Лекция №8

Тиреотоксикоз

Тиреотоксикоз – клинический синдром, обусловленный избытком тиреоидных гормонов (Т3 – трийодтиронина, Т4 - тироксина).

Синдром тиреотоксикоза развивается при следующих заболеваниях:

1. Тиреотоксикоз, обусловленный повышенной продукцией гормонов ЩЖ:

1. Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса - Базедова).

2. (Много) узловой токсический зоб (токсическая аденома).

3. Йодиндуцированный тиреотоксикоз (йод - Базедов).

4. ТТГ-обусловленный тиреотоксикоз:

А. ТТГ-продуцирующая аденома гипофиза.

Б. Синдром неадекватной секреции ТТГ (резистентность тиротрофов к тиреоидным гормонам).

5. Трофобластический тиреотоксикоз.

6. Аутосомнодоминантный неиммунный тиреотоксикоз.

2. Тиреотоксикоз, обусловленный продукцией тиреоидных гормонов вне щитовидной железы:

1. Struma ovarii.

2. Метастазы рака щитовидной железы.

3. Тироетоксикоз, не связанный с гиперпродукцией гормонов щитовидной железы:

1. Медикаментозный тиреотоксикоз (передозировка препаратов гормонов ЩЖ).

2. Тиреотоксикоз как стадия подострого тиреоидита де Карвена, тиреотоксическая стадия аутоиммунного тиреоидита, послеродового тиреоидита.

3. Тиреотоксикоз вследствие повышенной чувствительности ткани к тиреоидным гормонам.

Диффузный токсический зоб (ДТЗ) – хроническое аутоиммунное, гетерогенное, генетически детерминированное заболевание, характеризующееся стойким патологическим повышением продукции тиреоидных гормонов диффузно увеличенной ЩЖ, с преимущественным поражением внутренних органов и сердечно-сосудистой системы.

Диагностический алгоритм обследования при ДТЗ:

1. Жалобы.

2. Клиническая симптоматика.

3. Физическое обследование ЩЖ.

4. Гормональное исследование крови (уровень Т3, Т4, ТТГ).

5. УЗИ щитовидной железы.

6. Определение в крови АТ к тиреоглобулину и микросомальной фракции, (уровень цитостимулирующих АТ лишь подтверждает наличие аутоиммунного процесса).

Ведущие механизмы патогенеза диффузного токсического зоба:

Клинические проявления (подсиндромы, синдромы тиреотоксикоза):

1. Поражение периферической и центральной нервной системы.

1. Повышенная возбудимость и быстрая утомляемость.

2. Плаксивость.

3. Расстройство сна.

4. Тремор тела (синдром "телеграфного столба") и особенно пальцев рук (синдром Мари).

5. Повышенная потливость.

6. Стойкий красный дермографизм.

7. Повышение сухожильных рефлексов.

8. Глазные симптомы тиреотоксикоза (Грефе, Кохера, Дальримпля, Мебиуса, Жофруа, Боткина и т.д.).

2. Симптомы, связанные с дисфункцией вегетативной нервной системы (гиперсимпатикус) - нарушение всех видов обмена:

1. Похудание на фоне повышенного аппетита.

2. Субфебрильная температура тела.

3. Мышечная слабость.

4. Тирогенный остеопороз.

3. Синдром эктодермальных нарушений:

1. Расслаивание и повышенная ломкость ногтей (ноготь Пламмера).

2. Ломкость и выпадение волос.

4. Поражение ЖКТ:

1. Неустойчивый частый стул (гипердефекация).

2. Нарушение функции печени вплоть до гепатита.

5. Поражение других желез внутренней секреции:

1. Развитие недостаточности надпочечников.

2. Дисфункция яичников:

• нарушение менструального цикла вплоть до аменореи

• невынашивание беременности

3. Поражение молочных и грудных желез:

• фиброзно-кистозная мастопатия

• гинекомастия у мужчин

4. Нарушение толерантности к углеводам, развитие СД.

6. Поражение сердечно-сосудистой системы – ведущий синдром!!!

1. Нарушение сердечного ритма:

• постоянная синусовая тахикардия

• постоянная мерцательная аритмия

• пароксизмы мерцательной аритмии на фоне синусовой тахикардии

• пароксизмы мерцательной тахиартимии на фоне нормального синусового ритма, возможна экстрасистолия

2. Высокое пульсовое давление.

3. Недостаточность кровообращения вследствие развития дисгормональной миокардиодистрофии.

Критерии оценки тяжести тиреотоксикоза:

Критерий	Легкая	Средняя	Тяжелая
ЧСС Мерцательная аритмия Трудоспособность Снижение массы тела Дистрофия печени Надпочечниковая недостаточность СД Тиреотоксический психоз	80-100 - Незначительно снижена Незначительное - - - -	100-120 - Снижена Меньше 10 кг - - - -	>120 + Утрачена Больше 10 кг + + + +

Эндокринная офтальмопатия – злокачественный экзофтальм с поражением параорбитальных тканей (ретробульбарной клетчатки), сопровождающийся нарушением функции глазодвигательных мышц и нервов, трофическими расстройствами (офтальмоплегия).

