http://do-zaochnoe.ru/

3.4. Другие расстройства личности

 

Пассивно-агрессивное расстройство личности

Определение

Характеризуется стремлением к постоянным спорам и возражениям, откладыванием дел на долгий срок, упрямством и непродуктивностью.

Диагноз и симптомы

А. Впервые возникающие в подростковом возрасте негативное отношение к справедливым требованиям чем-либо заниматься и пассивное сопротивление этим требованиям, которые проявляются в различных жизненных ситуациях и о наличии которых свидетельствует не менее 4 из следующих симптомов:

1. Пассивное сопротивление решению текущих социальных или профессиональных задач.

2. Жалобы на непонимание или недооценку со стороны окружающих.

3. Угрюмость и склонность вступать в споры.

4. Беспричинная критика в отношении авторитетных лиц, или презрение к ним.

5. Выражение зависти или злобы в отношении тех, кто более удачлив.

6. Склонность к преувеличению своих неприятностей и постоянные жалобы на своя несчастья.

7. Чередование непокорности и раскаяния.

Б. Расстройство не возникает на фоне больших депрессивных эпизодов, и его нельзя объяснить дистимическим расстройством.

Эпидемиология

Предрасполагающим фактором может быть склонность к реакциям оппозиции в детстве.

Этиология

Поведение, усвоенное по примеру родительского.

Психодинамика

А. Конфликты, связанные с авторитетом, подчинением и неповиновением.

Б. Конфликты, связанные самостоятельностью и зависимостью.

В. Страх перед агрессией.

Дифференциальный диагноз

А. Истерическое и пограничное расстройство личности – поведение более яркое, театральное и открыто агрессивное, чем у пассивно-агрессивной личности.

Б. Антисоциальное расстройство личности – выраженное неповиновение.

В. Обсессивно-компульсивное расстройство личности обычно наблюдается стремление к совершенству, которое снижает возможность противодействия.

Течение и прогноз

Boзмoжныe оcлoжнeния – депрессивные расстройства, злоупотребление алкоголем.

Лечение

А. Основная трудность обусловлена противодействием вмешательству психолога.

Б. Хороший эффект; может дать поддерживающая психотерапия.

В. Выработка уверенности в себе.

Депрессивное расстройство личности

Определение

У лиц с этим расстройством отмечаются пессимизм, ангедония, чрезмерная приверженность к исполнению долга, неуверенность в себе и постоянное ощущение собственного несчастья.

Диагноз и симптомы

А. Впервые возникающие в подростковом возрасте депрессивное мировоззрение и поведение, которые проявляются в различных жизненных ситуациях и о которых свидетельствует не менее 5 из следующих симптомов.

1. Преобладание унылого, мрачного, подавленного настроения.

2. Отношение к себе основывается на убеждении в собственной неполноценности, никчёмности и низкой самооценке.

3. Тенденция к самокритике, самообвинению и преуменьшению собственных заслуг.

4. Склонность к печальным размышлениям и поиску поводов для беспокойства.

5. Негативное, критическое или осуждающее отношение к окружающим.

6. Пессимизм.

7. Склонность переживать чувство вины или сожаление.

Б. Расстройство возникает не на фоне больших депрессивных эпизодов, и его нельзя объяснить дистимическим расстройством.

Эпидемиология

Встречается часто, но конкретные сведения по распространённости отсутствуют.

Этиология

Неизвестна. Может включать раннюю утрату, плохое воспитание, тенденцию личности к самонаказанию, гипертрофированное чувство вины.

Психодинамика

А. Сниженное самоуважение.

Б. Самонаказание.

В. Ранняя утрата объекта любви.

Дифференциальный диагноз

А. Дистимическое расстройство – более значительные колебания настроения, чем у депрессивной личности.

Б. Расстройство личности в виде уклонения (избегания) – пациенты с этим расстройством более склонны испытывать тревогу, нежели депрессию.

Течение и прогноз

Возможно возникновение дистимического и большого депрессивного расстройств.

Лечение

А. Терапия, ориентированная на формирование адекватной самооценки.

Б. Хороший эффект могут дать рациональная психотерапия, групповая терапия и интерперсональная терапия.

В. Фармакотерапия: ингибиторы обратного захвата серотонина (например, флуоксетин по 20 мг/сут) или симпатомиметики (например, фенамин по 5–15 мг/сут; при назначении соблюдать осторожность).

Садистическое расстройство личности

Отношения основываются на жестоком и унижающем других людей поведении. В клинической практике встречается редко, но часто становится предметом судебных разбирательств. Предрасполагающим фактором часто служит насилие со стороны родителей.

Расстройство личности в виде самопоражения

Пациенты стремятся к неблагоприятному развитию событий в собственной жизни, отказываются от помощи и испытывают дисфорию в случае благоприятного для них исхода той или иной ситуации.

4. Специфика МКБ 10

Классификация психических и поведенческих расстройств в МКБ 10 охватывает шифры от F00 до F99 рубрики V(F), однако на самом деле психические расстройства могут быть обнаружены и в других рубриках, например G40-47 «Эпизодические и пароксизмальные расстройства». Спецификой классификации является следующее:

• она предполагает возможность «временного» или промежуточного диагноза, например, это возможно, когда при постановке диагноза шизофрении мы наблюдаем манифестный психоз и на протяжении первого месяца можем ограничиться диагнозом острого полиморфного психотического расстройства с симптомами шизофрении;

• термин «болезнь» заменён термином «расстройство»;

• «психосоматический» – «соматоформный»;

• «истерический» – «диссоциативный»;

• термин «психогенный» исключен;

• под термином «органический» понимается наличие объективных критериев, подтверждающих вовлеченность церебрального субстрата;

• под термином «симптоматический» понимается расстройство, при котором церебральное поражение возникает вторично в результате системных соматических заболеваний;

• под термином «психоз» понимаются галлюцинации, бред и тяжелые заметные отклонения в поведении (возбуждение, расторможенность, психомоторная заторможенность, кататоническое поведение);

• традиционное деление на неврозы и психозы не используется, но под термином «невротический» преимущественно понимаются расстройства, связанные со стрессом и психологическими причинами;

• вместо термина «истерический» используется термин «диссоциативный».

При кодировании более одного диагноза сначала ставится основной, затем дополнительные диагнозы. При сомнении в основном диагнозе диагнозы кодируются в соответствии с их порядковыми номерами в классификации, поскольку они примерно соответствуют степени тяжести. Основным считается диагноз, который более всего соответствует цели исследования, то есть чаще является причиной обращения за помощью к психиатру.

Кодирование других глав особенно рекомендуется при выделении этиологии умственной отсталости. В этом случае этиологический диагноз выставляется как + к основному.

Возможен многоосевой подход, при этом:

Ось I.

Клинический диагноз, который состоит из:

а) психического расстройства,

б) физического расстройства,

в) расстройства личности.

Ось II.

Нетрудоспособность, которая оценивается по шкале 0–5 для:

а) самообслуживания,

б) трудовой деятельности (обучение в школе),

в) деятельности в семье и дома,

г) жизнедеятельности в широком социальном смысле.

Ось III.

Контекстуальные факторы, то есть факторы среды и образа жизни, влияющие на патогенез и течение расстройства, включающие проблемы связанные с:

а) негативными событиями детства;

б) образованием и воспитанием;

в) поддержкой окружающих, включая членов семьи;

г) социальным окружением;

д) домашними и экономическими обстоятельствами;

е) трудовой деятельностью (безработицей);

ж) физической окружающей средой;

з) психосоциальными обстоятельствами;

и) юридическими обстоятельствами;

к) семейными болезнями и инвалидностью;

л) образом жизни и трудностями организации жизни.

4.1. F60–F69 Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых

Этот раздел включает ряд клинически значимых состояний, поведенческих типов, которые имеют тенденцию к устойчивости и являются выражением характеристик свойственного индивидууму стиля жизни и способа отношения к себе и другим. Некоторые из этих состояний и типов поведения появляются рано в процессе индивидуального развития как результат влияния конституциональных факторов и социального опыта, в то время как другие приобретаются позднее.

Стойкие аномалии характера, складывающиеся из совокупности генетических и приобретенных свойств. Для них характерны (по Ганнушкину П.Б.) нарушение адаптации, тотальность поражения психики и малая обратимость. В динамике чередуются фазы компенсации и декомпенсации. С.С. Корсаков: «Психопатическая конституция – стойкое, прочно связанное с особенностями психического склада болезненное расстройство, которое составляет уже его коренную слабость, делается характерным его свойством навсегда или на довольно большой срок». О.В. Кербиков делил психопатии (прежнее название специфических расстройств личности) на краевые (развивающиеся преимущественно под влиянием социальных факторов) и ядерные (биологические, конституционально наследственные). М.О. Гуревич добавил к этим группам органические психопатии – последствия экзогенно-органических вредностей, проявляющиеся в аномалии характерологического развития). Патохарактерологическое развитие – период становления личностного расстройства, поэтому диагноз ставится с 16–17 лет.

F60 – F62 Специфические, смешанные и другие личностные расстройства, а также продолжительные изменения личности

Эти типы состояний охватывают глубоко укоренившиеся и постоянные модели поведения, проявляющиеся ригидными ответными реакциями на широкий диапазон личностных и социальных ситуаций. Они представляют собой либо чрезмерные, либо существенные отклонения от образа жизни обычного, «среднего» индивидуума со свойственными ему в данной культуре особенностями восприятия, мышления, чувствования и, особенно, интерперсональных отношений. Такие модели поведения имеют тенденцию к стабильности и включают многие сферы поведения и психологического функционирования. Они часто, но не всегда, сочетаются с различной степенью субъективного дистресса и нарушенного социального функционирования и продуктивности.

Личностные расстройства отличаются от изменений личности по времени и характеру возникновения; они представляют собой онтогенетические состояния, которые появляются в детстве или подростковом возрасте и сохраняются в периоде зрелости. Они не являются вторичными по отношению к другому психическому расстройству или заболеванию мозга, хотя могут предшествовать другим расстройствам или сосуществовать с ними. Изменения личности,в отличие от них, приобретаются обычно во взрослой жизни вслед за тяжелым либо длительным состоянием, экстремальными средовыми депривациями, серьезными психическими расстройствами, заболеваниями или травмами мозга (F07.-).

Каждое состояние в этой группе может быть классифицировано согласно преобладающей форме поведенческих проявлений. Однако классификация в этой области в настоящее время ограничивается описанием ряда типов и подтипов, не взаимоисключающих друг друга, а частично совпадающих по некоторым характеристикам.

Поэтому личностные расстройства подразделены на кластеры характерных черт, соответствующих наиболее часто встречающимся и заметным поведенческим проявлениям. Описанные таким образом подтипы широко признаются как основные формы девиации личности. При постановке диагноза личностного расстройства клиницист должен учитывать все аспекты функционирования личности, хотя формулировка диагноза, чтобы быть простой и эффективной, должна относиться лишь к тем личностным признакам, выраженность которых превышает предполагаемые пороговые значения.

Оценка должна основываться на возможно большем количестве источников информации. Хотя иногда для того, чтобы оценить состояние личности, достаточно единственной беседы с пациентом, часто требуется больше одной беседы и сбор у информантов анамнестических сведений.

Подразделение изменений личности основано ни выделении предшествующих факторов,то есть переживаний катастроф, пролонгированного стресса или напряжения и психического заболевания (за исключением резидуальной шизофрении, которая классифицируется в F20.5.-).

Важно отделить состояния личности от расстройств, включенных в другие разделы этой книги. Если состояние личности предшествует или сопровождает ограниченное во времени или хроническое психическое расстройство, оба они должны быть диагностированы. Использование мультиосевого подхода, наряду с основной классификацией психических расстройств и психосоциальных факторов, будет способствовать регистрации этих состояний и расстройств.

Важны культуральные и региональные особенности проявлений состояний личности, однако специфические познания в этой области еще недостаточны. Состояния личности, которые, по-видимому, наиболее часто распознаются в данной части света, но не соответствуют ни одному из нижеуказанных подтипов, могут быть классифицированы как "другие" расстройства личности и определены через пятый знак, предназначенный в адаптации этой классификации для той или иной страны или региона. Местные особенности проявления расстройств личности могут быть отражены в формулировке диагностических указаний для таких состояний.

Следует отметить: cюда же включаются состояния декомпенсации (динамики) психопатии, возникающие под воздействием психотравмирующих факторов в виде реакций, которые проявляются временным заострением психопатических черт личности, а также патологическим развитием личности.

/F60/ Специфические расстройства личности

Специфическое расстройство личности – это тяжелое нарушение характерологической конституции и поведенческих тенденций индивидуума, вовлекающее обычно несколько сфер личности и почти всегда сопровождающееся личностной и социальной дезинтеграцией. Личностное расстройство возникает обычно в позднем детстве или подростковом возрасте и продолжает проявляться в периоде зрелости. Поэтому диагноз личностного расстройства вряд ли адекватен до 16–17-летнего возраста. Общие диагностические указания, приложимые ко всем личностным расстройствам, представлены ниже; дополнительные описания приведены для каждого из подтипов.

Диагностические указания:

Состояния, не объясняющиеся прямым образом обширным повреждением или заболеванием мозга или другим психическим расстройством и удовлетворяющие следующим критериям:

а) заметная дисгармония в личностных позициях и поведении, вовлекающая обычно несколько сфер функционирования, например, аффективность, возбудимость, контроль побуждений, процессы восприятия и мышления, а также стиль отношения к другим людям; в разных культуральных условиях может оказаться необходимой разработка специальных критериев относительно социальных норм;

б) хронический характер аномального стиля поведения, возникшего давно и не ограничивающегося эпизодами психической болезни;

в) аномальный стиль поведения является всеобъемлющим и отчетливо нарушающим адаптацию к широкому диапазону личностных и социальных ситуаций;

г) вышеупомянутые проявления всегда возникают в детстве или подростковом возрасте и продолжают свое существование в периоде зрелости;

д) расстройство приводит к значительному личностному дистрессу, но это может стать очевидным только на поздних этапах течения времени;

е) обычно, но не всегда, расстройство сопровождается существенным ухудшением профессиональной и социальной продуктивности.

В разных культуральных условиях может оказаться необходимой разработка специальных критериев относительно социальных норм. Для диагностики большей части подтипов, перечисленных ниже, полным основанием служит обычно наличие по крайней мере трех перечисленных характерологических признаков или особенностей поведения.

Следует отметить: причиной обращения к психиатру или госпитализации при расстройствах личности чаще всего являются состояния декомпенсации (реакции), то есть кратковременные обострения психопатической симптоматики, или развития с длительным усилением присущих данной личности патохарактерологических черт, приводящих к выраженным нарушениям социальной адаптации.

Для кодирования состояний декомпенсации (реакции) и развития личности следует использовать пятый знак (в подрубрике F60.3х – шестой знак):

F60.х1 – компенсированное состояние;

F60.х2 – состояние декомпенсации (психопатическая реакция);

F60.х3 – развитие личности;

F60.х9 – неуточненное состояние.

F60.0х Параноидное (параноическое) расстройство личности Этиология

Особенности воспитания и раннего развития, формирующие базовое недоверие к окружающим, выраженный защитный механизм проекции.

Личностное расстройство характеризуют:

а) чрезмерная чувствительность к неудачам и отказам;

б) тенденция постоянно быть недовольным кем-то, то есть отказ прощать оскорбления, причинение ущерба и отношение свысока;

в) подозрительность и общая тенденция к искажению фактов путем неверного истолкования нейтральных или дружеских действий других людей в качестве враждебных или презрительных;

г) воинственно-щепетильное отношение к вопросам, связанным с правами личности, что не соответствует фактической ситуации;

д) возобновляющиеся неоправданные подозрения относительно сексуальной верности супруга или полового партнера;

е) тенденция к переживанию своей повышенной значимости, что проявляется постоянным отнесением происходящего на свой счет;

ж) охваченность несущественными «законспирированными» толкованиями событий, происходящих с данной личностью или, по большому счету, в мире.