Тема 7. Захворювання опорно-рухового апарату (захворювання окістя, суглобів та хребта) (самостійна робота студентів – 12 год)
Захворювання окістя: періостози перенапруги, періостити. Захворювання суглобів верхніх та нижніх кінцівок. Захворювання хребта: спондилоліз, спондилоартропатія, остеохондроз хребта (дегенеративно-дистрофічний процес хребта), вертебральні синдроми.
Література [1,2,13]
Захворювання окістя. До основних захворювань окістя варто віднести періостози перенапруги й періостити.
Періостози перенапруги - підгостре або асептичне хронічне запалення окістя із частковим залученням у процес кортикального шару кістки в місцях прикріплення до неї м'язів, сухожиль і зв'язувань. Періостози розвиваються під впливом систематично повторюваних різких, чинених з великою силою й граничних за обсягом рухів. При цьому виникають надриви й розриви окремих колагенових волокон, а також мікрокрововиливи в окістя та у прилягаючу до нього зону кортикального шару кістки. Суть патологічного процесу полягає в розвитку асептичного запалення в місцях прикріплення м'язів. Якщо тренування триває, запальні зміни поширюються на окістя, що прилягає до місця прикріплення м'язів, і захворювання здобуває хронічний перебіг.
Основна ознака періостозу - короткочасні болі певної локалізації, що виникають у момент виконання надмірних рухів. При багаторазовому повторенні рухів біль може ставати менш інтенсивним, а в ході наступного тренування - зникати. Незначна хворобливість виявляється не тільки при різких рухах і при рухах з опором (рука лікаря), але й при натисканні в місцях прикріплення сухожиль і власне м'язів.
Найбільш часто періостози перенапруги спостерігаються на гомілковій кістці; рентгенологічно виявляються періостальні нашарування.
Періостити у спортсменів можуть також з'явитися внаслідок багаторазових впливів, які травмують окістя та обумовлені технікою спортивних рухів. Вони особливо легко формуються в тих ділянках опорно-рухового апарату, де відсутній або мало виражений м'язовий покрив і недостатній шар підшкірної клітковини. Такими ділянками є передньовнутрішня поверхня великогомілкової кістки, зовнішня поверхня грудини, тильна поверхня кисті та стопи й підошовна поверхня п'яткової кістки.
Повторні забиті місця передньої поверхні гомілки відбуваються найчастіше при ударах об перешкоду при бар'єрному бігу, об гімнастичні снаряди (поперечина, колода та ін.), в ігрових видах спорту (футбол, гандбол, баскетбол та ін.). Забиті місця грудини відзначаються в момент узяття грифа штанги на груди й, рідше, при гімнастичних вправах на поперечині. Багаторазові забиті місця тильної поверхні кисті характерні для фехтування й боксу; забиті місця п'яти типові при стрибках у довжину, потрійному стрибку.
Травматичний періостит може спостерігатися також в області остистих відростків поперекових хребців у стрибунів у воду, у гімнастів, штангістів і борців. Ці періостити є наслідком різких перерозгинань тулуба й шийного відділу хребта, при виконанні «моста» (боротьба), акробатичних вправ (гімнастика, акробатика, стрибки у воду). Остисті відростки при цьому русі компремують один одного і тим самим травмують покриваюче їхнє окістя. Надалі розвивається періостит.
Медикаментозне і фізіотерапевтичне лікування без припинення тренувальних навантажень призводить лише до тимчасового незначного поліпшення з наступним загостренням та обумовлює перехід у хронічну форму. Тренування й виступи на змаганнях при цих захворюваннях повинні бути заборонені.
З метою профілактики періостозів перенапруги й періоститів, крім загальнопрофілактичних заходів, необхідно проводити й специфічну профілактику: варто одягати захисні щитки на гомілки (ігрові види спорту, наприклад, футбол); необхідне взуття з досить товстою підошвою, що амортизує поштовхи, а також еластичні устілки й спеціальні прокладки під п'яту (при заняттях стрибками, бігом і фехтуванням); при заняттях зі штангою необхідно носити спеціальний амортизатор - подушечки на область верхнього відділу грудини та ін.
