http://do-zaochnoe.ru/

3. Квалификация личностных расстройств по dsm-IV Определение

 

Длительно существующие, глубокие и стойкие расстройства характера, дезадаптивные модели поведения, затрагивающие различные сферы психической деятельности. Они не относятся к расстройствам осей I и III и к затруднениям в связи с культурными различиями. Дезадаптивные особенности могут касаться поведенческих, эмоциональных, интеллектуальных, перцептивных или психодинамических проявлений.

Определение понятия расстройств личности близко к привычному для нас определению психопатий. В нём подчеркиваются стойкость и тотальность нарушений психической деятельности, склонность таких личностей к дезадаптации. В зарубежной психиатрической литературе с 70-х годов термин «психопатия», «ставший не клиническим диагнозом, а синонимом асоциальности субъекта», заменяется понятием «расстройства личности.

Диагноз и симптомы

1. У больного длительное время имеются трудности в различных сферах жизни.

2. Эгосинтонные модели поведения, приемлемые личностью.

3. Ригидность.

4. Скрытая защитная реакция в виде тревоги.

5. Недостаток сочувствия (сопереживания).

6. Незавершённое развитие; незрелость.

7. Межличностные трудности на работе и в любви.

Эпидемиология

1. Встречаются у 6-9% населения.

2. Ранее рассматривались как расстройства темперамента. Расстройства личности проявляются в подростковом возрасте или в юности.

3. У мужчин и женщин встречаются с одинаковой частотой.

4. Характерна неспецифическая предрасположенность к психическим расстройствам в анамнезе. В развитии некоторых расстройств личности играют роль генетические факторы.

Этиология

1. Множественная.

2. Иногда очевидны биологические факторы (генетическая предрасположенность, повреждение мозга в перинатальном периоде, энцефалит, травма черепа). Отмечается высокий показатель конкордантности у монозиготных близнецов.

3. В процессе развития часто отмечаются индивидуальные трудности и семейные проблемы (иногда в виде физического насилия, инцеста).

Психологические тесты

1. Нейропсихологические тесты могут выявить органические нарушения (ЭЭГ, КТ и электрофизиологическая топография).

2. Проективные тесты могут выявить предпочитаемые личностные установки и стили поведения (MMPI, тематический апперцептивный тест, тест Роршаха, тест «изображения человека», Теодора Милона).

Патофизиологические особенности

1. Лобная доля. Импульсивность, нарушение способности к суждениям, абулия.

2. Височная доля. Симптомы Клювера-Бьюси*, религиозность, возможна склонности к насилию. (*Синдром Клювера-Бьюси описан авторами у макак-резусов после двусторонней височной лейкотомии и может наблюдаться у больных после удаления височных долей. Для него характерны слабоумие с эйфорией, гиперсексуальность, гипербулия, утрата чувства стыда и страха).

3. Теменная доля. Легкомыслие, безмятежность или эйфория.

Психодинамика

Различная в зависимости от конкретного расстройства.

Течение и прогноз

Течение различное в зависимости от конкретного случая: расстройства обычно стабильные или с ухудшением, но у некоторых пациентов может наступить улучшение.

Лечение

Используют различные комплексы: психоанализ, аналитическую психотерапию, поддерживающую психотерапию, групповую терапию, семейную терапию, терапию средой, госпитализацию (кратковременную и длительную) фармакотерапию. Однако пациенты, как правило, не склонны к лечению.

Классификация

В DSM-IV расстройства личности разделены на 3 группы:

1 группа (кластер А) относятся расстройства личности с проявлениями странностей и эксцентричности – параноидное, шизоидное и шизотипическое.

2 группа (кластер В) относятся расстройства личности с проявлениями театральности эмоциональности и лабильности – антисоциальное, пограничное, истерическое и нарциссическое;

3 группа (группа В) включает расстройства личности с проявлениями тревоги и страха – избегание, обсессивно-компулвсивное и зависимое.

3.1. Расстройства личности с проявлениями странностей и эксцентричности

Параноидное личностное расстройство

Определение

Тенденция приписывать окружающим злые намерения.

Диагноз и симптомы

А. Впервые возникающие в подростковом возрасте недоверие и подозрительность в отношении окружающих с интерпретацией их действии как направленных против больного, которые проявляются в различных жизненных ситуациях и о наличии которых свидетельствует не менее 5 из следующих симптомов:

1. Безосновательные подозрения, что окружающие используют, обманывают больного или причиняют ему вред.

