Семейная терапия птср

Говоря о семейной терапии, необходимо выделять два аспекта направления деятельности:

1. работа с людьми, подвергшихся той, или иной психической травме;

2. оказание непосредственной специализированной медицинской, психоло­- гической и реабилитационной помощи самим членам семей.

Выходя из среды, порождающей одни психологические проблемы, связанные с угрозой для жизни, кровопролитием и другими негативными факторами, человек сталкивается с не менее серьезными проблемами его ненужности в обществе, проблемами трудоустройства, поиска достойного места в этой жизни, непони­мания его другими людьми и т.д. И именно в этих условиях основной поддержи­вающей силой становятся самые близкие ему люди: родители, жена, настоящие друзья, а правильнее будет сказать — те особые отношения, которые должны и могут складываться между этими людьми. Несмотря на то, что в силу близости родственных и других человеческих связей уже предполагается изначальная способность близких взять на себя функции психотерапевта очень часто, на самом деле, происходит обратное. Иэто, без преувеличения, становится самой настоящей драмой, а часто и трагедией (ИААндреева, А.С.Барыгин и др., 1998).

Кроме того, что родители и близкие этих людей нуждаются сами в психологи­ческой помощи и реабилитации, как сотравматики (вряд ли есть необходимость говорить о той психотравмирующей ситуации, в которой они оказались, ежедневно и ежечасно ожидая самой страшной вести, внимая сообщениям теленовостей и вглядываясь в кадры телерепортажей), есть и еще ряд существенных моментов, по которым семья и близкие люди не в состоянии реализовать тот потенциал психологичекой помощи и реабилитации, которыми они не только обладают, но и должны его в полной мере задействовать.

M.Bard и D.Sangrey (1979) указывают, что острота психических расстройств у этой группы может не уступать по степени выраженности нарушениям у людей напрямую пораженных психической травмой. При этом клиническая картина в целом характерна для ПТСР и имеет затяжное течение без тенденции к успешной переработке. Авторы отмечают высокую частоту соматизации состояний психических нарушений в виде повышения артериального давления, расстрой­ства желудочно-кишечного тракта, болевых синдромов.

Необходимость выделения данных двух аспектов, при всей условности их выделения, объясняется тем, что при потребности человека в первую очередь в понимании и поддержке его со стороны самых близких и родных людей, собственные их психологические проблемы, которых более, чем достаточно, не только не позволяют создать необходимую психологическую атмосферу, но и проецируются на него самого, усугубляют и без того непростую ситуацию в плане его душевного равновесия и самочувствия. Работа с семьей на период, пока их родственник находится в опасной для жизни ситуации, должна складываться из трех направлений:

1. Психологическая коррекция тревоги, ожидания, страха и т.д.

2. Психотерапия и медикаментозная терапия (по показаниям) депрессии, бессонницы и т.д.

3. Профилактика будущих психологических проблем, связанных с возвра­ щением человека с ПТСР домой.

Родственников полезнее всего занять делом, в принципе любым, чтобы наполнить их жизнь необходимым смыслом. Замотивировать на то, что это дело принесет пользу человеку, находящемуся в опасности. Полезно направить внимание в сторону религии, даже неверующих. Молитва — отличная медита­тивная техника, проверенная веками.

Что делать родным, когда воин вернулся домой? В первую очередь необходимо создать вокруг него, по словам западных терапевтов «эмоциональный кокон безопасности». Это значит максимально оградить клиента с ПТСР от различного рода стрессов, даже незначительных бытовых. Родственникам необходимо подробно объяснить, что происходит с человеком. Что это состояние напряжения, в котором он находится, является следствием того стресса, который он пережил. Что это состояние — явление временное и необходим какой-то промежуток времени, чтобы он справился с этими переживаниями. Если пациент с ПТСР ничего не рассказывает, то и не надо специально расспрашивать. Полезно чаще говорить, что теперь он дома, что все закончилось. Необходимо отделять пациента от его поведения, по принципу детской психологии —он изначально хороший, а вот какой-то конкретный поступок или реакция могут быть достаточно непри­ятными для окружающих. Это не значит, что необходимо абсолютно все прощать, но понимать и аккуратно корректировать поведение.

Родственникам, особенно супругам, необходимо понять, что та же раздра- жительность, чаще всего не связана с внутри родственными отношениями, а является не только симптомом посттравматического синдрома, но и своеобразным сигналом того,, что происходит вторжение в область чего-то негативного и болезненного для пациента. Необходимо научить близких родственников различать первые проявления признаков раздражения и гнева пациента, и говорить себе: «Стоп, дальше ни шагу», и делать или говорить что-нибудь другое или по-другому.

Сложности возникают в семьях, в которых супруги эмоционально холодные, не умеющие уступать другому, обидчивые и злопамятные, для которых важнее

всего их правота. В таких семьях часто через некоторое время наблюдается провоцирование человека с ПТСР на проявления гнева и агрессии, ради вторичной выгоды — роль жертвы и получаемое от окружающих сочувствие.

Важный момент семейной терапии — профилактика алкоголизма и других форм аддиктивного поведения. Обычно, по возвращению ветерана из зоны боевых действий, семья, не то что поощряет алкоголизацию, но относится к алкоголю достаточно спокойно, и тревога по поводу злоупотребления алкоголем возникает в лучшем случае через несколько месяцев, а чаще через несколько лет, когда зависимость уже сформировалась. Необходимо объяснять родственникам, что, если алкоголизация, даже ситуационно вроде обусловленная, продолжается более семи дней подряд, то следует принимать меры, и в первую очередь нужна консультация терапевта. Почему именно неделя, а потому что более длительная алкоголизация явно маскирует какие-нибудь симптомы ПТСР, скорее всего тревогу и депрессивные расстройства.

Кроме настороженности по поводу возможного формирования алкогольной зависимости, необходима настороженность родственников по поводу злоупот­ребления наркотическими препаратами. Легкая доступность во многих местах, где вынуждены воевать наши ребята, и атарактическое действие препаратов гашиша и опия, может привести к тому, что уже к возвращению домой, будет сформирована зависимость от этих веществ. Другой вариант, формирование зависимости уже дома, как осложнение течения посттравматического стрессового расстройства. Необходимо обучать родственников разумной настороженности по поводу непонятных веществ, лекарств, шприцов и возможности «странного» поведения людей, перенесших психическую травму. Здесь необходимо акцен­тировать внимание на следующих моментах:

• Необходимо внимательное и заинтересованное выслушивание рассказов своего супруга о том, что ему пришлось пережить. Очень важно дать ему выговориться, особенно при моральной поддержке близкого и любимого человека.

• Постарайтесь оказать психологическую помощь своему мужу, помогите вернуться в нормальную, привычную жизнь.

• Проявите внимание и терпение к проблемам супруга, которые неизбежно возникают после боевого стресса, к его психологическому дискомфорту, к повышенной раздражительности, возможному длительному депрессивному состоянию и т.п. Это временные явления, помогите ему с ними справиться.

• Необходимо учитывать, что за это время разлуки вы оба несколько изменились. Нужно какое-то время, чтобы опять привыкнуть друг к другу. Возвращение мужа к привычной совместной жизни может протекать не без осложнений. Проявите понимание и терпение.

• Особое внимание необходимо уделить детям. Важно, чтобы при восста­ новлении привычных отношений с супругом они не оказались без должного внимания и заботы.

• Создайте благоприятную интимную обстановку. Дайте понять партнеру, что вы в нем нуждаетесь и что пойдете ему навстречу.

• Не поощряйте употребление мужем алкоголя. Постарайтесь тактично дать ему понять, что это весьма пагубно для него, ваших отношений и в целом для семьи.

По каждому из перечисленных пунктов можно развернуть более широкую программу действий, что наверняка и должно происходить при целенаправленной работе с семьями по созданию необходимых психологических условий успешной их реабилитации.

Исследования американских психологов показали долгосрочные эффекты влияния ПТСР на семейную жизнь, когда травматическое событие не было рассказано, и необходимое лечение не проводилось (Фиглей, 1989; Кругмен, 1987).

Возможны четыре варианта развития семьи при наличии нелеченного человека с ПТСР.

• Первый вариант — частые ссоры из-за повышенного возбуждения. Акты вербального и физического насилия над другими членами семьи, которые будут это терпеть. Развивается цикл насилия.

• Второй вариант — развиваются очень «бедные» навыки близости в семье, не только сексуальные, но и все остальные межличностные навыки общения. Люди с ПТСР избегают эмоциональных тем, становятся очень скрытны в собственных чувствах. Таким образом эмоционально отходят от других членов семьи. Через некоторое время такая коммуникация приводят к недостатку доверия и чувству фрустрации.

• Третий вариант — общая неудовлетворенность всей семьи. Человек с ПТСР начинает злоупотреблять алкоголем или другими веществами. Семья испытывает периодически кризисы стабильности и в один из них может распасться.

• Четвертый вариант — развитие созависимости других членов семьи. Созависимость — это нездоровая зависимость от одного человека до такой степени, что созависимый человек жертвует своими потребностями и эмоциями, своей жизнью, для удовлетворения потребностей и желаний другого человека. Созависимый человек начинают помогать аддикции человека с ПТСР, скрывая от других, давая деньги и т.д.

Эффект создания созависимости членов семьи с родственником, получившим травму еще не достаточно изучен. Безусловно большую роль здесь играют психические защиты, которыми человек пользуется, чтобы избежать повторных болезненных переживаний, связанных с травмой. О чем уже говорилось ранее. Исключение травмы из области сознательного переживания не исключает бессознательную болезненность, которая нуждается в излечении. Человек начинает искать людей, способных снизить порог болезненных переживаний. Часто этими людьми могут стать члены семьи. Происходит соидентификация членов семьи с травмой. Наибольшую опасность этот механизм представляет для детей. Травмированный родственник бессознательно старается идентифици­роваться со здоровыми родственниками, особенно с детьми, в силу их большей открытости, естественности. В результате происходит присоединение и соидентификация. С одной стороны, травмированный член семьи получает временное облегчение; с другой — ребенок в результате такой коммуникации

получает опыт травмированного человека как собственный интериоризиро-ванный опыт. Это происходит на уровне бессознательной коммуникации через телесное, мимическое, жестикуляционное присоединение. Также большую роль здесь могут играть героические рассказы, интерпретация собственного опыта, передача ценностей, в том числе и связанных не с жизнью, а с постоянным выживанием. Дети улавливают в этом сценарные программы осваивают линию травматического опыта как нормативного, что приводит к тому, что ребенок родителей, переживших ПТСР, выдает симптомы такого же ПТСР, что и папа или мама.

Еще одна сторона терапии ПТСР в семье—организация правильного питания.

«Сильные физические и эмоциональные нагрузки ведут к истощению резервных возможностей (например, 15 минут стресса уничтожает 7-дневный запас аскорбиновой кислоты в организме). Дефицит витаминов приводит к торможению нервных процессов. Необходимо нормализовать обмен веществ, который изменился» (М.М.Фурсова, 2000).

Необходимо исключение стимуляторов (кофе, чай, какао); увеличение овощей, особенно томатов—для увеличения физической работоспособности; кураги—для усиления работы сердца; молочных продуктов — для улучшения работы мозга; продуктов из сои — для улучшения сна: шоколада, бананов — для повышения настроения (только не переусердствовать).

«Изменяя свое отношение к организации питания, реально обеспечить компенсацию самых сильных стрессорных воздействий в течение от 42 дней до 9 месяцев» (М.М.Фурсова).

В связи с этим предлагается разделять членов семей военнослужащих в период сотравматизации на 4 группы:

1. группа — для участников характерно нормативное поведение, их срок самовосстановления — не более 2-х месяцев.

2. группа—у них прогнозируется отклоняющееся поведение, но практически с нормальным психическим здоровьем. У них возможны некоторая наслед­ ственная отягощенность, травмы, инфекции, соматические заболевания, кратковременные психические расстройства и т.д., но без комплекса симптомов нервно-психической неустойчивости, их период самовосстановления может быть до 6 месяцев.

