Остеосинтез. Ткаченко С.С

а — металлические конструкции: 1—штифты для

бедра, 2 — штифты для

голени,

3 —штифты

Богда-

нова, 4, 5 — спицы

для скелетного вытяжения и

аппарата чрескостного

остеосинтеза, 6 — проволока,

7 — пластинки, 8 - винты, 9 - болты; б — инструментарий: 1 - проводники, 2 - ручная

дрель,

3 - сверла,

4 - костные щипцы,

5 — контрактор, 6 - пассатижи, 7 - кусачки, 8 - экстрактор

и

крючки

к

нему,

6.

Гвозди

для

остеосинтеза

(типа

Богда-

новлена фиксирующая

конструкция.

нова):

Во время декортикации долотом от-

длиной 200 мм, диаметром 3,5 мм,

деляют тонкие участки кости вместе

длиной

300 мм.

с надкостницей и окружающими тка-

7. Спицы для скелетного вытяжения:

длиной 250 мм, диаметром 1,5 мм,

нями, что не сопровождается значи-

длиной 400 мм, диаметром 2 мм.

тельным повреждением надкостницы

8.

Пластина с

проволокой.

и при этом сохраняется связь с сосу-

Укладка

2 — инструментарий

дами и нервами. Все последующие

для остеосинтеза:

манипуляции не

должны

приводить

1.

Дрель для костей (и проведения спиц) руч-

к

увеличению

объема

оперируемой

ная ДР-2, сменные части к ней: патрон свер-

кости, поскольку это является одной

лильный трехкулачковый и ключ к

патрону.

из

основных причин

некроза кожи.

2.

Ключ

торцовый.

Выделение костных отломков. Об-

3. Кусачки с двойной передачей.

4. Надставка.

нажение отломков на большом про-

5. Сверла

спиральные диаметром 4,3 мм.

тяжении, иссечение соединяющей их

6. Сверла спиральные с насадкой диаметром

рубцовой

ткани

не

следует

делать,

3,5;

3,2; 3,0; 2,8

мм.

так как при этом происходит допол-

7. Отвертка с винтодержателем под кресто-

образный шлиц.

нительная травма, повреждаются со-

8.

Сгибатель пластинок.

суды и надкостница, что ухудшает ус-

9. Шило трехгранное.

ловия

репаративной

регенерации.

10.

Экстрактор

(без крючка).

При отсутствии деформации и хоро-

11.

Крючки к экстрактору.

шем контакте отломков их не выде-

12.

Контрактор

к пластинам.

13. Направитель штифтов для бедренной ко-

ляют и не удаляют располагающую-

сти:

450 мм, диаметром 3,5 мм,

ся

между ними

рубцовую

ткань.

длиной

Ткани от кости отделяют только на

длиной 450 мм, диаметром 5 мм.

месте установления

фиксирующей

14. Напильник трехгранный с ручкой.

15. Костодержатель с винтовым зажимом.

конструкции. Это выполняют исклю-

16.

Шило

костное прямое диаметром

4,5; 3,5

чительно

по

вынужденным

показа-

и 2,5 мм.

ниям. При наличии деформации, зна-

17.

Плоскогубцы комбинированные.

чительного

смещения

отломков

Во время операции иногда возни-

и диастаза между ними лучше прибе-

кает необходимость в подгонке кон-

гать к чрескостному остеосинтезу ап-

струкции. Для этих целей необходимо

паратами.

иметь настольные тиски,

пассатижи,

Обездвиживание отломков.

Этот

кусачки

для

откусывания

штифтов,

момент операции является одним из

винтов, а также плоский и трех-

ответственных. В

каждом

отдельном

гранный напильники.

случае должен быть подобран со-

При травматологических отделени-

ответствующий метод фиксации от-

ях крайне желательно иметь неболь-

ломков, исключающий их подвиж-

шую слесарную мастерскую, оснащен-

ность. Применение пластинок Ткачен-

ную всем необходимым для подго-

ко с продольными пазами, фиксиро-

товки конструкций перед

операцией.

