11.8. Расстройства водно-электролитного обмена (дисгидрии). Обезвоживание. Отеки

Вода является универсальной средой и непре­менным структурным компонентом любой жи­вой системы. Она - уникальный растворитель биополимеров и необходимая среда для проте-

кания всех биохимических реакций организма. В жидкой воде при температуре тела человека хаотически распределены ее свободные молеку­лы и структурированные «кристаллические» аг­регаты, находящиеся в состоянии подвижного равновесия между собой. Степень структуриро­ванности воды в клетках отражает их функцио­нальную активность при действии самых разно­образных факторов внешней и внутренней сре­ды даже в сверхмалоинтенсивных дозах. Струк­турированность воды клеток определяет способ­ность тканей насыщаться и отдавать воду (гид-ратационная способность тканей). Высокая час­тота расстройств водно-электролитного обмена и тяжесть течения процессов, вызванных этим расстройством, особенно в детском возрасте, де­лают проблему важной и актуальной.

11.8.1. Изменения распределения и объема воды в организме человека

Известны следующие нарушения водного ба­ланса организма: отрицательный, сопровожда­ющийся развитием обезвоживания организма со всеми наблюдающимися при этом последствия­ми, и положительный, приводящий к развитию отеков и водянок.

Общее содержание воды в организме (общая вода тела - ОВТ) зависит от возраста, массы тела и пола (табл. 45).

Как видно из таблицы, содержание общей воды тела с возрастом уменьшается, причем про­цесс этот продолжается непрерывно до глубокой старости. В старости несколько повышается объем внеклеточной жидкости, в то время как содержание воды в клетках продолжает падать.

Общая вода тела у взрослого мужчины в воз­расте 25-30 лет составляет в среднем примерно 60% от массы его тела (около 42 л при массе тела 70 кг), у взрослой женщины - 50%. Нор­мальные колебания от средних значений не дол­жны превышать 15%.

Внутриклеточный водный сектор организ­ма (внутриклеточная вода тела - ВВТ). Значи­тельная часть воды (30-35% от массы тела) со­средоточена внутри клеток - внутриклеточный (интрацеллюлярный) водный сектор организма. Это вода клеточной массы организма. У мужчи­ны 25 лет и массой 70 кг внутри клеток сосредо­точено примерно 25 л воды, у женщины того же возраста и массой 60 кг - примерно 17 л (при ОВТ « 32 л).

Внутриклеточная жидкость представлена в виде трех состояний: 1) связанная с гидрофиль­ными структурами вода протоплазмы; 2) вода притяжения на поверхности коллоидных струк­тур; 3) вода капиллярности - в лакунах прото­плазмы - наиболее мобильная, относительно сво­бодная вода клеток.

При различных патологических состояниях объем внутриклеточного водного сектора может меняться как в сторону его увеличения (напри­мер, при водной интоксикации), так и в сторону снижения (водное истощение). Эти изменения происходят чаще за счет варьирования объема мобильной воды клеток. Как правило, измене­ние объема внутриклеточного сектора организ­ма развивается медленнее и позже по сравне­нию с изменением объема внеклеточного водно­го сектора (особенно объема плазмы крови).

Внеклеточный (экстрацеллюлярный) вод­ный сектор организма (внеклеточная вода тела - ВнВТ). Объем его составляет 20-24% от массы тела человека (около 17 л у мужчин массой тела 70 кг). Этот сектор включает в себя воду плазмы крови, интерстициальную и трансцеллюлярную жидкости.

Вода плазмы крови- часть внекле­точного водного сектора (интраваскулярный вод­ный подсектор организма). Одной из важнейших функций плазмы крови является формирование

среды для нормальной жизнедеятельности форменных элементов крови. Объем плазмы кро­ви составляет 3,5-5% от массы тела. Содержание белков в плазме крови у взрослого человека рав­но 70-80 г/л (это создает величину коллоидно-осмотического давления 3,25-3,64 кПа, или 25-28 мм рт. ст.), что значительно превышает со­держание их в интерстициальной жидкости (10-30 г/л). На долю чистой воды в плазме крови приходится 93% от ее объема.

Интерстициальная жидкость представляет собой жидкость внеклеточного и внесосудистого пространств. Она непосредствен­но омывает клетки, близка по ионному и моляр­ному составу к плазме крови (за исключением содержания белка) и вместе с лимфой составля­ет 15-18% от массы тела. Эта жидкость нахо­дится в постоянном обмене с плазмой крови, так что за сутки из сосудов в ткани переходит при­близительно 20 л жидкости с растворенными в ней веществами и такое же количество возвра­щается из тканей в общий кровоток, причем 3 л - через лимфатические сосуды.

Трансцеллюлярная жидкость-особая группа жидкостей организма. Она не со­стоит в простом диффузном равновесии с плаз­мой крови, а образуется в результате активной деятельности клеток, отчего занимает в организ­ме особое положение. К этой группе жидкостей относятся пищеварительные соки, содержимое почечных канальцев, синовиальная, суставная и спинномозговая жидкости, камерная влага глаз и др. На их долю у взрослого человека прихо­дится 1-1,5% от массы его тела.

Изменения объемов водных секторов орга­низма. Объем всех указанных жидкостей орга­низма, входящих в состав внеклеточного водно­го сектора, как и жидкостей внутриклеточного водного сектора, может существенно изменять­ся и в сторону уменьшения, и в сторону повы­шения. Эти изменения могут происходить вслед­ствие: 1) первичного изменения электролитного состава жидкостных сред организма (сдвиги, перемещения воды); 2) первичного обезвожива­ния организма; 3) патологической задержки воды в организме. При этом в первую очередь меняют свои объемы мобильные жидкости организма -интраваскулярная и интерстициальная.

Жидкие среды организма обладают довольно постоянным электролитным составом (табл. 46), электронейтральны и находятся в состоянии ос-

мотического равновесия. Однако электролитный состав внеклеточных жидкостей существенно отличается от электролитного состава внутрикле­точных жидкостей. Клеточные жидкости содер­жат значительно больше ионов калия, магния, фосфатов, внеклеточные жидкости - ионов на­трия, хлора, кальция, бикарбонатов. Содержа­ние белков в клетках намного превышает их со­держание в межтканевой жидкости.

Постоянство электролитного состава жидко­стных сред организма поддерживает постоянство объемов этих жидкостей и определенное распре­деление их по водным секторам организма. И наоборот, постоянство объемов жидкостей орга­низма поддерживает постоянство их электролит­ного состава. Эту тонкую саморегуляцию осуще­ствляют антидиуретическая и антинатрийурети-ческая системы, главным исполнительным ор­ганом которых являются почки. Сенсорами ан­тидиуретической системы служат осморецепто-ры, основная рефлексогенная зона которых за­ложена в переднем гипоталамусе. Кроме того, имеются и менее чувствительные осморецепто-ры печени (от печени по афферентным нервным путям сигналы достигают гипоталамуса). При повышении осмотического давления крови от­мечается раздражение осморецепторов, что при-

водит к увеличению выделения антидиуретичес­кого гормона (АДГ). АДГ повышает реабсорбцию воды в дистальных канальцах нефрона, при этом диурез уменьшается.

Сенсорами антинатрийуретической системы являются волюморецепторы (рецепторы объема) предсердий, адекватным раздражителем для ко­торых служит изменение объема жидкостных сред организма (главным образом объема цир­кулирующей крови). При уменьшении ОЦК раз­дражение волюморецепторов сопровождается увеличением секреции надпочечниками альдо-стерона, который повышает реабсорбцию натрия в почечных канальцах и способствует его задер­жке в организме. Активация секреции альдо-стерона осуществляется через ренин-ангиотен-зинную систему.

При различных патологических состояниях (сердечно-сосудистая и почечная недостаточ­ность, голодание и др.) эта регуляция, направ­ленная на поддержание водно-электролитного гомеостаза в здоровом организме, повреждается и может становиться важным патогенетическим звеном, приводящим к серьезным расстройствам обмена воды и электролитов.

Расстройства водно-электролитного обменамогут иметь место и при нарушении поступле­ния воды в организм из внешней среды. Потеря воды в количестве 0,5% от массы тела вызывает чувство жажды и стремление пить воду. Жажда бывает обусловлена как возрастанием осмотичес­кой концентрации внеклеточной жидкости и раздражением осморецепторов гипоталамуса (это так называемая гиперосмотическая жажда), так и сокращением объема крови и воздействием образующегося при этом ангиотензина-П на центр жажды (гиповолемическая жажда). Пи­тьевое поведение человека обусловлено измене­нием состояния центра жажды в гипоталамусе, представляющего собой нейроны, чувствитель­ные к ангиотензину-П ( в меньшей степени к ангиотензину-Ш), к атриопептиду (предсердный натрийуретический фактор) и осмотической ак­тивности жидкостных сред организма. Избыточ­ное поступление воды по сравнению с выдели­тельными возможностями организма приводит к развитию водной интоксикации. Общий объем воды тела при этом увеличивается. Недостаточ­ное поступление воды в организм может сопро­вождаться развитием водного истощения. В этом случае объем воды тела уменьшается.

11.8.2. Потери и потребность в воде организма человека в норме и при патологии

Человек за сутки должен потреблять такое количество жидкости, которое в состоянии воз­мещать суточные потери ее через почки и вне-почечными путями. Оптимальный суточный

диурез у здорового взрослого человека составля­ет 1200-1700 мл (при патологических состояни­ях он может увеличиваться до 20-30 л и пони­жаться до 50-100 мл за сутки). Выведение воды происходит также при испарении с поверхности альвеол и кожи - неощутимое пропотевание (лат. perspiratio insensibilis). При нормальных темпе­ратурных условиях и влажности воздуха взрос­лый человек таким путем за сутки теряет от 800 до 1000 мл воды. Эти потери при определенных условиях могут возрасти до 10-14 л. Наконец, незначительная часть жидкости (100-250 мл/сут) теряется через желудочно-кишечный тракт. Од­нако суточные потери жидкости через желудоч­но-кишечный тракт при патологии могут дости­гать 5 л. Это происходит при тяжелых расстрой­ствах деятельности пищеварительной системы. Таким образом, суточные потери жидкости у здоровых взрослых людей при выполнении уме­ренной физической работы и местопребывании их в средней географической полосе могут коле­баться от 1000 (1500) до 3000 мл. В тех же усло­виях нормальная сбалансированная суточная потребность взрослого человека в воде колеблет­ся в этих же объемах - от 1000 (1500) до 3000 мл и зависит от массы тела, возраста, пола и т.п.

При различных обстоятельствах и ситуаци­ях, в которых может оказаться человек, и осо­бенно при патологических состояниях суточные потери и потребление воды могут существенно отличаться от средненормальных. Это ведет к разбалансировке водного обмена и сопровожда­ется развитием отрицательного или положи­тельного водного баланса (табл. 47).

11.8.3. Виды обезвоживания и причины их развития

Обезвоживание (гипогидрия, дегидратация, эксикоз) развивается в тех случаях, когда поте­ри воды превышают поступление ее в организм. При этом возникает абсолютный дефицит ОВТ, сопровождающийся развитием отрицательного водного баланса. Этот дефицит может быть свя­зан с уменьшением объема внутриклеточной воды тела (ВВТ), с уменьшением объема внекле­точной воды тела (ВнВТ), что практически встре­чается наиболее часто, а также за счет одновре­менного снижения объемов ВВТ и ВнВТ.

Виды обезвоживания. Различают два вида обезвоживания: 1) обезвоживание, вызываемое первичной абсолютной нехваткой воды (водное истощение, «десикация»). Этот вид обезвожива­ния развивается либо вследствие ограничения приема воды, либо вследствие избыточного вы­ведения гипотонической или вовсе не содержа­щей электролитов жидкости из организма при недостаточной компенсации потерь; 2) обезвожи­вание, вызываемое первичным недостатком ми­неральных солей в организме. Данный вид де­гидратации развивается тогда, когда организм теряет и недостаточно восполняет запасы мине­ральных солей. Все формы этого обезвоживания характеризуются отрицательным балансом вне­клеточных электролитов (в первую очередь ионов натрия и хлора) и не могут быть устранены толь­ко приемом чистой воды.

При развитии обезвоживания практически важно учитывать два момента: 1) скорость поте­ри жидкости (если дегидратация вызвана избы­точными потерями воды) и 2) каким путем те­ряется жидкость. Эти факторы во многом опре-

деляют характер формирующегося обезвожива­ния и принципы его терапии: при быстрой (в течение нескольких часов) потере жидкости (на­пример, при острой высокой тонкокишечной непроходимости) в первую очередь уменьшают­ся объем внеклеточного водного сектора организ­ма и содержание электролитов, входящих в его состав (прежде всего ионов натрия). Возмещать потерянную жидкость в этих случаях следует быстро. Основой переливаемых сред должны быть изотонические солевые растворы - в дан­ном случае изотонический раствор хлорида на­трия с добавлением небольшого количества бел­ков (альбумина).

Медленно (в течение нескольких дней) раз­вивающаяся дегидратация (например, при рез­ком снижении или полном прекращении поступ­ления воды в организм) сопровождается умень­шением диуреза и потерей значительных коли­честв внутриклеточной жидкости и ионов калия. Возмещение таких потерь должно быть мед­ленным: в течение нескольких дней вводят жид­кости, основным электролитным компонентом которых является хлорид калия (под контролем уровня диуреза, который должен быть близким к норме).

В зависимости от скорости потерь жидкости организмом выделяют острую дегидратацию и хроническую; в зависимости от преимуществен­ной потери воды или электролитов - гипертони­ческую или гипотоническую дегидратацию. При потере жидкости с эквивалентным количе­ством электролитов (например, плазмы крови или интерстициальной жидкости) развивается изотоническая дегидратация.

дегидратации по патогенетическому (Керпель -Фрониус) и анатомическому (Гембл) принципам. Для правильной терапевтической коррекции различных видов обезвоживаний организма, по­мимо представления о причинах дегидратации, изменения осмотической концентрации жидко­стей и объема водных пространств, за счет кото­рых преимущественно происходит обезвожива­ние, необходимо знать и об изменении рН жид­кости организма. С этой точки зрения различа­ют дегидратации с изменением рН в кислую сторону (например, при хронических потерях кишечного содержимого, панкреатического сока или желчи), в щелочную сторону (например, многократная рвота при стенозе привратника сопровождается значительными потерями НС1 и ионов калия и компенсаторным повышением содержания в крови НСО_а", что ведет к разви­тию алкалоза), а также дегидратацию без из­менения рН жидкостных сред организма (на­пример, обезвоживание, развивающееся при сни­жении поступления воды извне).

Обезвоживание в связи с первичной абсолютной нехваткой воды (водное истощение, «десикация»)

К развитию такого состояния могут приво­дить: 1) алиментарное ограничение поступления воды; 2) избыточные потери воды через легкие, кожу и почки; 3) значительные потери гипото­нической жидкости с обширных обожженных и травмированных поверхностей тела.

Ограничение поступления воды. У здоровых людей ограничение или полное пре­кращение поступления воды в организм проис­ходит при чрезвычайных обстоятельствах: у заб­лудившихся в пустыне, у засыпанных при обва­лах и землетрясениях, при кораблекрушениях и т.д. Однако значительно чаще водный дефицит наблюдается при различных патологических со­стояниях: 1) при затруднении глотания (суже­ние пищевода после отравления едкими щело­чами, при опухолях, атрезйи пищевода и др.); 2) у тяжелобольных и ослабленных лиц (кома­тозное состояние, тяжелые формы истощения и др.); 3) у недоношенных и тяжелобольных де­тей; 4) при некоторых формах заболевания го­ловного мозга (идиотия, микроцефалия), сопро­вождающихся отсутствием чувства жажды.

При полном прекращении поступления пита­тельных веществ и воды (абсолютное голодание)

у здорового человека возникает суточный дефи­цит воды в 700 мл (табл. 49).

При голодании без воды организм начинает использовать прежде всего мобильную жидкость внеклеточного водного сектора (вода плазмы, интерстициальная жидкость), позже использу­ются мобильные водные резервы внутриклеточ­ного сектора. У взрослого человека массой 70 кг таких резервов мобильной воды до 14 л (при средней суточной потребности 2 л), у ребенка массой 7 кг - до 1,4 л (при средней суточной потребности 0,7 л).

Продолжительность жизни взрослого челове­ка при полном прекращении поступления воды и питательных веществ (при обычных темпера­турных условиях внешней среды) составляет 6-8 сут. Теоретически рассчитанная продолжитель­ность жизни ребенка массой в 7 кг в тех же ус­ловиях в 2 раза меньше. Детский организм зна­чительно тяжелее переносит обезвоживание по сравнению со взрослым. При одинаковых усло­виях грудные дети на единицу поверхности тела, приходящейся на 1 кг массы, теряют через кожу и легкие в 2-3 раза больше жидкости. Экономия воды почками у грудных детей выражена плохо (концентрационная способность почек низкая, в то время как способность разводить мочу фор­мируется быстрее), а функциональные резервы воды (соотношение между резервом мобильной воды и суточной ее потребностью) у ребенка в 3,5 раза меньше, чем у взрослого. Интенсивность обменных процессов у детей намного выше. Сле­довательно, и потребность в воде (см. табл. 47,49), а также чувствительность к ее недостатку у де­тей существенно выше по сравнению со взрос­лым организмом.

Избыточные потери воды от гипервентиляции и усиленно­го потоотделения. У взрослых суточная потеря воды через легкие и кожу может повы­шаться до 10-14 л (в нормальных условиях это количество не превышает 1 л). В детском возра­сте особенно большое количество жидкости мо­жет теряться через легкие при так называемом гипервентиляционном синдроме, нередко ослож­няющем инфекционные и вирусные заболевания. При этом возникает частое глубокое дыхание, продолжающееся в течение значительного вре­мени, что приводит к потере большого количе­ства чистой (почти без электролитов) воды, га­зовому алкалозу.

Потеря значительных количеств гипотоничес­кой жидкости через кожу и дыхательные пути может иметь место при лихорадке, усилении потоотделения, а также при искусственной вен­тиляции легких, которую проводят без доста­точного увлажнения дыхательной смеси. В ре­зультате данной формы обезвоживания (когда по­тери воды превышают потери электролитов) по­вышается концентрация электролитов внеклеточ­ных жидкостей организма и увеличивается их осмолярность - гипертоническая дегидратация. Концентрация натрия в плазме крови, напри­мер, может достигать 160 ммоль/л (норма 135-145 ммоль/л,) и более. Увеличивается показа­тель гематокрита, относительно возрастает со-

держание белка плазмы крови (рис. 100, 2). В

результате ПОВЫШеНИЯ ОСМОЛЯРНОСТИ ПЛаЗМЫ раз­вивается дефицит воды в клетках, что проявля­ется возбуждением, беспокойством, в тяжелых

слушх - коматозным состоянием.

Появляется мучительное чувство жажды, су­хость кожных покровов, языка и слизистых обо­лочек, повышается температура тела, серьезно расстраиваются функции сердечно-сосудистой, центральной нервной системы, почек. Возника­ет опасное для жизни состояние.

Избыточные потери воды че­рез почки. Обезвоживание от полиурии может возникнуть, например, при несахарном диабете (недостаточной выработке или высвобож­дении вазопрессина).

Чрезмерные потери воды через почки имеют место при врожденной форме полиурии (врож­денно обусловленное снижение чувствительнос­ти дистальных канальцев и собирательных тру­бочек почек к вазопрессину), некоторых формах хронического нефрита и пиелонефрита и т.д.

При несахарном диабете суточное количество мочи с низкой относительной плотностью у взрос­лых может достигать 20 л и более. Если потеря жидкости компенсируется, то водный обмен ос­тается в равновесии, обезвоживание и расстрой-

ства осмотической концентрации жидкостных сред организма не возникают. Если же потеря жидкости не компенсируется, то в течение не­скольких часов развивается тяжелое обезвожи­вание с коллапсом и лихорадкой. Возникает про­грессирующее расстройство деятельности сердеч­но-сосудистой системы из-за сгущения крови -опасное для жизни состояние.

Потери жидкости с обширных обожженных и травмированных поверхностей тела. Таким путем возможны значительные потери воды с малым содержанием солей, т.е. гипотоничной. В этом случае вода из клеток и плазмы крови перехо­дит в интерстициальный сектор, увеличивая его объем (рис. 100, 4). При этом содержание элек­тролитов там может не измениться (рис. 100, 3). Если же потеря воды происходит относительно медленно, но достигает значительных размеров, го содержание электролитов в интерстициаль-ной жидкости может повыситься.

Обезвоживание от недостатка электролитов

Электролиты организма обладают способнос­тью связывать и удерживать воду. Особенно ак­тивны в этом отношении ионы натрия, калия и хлора. Поэтому потеря и недостаточное попол­нение электролитов сопровождается развитием обезвоживания. Этот вид обезвоживания продол­жает развиваться при свободном приеме чистой воды и не может быть устранен одним только введением воды без восстановления нормально­го электролитного состава жидкостных сред орга­низма. При потерях электролитов могут возник­нуть гипотоническая и изотоническая дегидра­тации.

Гипотоническая дегидрата­ция. В тех случаях, когда потери электролитов превышают потерю воды, возникает гипотони­ческая дегидратация (см. рис. 100, 4). Это мо­жет иметь место при хронических потерях жид­кости, содержащей большое количество элект­ролитов. Чаще других такие потери могут про­исходить через желудочно-кишечный тракт: долго незаживающие свищи желудка, протока поджелудочной железы, многократная рвота и поносы. Много электролитов может теряться че­рез почки и кожу.

Потеря электролитов и воды через почки. Экспериментально добиться больших потерь воды и солей через почки мож­но путем удаления надпочечников, многократ­ным введением диуретических средств, «осмо­тическим» диурезом (введением мочевины, ги­пертонических растворов глюкозы, сахарозы, маннитола и пр.) и другими способами. Боль­шое количество солей и воды может теряться при некоторых формах нефритов, при болезни Аддисона, при полиурии с высокой осмотичес­кой плотностью мочи и т.д. (см. рис. 100, 4; 101; 102).

Потеря электролитов и воды через кожу. Содержание электролитов в поте относительно низкое. Средняя концентра­ция натрия - 42 ммоль/л, хлора - 15 ммоль/л. Однако при обильном потоотделении потеря их может достигать значительных величин. Суточ­ное количество пота у взрослого человека в за­висимости от температурных факторов внешней среды и мышечной нагрузки колеблется от 800 мл до 10 л, при этом натрия может теряться бо-

лее 420 ммоль/л, а хлора - более 150 ммоль/л. Поэтому при обильном потоотделении (тяжелая физическая нагрузка, работа в горячих цехах, длительные марши) без соответствующего при­ема соли и воды наблюдается столь же тяжелое и быстрое обезвоживание, как при тяжелых га­строэнтеритах и неукротимой рвоте. Если пы­таться возместить потерянную воду бессолевой жидкостью, наступают внеклеточная гипоосмия и переход воды в клетки с последующим кле­точным отеком.

Изотоническая дегидрата­ция. При острых стремительных потерях со­ков желудочно-кишечного тракта изменения ос-молярности и состава внеклеточной жидкости практически не происходят. При этом возника­ет солевой дефицит, осложненный потерей эк­вивалентного количества жидкости (см. табл. 48). Развивается изотоническая дегидратация (см. рис. 100, 3).

Острая дегидратация в результате потери вне­клеточной жидкости может возникнуть при сте­нозе привратника, острой бактериальной дизен­терии, холере, язвенном колите, высокой тонко­кишечной непроходимости. Изотоническая де­гидратации может развиться также при обшир­ной механической травме, массивных ожогах по­верхности тела, длительном применении диуре­тиков и др.

При данном виде обезвоживания потеря воды организмом происходит в основном за счет вне­клеточной жидкости (до 90% от объема поте­рянной жидкости), что крайне неблагоприятно сказывается на гемодинамике из-за быстро на­ступающего сгущения крови. На рис. 102 пока­заны изменения объема внутри- и внеклеточной жидкости организма, а также перемещение (сдвиги) воды из одних водных пространств в другие при острой потере внеклеточной жидко­сти (см. рис. 102, позиции 3,5).

При медленном обезвоживании объем воды пропорционально уменьшается за счет всех вод­ных пространств организма. При быстром обез­воживании организма теряются главным обра­зом интерстициальная жидкость и вода плазмы крови. При этом имеет место сдвиг воды внут­риклеточного сектора в интерстициальный.

При обширных ожогах и травмах вода из клеток и плазмы крови перемещается в интер­стициальный сектор, увеличивая его объем.

После сильной кровопотери вода быстро (от

750 до 1000 мл за сутки) перемещается из ин-терстициального водного сектора в сосуды, вос­станавливая объем циркулирующей крови.

При неукротимой рвоте и поносах (гастроэн­териты, токсикоз беременности и др.) организм взрослого ежесуточно может терять до 15% от общего количества натрия, до 28% от общего количества хлора и до 22% от всей внеклеточ­ной жидкости. Нарушения функций органов и систем организма при изотоническом обезвожи­вании проявляются быстрее и протекают тяже­лее, чем при гипертонической дегидратации -прогрессивно уменьшается масса тела, падает артериальное и центральное венозное давление, уменьшается минутный объем сердца, расстраи­вается деятельность центральной нервной сис­темы, нарушается выделительная функция по­чек. Быстро нарастают апатия и адинамия, рас­страивается сознание и возникает коматозное состояние.

11.8.4. Экспериментальное воспроизведение обезвоживания

Обезвоживание может быть получено в экс­перименте различными путями: 1) ограничени­ем или лишением организма воды в сочетании с пищевым рационом, богатым белками; 2) лише­нием организма воды и солей путем перораль-ного введения сернокислого магния (в качестве слабительного) при одновременном повышении температуры окружающей среды; 3) внутривен-ным введением гипертонических растворов раз­личных Сахаров (осмотический диурез); 4) мно­гократным откачиванием желудочного сока или назначением рвотных средств (апоморфин и др.); 5) внутриперитонеальным диализом; 6) искус­ственным сужением пилорического отдела же­лудка или начальной части двенадцатиперстной кишки с постоянным отведением наружу секре­та поджелудочной железы и др.

Указанные методы ведут к преимуществен­ной первичной потере организмом либо воды, либо электролитов (вместе с соками желудочно-кишечного тракта) и быстрому развитию обезво­живания с последующим нарушением постоян­ства внутренней среды и функций различных органов и систем. Особое место при этом принад­лежит нарушению деятельности сердечно-сосу­дистой системы (ангидремическое расстройство кровообращения).

11.8.5. Влияние обезвоживания на организм

Нарушение деятельности сердечно-сосуди­стой системы. Значительное обезвоживание орга­низма ведет к сгущению крови - ангидремии. Это состояние сопровождается расстройством ряда гемодинамических показателей.

Объем циркулирующей крови и плазмы при обезвоживании уменьшается. Так, при экспери­ментальном обезвоживании животных (собак) потеря воды, составляющая 10% от массы тела, вызывает снижение объема циркулирующей крови на 24% при уменьшении количества плаз­мы на 36%. Происходит перераспределение кро­ви. Жизненно важные органы (сердце, мозг, пе­чень) за счет значительного снижения кровоснаб­жения почек и скелетной мускулатуры относи­тельно лучше других снабжаются кровью.

При тяжелых формах обезвоживания систо­лическое артериальное давление падает до 70-60 мм рт. ст. и ниже. Венозное давление также понижается. Минутный объем сердца в тяжелых случаях обезвоживания снижается до l/З и даже до 1/4 нормальной величины. Время кругообо­рота крови удлиняется по мере снижения вели­чины минутного объема сердца. У грудных де­тей при тяжелом обезвоживании оно может быть удлинено в 4-5 раз по сравнению с нормой.

Нарушение деятельности центральной нер­вной системы. В основе расстройств централь­ной нервной системы при обезвоживании (судо-

роги, галлюцинации, коматозное состояние и т.д.) лежит нарушение кровоснабжения нервной ткани и интоксикация ее продуктами обмена. Это приводит к следующим явлениям: а) недо­статочному поступлению питательных веществ (глюкозы) к нервной ткани; б) недостаточному снабжению нервной ткани кислородом; в) нару­шению ферментативных процессов в нервных клетках. Величина парциального давления кис­лорода в венозной крови головного мозга чело­века достигает критических цифр, приводящих к коматозному состоянию (ниже 19 мм рт. ст.). Расстройству деятельности центральной нервной системы способствуют понижение артериально­го давления в большом круге кровообращения, нарушение осмотического равновесия жидкост­ных сред организма, ацидоз и азотемия, разви­вающиеся при обезвоживании.

Нарушение деятельности почек. Главной причиной снижения выделительной способнос­ти почек является недостаточное кровоснабже­ние почечной паренхимы. Это может быстро привести к азотемии с последующей уремией.

В тяжелых случаях обезвоживания могут на­блюдаться и анатомические изменения почек (некротическое обызвествление канальцев с ис­чезновением активности фосфатазы их эпителия; тромбозы почечных вен, закупорка почечной артерии, симметричные кортикальные некрозы и др.). Возникновение азотемии зависит как от понижения фильтрации, так и от повышения реабсорбции мочевины в канальцах. Непропор­ционально большая реабсорбция мочевины, ви­димо, связана с поражением канальцевого эпи­телия. Нагрузка на почки как на выделитель­ный орган при обезвоживании повышена. По­чечная недостаточность является решающим фактором в механизме негазового ацидоза (на­копление кислых продуктов белкового обмена, кетоновых тел, молочной, пировиноградной кис­лот и др.).

Расстройство деятельности желудочно-ки­шечного тракта. Вследствие торможения фер­ментативных процессов, а также из-за угнете­ния перистальтики желудка и кишечника, при обезвоживании возникают растяжение желудка, парез кишечной мускулатуры, уменьшение вса­сывания и другие расстройства, вызывающие нарушение пищеварения. Ведущим фактором при этом является тяжелое ангидремическое расстройство кровообращения желудочно-кишечного тракта.

11.8.6. Задержка воды в организме

Задержка воды в организме (гипергидратация, гипергидрия, обводнение) наблюдается при чрез­мерном введении воды (водное отравление, вод­ная интоксикация) либо при ограничении выде­ления жидкости из организма. При этом могут развиваться видимые и скрытые отеки и водян­ки.

Водное отравление (интоксикация). У чело­века и животных водное отравление возникает в том случае, если поступление воды в организм превосходит способность почек к ее выведению. От чрезмерной водной нагрузки увеличивается объем циркулирующей крови (олигоците-мическая гиперволемия), относитель­но уменьшается содержание белков и электро­литов крови, гемоглобина, возникают гемолиз эритроцитов и гематурия. Такое состояние сопровождается развитием гипоосмолярной ги­пергидратации, переходом воды в клетки с пос­ледующим появлением признаков внутриклеточ­ного отека.

В экспериментальных условиях у собак при повторном (до 10-12 раз) введении в желудок воды по 50 мл на 1 кг массы с интервалом в 0,5 ч наступает острая водная интоксикация. При этом возникают рвота, мышечные подергивания, судороги, коматозное состояние и нередко смер­тельный исход.

Диурез первоначально увеличивается, затем начинает относительно отставать от количества поступающей воды, а при развитии гемолиза и гематурии происходит истинное уменьшение мочеотделения. Особенно резко усугубляются эти явления при одновременном введении антидиу­ретического гормона или альдостерона.

У человека водное отравление может возник­нуть при некоторых почечных заболеваниях (гид­ронефроз, во вторую стадию острой почечной недостаточности и др.), при состояниях, сопро­вождающихся острым уменьшением или прекра­щением отделения мочи (у больных в послеопе­рационном периоде, в шоковом состоянии при внутривенном капельном введении больших ко­личеств жидкостей). Описано возникновение водного отравления у больных несахарным мо­чеизнурением, продолжавших принимать боль­шое количество жидкостей на фоне лечения антидиуретическими гормональными препарата­ми, у детей, выпивающих на спор большое ко­личество жидкости.

Виды гипергидратации. Увеличение общего

содержания воды в организме может наблюдать­ся при сохранении ее нормальной осмоти­ческой концентрации (300-330 мосмоль/л). В этом случае возникает изоосмолярная гипергидратация. Такое состо­яние наблюдается, например, при повышении гидростатического давления в капиллярах и уси­лении процесса фильтрации жидкости из сосу­дов в интерстициальное пространство (например, при недостаточности правого сердца). Скопление изоосмолярной жидкости в тканях имеет место при резком снижении онкотического давления в крови (потери белка через почки, цирроз пече­ни, белковое голодание и т.д.), при повышении проницаемости капиллярной стенки (диффузный капиллярит при гломерулонефрите), при затруд­нении лимфооттока (закупорка лимфатических сосудов, например круглыми червями-филяри-ями, метастазы в лимфоузлы и лимфососуды -см. механизм развития отеков). Изоосмолярная гипергидратация может развиваться после вве­дения избыточных количеств изотонических ра­створов (неправильная коррекция водно-элект­ролитных нарушений).

В случае уменьшения осмотической концент­рации жидкостных сред организма ниже 300 мосмоль/л (при увеличенной массе общей воды тела) говорят о гипоосмолярной гипергидрата­ции. Такое состояние возникает при водном от­равлении, а также при гиперпродукции антиди­уретического гормона.

Гиперосмолярная гипергидратация (при повышении осмотической концентрации жидко­стных сред организма выше 330 мосмоль/л) мо­жет возникнуть, например, при вынужденном неограниченном употреблении морской воды, осмолярность которой намного превышает осмо-лярность плазмы крови. При этом развиваются опасные для жизни нарушения деятельности органов и систем, обусловленные дегидратацией клеток. Подобное состояние имеет место также при избыточном введении различных гиперто­нических растворов с лечебной целью (неправильная коррекция водно-электролитных нарушений).

Особенно быстро возникают признаки клеточ­ной дегидратации, если гипертонические раство­ры вводят в организм при нарушении функции почек в отношении выведения солей или на фоне избыточной продукции альдостерона (первич­ный, вторичный альдостеронизм).