3. группа — для них характерен комплекс симптомов нервно-психической неустойчивости. Их период самовосстановления —до 12 месяцев.

4. группа — у них проявляется наличие психических расстройств, ограничи­ вающие дееспособность и вызывающие необходимость лечения и углубленного психологического обследования.

Контрольные вопросы:

1. Назовите 2 аспекта направления деятельности при семейной терапии.

2. Каковы 3 направления работы с семьей в период, когда родственник находится в опасной ситуации?

3. Какова роль профилактики алкоголизма и наркомании в работе с семьями, имеющими травмированных членов?

4. Каковы 4 варианта развития семьи при наличии травмированного члена семьи?

5. Каков механизм сотравматизации в семье?

6. Каковы 4 группы членов семей в период сотравматизации?

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ РАБОТЫ С ЛЮДЬМИ, ПЕРЕЖИВШИМИ ТРАВМУ, И ЧЛЕНАМИ ИХ СЕМЕЙ

Таким образом, для работы с сотравмированными членами семей комбатантов выработан следующий инструментарий (см. таблицу).

Диагностическая батарея выявления сотравматизации членов семей комбатантов

Уровни диагностики	Основная методика	Дублирующая методика
Предварительная диагностика	- наблюдение	- беседа (анкета экспресс-
	симптомокомгшексов.	диагностики).
Углубленная диагностика	- адаптивность;	- 16 ФЛО, форма С;
	- тест смысложизненных	- анкета Экстрема.
	ориентации;
	- методика Рокича;
	- опросник травматического
	стресса Котенева.

Для усиления представленности смыслового уровня психического здоровья (согласно обосновываемой нами позиции) мы включили в методику два специ­альных инструмента:

• тест смысложизненных ориентации;

• методику ценностных ориентации М.Рокича. Первый позволяет выявить:

• - цели в жизни;

• ее эмоциональную насыщенность;

• результативность жизни или удовлетворенность самореализацией;

• локус контроля—Я;

• управляемость жизни (локус контроля — жизнь);

• общий показатель ориентации в жизни.

Второй ориентирован на диагностику терминальных ценностей (цели) и инструментальных ценностей (средства) членов семей военнослужащих.

Тест смысложизненных ориентации (СЖО)

Инструкция: Вам будут предложены пары противоположных утверждений. Ваша задача — выбрать одно из двух утверждений, которое, по Вашему мнению больше соответствует действительности, и отметить одну из цифр 1, 2, 3, в зависимости от того, насколько Выувереныв выборе (или 0, если оба утверждения на Ваш взгляд одинаково верны).

Ф.И.О. ____________________________________________________________

Пол Возраст_____________ Образование______________________

1. Обычно мне очень скучно.	3	2	1	0	1	2	3	Обычно я полон энергии.
2. Жизнь кажется мне всегда вол­нующей и захватывающей.	3	2	1	0	1	2	3	Жизнь кажется мне совершенно спокойной и рутинной
3. В жизни я не имею определен­ных целей и намерений.	3	2	1	0	1	2	3	В жизни я имею очень ясные цели и намерения.
4. Моя жизнь представляется мне крайне бессмысленной и бесцель­ной.	3	2	1	0	1	2	3	Моя жизнь представляется мне вполне осмысленной и целеуст­ремленной.
5. Каждый день кажется мне всег­да новым и непохожим на другие.	2		1	0	1	2	3	Каждый день кажется мне совершенно похожим на все другие.
6. Когда я уйду на пенсию, я зай­мусь интересными вещами, кото­рыми всегда мечтал заниматься.	3	2	1	0	1	2	3	Когда я уйду на пенсию, я поста­раюсь не обременять себя ника­кими заботами.
7. Моя жизнь сложилась именно так, как я мечтал.	3	2	1	0	1	2	3	Моя сложилась совсем не так, как я мечтал.
8. Я не добился успехов в осу­ществлении своих жизненных планов.	3	2	1	0	1	2	3	Я осуществил многое из того, что было мною запланировано в жиз­ни.
9. Моя жизнь пуста и неинте­ресна.	3	2	1	0	1	2	3	Моя жизнь наполнена интерес­ными делами.
10. Если бы мне пришлось подво­дить сегодня итог моей жизни, то я бы сказал, что она была вполне осмысленной.	3	2	1	0	1	2	3	Если бы мне пришлось сегодня подводить итог моей жизни, то я бы сказал, что она не имела смысла.