ванных

8—10

винтами,

позволяет

добиться прочной фиксации отлом-

ОСОБЕННОСТИ ОСТЕОСИНТЕЗА

ков костей. В

этих

случаях

только

в первые 10—12 дней (до снятия

ПРИ ЛЕЧЕНИИ

швов) иммобилизацию проводят гип-

ЛОЖНЫХ СУСТАВОВ

совыми повязками. При операциях на

нижних конечностях на 2 —3-й день

Хирургический доступ к кости. Приме-

после вмешательства больным разре-

няют линейные, слегка

дугообразные

шают ходить с помощью костылей.

разрезы кожи до кости. Костные от-

Дозированную нагрузку на конеч-

ломки выделяют весьма

ограниченно

ность начинают через 3 нед после

с

помощью

приема

декортикации

операции. Постепенно ее увеличи-

и только там, где должна

быть уста-

вают, доводя к концу лечения (3 — 5

мес) до полной. Такая методика по-

Больным

через

неделю

разрешают

зволяет к окончанию лечения восста-

ходить с помощью костылей. Трудо-

новить

подвижность

в

суставах

способность восстанавливается

через

и спорность конечности. Ранняя на-

3 — 5 мес.

грузка

способствует

нормализации

При закрытом остеосинтезе могут

репаративной регенерации ткани.

встречаться ошибки

и

осложнения.

В. П. Охотский и А. Г. Сувален при

Наиболее тяжелым осложнением яв-

лечении ложных суставов костей, ког-

ляется заклинивание штифта и свер-

да ось костных отломков правильная,

ла. Для предупреждения этого ос-

а имевшееся смещение устранено, при-

ложнения тщательно подбирают диа-

меняют закрытый метод погруж-

метр штифта и вводят его коротки-

ного остеосинтеза

штифтами.

При

ми ударами молотка с небольшими

этом методе разрез проводят вдали

интервалами. При ощущении сопро-

от места ложного сустава, без обна-

тивления штифт извлекают и уточ-

жения отломков. Сверлом рассверли-

няют соответствие его диаметра раз-

вают костномозговую полость и вво-

меру костномозговой

полости.

дят штифт. Преимущество этого ме-

Костная пластика. При ложных су-

тода заключается в меньшей опас-

ставах, когда отломки не выделялись,

ности

инфицирования,

отсутствии

не иссекалась рубцовая ткань, соеди-

травмы тканей в области ложного су-

няющая их, восстанавливалась нор-

става. Остеосинтез осуществляют под

мальная ось сегмента и достигалась

контролем рентгеновского

аппарата

стабильная фиксация фрагментов ме-

с электронно-оптическим преобразо-

таллическимиконструкциями, отпада-

вателем. Для рассверливания костно-

ла необходимость в костной пластике.

мозговой полости применяют ручные

Только при ложных суставах с пони-

сверла, а штифты вводят с помощью

женными регенеративными способно-

ретрактора-направителя. Чаще этот

стями (гиповаскулярные),

атрофией

метод

применяют

для

остеосинтеза

костной ткани, а также при наличии

отломков бедра и голени.

значительных

дефектов

длинных

М е т о д и к а о п е р а ц и и . На бед-

трубчатых

костей проводят

костную

ре проводят дугообразный разрез над

пластику (аутоили аллотрансплан-

большим вертелом; на голени вскры-

таты).

вают суставную капсулу экстрасино-

Послеоперационное

лечение

боль-

виально на расстоянии 1,5 см от

ных. У больных, которым проводят

переднего края большеберцовой ко-

операцию без иссечения рубцовой тка-

сти. После этого устанавливают ре-

ни, при условии прочной фиксации

трактор-направитель. На него на-

компрессирующими

конструкциями

девают полые сверла и рассверли-

срок иммобилизации равен таковому

вают

костномозговую

полость.

