Физическое состояние

Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы обычной окраски, на груди и спине фиолетовая татуировка в виде рыцаря. Видимые слизистые оболочки чистые, обычной окраски, влажные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. В легких дыхание везикулярное, выслушиваются рассеянные сухие хрипы функционального характера. Тоны сердца несколько приглушены, ритм правильный, двучленный. Живот при пальпации мягкий, легкая болезненность при пальпации пилородуоденальной зоны. Печень не выходит из под края реберной дуги. Почки, желчный пузырь, селезенка не пальпируются, безболезненны при пальпации. Физиологические отправления в норме, анализы крови и мочи в пределах нормы. Заключение терапевта: «Язвенная болезнь желудка, вне обострения. Хронический гастродуоденит, гастроэзофагальный рефлюкс».

Неврологическое состояние

Видимых изменений со стороны моторной и сенсорной сфер, а также знаков очагового поражения центральной нервной системы не обнаружено. Менингеальных симптомов нет. Гидроцефальная форма черепа. Зрачки обычной формы, равновеликие, фотореакции живые. Легкий экзофтальм, снижена конвергенция, правая глазная щель, чуть больше. Сглажена слегка правая носогубная складка, язык по средней линии. Сухожильные рефлексы с рук умеренной живости, положительный кистевой рефлекс Россолимо с обеих сторон больше справа. Коленные рефлексы с расширением рефлексогенных зон, чуть выше справа, брюшные симметрично угасают. Положителен симптом Маринеску – Родовичи с обеих сторон. Пальценосовая проба с намеренной интенцией. В позе Ромберга устойчив. Выявляет красный разлитой дермографизм. Предъявляет нечеткую гипестезию кистей и верхних конечностей по типу: «куртки и перчаток». Заключение окулиста: « на глазном дне очаговых знаков поражения нет».

Психическое состояние

Испытуемый в ясном сознании, правильно ориентирован в месте, времени и собственной личности. При поступлении находился в подавленном состоянии, сидел сгорбившись, стереотипно раскачивался на стуле, потирал голову руками, плакал при попытке разговора о правонарушения, вставал со стула, начинал метаться по комнате, усиленно жестикулируя и просил прекратить беседу и дать ему успокоительных лекарств. Сообщал, что его преследуют работники милиции. Также говорил, что его сглазила девушка, так как он женился на другой. Считает, что из-за этого еще во время службы в Армии у него появились страхи смерти. Он стал себя плохо чувствовать, заболел и был комиссован. Считает, что внутри него, в желудке, сидит злой человечек, и окружающие знают об этом и потому хотят его убить. Что у него бывают мысли, которые он слышит, и они спускаются на него потоком сверху и растекаются по всему телу. По поводу своего состояния при содержании в СИЗО заявил, что ему казалось, что находится в утробе матери, и если он не выбьет лбом дверь камеры, то не выйдет наружу. Также сообщил, что в СИЗО у него были состояния, когда его мучила бессонница, был раздражительным, казалось, что стены надвигаются на него и все говорят о его смерти. При уточняющих вопросах по поводу своих высказываний о голосах начинает раздражаться, стереотипно повторяет уже сказанное. Испытуемый путается в высказываниях о преследовании (сначала говорит, что преследуют работники милиции, затем ОБХСС, а в конце заявляет о преследовании инопланетян), с обидой говорит о недоверии врачей к нему. Себя считает «человеком с сильно больными нервами», просит выписать ему транквилизаторы и амитриптилин, потом неоднократно подчеркивает, что амитриптилин он сам попросил ему назначить. В процессе лечения, во время бесед держался свободно, порой без чувства дистанции, хорошо поддавался словесной коррекции, в последствии был подчеркнуто вежлив, порой даже манерен. На вопросы отвечал излишне подробно, приводил зачастую неправдоподобные красочные детали из своей биографии, был склонен к рассуждательству, при этом не теряет нить беседы, помнил, какой ему был задан вопрос. Речь испытуемого была грамматически построена правильно, голос был хорошо модулирован. Часто использовал научные термины, не всегда понимая их смысла, применял их в беседе неуместно. С бравадой рассказывал о том, когда у него были деньги «все знакомые гаишники ему отдавали честь», «что ногой мог открыть любую дверь», «все везде ему были рады». Старается представить себя особенной неординарной личностью. Заявляет, что он знаком со многими известными людьми, артистами, судьями. Испытуемый сам начинал говорить о содеянном правонарушении, при этом в деталях сообщал о происшедшем. Считал, что его «сгубила жадность», так как вовремя не поделился деньгами с работниками ОБХСС. Далее ссылался на запамятование, начинал выдвигать различные версии случившегося правонарушения, активно защищался. Мышление последовательное, суждения логичны, носят выраженную аффективную окраску. Мимика была живая, адекватная, движения пластичны. Эмоциональные реакции были дифференцированы. С теплотой отзывался о своих родных, поддерживал с ними переписку, со слезами показывал всем врачам фотографии жены и детей на обходе, просил «не губить его, помиловать». Следил за внешним видом, устроил скандал, потому что помяли его пижаму. Поведение испытуемого в отделении было дифференцировано: в поле зрения персонала демонстративно ни с кем не общается, все время проводит в пределах постели; без надзора – оживленно общается с испытуемыми.