F.Неврологическое исследование

проводят повторно с небольшими интервалами, чтобы оценить клиническое течение комы. Тщательное исследование позволяет уточнить локализацию анатомических поражений и сформулировать предположительный диагноз.

1.Наличие менингеальных знаков

• болезненная гримаса при надавливании на глазные яблоки;

• ригидность затылочных мышц;

• симптом Кернига.

2.Наличие очаговых знаков

Для диагностики комы принципиально важно разделить клинические признаки на очаговые и диффузные. О вероятности очагового поражения свидетельствует, например, фиксация глазных яблок в сторону, анизокория, отсутствие фотореакции, односторонняя слабость (парез) в конечностях. О диффузном (метаболическом) поражении стоит думать при отсутствии признаков очагового поражения. Для установления этого следует провести следующие исследования. Необходимо оценить размер зрачков и их реакцию на свет.

a)Необходимо обратить внимание на статическое положение глазных яблок.

b)Проверьте движения глаз

оценивают с помощью окулоцефалической и окуловестибулярной проб¹¹.

(1)Окулоцефалическая проба.

Когда проводящие пути ствола мозга, расположенные в варолиевом мосту и сред­нем мозге, не нарушены, глазные яблоки отклоняются в направлении, противоположном движению головы (“глаза куклы”).

(2)Окуловестибулярная (холодовая) проба.

Вызывает сочетанное движение глазных яблок более действенно, чем предыдущая. Пробу применяют, если окулоцефалическая проба не выявила каких-либо движений глазных яб­лок, а также, если предполагается травма черепа или шейного отдела позвоночника. При коме, если нет поражений ствола мозга от варолиева моста до среднего мозга, глазные яб­локи отклоняются в сторону раздражаемого слухового прохода. Вертикальные отклонения глазных яблок можно оценить с помощью одновременной стимуляции обеих барабанных перепонок.

C)Исследуйте двигательные реакции (1)Оцените симметричность спонтанных движений. (2)Попытайтесь оценить мышечную силу

В данном случае и в дальнейшем при клиническом мониторинге для оценки мышечной силы предпочтительна шкала количественной оценки мышечной силы Zachаria¹²:

Отсутствие всех движений	0 баллов
Сокращение части мышц без двигательного эффекта в соответствующем суставе	1 балл
Сокращение мышц с двигательным эффектом в суставе без возможности подъема конечности	2 балла
Сокращение мышц с подъемом конечности без возможности преодоления дополнительной нагрузки, прикладываемой рукой исследующего	3 балла
Активное движение конечности с возможностью преодоления дополни­тельной нагрузки, прикладываемой рукой исследующего	4 балла
Нормальная сила. Исследующий не может преодолеть сопротивление ис­следуемого при разгибании руки	5 баллов

(3)Проверьте индуцированные болевой стимуляцией дви­жения.

Стандартом болевой стимуляции является надавливание на основание ногтя пальца руки ребром карандаша. Болевые раздражения наносят с обеих сторон. Нормальная адекватная реакция характеризуется отталкиванием раздражителя, быстрым и нестереотипным одерги­ванием конечностей, отстраняющими движениями тела и конечностей. Такие движения часто сопровождаются гримасой на лице или стоном. Отсутствие какой-либо реакции на боль свидетельствует о состоянии глубокой комы¹³.