Тема 5. Черепно-мозкова травма й закриті ушкодження хребта. Ушкодження грудної клітки й черевної порожнини (самостійна робота студентів – 12 год)
Черепно-мозкова травма (ЧМТ): механізми ушкоджень, класифікація ЧМТ, клінічна симптоматика ЧМТ. Закриті ушкодження хребта: механізми ушкоджень, види ушкоджень хребців, клінічні ознаки ушкоджень різних відділів хребта. Ушкодження грудної клітки: клінічна картина переломів ребер і грудини, ускладнення при ушкодженні грудної клітки. Ушкодження черевної порожнини: види ушкоджень, особливості клінічної картини.
Література [1,2,6,]
Черепно-мозкова травма. Питома вага черепно-мозкових травм серед інших видів травматичних ушкоджень є надзвичайно високою. Летальність при важкій черепно-мозковій травмі за різними статистичними даними складає від 41 до 65%. При значній силі удару (наприклад, боксі, кікбоксингу, футболі та ін.), яка впливає на обмежену ділянку черепа, у різних його відділах виникають різні прискорення, що може призвести й до переломів кісток черепа (рис. 1,2).
Рис. 1. Наслідки удару з прискоренням - зміна градієнта внутрічерепного тиску
Рис. 2. Наслідки різкого закидання голови (удар у підборіддя, механізм хлистового удару): а - сповільнення руху мозку стосовно прискореного руху черепної коробки; б - у цьому випадку можливий розрив вен моста мозку, що призводить до субдуральної гематоми
Закрита травма головного мозку - ушкодження, яке нанесено через м'які тканини й кістки черепа. Закрита травма мозку може сполучатися із закритим ушкодженням кісток черепа (закрита ЧМТ) або з пораненням м'яких тканин черепа без перелому його кісток. У всіх цих випадках зберігається замкнутість внутрішньочерепної порожнини. Цим, з одного боку, обмежується якоюсь мірою можливість інфікування оболонок і мозку, а з іншого боку - при підвищенні внутрішньочерепного тиску погіршується стан ушкодженого мозку.
Відкриті черепно-мозкові травми (поранення) у свою чергу підрозділяються на непроникаючі, при яких зберігається цілість твердої мозкової оболонки, що перешкоджає первинному або вторинному інфікуванню лікворних просторів і мозкової тканини, і проникаючі, коли є ушкодження твердої мозкової оболонки та створюються умови для розвитку гнійного менінгіту, менінгоенцефаліту або абсцесу головного мозку.
Дві основні умови визначають особливості ушкодження внутрішньочерепного вмісту: характер впливу агента, що травмує, і складність внутрішньочерепної топографії.
Стовбурний компонент особливо чітко проявляється при важкій ЧМТ. При цьому значна роль в розвитку коматозного стану приділяється ретикулярній формації середнього мозку. Значний ступінь інтрацеребральних зсувів може викликати порушення мозкових артерій і призвести до інтрацеребральної гематоми. У випадках тимчасової локальної деформації черепа в зоні прилягаючих відділів мозку розвивається спочатку підвищення, а потім деяке зниження тиску і тим самим можуть створитися умови для утворення епідуральної або внутрішньомозкової гематоми. У випадках зсуву мозку в порожнині черепа розвивається позитивний тиск у зоні травми й негативний в протилежній зоні. Таким чином, можуть виникнути умови для утворення субдуральної або центральної внутрішньомозкової гематоми в області, протилежній травмі. Крововиливи, що виникають при ЧМТ, обумовлюються розривами внутрішньочерепних судин і діапедичними факторами.
Клінічна симптоматика закритої ЧМТ у гострому періоді надзвичайно складна. Вона характеризується наявністю декількох груп симптомів, до яких входять розлад свідомості, оболонкові та стовбурні симптоми, ознаки осередкової поразки півкуль великого мозку, симптоми поразки корінців черепних нервів.
Тільки при урахуванні всіх груп ознак, особливостей їхніх комбінацій, ступеня виразності симптомів, а також анамнестичних даних про механізм травми та місце діючої сили можливе встановлення правильного діагнозу.
Зі згаданих вище груп симптомів перші три дають уявлення про ступінь загальної поразки мозку і тому є основними, які характеризують тяжкість ЧМТ та її прогноз. Дві останні групи є ознаками переважно місцевої поразки. Оцінка загальномозкових порушень і, особливо, їх динаміка при ЧМТ мають велике значення в діагностиці, виборі основних лікувальних заходів, а також у встановленні прогнозу.
У першу чергу вимагає оцінки ступінь порушення свідомості у потерпілого. Спостерігаються різного ступеня порушення свідомості: від короткочасного повного або часткового вимикання свідомості з наступним оглушенням різної тривалості до важкого коматозного стану. Важливою є також динаміка порушень свідомості, що характеризує перебіг патологічного процесу. Сприятливою є короткочасна втрата свідомості, яка буває настільки короткою, що часто спортсменом не враховується. Частіше нетривале вимикання свідомості змінюється оглушенням різного ступеня. При більш важкому ступені оглушення спортсмен малоконтактний, сонливий, не відповідає на питання, але виконує деякі прості завдання (наприклад, цей стан частіше буває при нокауті боксера). У випадку несприятливого перебігу процесу, наприклад, при формуванні внутрішньочерепних гематом, нерідко тимчасове поліпшення свідомості змінюється поглибленням патологічної сонливості аж до повторної повної втрати свідомості.
Основним симптомом при ЧМТ є головний біль, який частіше має дифузійний характер. Ступінь його виразності та тривалість залежить насамперед від тяжкості травми. У ряді випадків тяжкий головний біль сполучається з болем в очних яблуках, світлобоязливістю, загальною гіперестезією, що, очевидно, є наслідком подразнення оболонок мозку продуктами розпаду крові, яка вилилася в підоболонкові області. Особливо тяжкий головний біль той, який пов'язаний з лікворною гіпотензією.
Обґрунтуванням клінічного діагнозу струсу головного мозку в гострому періоді можуть служити також наступні симптоми: ретроградна амнезія тільки на події, які безпосередньо були до травми, і антероградна амнезія тільки на вузький період подій після травми; однократна блювота, звичайно після травми; асиметрія мімічної мускулатури обличчя й лабільна негруба асиметрія сухожильних і шкірних рефлексів, що звичайно зникає протягом перших 7 діб після травми.
Спортивна працездатність після перенесеної ЧМТ залежить від важкості наслідків, які зберігаються, і специфіки виду спорту.
Для попередження спортивних травм і ушкоджень в області голови розроблені деякі допоміжні засоби (наприклад, захисні маски на обличчя і пристосування для захисту рота, шоломи, навушники із вкладишем для профілактики гематоми, еластичне покриття рингу та ін.).
Закриті ушкодження хребта. Ушкодження тіл хребців частіше виникають при непрямому механізмі травми: осьове навантаження на хребет (рис. 3), різке або надмірне згинання його або (рідше) розгинання. Іноді можуть сполучатися два або навіть три типи навантаження. Наприклад, при так званому хлистовому механізмі травми сполучаються різке згинання й розгинання шийного відділу хребта (наприклад, удар у щелепу в боксі, а при стрибках з вишки — удар головою об поверхню води) (рис. 4).
Найчастіше ушкоджуються хребці в зоні переходу однієї фізіологічної кривизни в іншу, тобто нижні шийні та верхні грудні, нижні грудні та верхні поперекові хребці. Вивихи частіше зустрічаються в шийному відділі, у грудному і поперековому - переломи та переломовивихи.
Ушкодження тіл хребців підрозділяють на дві великі групи: стабільні й нестабільні ушкодження.
Нестабільними називають такі ушкодження, при яких є тенденція до зсуву хребців, що спостерігається, коли зруйнований задній зв'язковий комплекс (міжостисті, надостисті, жовті зв'язування й міжхребцеві суглоби). Задній зв'язковий комплекс виявляється ушкодженим при вивихах і при переломовивихах хребців при клиноподібній компресії більш ніж на половину висоти тіла хребця. До нестабільного належить і так званий флексійно-ротаційний перелом (рис. 5).