Захворювання суглобів верхніх кінцівок.
Плечовий суглоб. Плечелопатковий періартрит (періартроз) - одне з найпоширеніших захворювань плечового суглобу. Він являє собою дегенеративно-дистрофічний процес із вторинним реактивним запаленням в навколосуглобних тканинах суглоба (синовіальних сумках, зв'язуваннях, сухожиллях та м'язах), а також у зв'язково-сухожильній ділянці суглобної капсули. Причиною звичайно є хронічна травма. У ряду пацієнтів виявляється етіопатогенетичний зв'язок з остеохондрозом шийного відділу хребта.
Синдром плече-кисть - своєрідна форма патології плечової області. Характерні різкі болі в області плеча в сполученні з яскраво вираженими вазомоторними й трофічними розладами. Швидко розвивається дифузійний остеопороз кісток кисті.
Артроз плечового суглоба як прояв первинного деформуючого остеоартрозу у спортсменів розвивається рідко. Частіше він виникає як пізніше ускладнення травми суглоба й періартикулярних тканин. Клінічно проявляється болями й крепітацією при русі, обмеженням функції суглоба.
Тендиніти «обертаючої манжети плеча» - найпоширеніша причина виникнення болю в плечі у легкоатлетів (штовхання ядра, метання списа), гімнастів, волейболістів. Манжету плеча становлять надостна, підостна, підлопаткова й малий круглий м'язи. До функціональної ланки «обертаючої манжети» відносяться також сухожилля довгої голівки двоголового м'яза плеча, акроміон, дзьобоподібно-акроміальне зв'язування й ключично-акроміальне зчленування. Основні три функції «обертальної манжети»: а) притиснення голівки плечової кістки; б) активне обертання плеча; в) динамічна стабільність плеча. Болючі відчуття можуть виникати у випадку, якщо статичний стабілізатор плечового суглоба не може підтримувати голівку плечової кістки й «обертальна манжета» змушена компенсувати її ексцентричним стиском, а також якщо підвищене м'язове навантаження веде до передчасної утоми, ексцентричних перевантажень і запалення. Надостний м'яз і сухожилля відіграють важливу роль у фіксації голівки під час приведення й, таким чином, є місцем найпоширеніших травм, пов'язаних з перенапругою. Невідповідність сили внутрішнього й зовнішнього обертання може призвести до тендиніту. Крім того, слабкість зовнішніх ротаторів під час «гальмування» плеча може призвести до стану утоми й ушкодження тканин, особливо сухожилля підостного м'язу.
Синдром стиснення (імпічмент) - це симптомокомплекс, описаний в 1972 р. Неєром. Основний симптом - біль у передній частині плеча, що іноді поширюється в дельтоподібну ямку й підсилюється за рахунок рухів, які спортсмен виконує на рівні плеча або вище. Функціональна дуга підйому плеча перебуває в передній, а не в бічній площині. Механічне стиснення (імпічмент) «обертальної манжети» стосовно передньої частини акроміону та дзьобоподібно-акроміального зв'язування можуть призвести до запалення й наступних розривів сухожиль «обертальної манжети». Неєр класифікував три стадії синдрому стиснення: I стадія - набряк і крововиливи в підакроміальну область; II стадія - ущільнення й фіброз підакроміальної синовіальної сумки; III стадія - розрив «обертальної манжети».
Синдром «хворобливого плеча» може виникати при ряді захворювань внутрішніх органів (стенокардії, холециститі, пухлині верхівки легені з розвитком синдрому Панкоста, зв'язаного зі стисненням плечового нервового сплетення й магістральних судин). При тривалому перебігу цих захворювань розвивається обмеження рухів у плечовому суглобі.
Ліктьовий суглоб. Бурсит - запалення ліктьової підшкірної сумки (серозний, гнійний). Серозний бурсит найчастіше пов'язаний з постійним фізичним навантаженням на суглоб. Клінічно характеризується округлою, не різко хворобливою флюктуючою пухлиною в області ліктьового відростка, рухи в суглобі можливі в повному обсязі.
Артрит може бути наслідком забитого місця суглоба, гемартрозу або ушкодження шкірних покривів цієї області з наступним інфікуванням. Суглоб звичайно перебуває в напівзігнутому положенні, спортсмен підтримує передпліччя здоровою рукою, суглоб збільшений в обсязі, контури його згладжені, місцева температура підвищена, рухи різко обмежені через болі.
Епікондиліт - захворювання суглоба, пов'язане з дистрофічними змінами сухожиль в області прикріплення м'язів передпліччя до латерального надмищелку плечової кістки. Характеризується завзятими болями, тривалістю перебігу, особливо при пізньому початку лікування.
Деформуючий артроз може мати дистрофічний характер, а також бути наслідком внутрішньосуглобних переломів, вивихів, захворювань суглоба запальної природи.
Променевозап'ястний суглоб. З дистрофічних захворювань променевозап'ястного суглоба найбільш численні параартикулярні поразки у вигляді періартритів, стенозуючих лігаментитів (I-VI каналів тильного зв'язування зап'ястя, долонного й поперечного зв'язувань зап'ястя), тендовагінітів, тендоперіоститів, паратенонитів, бурситів. До кістково-суглобних дистрофічних захворювань суглоба належать хвороба Прайзера (асептичний некроз човноподібної кістки), первинний (нетравматичний) деформуючий артроз. Всі ці захворювання виникають головним чином в результаті хронічної травматизації.
Тунельні синдроми.
Синдром ліктьового зап'ястного каналу. Кінцева галузь ліктьового нерва може бути ушкоджена при обмеженні в так званому ліктьовому каналі зап'ястя (каналі Гійона) в області горохоподібної кістки. Захворювання виявляється болями й парезом м'язів кисті, які іннервуються ліктьовим нервом. Найбільш часта причина захворювання в спорті - компресія, наприклад, вигнутими ручками руля велосипеду (велосипедний спорт).
Синдром зап'ястного каналу - обмеження серединного нерва в зап'ястному каналі. Зап'ястний канал обмежений з тильної й бічної сторін - кістками зап'ястя, з долонної сторони - поперечним зв'язуванням зап'ястя. Симптоматика обумовлена компресією серединного нерва в обмеженому просторі зап'ястного каналу при його вродженій вузькості або збільшенні обсягу м'яких тканин, що перебувають у ньому. Найчастіше симптоматика виникає в середньому пальці, скутість і розтирання в пальцях, оніміння в пальцях кисті. Необхідно також провести дослідження тактильної чутливості й дослідження м'язів піднесення великого пальця (гіпотрофія м'язів) і долонних м'язів (слабість), що здійснюють відведення великого пальця.
Захворювання суглобів нижніх кінцівок.
Тазостегновий суглоб. Бурсит викликає локальний біль і хворобливість над рожном, іноді іррадіює униз по бічній поверхні стегна. Він особливо хворобливий у положенні лежачи на хворому боці. Біль при седаліщно-сідничному бурситі локалізується в межах задньої поверхні верхньої третини стегна й підсилюється в положенні пацієнта сидячи.
Колінний суглоб. Суглобний випіт. Наявність рідини в порожнині суглоба може бути визначена по одному з трьох симптомів: випинання, флуктуація, постукування надколінка. Рідина в порожнині колінного суглоба спочатку визначається в поглибленні з внутрішньої сторони надколінка, а потім поширюється на супрапателярний заворот, формуючи типовий вид припухлості типу «сідла коня» над і за обидва боки від надколінка.
При визначенні захворювань суглобної сумки варто враховувати, що локалізована припухлість перед надколінком вказує на препателярний бурсит, локалізована припухлість відразу під надколінком, перед його сухожиллям, вказує на поверхневий інфрапателярний бурсит, а припухлість нижче суглобної щілини може спостерігатися при запаленні гусячої сумки.
Хондромаляція часто сполучається з нестабільністю надколінка й пателофеморальною дисплазією. Клінічно визначається за наступними ознаками: біль при спуску зі сходів й у положенні сидячи навпочіпках; крепітація й хворобливість при пальпації надколінка.
Хвороба Осгуд-Шлаттера клінічно визначається за хворобливістю й набряками в області бугристості великогомілкової кістки (спортсмени у віці до 15-16 років).
«Коліно стрибуна» - стан, що характеризується болючим синдромом в області колінного суглоба, звичайно в спортсменів у видах спорту, пов'язаних зі стрибками. При пальпації виявляється хворобливість нижнього краю надколінка й зв'язування надколінка.
Суглоби стопи. Хронічні болі в гомілковостопному суглобі звичайно пов'язані з надмірним фізичним перевантаженням і можуть бути обумовлені різними причинами: тендинітом переднього великогомілкового м'яза (локальна хворобливість, крепітація й біль при згинанні), стисненням у передньому відділі суглоба (за рахунок остеофітів), запаленням підошовної фасції (за рахунок надмірної пронації стопи), забитим місцем жирового тіла (постійно повторювані удари п'ятою, наприклад, при стрибках), тендинітом м’язів-розгинателів пальців (біль іррадіює у дорсальну область середньої частини стопи), розтяганням плюсно-преплюсневого суглоба (у випадку нестабільності стопи).
Тунельні синдроми. Синдром тарсального тунелю виникає в результаті защемлення великогомілкового нерва в тунелі за внутрішньою щиколоткою, де нерв обгинає її позаду. Це результат травми стопи або надмірного її перевантаження, пов'язаної з гіперпронацією. Клінічна симптоматика: біль, що проникає у звід стопи, п'яткову область і пальці, а також гострі поколювання й оніміння підошви стопи, які підсилюються при тривалому стоянні, ходьбі та бігу.
Захворювання хребта.
Спондилоліз - ущелина міжсуглобної частини дужки хребця. Походження спондилоліза може бути вроджене - ущелина в області перешийка дужки хребця виникає в результаті не злиття двох ядер окостеніння, з яких утворюється одна з половинок дужки хребця.
Придбаний спондилоліз утворюється або в результаті трофостатичних змін, що виникають під впливом підсумовування мікротравм і локалізується в місці дії перехресних сил навантаження, або в результаті травми в місці дії сили, що травмує.
Найчастіше спондилоліз зустрічається з одного боку, у поперековому відділі (рідше в шийному відділі) хребта й протікає в більшості випадків безсимптомно.
Діагностика спондилоліза включає визначення хворобливості, що локалізується в поперековій або попереково-крижовій області, що з'являється спонтанно й підсилюється при сидінні або пересуванні. Для цього захворювання характерно більш горизонтальне положення хрестця, обумовлене дією навколохребцевих м'язів поперекового відділу, що виявляється рентгенологічним дослідженням, і збільшення поперекового лордозу, як прояв компенсації горизонтального положення хрестця.
Спондилоартропатія - група запальних захворювань сполучної тканини, що розвивається в генетично схильних осіб і має наявність в клінічній картині поразок хребта і периферичних суглобів. Класифікаційні критерії цих захворювань: біль в спині з поступовим розвитком цього симптому, ранкова скутість, синовіт (асиметричний артрит з переважною поразкою нижніх кінцівок), запальні захворювання кишечнику, уретрит, гостра діарея (епізоди діареї протягом одного місяця до розвитку артриту).
Остеохондроз хребта - дегенеративно-дистрофічний процес хребта (ДДПХ) - захворювання, що характеризується розвитком дегенеративної поразки хряща міжхребцевого диска й реактивних змін з боку суміжних тіл хребців і навколишніх тканин (рис. 7).
Рис. 7. Дегенерація міжхребцевого диска:
а - рання дегенерація: 1 - корінець, 2 - пульпозне ядро, 3 - диск, 4 - переднє поздовжнє зв'язування, 5 - заднє поздовжнє зв'язування, 6 - жовте зв'язування, 7 - сумка міжхребцевого суглоба; б - пізня дегенерація зі здуттям диска: 1 - здавлена суглобна сумка, 2 - здавлений диск, 3 - остеофіт, 4 - здавлений корінець
Кожен другий спортсмен відчуває характерні болі в спині (дорсалгія) або шиї (цервікалгія). Факторами ризику цього захворювання є спортивна травма, аномалії хребта (люмбалізація, сакралізація, асиметричне розташування суглобних щілин міжхребцевих суглобів, уроджена вузькість хребетного каналу) і фізична перенапруга.
Клінічна картина цервікальних вертебральних синдромів характеризується скаргами на болі, парестезіями, явищами дискомфорту, що локалізуються в шийному відділі хребта (цервікалгія). Виразність болю звичайно нерізка, тривалість загострення - від 1 до 2 тижней. З'являються обмежена або розповсюджена міофіксація, підвищення м'язового тонусу. Інший синдром - цервікаго (шийний простріл): скарги на гострі болі в шийному відділі, що позбавляють можливості зробити рух у ньому, на змушене положення голови й плечового пояса. Загострення починається раптово, звичайно в момент здійснення руху. Тривалість рецидиву до 10 днів. Характерні змушене положення голови й плечового пояса, різке обмеження рухів як у шийно-грудному відділі, так і в області плечового суглоба, а також розповсюдження шийно-грудної міофіксації.
Торакальні вертебральні синдроми. При дорсалгії характерні нерізко виражені болі в ураженому відділі хребта й різні явища дискомфорту. Загострення починається непомітно й триває до 2-3 тижней. Вертебральні деформації й м'язова напруга виражені незначно.
Дорсаго (грудний простріл) викликає гострі, сильні болі в ураженому відділі й різке обмеження рухів. Загострення починається раптово, у момент руху, його тривалість становить до 2 тижнів. Визначається розповсюджена міофіксація або шийно-грудна, або попереково-грудна. Вертебральні деформації й м'язова напруга різко виражені.
Люмбальні вертебральні синдроми.
Люмбалгія: скарги на болі, явища дискомфорту, парестезії, що локалізуються в поперековому відділі хребта. Початок загострення поступовий, тривалість становить до 3 тижнів. Обмежена або розповсюджена міофіксація з напругою м'язів.
Люмбаго: скарги на різкі болі в попереку, обмеження рухів, зміна конфігурації хребта. Загострення виникає раптово й триває до 2 тижнів. Визначається різке обмеження обсягу рухів, розповсюджена попереково-грудна міофіксація з напругою м'язів.
Сакралгія: скарги на болі в хрестці, що виникають або підсилюються в положенні стоячи. Загострення, як правило, нерізко виражені, але тривалі (до 1 місяця). Визначається розповсюджена попереково-грудна міофіксація з напругою м'язів, більш вираженою у сідничних м'язах. Обмеження обсягу рухів більш виражено в тазостегновому суглобі.
Кокцигалгія: скарги на болі, парестезії, оніміння, що локалізуються в області куприка, які підсилюються в положенні сидячи. Загострення звичайно виникає після травми й може тривати місяцями. Визначається напруга сідничних м'язів, м'язів тазового дна, обмеження рухів в області куприка. Хворобливість при пальпації куприкових структур.
Інструментальні методи діагностики цих синдромів включають рентгенологічне дослідження при максимальному згинанні й розгинанні в ураженому відділі хребта (функціональний метод), магнітно-резонансну томографію, електроміографію, peo- і доплерографію, термографію й електроенцефалографію.
З реабілітаційною метою спортсменам, які страждають на данні захворювання, проводиться корекція рухового стереотипу за допомогою мануальної терапії, засобів лікувальної фізкультури й фізичних методів, а також рефлексотерапії.