1. Заместительная терапия глюко- и минералокортикоидная

Заместительная терапия глюко- и минералокортикоидными средствами является основой лечения хронической надпочечниковой недостаточности. Лучшими препаратами следует считать кортизон и гидрокортизон, так как они обладают не только глюкокортикоидным, но и минералокортикоидным эффектом.

Суточная доза препаратов распределяется на отдельные прие­мы с учетом биологического ритма секреции глюкокортикоидов надпочечниками. При трехкратном приеме препаратов рекоменду­ется утром принимать 50% суточной дозы, в 13-14 ч - 30%, в 18-19 ч - 20%. При двукратном приеме утром назначают 2/3, вечером -1/3 суточной дозы.

Кортизон - выпускается в таблетках по 0,025 г и в виде сус­пензии для внутримышечного введения - в ампулах по 10 мл 2,5% раствора (т.е. в 1 мл раствора содержится 25 мг кортизона).

Доза кортизона определяется степенью тяжести заболевания и может составить l-l,5 таблетки утром и 0,5-1 таблетку днем, при тяжелом течении может понадобиться третий прием и суточная доза препарата может достигать 2,5-3 таблеток. Начало действия таблеток кортизона - через 30-40 мин после приема, максимум - через 2-4 ч, длительность действия - 8 ч. По мере улучшения состояния больного дозу кортизона постепенно уменьшают и дово­дят до поддерживающей (12,5-25 мг в сутки).

Значительно реже для перманентной терапии применяют инъекции суспензии кортизона ацетата. Начало действия инъек­ции суспензии кортизона ацетата - через 4 ч после введения, дли­тельность действия - около 12 ч. При отсутствии таблетированной формы кортизона можно применить внутримышечные инъек­ции суспензии кортизона ацетата по 1 мл (25 мг) утром и вечером, в тяжелых случаях - по 2 мл (50 мг) 2-3 раза в день.

Гидрокортизон применяется в виде суспензии гидрокортизона ацетата с содержанием в 1мл 25 мг препарата (параметры дейст­вия и дозировки те же, что и для суспензии кортизона ацетата, вводится только внутримышечно) и в виде водорастворимых пре­паратов - гидрокортизона гемисукцината и гидрокортизона фос­фата, которые содержат в 1 мл раствора 25 мг препарата и вводят­ся внутримышечно и внутривенно.

Начало действия водорастворимых препаратов гидрокортизо­на - через 30 мин после введения, длительность действия - око­ло 2-3 ч.

Наиболее часто водорастворимые препараты гидрокортизона применяются для лечения острой надпочечниковой недостаточно­сти и надпочечникового криза (см. далее).

Для лечения хронической надпочечниковой недостаточности водорастворимые препараты гидрокортизона вводятся внутримы­шечно по 1 мл 3 раза в день с дальнейшим переводом на прием кортикостероидов внутрь.

При отсутствии препаратов кортизона для приема внутрь можно рекомендовать для перманентной терапии хронической надпочечниковой недостаточности другие глюкокортикоидные препараты в таблетированных формах - преднизолон, метилпред-низолон, триамсинолон, дексаметазон.

Преднизолон - выпускается в таблетках по 5 мг и в ампулах по 1 мл (30 мг препарата) для внутривенного и внутримышечно введения.

Триамсинолон (полькортолон) - выпускается в таблетках по 4 мг.

Дексаметазон - выпускается в таблетках по 0,5 мг.

Метилпреднизолон (метипред, урбазон) - выпускается в таб­летках по 4 мг.

Эти препараты обладают более выраженным глюкокортикоидным и слабым минералокортикоидным действием.

При лечении хронической надпочечниковой недостаточности этими препаратами любой из них назначается в дозе от 1 до 3 таб­леток в сутки в зависимости от тяжести заболевания с распределе­нием суточной дозы аналогично тому, как это было указано для кортизона. По мере улучшения состояния больного дозы препара­тов постепенно снижают и переходят на поддерживающие дозы, которые обычно составляют 0,5-1 таблетку в день.

При лечении глюкокортикоидами возможны следующие по­бочные явления:

• кушингоидный синдром (красное лунообразное, полное лицо; ожирение с избыточным отложением жира в области шейного отдела позвоночника, груди, живота; гипертрихоз; багрово-фиолетовые стрии);

• артериальная гипертензия;

• гипергликемия;

• язва желудка или 12-перстной кишки, хронический гастрит с повышенной секреторной функцией;

• аменорея.

В некоторых случаях симптомы могут появиться при лечении даже небольшими дозами преднизолона (например, 7,5 мг). При развитии побочных явлений дозы глюкокортикоидных препаратов необходимо уменьшать и комбинировать лечение глюкокортикои­дами с индивидуально подобранными дозами минералокортикоидов.

Препараты минералокортикоидного действия задерживают в организме натрий, уменьшают экскрецию его с мочой и стабили­зируют АД.

Масляный раствор ДОКСА - выпускается в ампулах по 1 мл 0,5% раствора, назначается внутримышечно или подкожно по 1 мл 1 раз в день, в очень тяжелых случаях - по 1 мл 2 раза в день.

Таблетки ДОКСА - выпускаются по 5 мг. Принимают по 1 таблетке под язык 1 раз в день.

Существуют также таблетки ДОКСА для имплантации под кожу по 50 и 100 мг. Из таблетки в 100 мг ежедневно всасывается 0,3 мг ДОКСА. В ряде случаев эффект имплантации может сохра­няться до 4-12 месяцев.

Суспензия дезоксикортикостерона триметилацетата - пре­парат продленного действия, выпускается в ампулах по 1 мл 2,5% раствора, вводится внутримышечно по 1 мл 1 раз в 2 недели.

При определении дозы дезоксикортикостерона триметилаце­тата вначале подбирают дозу обычного ДОКСА, высчитывают его количество на 20 дней и затем вводят дезоксикортикостерона триметилацетат в дозе, равной 1/2 -3/4 20-дневной дозы ДОКСА.

Фторгидрокортизон (флудрокортизон, кортинеф, флоринеф):

• синтетический минералокортикоид для приема внутрь, выпус­кается в таблетках по 0,1 мг. Назначается внутрь по 1/2-2 таблетки в день (в один прием).

Альдостерон - выпускается в таблетках по 1 мг, назначается внутрь по 1 таблетке 2-3 раза в день.

Следует помнить, что при лечении минералокортикоидами возможна их передозировка, что проявляется следующими при­знаками:

периферическими отеками, а в тяжелых случаях - отеком легких и мозга;

• рвотой;

• болями в суставах;

• параличами;

• артериальной гипертензией;

• гипернатриемией и гипокалиемией;

• снижением амплитуды зубца Т и интервала ST (вследствие гипокалиемии).

Экстренная помощь при передозировке минералокортикоидов заключается в немедленной отмене препарата, внутривенном ка­пельном введении 0,5% раствора калия хлорида, внутривенном введении фуросемида (лазикса), назначении диеты, богатой кали­ем (апельсиновый сок, курага, изюм, чернослив, печеный карто­фель), приеме внутрь 10% раствора калия хлорида по 2 столовые ложки 3-4 раза в день с фруктовым соком.

По данным Semenkovich (1992), заместительная терапия при первичной недостаточности коры надпочечников проводится сле­дующим образом. Больному назначается преднизолон внутрь в количестве 5 мг в первой половине дня и 2,5 мг - во второй. Кроме того, больной принимает минералокортикоидный препарат флудрокортизон внутрь в дозе 0,05-0,2 мг 1 раз в сутки. В случае присоединения нетяжелых заболеваний дают двойную дозу пред­низолона в течение 3 суток. Возвращаться к обычной дозе надо сразу, без постепенного перехода.

Е.И.Марова (1991) для компенсации хронической надпочечниковой недостаточности рекомендует использовать комбинацию преднизолона и кортизона. Доза препаратов зависит от тяжести заболевания и степени компенсации.

При легкой степени хронической надпочечниковой недоста­точности назначается кортизон в дозе 12,5-25 мг в сутки в один (утром) или в два приема после еды. Одновременно назначается аскорбиновая кислота.

При средней степени тяжести заболевания обычно назначает­ся преднизолон в дозе 5-7,5 мг после завтрака, а во второй поло­вине дня - 25 мг кортизона ацетата.

Больным с тяжелой степенью хронической надпочечниковой недостаточности назначаются преднизолон в дозе 5-7,5 мг в соче­тании с 1 таблеткой ДОКСА под язык после завтрака, кортизон - 25 мг после обеда и 12,5 мг после ужина. При низком АД и пло­хом аппетите можно добавить еще 1 таблетку ДОКСА днем.

В случае появления желудочно-кишечных расстройств пероральные препараты заменяют парентеральным введением гидрокортизона по 50-100 мг 4-6 раз в сутки и ДОКСА - по 5-15 мг до компенсации состояния.

При проведении заместительной терапии глюко- и минералокортикоидными препаратами необходимо учитывать следующие обстоятельства:

• дозы глюко- и минералокортикоидов должны быть индивиду­альными и оптимальными, т.е. вызывать состояние компен­сации; оптимальными являются такие суточные дозы, кото­рые нормализуют самочувствие больных, устраняют пигмен­тацию, восстанавливают массу тела, нормализуют АД (в том числе и при проведении ортостатической пробы), устраняют тошноту и желудочно-кишечные расстройства;

• после достижения состояния компенсации следует постепен­но снизить дозы препаратов и перейти к поддерживающим дозам, сохраняющим состояние компенсации;

• глюкокортикоидные средства следует принимать с учетом суточного ритма секреции глюкокортикоидных гормонов: 2/3 - суточной дозы вводятся в 7-9 ч утра,1/3 - во второй полови­не дня;

• при стрессах, инфекциях, операциях, травмах доза глюко- и минералокортикоидов увеличивается в 2-3 раза по сравнению с поддерживающей;

• необходимо своевременно диагностировать симптомы передо­зировки глюко- и минералокортикоидных препаратов и сни­жать их дозы в 2 раза; симптомы передозировки могут раз­виться при применении сравнительно небольших доз препа­ратов (особенно глюкокортикоидов). После ликвидации сим­птомов передозировки поддерживающая доза должна быть уменьшена;

• при развитии симптомов передозировки глюкокортикоидов целесообразно часть их дозы заменить препаратами минералокортикоидного действия для приема внутрь (кортинеф). Симптомы передозировки исчезают медленно, в течение 4-8 недель;

• вид заместительной терапии и дозы применяемых препаратов зависят от степени тяжести заболевания, заместительная те­рапия проводится пожизненно.

Заместительная кортикостероидная терапия при плановых операциях. Накануне операции назначается внутримышечно гидрокортизон по 50 мг каждые 8 ч. В день операции вводится внутри­мышечно 75 мг гидрокортизона, а в ходе операции - внутривенно капельно 75-100 мг гидрокортизона гемисукцината в 500 мл 5% раствора глюкозы. В первые и вторые сутки после операции гидрокортизон вводят внутримышечно по 50-75 мг каждые 6 ч, на третьи-четвертые сутки - по 50 мг каждые 8 ч, на пятые-шестые сутки - по 50 мг 2 раза в день и преднизолон внутрь по 5-10 мг в день. На седьмые сутки внутримышечно вводят 50 мг гидрокорти­зона и назначают внутрь по 5 мг преднизолона 2-3 раза в день.

Кроме того, в течение первых 3-4 суток больным вводят од­нократно внутримышечно 5-10 мг ДОКСА.

Начиная с восьмых суток, больного переводят на обычную пероральную заместительную терапию в дозах, которые больной получал до операции. В случае ухудшения состояния больного немедленно вводят внутривенно 75-100 мг гидрокортизона геми­сукцината или 30-60 мг преднизолона.

Во время беременности заместительная терапия проводится в тех же дозах, что и до беременности, однако после 3-го месяца беременности дозу препаратов приходится увеличивать. Во время родов дозы кортикостероидов такие же, как и при плановых опе­рациях.

При сочетании болезни Аддисона и сахарного диабета необхо­димо сначала компенсировать надпочечниковую недостаточность, а затем регулировать дозу инсулина.

При сочетании болезни Аддисона и гипотиреоза или тиреотоксикоза сначала компенсируют надпочечниковую недостаточность, а затем подключают соответственно тиреоидные либо антитиреоидные препараты.