Рис. 3. Ушкодження тіл хребців: а - осьовий напрямок навантаження на елементи хребта важкоатлета; б - збільшення осьового навантаження на елементи поперекового відділу хребта в момент відштовхування (б1), флексіонно-екстензіонна деформація грудопоперекового відділу хребта в момент переходу через планку (б2) і ударні навантаження на передній відділ хребта при стрибках у довжину в момент приземлення (б3)
Рис. 4. Наслідки гіперфлексії (а) й гіперекстензії (б) в шийному відділі хребта
Рис. 5. Нестабільні переломи: а — переломовивих; б — перелом із компресією переднього відділу більш ніж на половину висоти тіла хребця; в — «вибуховий» перелом
Найбільш часті переломи хребців - клиноподібна компресія та відрив передньоверхнього або передньонижнього кута - належать до стабільних переломів (рис. 6).
Рис. 6. Стабільні переломи тіл хребців: а – переломи з клиноподібною компресією; б – відрив передньоверхнього кута тіла хребця
Клінічні ознаки при переломах шийних хребців: змушене положення голови, напруга шийних м'язів, різкі болі при рухах голови.
У діагностиці переломів шийних хребців основна роль приділяється рентгенологічному дослідженню, для І-ІІ шийних хребців - обов'язково через широко відкритий рот; важливе значення має і томографічний метод.
Переломи грудних і поперекових хребців найчастіше відбуваються в нижньогрудному і верхньопоперековому відділах, там, де менш рухливий відділ переходить у більш рухливий. Найчастіше виникають компресійні переломи тіл хребців з їхньою клиноподібною деформацією, тобто зменшенням висоти тіла в передньому відділі. Розрізняють три ступені компресії: І ступінь - крайові переломи тіла хребця без компресії або компресія зі зниженням висоти тіла хребця до однієї третини; ІІ ступінь - зі зниженням висоти тіла хребця наполовину; ІІІ ступінь - зі зниженням висоти тіла хребця більш ніж наполовину. Переломи ІІ й ІІІ ступеня можуть сполучатися з ушкодженням міжхребцевого диска.
У ранній термін після травми характерний біль в ушкодженому відділі хребта (він може бути локальним або носити корінцевий характер), локальна хворобливість при пальпації остистих відростків, напруга паравертебральних м'язів, зміни фізіологічної кривизни хребта (згладженість поперекового лордозу або посилений грудний кіфоз), збільшення міжостистих проміжків на рівні ушкодження. Постійним симптомом ушкодження хребта є посилення болю у спині при підніманні прямих ніг з положення лежачи на спині.
При переломі поперечних відростків поперекових хребців спостерігається симптом «прилиплої п'яти» і псоас-симптом (різкий біль у поперековій області при насильницькому розгинанні зігнутої в тазостегновому суглобі кінцівки).
При всіх переломах грубе осьове навантаження на хребет і визначення обсягу руху, особливо у вертикальному положенні потерпілого, неприпустимі.
Остаточний діагноз встановлюють при рентгенологічному дослідженні.
Типові наслідки нераціонального фізичного навантаження в області хребта, обумовлені особливостями видів спорту та методикою тренування, зустрічаються у гімнастів, гребців, стрибунів у воду, акробатів і гірськолижників, а також спортсменів інтенсивного силового тренування (важка атлетика).
Характер і строки лікування залежать від форми, локалізації та ступеня ушкодження хребта, причому варто дотримуватися основних принципів: раннього усунення зсуву, надійної фіксації та функціонального лікування.
Ушкодження грудної клітки діляться на два види: а) закриті травми грудної клітки без ушкодження та з ушкодженням внутрішніх органів; б) поранення непроникаючі, що ушкоджують тільки грудну стінку, і проникаючі у грудну порожнину. Серед спортивних ушкоджень грудної клітки найбільш часті забиті місця та переломи окремих ребер від удару, падіння або зіткнення. Ці травми зустрічаються переважно в таких видах спорту, як боротьба, вело- і мотоспорт, верхова їзда, санний спорт, швидкісний спуск на лижах, футбол.
Забиті місця грудної клітки можуть обмежуватися ушкодженням м'яких тканин грудної стінки - шкіри, підшкірної клітковини, м'язів, що проявляється хворобливою припухлістю. Хворобливість підсилюється при тиску на забиту зону, русі, а також глибокому вдиху внаслідок крововиливу в міжреберні м'язи.