2. Озабоченность сомнениями в лояльности или надёжности друзей или коллег.

3. Нежелание больного доверять другим из-за необоснованного страха, что информация будет использована против него.

4. Поиски скрытого смысла, или угроз в высказываниях окружающих или событиях.

5. Устойчивое недоброжелательное отношение к окружающим, неспособность прощать обиды или неуважение.

6. Ложное убеждение пациента, что кто-то угрожает его репутации, и немедленная реакция на это в виде злобы или агрессии.

7. Периодические необоснованные сомнения в верности супруга или сексуального партнёра

Б. Расстройство не возникает на фоне шизофрении, расстройства настроения с психотическими симптомами или другого психического расстройства и не имеет прямой связи с соматическим или неврологическим заболеванием.

Эпидемиология

А. распространенность – 0,5-2,5%.

Б. В семьях пробандов отмечается повышенная заболеваемость шизофренией и бредовыми расстройствами.

В. Чащё встречается у мужчин.

Этиология

А. Генетические факторы.

Б. Неспецифические трудности в семейных отношениях и насилие в детстве.

В. Исключить злоупотребление психоактивными веществами, например фенамином.

Психодинамика

А. Проекция, отрицание, рационализация.

Б. Стыд.

В. Оборонительные, мазохистские, ипохондрические черты.

Г. Несостоявшаяся индивидуализация и проблемы автономии.

Д. Идентификация с агрессором.

Дифференциальный диагноз

А. Бредовое расстройство – пациенты со стабильным бредом.

Б. Параноидная шизофрения – галлюцинации и расстройства мышления.

В. Шизоидное, пограничное и антисоциальное расстройства личности – пациенты способны к активному общению.

Течение и прогноз

Различны и зависят от силы личности, пациента и жизненных обстоятельств; возможно развитие бредовых расстройств, шизофрении, депрессии, тревожных расстройств. Как правило, у пациентов имеются постоянные трудности в общении или деловых контактах.

Лечение

А. Периодически нейролептики в небольших дозах (например, галоперилол по 2мг/сут), анксиолитики (например, диазепам при ажитации и тревоге).

Б. Поддерживающая психотерапия.

1.  Открытость, постоянство, исключение юмора в общении.

2. Поддержка сохранных сторон личности.

3. Акцент на реальности.

В. Групповая психотерапия невозможна.

Шизоидное расстройство личности

Определение

Образ жизни, ориентированный на самоизоляцию без всякого стремления к общению.

Диагноз и симптомы

А. Впервые возникающая в подростковом возрасте устойчивая модель обособления, от социальных контактов и ограничения выражения эмоций в межличностных отношениях, которая проявляется в различных жизненных ситуациях и о наличии которой свидетельствуй не менее 5 из следующих симптомов:

1. Нежелание иметь близкие отношения с окружающими и отсутствие радости от таких отношений, включая отношения с членами семьи.

2. Выбор только индивидуальной деятельности.

3. Сниженный интерес или его отсутствие к сексуальным отношениям.

4. Ограниченный круг деятельности или полное отсутствие интереса к какой-либо деятельности.

5. Отсутствие близких друзей или приятелей.

6. Равнодушие к похвале или критике.

7. Эмоциональная холодность, обособленность, отчуждённость или оскудение эмоций.

Б. Расстройство не возникает на фоне шизофрении, расстройства настроения с психотическими симптомами, другого психического расстройства или глубокого расстройства развития и нe имеет прямой cвязи с соматическим или неврологическим заболеванием.

Примечание. Если состояние пациента отвечало данным критериям до возникновения шизофрении, при диагностике следует указать «в преморбиде», например «шизоидное расстройства личности «в преморбиде»

Эпидемиология

А. Наблюдается у 7,5% населения.

Б. В семьях пробандов отмечается повышенная заболеваемость шизофренией.

В. Чащё встрёчается у мужчин.

Этиология

А. Вероятна роль генетических факторов.

Б. Аналогична этиологии шизофрении.

В. Часто выявляются неблагоприятные отношения в семье на раннем этапе.

Психодинамика

А. Социальная заторможенность

Б. Эмоциональное ограничение и неприятие – защитные механизмы, наиболее часто используемые против агрессии.

Дифференциальный диагноз

А. Параноидное расстройство личности – пациент включается в общение с другими.

Б. Шизотипическое расстройство личности – поведение пациента странное и эксцентричное.

В. Расстройство личности в виде избегания – пациент изолирован, но стремится к общению.

Течение и прогноз

Различны и зависят от конкретного случая; возможны осложнения в виде бредового расстройства, развитие шизофрении, других психозов.

Лечение

А. Периодически нейролептики в небольших дозах (например, галоперилол по 2мг/сут).

Б. Поддерживающая психотерапия направлена на установление нормальных взаимоотношений с миром, идентификацию эмоций.

В. Групповая психотерапия, для некоторых пациентов – терапия средой.

Шизотипическое расстройство личности

Определение

Многочисленные странности в поведении, мышлении, эмоциях, речи, внешнем виде.

Диагноз и симптомы

Кардинальным отличием DSM-IV от МКБ-10, так и от DSM-IV является перенос шизотипического расстройства личности из раздела «Шизофрения и бредовые расстройства» в раздел «Расстройства личности».

А. Впервые возникающее в подростковом возрасте нарушение социального я межличностного функционирования, которое характеризуется дискомфортом, связанным с недостаточной способностыо создавать тесные взаимоотношения с окружающими, когнитивными нарушениями, искажением восприятия и эксцентричностью поведения, которые проявляются в различных жизненных ситуациях и о наличии которых свидетельствует не менее 5 из следующих симптомов:

1. Идеи отношения (исключая бред отношения).

2. Необычные убеждения или магическое мышление, которые влияют на поведение и не соответствуют нормам данной субкультуры (например, суеверия, приписывание себе способности к ясновидению, телепатии или «шестому чувству»; у детей и подростков – причудливые фантазии или увлечения).

3. Необычные перцептивные ощущения, включая иллюзии, связанные с собственным телом.

4. Странность мышления и речи (например, неопределённость, обстоятельность, метафоричность или стереотипность).

5. Подозрительность или параноидные мысли.

6. Неадекватность или обеднение эмоций.

7. Странное или эксцентричное поведение или внешность.

8. Отсутствие близких друзей.

9. Чрезмерная тревожность при общении с окружающими, которая не ослабевает при близком знакомстве и скорее связана с параноидными страхами, чем с негативной самооценкой.

Б. Расстройство возникает не на фоне шизофрении, расстройства настроения с психотическими симптомами, другого психотического расстройства или глубокого расстройства развития и не имеет прямой связи с соматическим или неврологическим заболеванием!

Примечание. Если состояние пациента отвечало данным критериям до возникновения шизофрении, при диагностике следует указать «в преморбиде», например «шизотипическое расстройство личности (в преморбиде)».

Эпидемиология

А. Наблюдается у 3% населения.

Б. Заболеваемость повышена в семьях, в которых имеются больные шизофренией.

В. Чащё встрёчается у мужчин.

Этиология

Аналогична этиологии шизофрении.

Психологические тесты

Характерно расстройство мышления.

Психодинамика

Идентична динамике психозов и шизофрении.

Дифференциальный диагноз

Параноидное расстройство личности.

Шизоидное расстройство личности – пациент не эксцентричен.

Пограничное расстройство личности – выраженные аффективные реакции, гнев, импульсивность.

Шизофрения – утрата чувства реальности.

Течение и прогноз

Прогноз неопределенный, около 10% больных кончают жизнь самоубийством. Возможно шизофреническое изменение личности.

Лечение

А. Медикаментозное как при шизофрении.

Б. Поддерживающая психотерапия.

В. Групповая психотерапия, для некоторых пациентов – терапия средой.

3.2. Расстройства с проявлениями театральности эмоциональности и лабильности

Антисоциальное расстройство личности

Выделение антисоциального расстройства личности представляется спорным. При выделении этого типа расстройств личности DSM-IV отходит от клинических принципов. В МКБ10 аналогичная группа рассматривается в качестве “диссоциальных личностеи” (F60.2). Составители международной классификации попытались избежать оценки характерологических особенностей этих субъектов как противостоящих обществу. Однако описание диагностических критериев свидетельствует о реальном существовании подобных личностей. которые по клиническим проявлениям чрезвычайно напоминают личностей сочетанием чёрт эксплозивности и неустойчивости.