По

при свежих переломах. В других случа-

направителю

вводят

полуовальный

ях применяют длительную

гипсовую

штифт. Как только штифт проникает

иммобилизацию. Всем больным на-

в дистальный

отломок,

направитель

значают комплекс реабилитационных

удаляют, а штифт вбивают до конца.

мероприятий с

целью нормализации

При достижении прочной фиксации

репаративной

регенерации

костной

гипсовую иммобилизацию не при-

ткани (ретабодил, тирокальцитонин,

меняют или накладывают на

корот-

стимуляция костеобразования с по-

кий срок и рано приступают

к вос-

мощью электромагнитного поля, ви-

становлению функции в суставах.

таминотерапия и др.)-

Этот вид остеосинтеза применяют

ОСТЕОСИНТЕЗ ШТИФТАМИ

для соединения отломков при попе-

речных или близких к ним диафи-

Различают закрытый и открытый

зарных переломах бедренной, боль-

способы интрамедуллярной фиксации

шеберцовой

и

плечевой

костей,

отломков.

а также костей предплечья, ключицы,

Закрытый способ. На специальном

пястных костей кисти и плюсневых

аппарате под постоянным рентгенов-

костей стопы. Для остеосинтеза ис-

ским контролем проводят репозицию

пользуют штифты (гвозди), изгото-

отломков. Вдали от места перелома

вленные из нержавеющей стали или

наносят небольшой кожный разрез до

титана, а

также компрессирующие

кости. Место перелома не обнажают.

фиксаторы:

гвоздь-винт

Крупко,

Шилом в кости делают отверстие, че-

штифт-штопор Сиваша, гвоздь-болт

рез которое в оба отломка вводят

Ткаченко.

под рентгеновским контролем про-

Техническое

оснащение

операции.

водник. Стержень, имеющий в попе-

В СССР в основном применяют от-

речном

сечении форму

незамкнутой

крытый метод внутрикостного остео-

трубки, одевают на проводник и за-

синтеза ; отпала необходимость в спе-

бивают

в

костномозговую

полость

циальных

аппаратах для

репозиции

обоих отломков, после чего провод-

отломков и в рентгеновских аппара-

ник удаляют, а рану зашивают. Тре-

тах, снабженных спаренными рентге-

буются

специальное репозиционное

новскими

трубками.

Инструменты,

приспособление и рентгеновский ап-

необходимые для производства опе-

парат. Персонал, больной и хирурги

рации (помимо обычных хирургиче-

подвергаются

рентгеновскому

облу-

ских инструментов, применяемых при

чению. Использование телерентгенов-

каждом вмешательстве),

показаны на

ского аппарата значительно

снижает

рис. 2.

это вредное

воздействие.

В качестве фиксаторов применяют

Открытый

способ.

Оперативным

стержни

(рис. 3).

Существующие

путем обнажают отломки, сопоста-

стержни отличаются своим попе-

вляют их и фиксируют металличе-

речным сечением: круглый сплошной,

ским стержнем.

трехгранный,

четырехгранный, пря-

Существуют 3 варианта

введения

моугольный,

в

виде

незамкнутой

гвоздя

в

костномозговую

полость:

трубки и др. Имеются стержни, пред-

прямой, ретроградный и по провод-

назначенные для фиксации отломков

нику.

бедра, болыпеберцовой, плечевой ко-

Прямое введение гвоздя. Осущест-

стей, ключицы и костей предплечья.

вляют хирургический доступ к месту

Для интрамедуллярной фиксации не-

перелома, обнажают отломки. Вто-

которые

травматологи

применяют

рой хирургический доступ

наносят

костные ауто-, аллоили ксенотранс-

над одним из концов кости, через ко-

плантаты.

торый

предполагается

ввести

гвоздь

(бедро — область

большого

вертела,

ИНТРАМЕДУЛЛЯРНАЯ

плечо — задняя

поверхность

нижней

ФИКСАЦИЯ

трети

плеча или

область

большого

ПУЧКОМПРОВОЛОКИ

бугорка,

локтевая

кость — область

локтевого отростка и т. д.).

Метод предложен Hackethal (1961)

Перфоратором

наносят

отверстие

и заключается во введении в костно-

строго по ходу костномозговой поло-

мозговую

полость пучка проволоки

сти. Диаметр канала должен соответ-

из нержавеющей стали разного диа-

ствовать

толщине

вводимого

гвоздя.

метра. По мнению автора, такой ме-

С помощью молотка в костномозго-

тод позволяет получить более про-

вой канал центрального отломка за-

чную

фиксацию отломков,

нежели

бивают гвоздь так, чтобы конец его

при

использовании

одного

только

вышел

из

отломка

на

2 — 3

мм.

стержня.

Острыми однозубыми крючками

под

Т е х н и к а

о п е р а ц и и .

В од-

контролем

глаза

абсолютно

точно

ном из отломков шилом делают

сопоставляют отломки, устраняя все

канал по направлению костномозго-

виды смещения так, чтобы оставший-

вой полости. Обнажают место пере-

ся конец его незначительно выстоял

лома. Затем через образованный ка-

из кости, что не должно являться

нал в другой отломок одну за другой

препятствием для нормальной функ-

вводят проволоку так, чтобы она ту-

ции конечности и извлечения гвоздя

го заполнила костномозговую по-

при необходимости.

лость. У нас в стране этот метод не

Ретроградное

введение

гвоздя.

нашел широкого применения.

В отличие от предыдущего метода

ИНТРАМЕДУЛЛЯРНАЯ

гвоздь вводят в костномозговую по-

лость

конца центрального

отломка,

ФИКСАЦИЯ

через

него

молотком

его

пробивают

ЭЛАСТИЧНЫМИ СТЕРЖНЯМИ

во второй разрез, а затем после сопо-

ставления костей забивают в перифе-

Метод

предусматривает

введение

рический отломок.

через

трепанационное

отверстие

Введение гвоздя по проводнику. Че-

в одном из отломков одного или

рез костномозговую полость цен-

двух эластических стержней толщи-

трального отломка вводят провод-

ной 2,5 — 6 мм в другой отломок. Ес-

ник, который проникает в разрез над

ли гвозди вклиниваются в кость, опи-

верхней третью его. Затем на провод-

раясь в 3 точках, то достигается

ник насаживают гвоздь, и его вводят

надежная фиксация отломков.

в центральный отломок. В этот мо-

Т е х н и к а о п е р а ц и и .

Прово-

мент необходимо быть особенно вни-

дят закрытую

репозицию

отломков,

мательным, так как гвоздь может за-

а если это не удается, место перелома

клиниться проводником.

обнажают

оперативным

путем.

После введения гвоздя в централь-

В

предполагаемом

месте

введения

ный

отломок

проводник

удаляют,

стержня в кость наносят небольшой

отломки сопоставляют, и гвоздь за-

разрез,

костномозговую

полость

бивают

в

периферический

отломок,

вскрывают шилом. В прямую костно-

осуществляя их фиксацию.

мозговую полость вводят изогнутый,

Прочное соединение отломков при

а

в

прогнутую — прямой

стержень.

переломах бедра не требует наложе-

Обычно два изогнутых противопо-

ния гипсовой иммобилизации. Интра-

ложно друг к другу стержня обеспе-

медуллярный остеосинтез при пере-

чивают

достаточную

фиксацию

ломах

большеберцовой,

плечевой

(рис. 4). Выстоящие из кости концы

и костей предплечья, как правило, за-

стержней

загибают.

канчивают наложением гипсовой по-

Внешнюю иммобилизацию не при-

вязки.

меняют.

мощью

навинчивающейся

гайки.

подбора, неправильным или не по по-

Гвоздь-болт создает не только на-

казаниям выполнением операции.

дежную фиксацию костей, но и по-

Неправильный

выбор

стержня.

зволяет продольным сдавлением лик-

Применение длинного стержня сопро-

видировать диастаз между отломка-

вождается проникновением его в су-

ми до 1,5 см и получить между ними

став, короткого — не обеспечивает до-

плотный

контакт.

статочной фиксации отломков и ча-

сто является

причиной

несращения.

ДИА- И ТРАНСФИКСАЦИЯ

При

наличии

даже незначительной

подвижности на месте перелома по-

Диафиксацию

выполняют

спица-

сле остеосинтеза, особенно при раз-

ми диаметром 2 мм при поперечных

витии ложного сустава, часто в ре-

и околосуставных

переломах.

зультате утомления металла насту-

Методика . После соответ-

пает

перелом

стержня.

Введение

ствующей

подготовки операционного

стержня большего диаметра, чем это

поля и репозиции отломков с по-

нужно, часто приводит или к его за-

мощью дрели, после прокола кожи из

клиниванию в костномозговой поло-

одного отломка в другой в косом на-

сти, или к трещинам в костях.

правлении (под углом 45°) проводят

Ошибки при введении стержня. Это

две перекрещивающиеся спицы. С по-

осложнение

может встретиться

при

мощью рентгеновского контроля убе-

введении стержня со стороны боль-

ждаются

в

правильном

положении

шого

вертела,

когда

перфоратором

отломков, после чего концы спиц

образуют канал в вертельной области

скусывают,

а

оставшуюся

часть

не в правильном направлении.

спицы погружают под кожу. Места

Осложнения. Наиболее частыми из

прокола кожи прикрывают стериль-

них являются кровопотеря, шок, на-

ной

марлевой

повязкой. Конечность

гноение,

жировая эмболия, ложные

иммобилизуют

гипсовой

циркуляр-

суставы

и

неправильно

сросшиеся

ной повязкой.

переломы.

Трансфиксацию чаще выполняют

Кровопотеря.

Известно,

что

даже

при диафизарных переломах длинных

при закрытом переломе бедра в гема-

трубчатых костей. Осуществляют ре-

тому

изливается до

1500 — 1700 мл

позицию отломков на травматологи-

крови. Перед оперативным вмеша-

ческом столе или на репонирующих

тельством

кровопотерю

возмещают,

аппаратах. После рентгенологическо-

а во время операции проводят тща-

го контроля убеждаются в правиль-

тельный гемостаз и при необходимо-

ном

положении

отломков.

С по-

сти

возмещают

кровопотерю.

, мощью дрели на протяжении цен-

Шок. При открытых (огнестрель-

трального и периферического отлом-

ных и неогнестрельных) переломах у

ков перпендикулярно к оси отломков

значительной части пострадавших воз-

через кожу вводят по одной или две

никает это осложнение; при закрытых

спицы, чтобы концы их выстояли над

переломах

оно

встречается

реже.

кожей на 2—3 см. Затем наклады-

Больным с переломами бедра нужно

вают гипсовую повязку, в которую

проводить

превентивную

противо-

включают концы спиц, что умень-

шоковую терапию, а при наличии

шает опасность вторичного смещения.

шока — энергичное его лечение.

Жировая эмболия. Основными ме-

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ

рами ее профилактики являются: на-

При

интрамедуллярной

фиксации

дежное

обездвиживание

отломков;

постоянный контроль за свертываю-

отломков встречаются ошибки техни-

щей системой крови и ее коррек-

ческого порядка, связанные с исполь-

ция; превентивная терапия с примене-

зованием

некачественных

металличе-

нием липостабила (контрикала, тра-

ских конструкций и неправильного их

силола и

др.).