11. Если бы я мог выбирать, то я бы построил свою жизнь совер­шенно иначе.	32	1	0	1	23	Если бы я мог выбирать, то я бы прожил жизнь еще раз так же, как живу сейчас.
12. Когда я смотрю на окружа­ющий меня мир, он часто приво­дит меня в растерянность и беспо­койство.	32	1	0	1	23	Когда я смотрю на окружающий меня мир, он совсем не вызывает у меня беспокойства и растерян­ности.
13. Я человек очень обязатель­ный.	32	1	0	1	23	Я человек совсем не обязатель­ный.
14. Я полагаю, что человек имеет возможность осуществить свой жизненный выбор по своему же­ланию.	32	1	0	1	23	Я полагаю, что человек лишен возможности выбирать из-за вли­яния природных способностей и обстоятельств.
15. Я определенно могу назвать себя целеустремленным чело­веком.	32	1	0	1	23	Я не могу назвать себя целеус­тремленным человеком.
16. В жизни я еще не нашел своего призвания и ясных целей.	32	1	0	1	23	В жизни я нашел свое призвание и цели.
17. Мои жизненные взгляды еще не определились.	32	1	0	1	23	Мои жизненные взгляды вполне определились.
18. Я считаю, что мне удалось найти призвание и интересные цели в жизни.	32	1	0	1	23	Я едва ли способен найти приз­вание и интересные цели в жиз­ни.
19. Моя жизнь в моих руках, и я сам управляю ею.	32	1	0	1	23	Моя жизнь не подвластна мне и она управляется внешними со­бытиями.
20. Мои повседневные дела при­носят мне удовольствие и удов­летворение.	32	1	0	1	23	Мои повседневные дела приносят сплошные неприятности и пере­живания.

Ключи шкал теста СЖО.

Для подсчета баллов необходимо перевести отмеченные испытуемым позиции на симметричной шкале 3210123в оценки по восходящей или нисходящей асимметричной шкале по следующему правилу ,_:

В восходящую шкалу 1 234567переводятсяцункты 1, 3,4, 8,9, 11,12, 16,17.

В нисходящую шкалу 7 6 5 4 3 2 1 переводятся пункты 2, 5, 6, 7, 10, 13, 14, 15, 18, 19, 20.

После этого суммируются баллы асимметричных шкал, соответствующие позициям, отмеченным испытуемым.

Общий показатель ОЖ—все 20 пунктов теста.

Субшкала 1 (Цели)—пп. 3, 4, 10,16, 17, 18. '

Субшкала 2 (Процесс) — пп. 1, 2, 4,5, 7, 9. _г Субшкала 3 (Результат)—пп. 8, 9,10, 12, 20.

Субшкала 4 (Локус контроля — Я) — пп. 1, 15, 16,19.

Субшкала 5 (Локус контроля—жизнь)—пп. 7, 10, 11, 14, 18, 19.

Нормы, необходимые для оценки результатов, приведены в таблице.

Средние и стандартные отклонения субшкал и общего показателя 0Ж (№ — 200 чел.)

шкала	мужчины		женщины
	X	5	X	5
1. Цели 2. Процесс 3. Результат 4.ЛК-Я 5. ЛК — жизнь Общий показатель	32.90 31.09 25.46 21.13 30.14 103.10	5.92 4.44 4.30 3.85 5.80 15.03	29.38 28.80 23.30 18.58 28.70 95.76	6.24 6.14 4.95 4.30 6.10 16.54

Интепретация субшкал: