- •A.Понятие коматозного состояния
- •B.Оценка уровня сознания по glaSgOw4.
- •C.Стартовая помощь
- •1.Обеспечьте респираторный контроль a)интубация и начало ивл
- •B)синхронизация при ивл
- •2.Обеспечьте сосудистый доступ
- •3.С целью поддержания и (или) стабилизации гемодинамики начните инфузию
- •4.Введите:
- •F.Неврологическое исследование
- •1.Наличие менингеальных знаков
- •2.Наличие очаговых знаков
- •C)Исследуйте двигательные реакции (1)Оцените симметричность спонтанных движений. (2)Попытайтесь оценить мышечную силу
- •(3)Проверьте индуцированные болевой стимуляцией движения.
- •D)Оцените мышечный тонус,
- •E)Оцените рефлекторную сферу:
- •G.Оценка данных осмотра.
- •H.Решение по итогам Алгоритма 1
- •I.Дополнительные методы исследования a)Рентгенография черепа и шейного отдела позвоночника
- •B)Компьютерная томография
- •C)Алгоритм люмбальной пункции (1)Противопоказания для люмбальной пункции:
- •(2)Меры профилактики осложнений:
- •(3)Ликворные пробы:
- •(4)Ликворная манометрия
B.Оценка уровня сознания по glaSgOw4.
Признак Количество баллов
1. Открывание глаз:
Спонтанное |
4 |
в ответ на словесную инструкцию |
3 |
в ответ на болевое раздражение |
2 |
Отсутствие реакции открывания глаз |
1 |
2. Двигательная реакция5 :
Целенаправленное (правильное) движение на словесную инструкцию |
6 |
Целенаправленное движение в ответ на болевое раздражение |
5 |
Нецеленаправленное движение в ответ на болевое раздражение |
4 |
Сгибательно – тонические рефлексы в ответ на болевое раздражение |
3 |
Разгибательно – тонические рефлексы в ответ на болевое раздражение |
2 |
Полное отсутствие движений |
1 |
3. Словесный ответ6
Быстрый адекватный ответ (полная ориентировка) |
5 |
Медленный ответ по существу |
4 |
Неадекватный ответ (несоответствие реальным фактам, ответ не по существу вопроса) |
3 |
Непонятный (нечленораздельный ответ) |
2 |
Отсутствие реакции на обращение |
1 |
Сумма баллов по трем разделам и ее соответствие уровню сознания
Ясное сознание |
15 |
Оглушение |
13-14 |
Сопор |
9-12 |
Кома |
4-8 |
Смерть мозга |
3 |
Последующий Алгоритм относится к уровню сознания не выше сопора, но следует иметь в виду, что наличие оглушения (неалкогольного генеза) требует также госпитализации и наблюдения больного в условиях палаты интенсивной терапии. Следует учитывать обстоятельство того, первый осмотр (особенно бригадами скорой помощи) происходит в начале заболевания, когда угнетение сознания еще не достигло нижнего уровня. Поэтому важно оценивать состояние по GCS не менее 2 раз в час. Если отмечается тенденция к снижению уровня сознания - примените данный Алгоритм превентивно.
C.Стартовая помощь
Лечебные мероприятия должны быть начаты незамедлительно, в ходе оценки состояния больного и выработки этиологических гипотез, в соответствии с уровнем оснащенности и подготовленности персонала:
1.Обеспечьте респираторный контроль a)интубация и начало ивл
Установить воздуховод через рот7
или
Произвести интубацию трахеи
При технических трудностях при интубации трахеи можно провести микротрахеостомию по методике и с использованием специальных наборов фирмы "Роrtex" (коникотомию, введение микротрахеостомической канюли по Сельдингеру, подсоединение через коннектор аппарата ИВЛ или мешка Амбу). Через эту канюлю возможно проведение высокочастотной искусственной вентиляции легких, а также санации трахеобронхиального дерева. На этом фоне можно проводить отсроченную интубацию или традиционную трахеостомию.
Начните ИВЛ (см. схему проведения интубации и ИВЛ), пытаясь эмпирически достигнуть гипервентиляции РаСО2 28-32 мм рт ст.
Схема проведения интубации и начала ИВЛ.
№ п / п |
Перечень манипуляций |
1. |
Подготовить эндотрахеальную трубку, ларингоскоп и отсос. Подсоедините монитор, пульсоксиметр |
2. |
Обеспечить проходимость дыхательных путей. Ввести воздуховод через рот или нос. |
3. |
Начать вентиляцию дыхательным мешком через маску; проверить подачу в мешок высокого потока кислорода. |
4. |
Выполнить интубацию трахеи. Если за 30 секунд интубация не проведена, прекратить попытки и продолжить вентиляцию дыхательным мешком через маску, затем выполнить интубацию. При неудаче возможно использование ларингеальной маски |
5. |
Раздуть манжетку и проводить вентиляцию дыхательным мешком. |
6. |
Провести аускультацию легких и желудка, чтобы убедиться в правильном положении трубки. |
7. |
Зафиксировать трубку и аспирировать мокроту, используя стерильный зонд. |
8. |
Установить следующие начальные параметры: FiO2: 90-100% ДО: 10-15 мл/кг ЧД: 8-14 в мин Режим: традиционная или высокочастотная вентиляция |
9. |
Проверить сигнал тревоги и увлажнитель, установить границы давления. |
10. |
Не отходить от больного. Отрегулировать режим и параметры вентиляции, отвечающие потребностям дыхания. |
11. |
Исследовать газы крови через 10-20 мин; на основании результатов скорректировать режим и параметры вентиляции |
При повреждении лицевого черепа или ранении трахеи - сразу выполните микротрахеостомию или традиционную трахеостомию.