых костей. Однако метод чрес- |
|||||||||
лец) |
с |
целью |
использования |
|
спиц |
костного остеосинтеза сложен, тру- |
||||
с упорными площадками для боково- |
доемок, требует хорошего техниче- |
|||||||||
го смещения отломков. |
|
|
|
|
ского обеспечения, специальной под- |
|||||
При |
переломах |
пястных |
костей |
готовки кадров, сопровождается зна- |
||||||
и костей пальцев кисти аппараты |
чительным числом осложнений и по- |
|||||||||
применяют редко и главным образом |
этому наиболее показан при тяжелых |
|||||||||
при застарелых |
повреждениях. |
Если |
переломах костей, когда другие спо- |
|||||||
при переломах пястных костей воз- |
собы лечения не применимы либо |
|||||||||
можно применение колец (полуколец) |
значительно менее эффективны. |
Г Л А В А
13
ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ АППАРАТАМИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОТКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ И ПОВРЕЖДЕНИЙ СУСТАВОВ
Различают |
|
открытые |
|
(огне- |
Сроки |
выполнения |
чрескостного |
|||||||
стрельные и неогнестрельные) и за- |
остеосинтеза |
открытых |
переломов |
|||||||||||
крытые переломы костей. При от- |
могут |
быть |
различными. |
Фиксацию |
||||||||||
крытой травме |
наблюдаются |
также |
отломков |
проводят по |
|
завершении |
||||||||
и ранения суставов, а при |
закры- |
первичной |
хирургической |
обработки |
||||||||||
той — внутрисуставные |
|
переломы. |
раны. При решении вопроса о сроках |
|||||||||||
При лечении переломов костей сле- |
внеочаговой |
фиксации |
|
необходимо |
||||||||||
дует соблюдать биологические, меха- |
учесть общее состояние пострадавше- |
|||||||||||||
нические и прогностические прин- |
го, тяжесть открытого перелома, сте- |
|||||||||||||
ципы. Выбор метода обездвиживания |
пень специальной подготовки и прак- |
|||||||||||||
отломков |
предполагает |
учет |
общего |
тического |
опыта |
врачей |
|
дежурной |
||||||
состояния |
пострадавшего, |
нанесения |
бригады, |
техническую |
оснащенность |
|||||||||
минимальной травмы, сохранения ис- |
операционной и др. Ранняя фиксация |
|||||||||||||
точников |
репаративной |
регенерации |
отломков аппаратом после хирурги- |
|||||||||||
костной ткани, устранения всех видов |
ческой обработки создает благо- |
|||||||||||||
смещений отломков, создания между |
приятные условия для течения ране- |
|||||||||||||
ними тесного контакта и надежного |
вого процесса. Ввиду различных при- |
|||||||||||||
обездвиживания на весь период сра- |
чин наложение аппарата нередко про- |
|||||||||||||
щения кости. |
|
|
|
|
|
водят |
спустя |
несколько |
дней. |
|||||
Применение |
метода |
внеочагового |
При тяжелых открытых поврежде- |
|||||||||||
чрескостного |
остеосинтеза |
аппарата- |
ниях, |
сопровождающихся |
значи- |
|||||||||
ми по строгим показаниям позволяет |
тельным повреждением мягких тка- |
|||||||||||||
соблюсти все вышеизложенные требо- |
ней, не следует проводить спицы |
|||||||||||||
вания. |
|
|
|
|
|
|
через травмированные ткани и место |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
перелома, а также через очаги гной- |
|||||||
ОТКРЫТЫЕ |
НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ |
ной инфекции, так как это создает |
||||||||||||
благоприятные условия для |
развития |
|||||||||||||
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ |
|
тяжелых гнойных осложнений. |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
М е т о д и к а . |
После |
хирургиче- |
|||||
Чрескостный |
остеосинтез |
аппара- |
ской обработки раны, репозиции от- |
|||||||||||
тами применяют при переломах раз- |
ломков для временной фиксации их |
|||||||||||||
личной локализации. Однако наибо- |
проводят |
2 — 3 |
спицы, |
|
рану заши- |
|||||||||
лее часто его используют для обез- |
вают, накладывают аппарат. Прово- |
|||||||||||||
движивания отломков костей голени. |
дят |
рентгенологический |
|
контроль. |
Надежное обездвиживание отлом- |
При хорошем стоянии отломков вре- |
|||
ков при открытых диафизарных пере- |
менно введенные спицы |
удаляют. |
||
ломах длинных трубчатых костей |
В случаях значительной травматиза- |
|||
достигают |
с помощью |
аппаратов |
ции кожных покровов и мягких тка- |
|
с перекрещивающимися |
спицами |
ней для создания благоприятных ус- |
||
(«Синтез», |
Волкова — Оганесяна, |
ловий для заживления раны, пре- |
||
Илизарова, |
Калнберза). |
|
дупреждения некроза кожи |
укорачи- |
Рис. 86. Временное смещение отломков с целью уменьшения раны мягких тканей.
а — до |
хирургической обработки |
раны; |
б —после |
хирургической обработки раны и временного |
|||||||||||||
смещения отлом"ков; в — после сопоставления отломков и восстановления длины сегмента. |
|
||||||||||||||||
вают сегмент путем дополнительного |
дают со сроками окончательной кон- |
||||||||||||||||
временного |
смещения |
отломков по |
солидации открытых переломов, ко- |
||||||||||||||
длине. В послеоперационном периоде |
торые |
определяются |
локализацией, |
||||||||||||||
(через |
8 — 10 |
дней), |
применяя |
ди- |
характером |
травмы |
(изолированная, |
||||||||||
стракцию, достигают восстановления |
сочетанная, |
множественная) |
и |
||||||||||||||
длины сегмента (рис. 86). При дефек- |
тяжестью |
|
перелома. |
Чрескостный |
|||||||||||||
тах костной ткани до 8 см после хи- |
остеосинтез не ускоряет репаратив- |
||||||||||||||||
рургической обработки |
края |
раны |
ную |
регенерацию |
костной |
ткани, |
|||||||||||
и отломки сближают, и в первые дни |
а только создает предпосылки к бо- |
||||||||||||||||
проводят компрессию, а через 10 — 12 |
лее благоприятным условиям консо- |
||||||||||||||||
дней — дозированную дистракцию до |
лидации отломков. Сроки консолида- |
||||||||||||||||
восстановления |
длины |
конечности. |
ции |
открытых переломов длинных |
|||||||||||||
Когда дефект более 8 см, вначале |
трубчатых костей, как правило, пре- |
||||||||||||||||
проводят частичное сближение от- |
вышают |
таковые |
при |
аналогичных |
|||||||||||||
ломков до соединения краев раны |
закрытых |
переломах |
в |
1,5 — 2 |
раза, |
||||||||||||
мягких тканей, а затем замещают де- |
а иногда и |
более. |
|
|
|
|
|
||||||||||
фект костной ткани за счет удлинения |
Аппарат может быть вынужденно |
||||||||||||||||
одного |
из |
отломков. |
|
|
|
|
снят досрочно. В этом случае сразу |
||||||||||
В |
послеоперационном |
периоде |
после его снятия накладывают гипсо- |
||||||||||||||
особое |
внимание |
обращают |
на |
вую повязку до надежного сращения |
|||||||||||||
область раны и места прохождения |
отломков. Преждевременное |
прекра- |
|||||||||||||||
спиц через мягкие ткани. Длитель- |
щение фиксации отломков аппарата- |
||||||||||||||||
ность постельного режима после опе- |
ми |
для |
чрескостного |
остеосинтеза |
|||||||||||||
рации определяется общим состоя- |
обычно |
вынужденное и |
обусловлено |
||||||||||||||
нием пострадавшего, тяжестью пере- |
возникшими осложнениями. Раннее |
||||||||||||||||
лома и продолжается обычно при |
удаление спиц или снятие аппаратов |
||||||||||||||||
изолированном |
переломе |
длинных |
могут явиться причиной повторного |
||||||||||||||
трубчатых костей от 1 до 7—10 дней. |
смещения |
отломков, |
замедленной |
||||||||||||||
Сроки |
обездвиживания |
отломков |
консолидации и несращения перело- |
||||||||||||||
с помощью аппаратов обычно совпа- |
мов. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|