http://do-zaochnoe.ru/
-
Классификации расстройств личности
К настоящему времени предложено несколько классификаций болезней и расстройств, включающих классификации расстройств личности. Краткая история классификаций:
XVI век – F. Platter – первая классификация психозов (23 психоза в 4 классах).
XVII век – P. Zacchia – классификация психических заболеваний, включающая 3 класса, 15 видов и 14 разновидностей.
XVIII век – В. de Sauvages – психические расстройства в 3 разделах, 27 видов.
1893 – Международная статистическая классификация причин смерти.
1990 – МКБ 1.
1910, 1920, 1929 – МКБ 2 – 4.
1938 – МКБ 5.
1948, 1955 – МКБ 6 -7.
1952 – DSM I.
1965, 1975 – МКБ 8 – 9.
1968 – DSM II.
1987 –DSM IIIR.
1989 – МКБ 10, ввод в практику государствами, членами ВОЗ с 1994 года.
1994 – DSM IV.
В 1994 г. в США была опубликована классификация расстройств личности «Американской психиатрической ассоциации». Эта классификация была представлена в «библии американской психиатрии», в Диагностическом и Статистическом справочнике психических расстройств – DSM IV, и получившая всемирную известность. Основной трудностью квалификации личностных расстройств является определение «нормы» и «акцентуации» определенного типа личности, ведь никто не может сказать с уверенностью, где заканчивается «тип» и начинается расстройство.
Известный психолог Теодор Милон считает: «Если индивидуум способен гибко взаимодействовать с окружающими, если обычные действия и впечатления приносят ему удовлетворение, тогда мы смело можем отнести этого человека к нормальному или здоровому типу личности, и, напротив, если на повседневные задачи индивид реагирует негибко или не выполняет их, а также, если обычные действия и впечатления приводят к дискомфорту или лишают человека способности к самосовершенствованию, то мы говорим о патологической или малоадаптируемой личности».
Для определения типа личности и автопортрета личности предложен тест «Экспертиза расстройства личности» – ЭРЛ. Четырнадцать типов личности, выделенных в этой методике, это обычные гуманные непатологические версии резких болезненных расстройств:
2. Современные взгляды на судебно психолого-психиатрическую экспертную оценку расстройств личности
История учения о психопатиях неразрывно связана с судебно-психиатрической практикой. В работах отечественных психиатров, исследовавших расстройства личности (Кербиков О.В., 1953, 1971, Шостакович Б.В., 1963, 1971 и др.) и в трудах, посвященных истории психиатрии и истории учения о психопатиях (Каннабих Ю.В., 1928, Гурьева В.А., Гиндикин В.Я., 1968, 1998 и др.) неоднократно отмечалось, что термин “психопатия” вошел в клинический обиход благодаря его частому употреблению в судебно-психиатрической экспертной практике. Инициаторами введения понятия «психопатия» явились В.Х. Кандинский и О.А. Чечотт, употреблявшие его в близком к современному смысле (Кербиков О.В., 1971).
В отечественной психиатрии учение о расстройствах личности на протяжении ХХ века динамично развивалось. Особенностью российского подхода явилась трактовка расстройств личности в качестве группы клинически очерченных пограничных состояний. Клинический подход к расстройствам личности, разработанный П.Б. Ганнушкиным (1933) и развитый О.В. Кербиковым, подразумевал диагностику этих состояний с опорой на строгие клинические критерии. В дальнейшем была развита концепция о динамике расстройств личности, сыгравшая значительную роль в подходах к их клинической и экспертной оценке (Шостакович Б.В., 1963, 1971, Опря Н.А., 1966, Гусинская Л.В., 1979, Лукомская М.И., 1980, Дмитриева Т.Б., 1990 и др.).
В зарубежной психиатрии клиническая концепция расстройств личности начала развиваться только в 1950-е годы (Гурьева В.А., Гиндикин В.Я, 1968). Изначально принципиально разделились подходы к расстройствам личности, возобладавшие в США и континентальной Европе.
В США расстройства личности традиционно рассматривались в качестве «судебно-психиатрического диагноза». Сложилось представление, что это наиболее удачная формулировка диагноза для лиц, ведущих криминальный и асоциальный образ жизни, отвергающих моральные нормы, принятые в обществе, неуживчивых, злоупотребляющих алкоголем и наркотиками тунеядцев. Некоторые авторы, разделяющие подобный подход (например, Holmes C.A., 1991, Mackay I., 1991) прямо утверждают, что «расстройства личности представляют собой исключительно судебно-психиатрическую категорию. Практические врачи никогда не диагностируют расстройств личности, потому что для них нет строгих диагностических критериев». Несмотря на то, что в DSM – III – R и в DSM – IV включена рубрика «Расстройства личности», многие американские авторы склонны считать, что вполне можно было бы обойтись двумя единицами в классификации: диссоциальным расстройством личности (в судебно-психиатрической практике) и множественным (мозаичным) личностным расстройством (в общей клинике) (Bruce-Jones W., Coid J., 1992, Sutker P.B., 1994).
Таким образом, в основе взгляда на расстройства личности, доминирующего сегодня в США, лежит т. н. «антисоциальная концепция психопатий», согласно которой антисоциальное поведение является «стержневым паттерном расстройств личности» (Sutker P.B., 1994). Классические клинические подходы к диагностике расстройств личности многие американские авторы подвергают резкой критике, поскольку, по их мнению, они могут быть применены только к узкому кругу пациентов.
Экспертная оценка расстройств личности в США основывается на вышеизложенных теоретических предпосылках.
Поскольку в США невменяемость является аргументом защиты, оспаривается в состязательном процессе и окончательное решение о невменяемости выносится присяжными, эксперты выносят решение, как правило, исходя из индивидуальных критериев.
В основу решения о невменяемости может быть положена либо концепция интеллектуальной недостаточности (по модельному УК США (1962) лицо невменяемо если «лишено способности знать природу и качество совершаемого деяния»), либо концепция «непреодолимого импульса», согласно которой лицо невменяемо, если «осознавало, но не могло контролировать свои действия». Очень малая доля авторов склоняется к возможности применения к лицам, у которых диагностируется расстройство личности, концепции «непреодолимого импульса» (например, Fields L., 1996). Поэтому большинство обвиняемых, у которых экспертами диагностируется расстройство личности, признаются вменяемыми. Норм ограниченной вменяемости в американском праве нет.
В Европе наибольшего развития учение о расстройствах личности достигло в Германии, где параллельно разрабатывались концепции К. Шнайдера и К. Леонгарда. По мнению школы К. Шнайдера, опиравшегося на работы Э. Крепелина (1896) и Э. Кречмера (1921), расстройства личности (психопатии) образуют широкий спектр переходных форм от «средней нормы» до выраженно «социопатических личностей», «которые страдают от своей аномальности и заставляют страдать от нее общество» (Schneider K., 1967). К. Леонгард и его последователи более, нежели школа К. Шнайдера настаивают на типологической независимости форм расстройств личности, допускают меньше динамических переходов между ними. Эти взгляды доминируют в немецкой психиатрии по сей день (Sass H., Herpertz S., 1994, Hummel P., 1995).
Таким образом, в немецкой психиатрии расстройства личности рассматриваются в качестве группы клинически очерченных пограничных состояний, которые могут быть диагностированы на основании строгих, клинически разработанных критериев. Эта точка зрения тесно соприкасается с классическим взглядом на психопатии и с концепциями, принятыми в отечественной психиатрии.
Экспертная оценка расстройств личности в Германии базируется на выявлении и соотнесении с данной исследуемой ситуацией клинических феноменов, составляющих картину расстройства личности у данного пациента. Таким образом, создается триада факторов, включающая личность подэкспертного, наказуемое деяние и ситуацию, в которой деяние было совершено. Немецкие авторы, в отличие от американских коллег, настойчиво предостерегают от отождествления расстройств личности и антисоциального поведения (Rasch W., 1983, Sass H., Herpertz S., 1994). В. Рашем (1983, 1996) высказывается концепция, согласно которой констатация невменяемости (ограниченной вменяемости) вообще не должна опираться на психиатрический диагноз, как таковой, но исключительно должна оценивать состояние подэкспертного и соответствие его поведения его личности и исследуемой ситуации. Особое отношение к ситуации, в которой совершается криминальное деяние, предусмотрено в Германии для лиц моложе 21 года, для которых действуют смягченные нормы наказания.
Если США и Германия формируют своего рода полюсные позиции во взглядах на расстройства личности, то в большинстве европейских психиатрических школ обосновалась умеренная позиция, сочетающая и клинические концепции и радикальные взгляды на расстройства личности как на «ярлык, свидетельствующий об агрессивности и асоциальности» (Cornell D. G. et al., 1996). Большая часть исследователей склоняются к мнению, что расстройства личности – удачное определение для группы риска по алкоголизму и наркомании, криминальному поведению, суициду, бродяжничеству и т. д. (Lamparski D. M. et al., 1991, McMillen D. L. et al., 1991, Palermo G. B. et al., 1991, Harry B., 1992, Marttunen M. J. et al., 1994 и многие др.).
В Европейском уголовном праве с середины 1970-х годов широко развивается практика применения норм ограниченной (уменьшенной) вменяемости. В 1969 г. ограниченная вменяемость появилась в Польше (ст. 25 УК). В 1975 г. ограниченная вменяемость была законодательно закреплена в Германии (§21 УК ФРГ), в 1992 – во Франции (§122 УК), в 1997 г. – в России (ст. 22 УК).
В России, где нормы ограниченной вменяемости de facto применялись в 1920-е и 1930-е годы (Фейнберг Ц.М., 1934, 1936, Халецкий А.М., 1934) и где споры о необходимости введения соответствующей статьи в законодательство велись с 1960-х годов (Семенов С.Ф., 1966, Лунц Д.Р., 1967, Морозов Г.В., 1983, Шостакович Б.В., Горинов В.В., 1995, 1996), сложилось два взгляда на ограниченную (уменьшенную) вменяемость (Горинов В.В., Пережогин Л.О., 1999). 1. В одном случае исследователи рассматривают ее в первую очередь, как вменяемость, когда подэкспертный в главных деталях понимал характер совершаемых им деяний, осознавал, что они преступны, осуществлял в общем плане руководство своими действиями, но ряд нюансов, характеризующих действие, им упускался, либо ему было трудно прогнозировать последствия его поступков, либо он не мог в полной мере руководить своими действиями (Шостакович Б.В., Горинов В.В., 1996, Кондратьев Ф.В., 1996, 1998, Дианов Д.А., 1997, Вандыш В.В., Андреева Е.С., 1999). 2. Другие эксперты рассматривают ограниченную вменяемость в качестве «переходной» формы между вменяемостью и невменяемостью, нормы, которая помогает избежать жесткой дихотомии в экспертных решениях (Вандыш В.В., Андреева Е.С., 1999).
Таким образом, закономерно, что в качестве основного контингента подэкспертных, в отношении которых наиболее применимы нормы ст. 22 УК РФ, выступают лица с пограничными расстройствами, в том числе – с расстройствами личности (Аргунова Ю.Н., 1998).
Накопленный в ГНЦССП им. В.П. Сербского опыт применения норм ст. 22 УК РФ свидетельствует, что эксперты, как правило, исходят из оценки взаимоотношения трех составляющих: 1) психического расстройства, 2) личностных особенностей, 3) ситуации, в которой совершено деяние (Кудрявцев И.А. и др., 1998, Кондратьев Ф.В., 1998).
Среди испытуемых, к которым были применены нормы ст. 22 УК РФ, выделялись две полярные группы: 1) обнаруживали декомпенсацию психических расстройств пограничного уровня в условиях провоцирующей, субъективно сложной ситуации, 2) вторые обнаруживали исключительные, аномальные формы личностного реагирования (Вандыш В.В., Андреева Е.С., 1999).
Как показало пилотное исследование (Горинов В.В., Пережогин Л.О., 1999) на характер экспертного решения при применении норм ст. 22 в отношении испытуемых с расстройствами личности оказывали решающее влияние 1) выраженность пограничной патологии (35%) и 2) декомпенсация пограничных расстройств под влиянием ситуации (45%).
Таким образом, в России при диагностике ограниченной вменяемости при расстройствах личности методологически отталкиваются от сложившихся клинических подходов к диагностике данной категории расстройств, понятия о динамике расстройств личности, представлений о динамическом соответствии личности и внешних условий, влияющих на ее поведение.
В то же время сегодня экспертная оценка расстройств личности в плане применения норм ст. 22 УК РФ осуществляется эмпирически, что диктует необходимость разработки дифференцированных критериев экспертной оценки.
2.1. Расстройство личности: антисоциальное поведение в качестве критерия уменьшенной вменяемости
Ряд признаков, по которым, можно отличить «психопатическую личность» от «обыкновенного преступника».
Психопатические личности при совершении правонарушений часто не доводят до конца свои планы, пользуются порой тривиальными или несбыточными способами совершения преступления, склонны не избегать ситуаций, которые считаются в преступной среде наиболее неприятными и как правило, не совершают серьезных правонарушений. Психопатические личности чаще совершают преступления против наиболее близких людей, родственников – жен, родителей, детей.
По данным H. Fingarette & A. Hasse (1979), профессиональные наемные убийцы не испытывают обычных человеческих чувств только в отношении жертвы, за убийство которой им платят, но вне криминальной ситуации они значительно отзывчивее психопатических личностей.
Психопатические личности, ставшие членами преступных группировок, не соблюдают «морального кодекса» своих банд. Рецидивы правонарушений у психопатических личностей выше в 6–7 раз.
В основе расстройств личности, по мнению R. Smith, 1984, лежит нарушение способности к восприятию именно нравственных норм, своего рода «моральная тупость», по аналогии с интеллектуальной недостаточностью.
Здесь также реализуются две тенденции: с одной стороны, психопатическая личность склонна придерживаться идеализированных принципов межличностных отношений, а с другой – неспособна жить в рамках, устанавливаемых реальными, значительно менее требовательными нормами. В то же время психопатическая личность не только воспринимает свое несовпадение с принятыми в обществе образцами, напротив, она удовлетворена этим обстоятельством, поскольку в ее собственных координатах моральных ценностей требования, диктуемые обществом, выглядят карикатурными. Именно поэтому автор вынужден рассматривать проблему шире, чем в исключительно судебно-психиатрическом аспекте, т. к. большинство психопатических личностей нарушают в первую очередь неписаные законы.
Для психопатической личности характерна, таким образом, дихотомия между сохранным интеллектом и способностью понимать предъявляемые к ней обществом (и законом) требования, соотносить с этими требованиями свои поступки, и нарушением способности воздерживаться от их осуществления, прогнозировать их последствия. Иначе говоря, психопатическая личность не способна осуществлять полноценного контроля за своими действиями, т. е. основной причиной конфликтов становятся имеющиеся у психопатической личности волевые расстройства.
Опыт отечественных судебных психиатров показывает, что в 3–5% случаев у психопатических личностей выявляются столь выраженные нарушения психики, что они признаются невменяемыми в отношении инкриминируемых им правонарушений.
Поскольку большинством исследователей признается, что расстройства личности представляют собой психопатологический континуум, на одном полюсе которого концентрируются лица с едва отличимыми от нормы заострениями характерологических черт (например, акцентуированные личности по К. Леонгарду), а на противоположном – субъекты с грубыми нарушениями психики (т. н. «глубокая психопатия»), в отечественной психиатрии с начала ХХ века высказывались идеи о введении института ограниченной вменяемости.
К понятию ограниченной вменяемости возможно, по крайней мере, два подхода:
-
либо ограниченно вменяемыми признаются лица, прежде признававшиеся вменяемыми, поскольку имеющиеся у них расстройства не таковы, чтобы обусловливать невменяемость,
-
либо данная категория будет распространяться и на часть лиц, прежде признававшихся невменяемыми. Выбор одного из альтернативных вариантов может быть осуществлен в зависимости от установленных критериев.
Заслуживает внимания и противоположный подход, предложенный G. Adshead, согласно которому при оценке способности нести ответственность необходимо отталкиваться не от выраженности психопатических расстройств, но от сохранности основных качеств, присущих социальной личности: способности понимать, что действия наносят ущерб (в первую очередь, моральный) другим людям, быть тронутым чужим горем, сопереживать, испытывать чувство привязанности, проявлять альтруизм.