Встречается у 90% больных ДТЗ, а клинически проявляется у 5%.

Методы лечения эндокринной офтальмопатии:

• Пероральный прием глюкокортикоидов в иммуносупрессивных дозах (50-70 мг/сут); длительность лечения 3-4 месяца; при необходимости – несколько курсов.

• Пролонгированные препараты соматостатина (?).

Претибиальная микседема (у 1-4% больных ДТЗ) – поражение кожи передней поверхности голени; кожа становится отечной, утолщенной, пурпурно-красного цвета, "кожа апельсина", зуд кожи.

Лечение: повязки диметилсульфоксида в сочетании с глюкокорткоидами и тиреоидными гормонами.

Критерии диагностики ДТЗ:

1. Зоб (II-V степени) диффузный (семейственность, наследственность, преимущественно у женщин).

2. Клинически – гиперфункция ЩЖ.

3. Офтальмопатия (офтальмоплегия + экзофтальм).

4. СКГ – равномерный повышенный захват РФП.

5. Поглощение I¹³¹ повышено (преимущественно на 2-6 часу после приема индикаторной дозы I¹³¹).

6. Т₄, Т₃ повышены и выявление L-АТС-фактора (тиреоидстимулирующих антител).

7. На ЭКГ – тахикардия, мерцательная аритмия.

8. Гиполипидемия, гипохолестеринемия.

Лечение - тиреостатики в зависимости от тяжести тиреотоксикоза:

1. Мерказолил.

2. Глюкокортикоиды.

3. -блокаторы.

4. Препараты раувольфии.

При частых рецидивах:

А. Оперативное лечение.

Б. Радиоактивный йод (возраст >40 лет).

Токсическая аденома

Все как при ДТЗ + СКГ – выявление узла "очага" с повышенным захватом РФП, биопсия – отсутствие лимфоидной инфильтрации.

Лечение:

1. Оперативное.

2. В послеоперационном периоде небольшие дозы Т₄, Т₃ (тиреоидин 0,05 1-2 раза в неделю).

С целью профилактики дальнейшего узлообразования за счет резкого увеличения ТТГ.

Медикаментозная терапия гипертиреоза:

Тиреостатические препараты: тиамазол, карбимазол, пропилтиоурацил.

Режим дозирования:

• Начальная доза 20-40 мг/сут тиамазола

• Поддерживающая доза:

А. Монотерапия 2,5-10 мг/сут тиамазола

Б. В комбинации 10-20 мг/сут тиамазола с 50-100 мкг Т₄ в сутки

Контроль терапии: базальный показатель ТТГ, Т₄ и/или Т₃.

Лечение ДТЗ

3 метода:

1. Консервативный.

2. Оперативный.

3. Радиологическипй.

Консервативный:

1. Тиреостатики: угнетают внутритиреоидный гормоногенез, блокируют синтез тиреоидстимулирующих антител – иммуномодулирующий эффект.

Применяют производные тиомочевины:

В США – пропилтиоурацил.

В Европе – меркаптоимидазол (мерказолил).

В РФ –мерказолил.

Пропилтиоурацил:

• Не проходит через плацентарный барьер – назначают беременным при тиреотоксикозе.

• Препятствует конверсии Т₄ в Т₃ – назначают при тиреотоксическом кризе.

! Дозировка зависит от степени тяжести тиреотоксикоза; уменьшается по мере достижения эутиреоза (2-4 недели) до поддерживающей дозы – 10 мг/сут мерказолила и 100 мг/сут пропилтиоурацила.

Поддерживающую терапию продолжают 12-18 месяцев, т.к. это единственное заболевание, которое можно 100% излечить (отмена препарата в течение 1-3 месяца, оценка клинического состояния, если нет рецидивов, больного снимают с учета) при отсутствии эффекта – операция.

! Помнить, что можно использовать комбинацию мерказолила с левотироксином (по принципу "блокируй - замещай": мерказолил + левотироксин в дозе 25-75 мг ( объем ЩЖ,  ТТГ)).

Зависимость начальной дозы (мг/сут) тиреостатических препаратов от тяжести тиреотоксикоза.

	Мерказолил	Пропилтиоурацил
Легкая	20	200
Среднетяжелая	30-40	300-400
Тяжелая	50-60	400-600

Осложнения тиреостатической терапии:

• Аллергические реакции

• Лейкопения

• Агранулоцитоз

• (Лихорадка, боли в горле, понос)

! Контролировать уровень лейкоцитов 1 раз в 10-14 дней. В начале лечения и 1 раз в месяц при переходе на поддерживающую дозу.

2. Глюкокортикоиды:

Механизм действия:

• Патогенетическое – ускорение реверсии (перехода) Т4 в неактивный реверсивный Т3.

• Иммуносупрессивное – офтальмопатия.

• Снижение дозы тиреостатиков.

• Купирование агранулоцитоза.

• Купирование вторичной надпочечниковой недостаточности.

• Быстрая подготовка к оперативному лечению.

3. -адреноблокаторы:

• Нарушают конверсию Т₄ в Т₃.

• Используют при тахикардии.

! Помнить о бронхиальной астме и сердечной недостаточности больше II степени.

Показания к хирургическому лечению (субтотальная резекция ЩЖ):

1. Сочетания ДТЗ с узлами.

2. Большие размеры зоба (объем щитовидной железы больше 45 мл), признаки компрессии окружающих органов независимо от тяжести тиреотоксикоза (рентгеновское контрольное исследование – отклонение пищевода за счет давления увеличенной ЩЖ).

3. ДТЗ с тиреотоксикозом тяжелой степени, независимо от размеров ЩЖ.

4. Загрудинно расположенный зоб.

5. Отсутствие стойкого эффекта от консервативной терапии.

6. Непереносимость тиреостатиков.

7. Аллергические реакции на тиреостатики, агранулоцитоз.

Радиоактивный йод

Используют I¹³¹, суммарная доза – 4-8 мКи.

Показания:

• Возраст старше 45 лет.

• Опасность хирургического лечения (мерцательная аритмия, СН).

• Неэффективность мерказолила.

• Психоз.

• Отказ больного от операции.

• Наличие тяжелых сопутствующих соматических заболеваний.

Частота развития гипотиреоза и рецидивов ДТЗ после различных методов лечения (%):

Метод лечения	Частота гипотиреоза	Частота рецидивов ДТЗ
Тиреостатики	3-5	35-40
Операция	20-40	5-10
Радиойодотерапия	~80	< 5

Эндемический зоб

1. Зоб (диффузный или смешанный).

Зобогенная местность. Соотношение М:Ж (1:2, 1:4, в норме 1:10).

Женщины чаще болеют ДТЗ.

2. Клинически - эутиреоз или гипотиреоз.

3. I¹³¹ – в норме или снижен.

4. СКГ – равномерное распределение РФП.

5. ТТГ повышен или в норме.

6. Отсутствие иммунологических изменений.

Лечение:

Препараты йода + тиреоидин.

Большой зоб – оперативно и заместительная терапия постоянно.

Медикаментозная терапия эндемического зоба:

Младенцы, дети, подростки	Монотерапия препаратами йода 100-200 мкг йодида в сутки
Взрослые	Монотерапия левотироксином 75-125 (150) мкг Т4 в сутки. Либо Комбинированная терапия Т4 йодидом 100 мкг Т4 + 100 мкг йодида в сутки. Либо Монотерапия йодом 300-400 мкг йодида в сутки.
Длительность лечения: от 6 месяцев до 2 лет, затем профилактика рецидивов с помощью йодида

Режим дозирования при профилактике йодом:

Возраст	.Доза йодидов, мкг/сут
Младенцы и дети	50-100
Подростки и взрослые	100-200
Беременные, кормящие	150-200
Профилактика рецидивов после лечения (медикаментозного, оперативного, радиойодом)	100-200

Гипотиреоз – состояние, обусловленное снижением выделения гормонов щитовидной железы -–тироксина и трийодтиронина.

Встречается у 1% населения, число больных увеличивается с возрастом (7% у пожилых пациентов).

Субклинические формы – у 20% людей в популяции.

По уровню поражения:

• Первичный гипотиреоз

• Вторичный гипотиреоз

• Третичный гипотиреоз

Причины гипотиреоза

Первичного:

1. Ведущая причина – аутоиммунный тиреоидит (образование цитотоксических антител, разрушающих ткань щитовидной железы).

2. Оперативное лечение ЩЖ.

3. Воспалительные заболевания.

4. Опухоли.

5. Травмы.

6. Воздействие ионизирующего излучения.

7. Туберкулез.

8. Амилоидоз.

9. Врожденная аплазия или гипоплазия ЩЖ.

10. Генетически обусловленные нарушения биосинтеза тиреоидных гормонов.

Вторичного:

1. Поражение гипофиза (опухоли, травмы, геморрагии, воспалительные заболевания).

2. Уменьшение выделения ТТГ.

Третичного:

Поражение гипоталямуса со снижением выделения тиролиберина и ТТГ.

Врожденный гипотиреоз может быть связан с аплазией щитовидной железы.

Семейный зоб и кретинизм – генетический дефект ферментов ЩЖ (причина гиперплазии и гипертрофии ЩЖ).

Клинические проявления синдрома гипотиреоза: