Гипертрофия правого желудочка (rSr-тип)

1. Правограмма.

2. Смещение переходной зоны к левым грудным отведениям V4-V5-V6.

3. Появление в отведении V1 комплекса QRS типа rSR.

4. Увеличение амплитуды RV1 и SV5,6. При этом амплитуда RV1>7мм или

RV1+SV5,6>10,5мм.

5. Смещение сегмента ST вниз и отрицательный зубец Т в III, AVF, V1-V2.

Гипертрофия правого желудочка (qR-тип)

1. Правограмма.

2. Смещение переходной зоны к левым грудным отведениям V4-V6.

3. Увеличение амплитуды RV1 и SV5,6. При этом R V1>7мм и R V1+

S V5,6>10,5мм.

4. В отведении V1 комплекс QRS типа QR или qR.

5. Смещение сегмента ST вниз и отрицательный зубец Т в III, AVF, V1-V2.

Гипертрофия правого желудочка (s-типа)

1. Правограмма.

2. Во всех грудных отведениях от V1 до V6 комплекс QRS имеет вид rS или RS с выраженным зубцом S.

3. Смещение переходной зоны влево к отведениям V5-V6

Вы – фельдшер СМП, обслуживаете вызов к больному Петру Николаевичу А., 40 лет, страдающему ревматизмом. Повод к вызову - сердцебиение, одышка, слабость.

Жалобы на учащённое неритмичное сердцебиение, сопровождающееся нарастающей одышкой и слабостью. Помимо этого беспокоят отеки ног, усиливающиеся к концу дня.

Анамнез. Болен ревматизмом с 14 - летнего возраста, когда после перенесённой ангины спустя 2 недели появились болезненность в крупных суставах, увеличение их в объеме, ноющие боли в области сердца. В результате стационарного лечения состояние улучшилось. Обострения заболевания бывают 1 раз в 2-3 года, проявляются слабостью, повышением температуры, болями в области сердца, нарушением сердечного ритма. Неоднократно лечился в стационаре. Состоит на диспансерном учёте в поликлинике. Ухудшение состояния стал отмечать в течение последних 6 лет: нарастала одышка, увеличились отеки, сердцебиение стало постоянно неритмичным с частотой 80 – 85 в минуту. Одну неделю назад обследовался в медицинском кооперативе: ревмопробы отрицательны, анализ крови и мочи в норме. Ухудшение состояния произошло сегодня из-за физического переутомления: сердцебиение участилось, усилилась одышка. По назначению врача постоянно принимал дигоксин, фуросемид, но за последний месяц лекарственные препараты не принимает.

Объективно: Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение в постели с приподнятым изголовьем. Кожа бледная, цианотический румянец щек, акроцианоз. Отеки ног до уровня колен. Температура 36,3^о. ЧДД - 26 в 1 мин. В легких – везикулярное дыхание, в нижних отделах – ослабленное. Пульс аритмичен, 100 в мин, наполнение пульсовых волн различное. АД - 110/70 мм рт. ст. При пальпации в области верхушки сердца определяется симптом «кошачьего мурлыканья», верхушечный толчок усилен, разлитой, локализован в 6 м/р на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца аритмичны, громкость тонов изменчива, систоло-диастолический шум в 1 точке аускультации, ритм перепела, акцент 2 тона над лёгочной артерией. ЧСС - 110 в мин. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, печень выступает на 3 см ниже края рёберной дуги, край ее закруглён, плотноэластической консистенции, болезненный. Мочится мало. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. ЭКГ № 1.

З А Д А Н И Я:

1. Поставьте предварительный диагноз. Обоснуйте его.

2. Проведите дифференциальную диагностику со сходным патологическим состоянием.

3. Окажите неотложную медицинскую помощь на догоспитальном этапе.

4. В каком лечении нуждается больной?

5. Каковы предполагаемые результаты инструментальных методов обследования больного?

6. В каком методе профилактики нуждается больной?

ЭКГ № 1

Вы – фельдшер СМП, работающий без врача. Обслуживаете вызов к больной Дарье Дмитриевне Ш., 16 лет. Повод к вызову – боли в животе и суставах.

Жалобы на сильные боли в животе, локтевых суставах, повышение температуры до 39,5^о, постоянную тупую боль в области сердца, учащение стула до 5 раз в сутки.

Анамнез. Заболевание началось 3 недели назад с ангины. Принимала сульфаниламиды по назначению врача - боль в горле прошла. Два дня назад резко повысилась температура до 39,2^о, появились припухлость и боли в левом локтевом суставе, а затем и в правом. Вчера внезапно появились боли в животе, учащение стула до 5 раз. Боли в животе мигрируют, носят схваткообразный характер.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Питания удовлетворительного. Кожные покровы гиперемированы, обильный с кислым запахом пот. На коже разгибательных поверхностей локтевых, коленных пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов округлые, плотные, малоподвижные безболезненные образования диаметром 0,5 см. Кожа над ними подвижна, не воспалена, цвет её не изменён. Зев несколько гиперемирован, миндалины рыхлые, умеренно увеличены. Отёков нет. Локтевые суставы увеличены в объёме, гиперемированы. Температура - 39,5 ^о

ЧДД – 28 в мин. Дыхание ритмичное, свободное. Перкуторный звук – лёгочный. Аускультативно – в лёгких везикулярное дыхание.

Пульс – 110 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД = 100/60 мм рт. ст. (соответствует привычному). Тоны сердца приглушены. Короткий систолический шум с эпицентром в 1-ой точке аускультации. Живот округлой формы, несколько напряжён при поверхностной пальпации, симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

Печень и селезёнка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Характер стула кашицеобразный, без патологических примесей. ЭКГ № 2.

З А Д А Н И Я:

1. Поставьте предварительный диагноз. Обоснуйте его.

2. Проведите дифференциальную диагностику со сходным патологическим состоянием.

3. Окажите неотложную медицинскую помощь на догоспитальном этапе.

4. В каком лечении нуждается больная?

5. Каковы предполагаемые результаты лабораторных методов обследования больной?

6. В каком методе профилактики нуждается больная?

ЭКГ №2

Карточка статиста

Больной – Андрей Александрович М., ему 35 лет. Повод к вызову «03» - удушье.

Жалобы на приступ удушья (затруднен вдох). Отплевывает пену, окрашенную в розовый цвет. Страдает ревматизмом, сложным митрально-аортальным пороком сердца в течение 12 лет. Недавно проходил стационарное лечение, выписался одну неделю назад в удовлетворительном состоянии. Ухудшение состояния связывает с физическим переутомлением (работал на даче).

Объективно: общее состояние тяжелое, больной возбужден, мечется. Сидит, опираясь на спинку стула, на расстоянии слышно клокотание. Кожные покровы бледные, холодные, акроцианоз, отеки нижних конечностей до уровня средней трети бёдер. Температура - 36,5^о. ЧДД - 30 в 1 мин. В легких – везикулярное дыхание, над всеми отделами лёгких – масса разнокалиберных влажных хрипов, рассеянные сухие хрипы. Верхушечный толчок разлитой, усиленный, определяется по передней подмышечной линии в 6 м/р. На верхушке и над областью 2 межреберья справа у края грудины определяется симптом «кошачьего мурлыканья». Границы относительной тупости сердца расширены во все стороны. Тоны сердца аритмичны, с частотой 100 в минуту. В первой точке аускультации прослушивается «ритм перепела», систоло-диастолический шум (систолический шум проводится в подмышечную область). Во 2 точке аускультации - систоло-диастолический шум, систолический шум проводится на сонные артерии. Акцент 2 тона над легочной артерией. Пульс аритмичный, 100 в 1 мин, пульсовые волны различной величины. АД 110/50 мм рт. ст. Живот резко увеличен в объёме, напряжён, имеется пупочная грыжа. При перкуссии живота определяется свободная жидкость в его полости. Пропальпировать печень не удаётся. Размеры печени по Курлову 11х 10х 8 см. ЭКГ № 3.

Динамика самочувствия и объективной симптоматики.

Результат: в результате адекватной терапии по стандарту произошло значительное уменьшение удушья, ЧСС - 90 в 1мин, АД - 110/50 мм рт. ст., ЧДД – 22 в минуту, экстрасистолия, однако, не купирована.

Терапия продолжена:

- Лидокаин [1%-10мл; 2%-2мл(40мг); 2%10мл(200мг); 10%-2мл] 80-120мг в/в болюсом (2%-6мл+14мл физ. р-ра), затем 200 мг(2%-10мл) в/в капельно в разведении Натрия хлорида 0,9% - 200 мл (2 мг/мин) (или введён кордарон, или панангин)

Результат: в результате перечисленной терапии произошло исчезновение удушья, ЧСС - 80 в 1 мин, АД - 110/50 мм рт. ст., ЧДД – 20 в минуту, тоны сердца ритмичные, экстрасистолия купирована.

ЭКГ №3

Карточка статиста

Больной - Василий Иванович К., ему 45лет. Повод к вызову «03» - потеря сознания.

Жалобы на приступ кратковременной потери сознания. Беспокоит одышка при умеренной физической нагрузке, отёки ног, слабость, потливость повышение температуры до 37,5 ^о, кровохарканье.

Анамнез. Болен в течение 26 лет. Заболевание началось 10 лет назад после перенесённой респираторной инфекции: были боли в области сердца, одышка, боли в суставах. Состоит на диспансерном учёте, неоднократно лечился в стационаре. Последний раз принимал стационарное лечение 1 год назад. За этот год периодически возникали боли во всех крупных суставах. Состояние ухудшилось после ангины, перенесённой 2 недели назад: усилились одышка, боли в крупных суставах, слабость, появилась потливость, 3 дня назад появился кашель и кровохарканье, повысилась температура до 37,5 ^о. Головокружения и кратковременные потери сознания бывали и раньше (в течение последних трёх лет с частотой 2 – 3 раза в год), ничем по этому поводу не лечился. Сегодня 1 час назад внезапно, без какой-либо причины потерял сознание на несколько минут. Со слов родных, в момент потери сознания судороги не наблюдались.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное, при незначительной физической нагрузке появляется одышка. Кожные покровы бледные, акроцианоз, отеки голеней и стоп. Температура – 37,3^о. ЧДД - 23 в 1 мин. В легких – везикулярное дыхание. Наблюдается кашель со скудной серозной мокротой с прожилками крови. Определяются следующие симптомы: «пляска каротид», капиллярный пульс, симптом Мюссе. Пульс аритмичный, 92 в 1 мин, пульсовые волны разные по наполнению. АД 170/40 мм рт. ст. Верхушечный толчок разлитой, усиленный, определяется по передней подмышечной линии в 6 межреберье. Над областью 2 межреберья справа у края грудины определяется симптом «кошачьего мурлыканья». Границы относительной тупости сердца расширены во все стороны. В первой точке аускультации прослушивается систолический шум, проводящийся в левую подмышечную область. Первый тон ослаблен. Во второй точке аускультации прослушивается систоло-диастолический шум, при этом систолический шум проводится на сонные артерии, а диастолический лучше слышен в точке Боткина – Эрба. В первой точке аускультации прослушивается систолический шум иного звучания, проводящийся в подмышечную область. Живот мягкий, б/б. Размеры печени по Курлову 11х 10х 8 см. Ее край выступает из-под правого подреберья на 4 см, закруглен, плотно – эластической консистенции, болезненный. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. При исследовании крови в платной клинике получены следующие показатели: лейкоцитоз – 8*109/л, СОЭ – 25 мм/ч, Титры АСГ, АСЛ, АСК повышены в 2 раза по сравнению с нормой, фибриноген – 6 г/л, С – реактивный белок 1+.

ЭКГ № 4.

ЭКГ№4