- •История болезни
- •Общие сведения
- •1.11 29.08.2012___________Домашний адрес Дата поступления
- •2. Жалобы больного
- •3. История настоящего заболевания (anamnesis morbi)
- •5.2. Система органов дыхания.
- •5.2.1 Осмотр грудной клетки.
- •5.2.2. Пальпация грудной клетки.
- •5.2.3. Перкуссия легких.
- •5.2.4. Аускультация легких.
- •5.3. Сердечно-сосудистая система
- •5.3.1. Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов.
- •5.3.2. Перкуссия сердца и сосудистого пучка.
- •7. Данные лабораторных, рентгенологических и других инструментальных методов исследования
- •8. Клинический диагноз и его обоснование
- •9. Представление о больном
- •10. Дневник
- •11. Эпикриз
7. Данные лабораторных, рентгенологических и других инструментальных методов исследования
Общий анализ крови.
Дата |
Эр. |
Нв. |
Тро. |
L |
Эоз |
Миел. |
Юн. |
Пал. |
Сег. |
Лимф. |
Мон |
СОЭ |
Ht |
4,5-5*1012/л |
110-160 г/л |
150-390*109/л |
|
3-4% |
|
|
4% |
6-67% |
24-30% |
6-8% |
0-12 мм/ч |
% |
|
03.09. 2012 |
4,0 |
144 |
200 |
11,2 |
1 |
- |
- |
11 |
81 |
13 |
4 |
58 |
|
О. белок |
КФК |
ЛДГ |
Холестерин |
АЛТ |
АСТ |
Глюкоза |
67-87 г/л |
35-165МЕ/л |
200-395МЕ\л |
<=5,2 ммоль/л |
<=40,0 Е/л |
<=40,0 Е/л |
3,5-6,5 ммоль/л |
65,4 |
200 |
450 |
5,26 |
42 |
44,2 |
4,9 |
Общий анализ мочи: удельный вес - 1025; белок - н/о; L - 0 в п/зр., плоский эпителий -0 в п/зр.
Анализ крови на сифилис от 30.08.2012г: Реакция РМП отрицательна. Реакция РПГА отрицательна
Заключение ЭКГ: Синусовая брадикардия 54 в 1’, электрическая ось сердца горизонтальная, мышечные изменения передней стенки левого желудочка, наблюдается отрицательный зубец Т.
8. Клинический диагноз и его обоснование
Диагноз: ИБС, острый инфаркт миокарда переднеперегородочной области от 29.08.2012, Гипертоническая болезнь 3 стадия риск 4 степень 2, ревматическая болезнь сердца с формированием митрального стеноза, ХСН 2 стадия
Обоснование:
Данный диагноз выставлен на основании:
жалоб больного на: жгучие боли за грудиной приступообразного характера с иррадиацией в левую руку не снимающиеся нитроглицерином, одышку с затрудненным вдохом в состоянии покоя, общую слабость.
данных истории основного заболевания: Считает себя больной с 1974 года после того как стало повышаться АД до 170/90.С тех пор постоянно принимала препараты - эналаприл, каптоприл, престориум, кардиомагнил. С 1980 года стала беспокоить инспираторная одышка при незначительной физической нагрузке (ходьба до 500 метров).
В 2009 году был поставлен диагноз: ревматическая болезнь сердца, порок митрального клапана.
29 августа 2012 года в 18.00 появились жгучие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, инспираторная одышка в состоянии покоя, выраженная слабость, повышенная потливость, шум в ушах. После вызова скорой помощи было снято ЭКГ, боли не купировались нитроглицерином. Затем была вызвана кардиологическая бригада - сила болей уменьшилась после введения наркотических анальгетиков. После чего была транспортирована в приемное отделение Абаканской городской больницы, где было снято ЭКГ, оказана помощь- боли купированы, были купированывостьчие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку,инспираторная одышка в соссоянии покоя
данных анамнеза жизни: Отец страдал гипертонической болезнью
данных объективного исследования: Слабая отечность нижних третей обеих голеней, глухие сердечные тоны, влажность кожных покровов, расширены границы сердца относительно пятого межреберья,
лабораторных и инструментальных данных: Креатинфосфокиназа -200 МЕ/л, Лактатдегидрогеназа -450 Е/л, АЛТ - 42 Е/л, АСТ 44,2-Е/л , Холестерин 5,26 ммоль/л
Заключение ЭКГ: Синусовая брадикардия 54 в 1’, электрическая ось сердца горизонтальная, мышечные изменения передней стенки левого желудочка, наблюдается отрицательный зубец Т.
При осмотре глазного дна: сужение артериальных и расширение венозных сосудов.