Комбинированный митральный порок сердца
Комбинированный митральный порок сердца характеризуется суммирова-нием симптомов обоих пороков.
Недостаточность клапанов аорты
Недостаточность клапанов аорты характеризуется неполным смыканием створок во время диастолы левого желудочка из-за рубцовой деформации, сморщивания их.
Нарушение гемодинамики: обратный ток крови в диастолу из аорты в левый желудочек ведёт к повышению давления крови в левом желудочке, который со временем гипертрофируется, растягивается. Дилатация левого желудочка ведёт к относительной недостаточности митрального клапана. Со временем миокард левого желудочка ослабевает и развивается левожелудочковая сердечная недостаточность. Далее развивается рефлекс Китаева, проводящий к гипертрофии правого желудочка.
Рис.8. Сердце на разрезе при аортальном недостаточности.
Клиническая картина
Жалобы: головокружение, синкопальные состояния при резкой перемене места тела, сердцебиение, перебои в сердце, симптомы сердечной недостаточности (одышка, приступы удушья, ковохарканье).
Осмотр: бледность кожи, «пляска каротид», пульсаторное сужение и расширение зрачка, капиллярный пульс, симптом Мюссе.
Осмотр, пальпация сердца: разлитой приподнимающий верхушечный толчок, смещенный влево и вниз.
Перкуссия: расширение границ относительной тупости сердца сначала левой, затем верхней и правой.
Рис. 9. Гипертрофия левого желудочка, определяемая при перкуссии.
Аускультация: Определяются: I тон ослаблен, дующий диастолический шум в точке Боткина и во II м/р справа у грудины, лучше слышимый стоя или сидя с наклоном вперед.
Рис. 10. Аускультация сердца в положении «ортопноэ» тяжелобольной пациентки.
Пульс частый, высокий, скорый, большой и скачущий.
АД: повышено систолическое, понижено диастолическое, т.е. увеличено пульсовое до 80 – 100 (норма = 40 – 50 мм рт. ст.).
Рентгеноскопия: верхушка сердца закруглена, выпячен левый желудочек – аортальная конфигурация сердца (симптом сидящей утки).
ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка и предсердий.
Прогноз: тотальная сердечная недостаточность указывает на истощение компенсаторных возможностей миокарда, такие больные быстро умирают.
Лечение: протезирование клапана.
Стеноз устья аорты
Нарушение гемодинамики: сужение аортального отверстия приводит к повышению давления в левом желудочке, что ведёт к его гипертрофии. Бывает относительный стеноз при расширении аорты вследствие атеросклероза.
Рис. 11. Сердце на разрезе при аортальном стенозе.
Клиническая картина
Жалобы: головокружения, синкопальные состояния, одышка, аритмии и т.д.
Осмотр: бледность кожи.
Пальпация: верхушечный толчок в V, VI м/р кнаружи от левой срединно-ключичной линии, приподнимающий, систолическое дрожание на выдохе и задержке дыхания во II м/р справа от грудины.
Аускультация: I тон ослаблен, грубый систолический шум во II м/р справа у края грудины, проводится на сосуды шеи.
Пульс малый, медленный, редкий.
АД: снижено систолическое, повышено диастолическое.
Рентгеноскопия: аортальная конфигурация сердца.
ЭКГ: гипертрофия левого желудочка, левого предсердия и правого желудочка.
Лечение: аортальная комиссуротомия или имплантация искусственного клапана.
Рис. 12. Аортальная конфигурация сердца на рентгенограмме.
Комбинированный аортальный порок сердца
Комбинированный аортальный порок сердца характеризуется суммированием симптомов обоих пороков.
Сочетанный митрально-аортальный порок сердца характеризуется суммированием симптомов пороков обоих клапанов.
Рис.13. Оперативное лечение ревматических пороков сердца.
ЭКГ ПРИ ГИПЕРТРОФИЯХ СЕРДЦА
О П О Р Н Ы Й К О Н С П Е К Т Д Л Я С Т У Д Е Н Т О В
Гипертрофия правого предсердия
1) Высокий (>2мм) остроконечный зубец Р во II, III, AVF.
2) В V1 зубец Р двухфазный с остроконечной положительной фазой.
Гипертрофия левого предсердия
1) Уширенный (>0,10) двугорбый зубец Р в I, II, AVL.
2) В V1 зубец Р двухфазный с выраженной отрицательной фазой.
Гипертрофия левого желудочка
Левограмма.
Увеличение амплитуды R в левых грудных отведениях (RV6>RV5>RV4) и амплитуды S в правых грудных отведениях V1, V2.
Снижение сегмента ST и инверсия Т, изменение угловой формы в I, AVL, V5 и V6 (ассиметричный зубец Т).
Уширение S в V2-V3 (в норме 0,04-0,05сек).
Увеличение амплитуды Т в правых грудных отведениях V1, V2, V3.
Смещение переходной зоны вправо, т.е. к правым грудным отведениям V1-V2.
Сумма RV5 и SV1 превышает 35 мм (Индекс Соколова).