Переломи ребер підрозділяються на одиночні й множинні. Одиночні переломи ребер викликають патофізіологічні порушення, головним чином, дихальної функції. Множинні переломи ребер можуть призводити до важких розладів подиху. Частіше спостерігаються переломи ребер від IV до VII як менш захищених. Верхні ребра покриті товстим шаром м'язів і кістками плечового поясу, а нижні мають більшу еластичність завдяки значній довжині їхньої хрящової частини. При прямому механізмі ушкодження на ділянці травмування механічною силою ребро або кілька ребер прогинаються усередину - убік грудної порожнини. При цьому часто спостерігаються розрив плеври та ушкодження легенів. При непрямому механізмі ушкодження ребер грудна клітка деформується уся, а ребра ушкоджуються із двох сторін від прямого впливу сили. При такому впливі на грудну клітку відбуваються множинні переломи ребер.
Переломи грудини можливі як при прямій травмі, так і при непрямій - внаслідок розтягання м'язів (наприклад, у гімнастиці). Ці переломи відносять до ушкоджень від неправильного навантаження в області грудинно-реберного зчленування. У всіх випадках мова йде про тендопатії (у місці прикріплення) в початкових відділах м'язів грудної клітки й живота. Причиною цих тендопатій є перевищення індивідуально припустимого фізичного навантаження на початку тренувань (наприклад, у гімнастиці, при піднятті штанги). Різкий рух тулубом також може викликати подібне ушкодження (наприклад, при швидкісному спуску на лижах, у тенісі). Клінічний перебіг і тяжкість травми залежать від того, чи є вона ізольованим або сполученим ушкодженням. З клінічних ознак ізольованих закритих ушкоджень відзначають біль в місці ушкодження, виражені розлади подиху і серцевої діяльності, нерідко розвивається картина шоку.
Діагноз закритих ізольованих ушкоджень грудної клітки може бути поставлений тільки після всебічного клінічного обстеження, що виключає ушкодження внутрішніх органів, і рентгенологічного підтвердження. Головне його завдання - з'ясувати стан ребер, грудини та хребта, виключити або встановити ушкодження внутрішніх органів.
Ушкодження черевної порожнини. Закриті ушкодження черевної порожнини виникають в результаті впливу так званої тупої травми (удар у живіт, падіння, здавлення тулуба). Характер і тяжкість закритої травми черевної порожнини пов'язані з силою удару. При цьому ушкодження можуть обмежуватися тільки черевною стінкою (розрив м'язів, апоневрозу, кровоносних судин) або захопити органи черевної порожнини й зачеревного простору.
Клінічна картина має наступні особливості. При закритих ушкодженнях дефекту шкіри черевної стінки немає. У випадках ушкодження порожніх органів із влученням їхнього вмісту у вільну черевну порожнину виникає болючий синдром, напруга м'язів черевної стінки та позитивні симптоми подразнення очеревини (наявність внутрішньочеревної кровотечі може нівелювати болючий синдром). При розривах селезінки часто виникає внутрішньочеревна кровотеча, що проявляється слабкістю, блідістю шкірних покривів, тахікардією, зниженням артеріального тиску, напругою м'язів черевної стінки.
Ушкодження черевної стінки проявляються локалізованим болем, напругою м'язів черевного преса. Наведений симптомокомплекс при значних забитих місцях черевної стінки іноді симулює ушкодження внутрішніх органів. Відсутність спраги, частішання пульсу, падіння артеріального тиску, сухості язика й наявність перистальтики при відсутності симптомів подразнення очеревини дозволяють при систематичному спостереженні виключити ушкодження внутрішніх органів живота.
Особливе місце займають зачеревні ушкодження, що супроводжуються масивними крововиливами в зачеревний простір. Клінічна картина зачеревної гематоми відповідає клінічному прояву ушкоджень органів черевної порожнини.
Комп'ютерна томографія - найбільш інформативний метод для діагностики ушкоджень черевної порожнини. Дуже інформативна також екстрена лапароскопія, що уточнює локалізацію та характер ушкодження. При збереженні сумнівів щодо ушкодження органів черевної порожнини показана діагностична лапаротомія.