Неотложная терапия

Неотложная терапия ПСВТ направлена на прерывание пароксизма тахикардии и нормализацию гемодинамики. При выявлении пароксизма тахикардии у ребенка неотложную терапию начина­ют с вагальных проб, которые проводятся последовательно в следующем порядке.

Вагальные пробы (уровень доказатель­ности В):

• переворот вниз головой, стойка на руках;

• проба Ашнера;

• проба Вальсальвы;

• массаж каротидного синуса;

• нажатие на корень языка.

В первые 20-25 мин приступа вагальные пробы наиболее эффективны и прерыва­ют пароксизм в 50% случаев при АВ ре­ципрокных тахикардиях и 15% случаев­ при АВ узловых реципрокных тахикар­диях. У детей раннего возраста наиболее эффективным является пере ворот вниз головой на несколько минут. Проведение проб относится к I классу показаний по данным АиЕАК

При сохранении регулярной гемодина­мически стабильной пароксизмальной та­хикардии на фоне проведения вагальных проб в неотложной терапии последова­тельно применяют ЛС с антиаритмическим действием. Тактика неотложной медика­ментозной терапии зависит от электрофи­зиологического субстрата ПСВТ.

Неотложную терапию ПСВТ с узким QRS комплексом, а также с широким QRS комплексом в результате функцио­нальной блокады ножек пучка Гиса на­чинают с внутривенного введения ЛС, об­ладающего выраженными антиаритми­ческими свойствами, трифосаденина:

Трифосаденин, 1% р-р, в/в струйно 0,5 мл (детям до 6 мес); 0,8 мл (6-12 мес), 1 мл (детям 1-7 лет), 1,5 мл (8- 10 лет), 2 мл (детя.м старше 10 лет) однократно; при неэффектuвности введение можно nовторитъ еще дваж­ды с интервалом в несколько минут (не менее 2 мин).

При в/в введении трифосаденин замед­ляет проведение через АВ-узел, преры­вает механизм риентри и способству­ет восстановлению синусов ого ритма (рис. 41.4). Антиаритмический эффект ЛС связан с замедлением автоматизма пейс­мекерных клеток, замедлением проведе­ния в АВ-узле, снижением сократимости предсердий, подавлением высвобождения норадреналина (1 класс показаний по Аи­ЕАК). ЛС противопоказано при удлине­нии интервала QT, 11 или ПI степени АВ ­блокады, слабости синусов ого узла.

При неэффективности трехкратного введения трифосаденина дальнейшее на­значение ле нецелесообразно и купиро­вание пароксизма тахикардии продолжа­ют введением антиаритмического ле IV класса, верапамила (1 класс показаний по АиЕАК), действующего на медленные входящие кальциевые каналы, угнетаю­щего автоматизм синусового узла и деполяризацию в АВ-узле. При в/в введении ле быстро метаболизируется. ле проти­вопоказано при синдроме Вольфа-Пар­кинсона-Уайта, АВ-блокадах, синдроме слабости синусового узла, гипотонии, кар­диогенном шоке, стенозе устья аорты:

Верапамил 0,25% р-р, в/в медленно (не менее 3 мин) в дозе 0,1-0,15 мг/кг новорожденным - 0,75.мг, детям грудного возраста - 0,75-2мг, детя.м 1-5 лет - 2-3 мг, дemям. 6-14 лет­2,5-5.мг, до клинического эффекта

+

Калия и мaгния acnapaгинат в/в 2-5 мг, однократно

или

Верапамил внутръ 1-2 .мг/кг (20-60 .мг), однократно

+

Калия и мaгния acnapaгинат внутръ 0,5-2 г/сут, однократно.

Назначение Р-блокатора пропранолола (П класс антиаритмических ЛС и Пб класс показаний по АиЕАК) более эф­фективно у детей с предсердными паро­ксизмальными тахикардиями и мало эф­фективно при псвт у больных с синдро­мом Вольфа-Паркинсона-Уайта. ле противопоказано при бронхиальной аст­ме, нарушении атриовентрикулярного проведения, артериальной гипотензии, синдроме слабости синусового узла.

Пропранолол в/в 10-100 мкг/кг струйно медленно в течение 10 мин, максuмалъная однократная

доза 1 мг, введение можно повторитъ через несколько мин, до 3 введении.

При длительном сохранении тахикардии рекомендуется в/в введение ле ПI клас­са - амиодарона, свойствами которого яв­ляются удлинение продолжительности по­тенциала действия и рефрактерности всей ткани миокарда, включая дополнительные пути проведения, вследствие блокады ка­лиевых каналов; торможение быстрого входящего натриевого тока; локальное ан­тиадренергическое (как а-, так и Р-блоки­рующее) действие на уровне миокарда, не распространяющееся на другие органы и системы; блокада кальциевых каналов вследствие чего вызывает урежение рит­ма и замедление проведения в АВ узле; дилатация периферических и коронарных СОСУДОВ. ле очень эффективено В предот­вращении развития и кynировании фиб­рилляции желудочков. Имеет очень боль­шой период полувыведения (от 2 до 10 су­ток при остром введении). Рекомендован для лечения наджелудочковых тахикар­дий как Пб класс показаний по АиЕАК Пик концентрации ле в сыворотке крови достигается в течение 30 мин. При необхо­димости введение ле можно проводить в течение нескольких суток (не более 5 дней). Обычно при кyпировании длительного па­роксизма суправентрикулярной тахикар­дии начинают с в/в введения, после чего переходят на прием таблеток внутрь:

Амиодарон, 5% р-р, в/в кап. в 0,9% р-ре натрия хлорида или в 5% р-ре декстрозы; начальная нагрузочная доза 3-5мг/кг при введении в тече­ние 20-40 мин, затем поддерживаю­щая доза 0,5 мг/ мин в течение 3-6 ч; общая суточная доза не более 10мг/кг , или внутрь 5-10мг/кг, до клинического эффекта.

При пароксизмах трепетания предсер­дий, эктопической и риентри предсердной тахикардии, ортодромной АВ реципрок­ной тахикардии купирование приступа у детей старшего возраста (7-18 лет) воз­можно введением прокаинамида, относя­щегося к 1a классу антиаритмических ле. ле блокирует входящий быстрый натрие­вый ток в мембранах клеток-водителей ритма, снижая скорость деполяризации в фазу О потенциала действия; снижает проводимость в большинстве тканей мио­карда - в предсердиях, проводящей сис­теме сердца дистальнее АВ-узла, в желу­дочках (в меньшей степени влияет на про­водимость в АВ-узле), подавляет анте­градную и ретроградную проводимость по дополнительным проводящим путям. Вве­дение проводится под контролем ЭКГ и АД и прекращается при резком падении АД, появлении прогрессирующего расши­рения желудочкового комплекса на ЭКГ:

Прокаинамид 10% р-р, в/в медленно

в дозе 10-20 мг/кг (0,1-0,2 мг/кг), скоростъ введения не выше 50мг/ мин, до клинического эффекта

+

Декстроза, 5% р-р, в/в 10 мл, однократно или

Натрия хлорид, 0,9% р-р, в/в 10 мл, однократио

+

Фенилэфрин 1% р-р, в/в 0,1 мл/год жизни (не более 1 мл), однократно.

Радиочастотная деструкция относится к минимально инвазивным интервенци­онным методам лечения аритмий и явля­ется методом выбора при гемодинамиче­ски нестабильных певт (1 класс показа­ний по АиЕАК). Данный вид немедика­ментозного лечения про водится в усло­виях рентгеноперационной: