3. Классификация, диагностика и клиника бронхиальной астмы

Классификация бронхиальной астмы

Форма болезни:

• аллергическая (обусловлена аллергической гиперчувствительно­стью),

• неаллергическая (обусловлена неаллергической гиперчувствитель­ностью),

• смешанная. Степень тяжести:

• легкая интермиттирующая,

• легкая персистирующая,

• среднетяжелая персистирующая,

• тяжелая персистирующая. Период течения:

• период обострения (острый приступ, затяжное состояние бронхи­альной обструкции),

• период ремиссии (полная, неполная).

Осложнения: ателектаз легких, медиастинальная и подкожная эм­физема, спонтанный пневмоторакс, эмфизема легких, легочное сердце.

В настоящее время чаще всего выделяют аллергическую и неаллер­гическую БА. Аллергическая астма обусловлена иммунными механиз­мами. Она подразделяется на IgE-опосредованную (с повышением про­дукции IgE) и не IgE-опосредованную (с участием Т-лимфоцитов и других иммунных механизмов). Общепризнанно, что основная форма бронхиальной астмы у детей - IgE-опосредованная атопическая.

Неаллергическая астма - более редкая форма болезни, при которой воспаление в слизистой оболочке бронхов стимулируется неиммунны­ми механизмами (например, аспириновая астма). Детализация патоге­нетического варианта неаллергической формы БА возможна после тща­тельного обследования больного в специализированном учреждении. В случае неадекватного контроля аллергической астмы частыми ослож­нениями ее являются зависимость от вирусных инфекций, более тяже­лое течение и смазанность аллергологического анамнеза. В таких слу­чаях астму называют смешанной.

С практической точки зрения важно оценивать степень тяжести бо­лезни, так как это определяет современную стратегию ее терапии, реше-

ние основных вопросов лечебной тактики и плана ведения больного в краткосрочных и долгосрочных программах.

Классификация БА по степени тяжести до начала базисной тера­пии представлена в табл. 2. Основными критериями тяжести астмы яв­ляются частота клинических симптомов, потребность в применении (3₂-агонистов короткого действия, показатели функции внешнего дыхания. Наличие хотя бы одного из критериев позволяет отнести заболевание к определенной степени тяжести. У больных с любой степенью тяжести астмы, даже с легкой интермиттирующей, могут быть тяжелые обостре­ния. Следовательно, тяжесть обострения астмы не является критерием тяжести течения болезни.

Таблица 2 Классификация тяжести бронхиальной астмы по клиническим признакам до начала лечения (GINA, 2002)

Степень тяжести болезни	Щштерий
Ступень 1: легкая интер­миттирующая астма	Симптомы реже 1 раза в неделю. Короткие обострения.Ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц. ОФВ, или IIOCB > 80% от должных значений. Суточная вариабельность показателей ПОСВ или ОФВ, < 20%
Ступень 2: легкая перси­стирующая астма	Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день. Обострения могут влиять на физическую активность и сон. Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц. ОФВ, или ПОСВ > 80% от должных значений. Суточная вариабельность показателей ПОСВ или ОФВ, в пределах 20-30%
Ступень 3: среднетяжелая персистирую­щая астма	Ежедневные симптомы. Обострения могут влиять на физическую активность и сон. Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю. Ежедневный прием (3 -агонистов короткого действия. ОФВ, или ПОСВ от ВО до 80% от должных значений. Суточная вариабельность показателей ПОСВ или ОФВ, более 30%
Ступень 4: тяжелая перси­стирующая астма	Ежедневные симптомы. Частые обострения. Частые ночные симптомы. Ограничение физической активности. ОФВ или ПОСВ < 60% от должных значений. Суточная вариабельность показателей ПОСВ или ОФВ, более 30%

Если пациент уже получает базисное лечение, при оценке степени тяжести астмы необходимо учитывать клинические симптомы и объем

24

25

лекарственной терапии, обеспечивающий контроль над ними (табл. 3). Терапия болезни, адекватная степени тяжести болезни, позволяет успешно контролировать ее течение. Такой подход к оценке степени тяжести БА имеет большое практическое значение. Градация степени тяжести меня­ется в динамике (до лечения, в процессе лечения), что позволяет оценить эффективность проводимой терапии. Уменьшение степени тяжести бо­лезни свидетельствует об адекватности объема и характера базисного ле­чения. Сохранение симптомов астмы на фоне лечения требует пересмот­ра степени тяжести и перехода на более высокую ступень терапии.

Современная стратегия лечения БА предусматривает ступенчатый подход, при котором объем терапии возрастает соответственно тяжести болезни. Оценивать эффективность терапии и анализировать тяжесть течения астмы на ее фоне рекомендуется не ранее чем через 4-6 недель от начала лечения. Поясним сказанное на примере табл. 3. Предполо­жим, пациент с легкой персистирующей астмой получает соответству­ющее данной степени тяжести базисное лечение (ступень 2). Несмотря на проводимую терапию, сохраняются симптомы болезни. Следователь­но, должен быть установлен диагноз персистирующей астмы средней тяжести и назначена адекватная терапия (ступень 3). При сохранении симптомов персистирующей астмы средней тяжести на фоне адекватно проводимого лечения должна быть установлена тяжелая персистирую-щая астма, требующая соответствующего лечения (ступень 4).

Таблица 3 Классификация тяжести бронхиальной астмы в зависимости от объема лекарственной терапии и ответной реакции на нее (GINA, 2002)

Окончание таблицы 3

Ступень 2: легкая персистирующая астма. Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день. Обострения могут влиять на физическую активность и сон. Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц, но реже 1 раза в неделю. Нормальная функция легких между эпизодами болезни	Легкая персистиру­ющая	Персисти­рующая средней тяжести	Тяжелая персисти­рующая
Ступень 3: среднетяжелая персисти­рующая астма. Ежедневные симптомы. Обострения могут влиять на физи­ческую активность и сон. Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю. 60% < ОФВ < 80% от должного значения или 60% < ПОСВ < 80% от наилучшего индивидуального показателя	Персисти­рующая средней тяжести	Тяжелая персисти­рующая	Тяжелая персисти­рующая
Ступень 4: тяжелая персистирующая астма. Ежедневные симптомы. Регулярные обострения. Регулярные ночные симптомы. ОФВ. < 60% от должного значения или ПОСВ < 60% от наилучшего индивидуального показателя	Тяжелая персисти­рующая	Тяжелая персисти­рующая	Тяжелая персисти­рующая

Симптом и функция легких на фоне проводимой терапии	Текущая ступень лечения
	ступень 1: легкая интермит­тирующая астма	ступень 2: легкая персисти- рующая астма	ступень 3: среднетя-желая пер-систирую-щая астма
	оценка тяжести в динамике лечения
Ступень 1: легкая интермиттирующая астма. Симптомы реже 1 раза в неделю. Короткие обострения. Ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц. Нормальная функция легких между эпизодами болезни	Легкая интермит­тирующая	Легкая персистиру- тощая	Персисти-рующая средней тяжести

Тяжесть астмы идентифицируется с учетом анамнестических дан­ных, показателей клинического и функционального обследования до начала или на фоне базисной терапии. При отсутствии положительного эффекта от проводимой терапии, нарастании частоты и тяжести при­ступов, ухудшении параметров ФВД, исходная степень тяжести долж­на быть пересмотрена в сторону утяжеления.

Если в течение года имеют место снижение частоты и тяжести при­ступов, улучшение параметров ФВД, исходная степень тяжести Б А дол­жна быть пересмотрена в сторону уменьшения.

В течении БА выделяют период обострения и период ремис­сии.

Обострение может протекать в виде острого приступа, которому ча­сто предшествуют предвестники (явления ринита, кашель, беспокойство, потливость, кожный зуд, головная боль и др.), или персистирущей брон-

26

27

хиальной обструкции, на фоне которой могут повторяться острые при­ступы БА различной тяжести.

Период ремиссии характеризуется отсутствием острых приступов и персистирующей бронхиальной обструкции.

Тяжесть приступа БА и тяжесть ее течения не являются идентич­ными понятиями. Целесообразно выделять четыре градации степени тяжести обострений (приступов) БА (табл. 4).

Таблица 4 Градации степени тяжести приступов бронхиальной астмы

Параметр	Тяжесть приступа
	легкий	средней тяжести	тяжелый	угроза остановки дыхания
Одышка	При ходьбе	При разговоре, плаче (он ста­новится тише и короче), возни­кает затрудне­ние при корм­лении	В покое, ребенок прекращает принимать пищу	В покое
Положение	Может лежать	Предпочитает сидеть	Сидит, пактонясь вперед
Разговор	Предло­жениями	Фразами	Словами	Речевой контакт отсутствует
Уровень бодрствования	Может быть возбужден	Обычно возбужден	Обычно возбужден	Заторможен, спутанность сознания
Частота дыхания*	Увеличена	Увеличена	Часто > 30 в 1 мин	Выраженное тахипное или уменьшена
Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, запа-дение надключич­ных ямок	Обычно отсутст­вует	Как правило, имеется	Имеется	Парадок­сальное дыхание
Свистящие хрипы	Умерен­ные, часто только при выдохе	Громкие, дистанционные	Обычно громкие, дистанци­онные	Отсутству­ют, «немое легкое»
Частота сердечных сокращений в 1 мин**	Незначи­тельно увеличена	Увеличена	Выражен­ная тахи­кардия	Брадикардия

28

Окончание аблицы 4

Парадоксальный пульс	Отсутст­вует	Возможен	Часто имеется	Отсутствует при утомле­нии дыха­тельной мускулатуры
ПСВ после первого введения бронхоли-тика, % от должно­го или наилучшего индивидуального показателя	>80	60-80	<60	<33
Р О (при дыхании воздухом), мм рт. ст.	Нормаль­ное, в ана­лизе нет необходи­мости	>60	<60, возможен цианоз	< 60, цианоз
Р СО„, мм рт. ст. а 2' г	<45	<45	>45	>45
Sat 02, % (при дыхании воздухом)	>95	95-91	<90	<90
Гиперкаяния (гиповентиляция) чаще развивается у детей младшего возраста, чем у подростков и взрослых

Примечания.

• Частота дыхания у детей в состоянии бодрствования в норме:

< 2 месяцев < 60 в мин

возраст: 2 12 месяцев < 50 в мин

1 -5 лет < 40 в мин

6-8 лет < 30 в мин

** Частота сердечных сокращений в норме:

2-12 месяцев .< 160 в мин

возраст: 1-2 лет < 120 в мин

2-8 лет < 110 в мин

Диагностика

• Гипо диагностика Б А до настоящего времени является повсеместной.

• Диагностика БА часто может производиться на основании анализа симптомов. В то же время оценка функции легких и особенно пока­зателей обратимости нарушений значительно повышает достовер­ность диагноза.

• Оценка функции легких, которая наиболее информативна при по­становке диагноза БА (у пациентов старше 5 лет), включает опреде­ление объема форсированного выдоха в 1-ю секунду (ОФВД фор­сированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), пиковой скорости выдоха (ПСВ) и выполнение бронхомоторных тестов.

29

• Тяжесть БА классифицируется по наличию клинических признаков пе­ред началом лечения, функциональных показателей дыхания и по объе­му лекарственной терапии, необходимой для оптимального лечения.

• Оценка аллергического статуса помогает в диагностике БА и может учитываться для определения триггеров обострения БА и для со­ставления рекомендаций по соответствующему контролю за факто­рами окружающей среды.

Особенно трудна диагностика Б А у детей в раннем возрасте. Началь­ные проявления БА у них нередко носят характер бронхообструктивно-го синдрома, сопровождающего респираторные вирусные инфекции. Скрываясь под маской ОРВИ с обструктивным бронхитом, БА иногда на протяжении длительного времени не распознается и больные не по­лучают адекватного лечения. Данные литературы указывают, что более половины из числа детей с обструктивным бронхитом позже страдают типичной БА. ОРВИ в этих случаях выступает в роли разрешающего фактора при атопической БА у детей раннего возраста. При повторении эпизодов бронхообструкции в период ОРВИ у ребенка первых лет жиз­ни следует заподозрить возможность наличия БА.

Следует иметь в виду, что бронхообструктивный синдром, особенно у детей раннего возраста, может быть проявлением целого ряда заболе­ваний, таких как муковисцидоз, ГЭРБ, инородное тело трахеи и брон­хов, врожденные и наследственные заболевания легких и т. д. Об этих состояниях следует помнить при длительно сохраняющемся или упор­но повторяющемся и резистентном к терапии бронхообструктивном синдроме. У детей раннего возраста иногда наблюдаются обструктив-ные нарушения дыхания, не являющиеся следствием инфекции или аллергических реакций в бронхах и возникающие вследствие перина­тального поражения центральной нервной системы (табл. 5).

Таблица 5 Клинические критерии дифференциальной диагностики БА и обструктивного бронхита у детей раннего возраста с бронхообструктивным синдромом на фоне острой респираторной