Сестринский процесс

Проблемы	Цели	Вмешательства
Риск развития судорог	Судороги будут вовремя замечены, пациенту своевре­менно будет ока­зана помощь	Наблюдать за пациентом по­стоянно. При возникнове­нии судорог ока­зать помощь согласно прото­колу
Риск аспирации при рвоте	Аспирации не про­изойдет	Наблюдать за пациентом. Обеспечить безопасное по­ложение в по­стели (голова набок)
Родственники отказыва­ются от проведения люмбалъной пункции	Люмбалъная пунк­ция будет прове­дена	Мотивировать родственников, объяснив им ле­чебное и диагно­стическое значе­ние процедуры

Миелит - воспаление спинного мозга. В основе патологиче­ского процесса лежит образование воспалительного очага, чаще всего в грудном отделе спинного мозга. Очаг захватывает, как правило, весь поперечник спинного мозга (серое и белое веще­ство), как бы перерезая его на соответствующем уровне.

Выделяют инфекционные, интоксикационные и травматиче­ские миелиты. Инфекционные миелиты могут быть вызван ней-ровирусами (Herpes zoster, вирусы полиомиелита, бешенства), обусловленными туберкулезным или сифилитическим пораже­нием. Также могут возникать как осложнение общеинфекцион­ных заболеваний (корь, скарлатина, пневмония, грипп) или ка­кого-либо гнойного очага в организме и сепсиса. Интоксикаци­онные миелиты встречаются редко и могут развиваться вследст­вие тяжелых экзогенных отравлений или эндогенной интокси­кации. Травматические миелиты возникают при открытых и за-

крытых травмах позвоночника и спинного мозга с присоедине­нием вторичной инфекции.

Клиническая картина. Картина миелита развертывается ост­ро или подостро на фоне симптомов интоксикации: повышения температуры до 38-39°С, озноба, недомогания. Неврологиче­ские проявления миелита начинаются с умеренных болей и па­рестезии в нижних конечностях, спине, груди, носят корешко­вый характер. Затем в течение 1-3 дней появляются, нарастают и достигают максимума двигательные, чувствительные и тазо­вые расстройства.

Характер неврологических симптомов определяется уровнем патологического процесса. Если очаг располагается в верхних шейных сегментах спинного мозга, развивается спастический паралич всех конечностей. Если же очаг находится в области шейного утолщения, то возникает вялый паралич рук и спасти­ческий паралич ног. При поражении грудного отдела наступает спастический паралич нижних конечностей и появляются рас­стройства функций тазовых органов. Наконец, поражение пояс­ничного утолщения спинного мозга влечет за собой развитие вялого паралича нижних конечностей. Спинальные параличи сопровождаются следующими расстройствами: происходит за­держка или недержание мочи и кала, что может привести к раз­витию уросепсиса. Чувствительность нарушается по проводни­ковому типу, то есть на всей поверхности тела ниже очага по­ражения. Трофика тканей резко ухудшается, вследствие чего могут развиться пролежни в области крестца, на ягодицах или нижних конечностях.

Восстановление нарушенных функций идет медленно. Не­редко остаются стойкие параличи или парезы нижних конечно­стей. Самыми тяжелыми по течению и прогнозу являются шей­ные миелиты вследствие тетраплегии, близости жизненно важ­ных центров, дыхательных нарушений. Неблагоприятный про­гноз при миелитах нижнегрудной и пояснично-крестцовой ло­кализации вследствие тяжелого поражения, плохого восстанов­ления функций тазовых органов и в связи с этим присоединения вторичной инфекции. Прогноз неблагоприятен также при уро-сепсисе и сепсисе вследствие пролежней.

Лечение. Назначают строгий постельный режим, больного укладывают на щит. В начале заболевания применяют антибио­тики, витамины, симптоматическое лечение.

В период обратного развития заболевания применяют био­стимуляторы, физиотерапию (диатермия, электрофорез), мас­саж, ЛФК, грязевые аппликации, сульфидные (сероводородные) ванны.

Сестринская деятельность осуществляется по принятым протоколам.

Противопролежневые мероприятия проводятся в соответст­вии с ОСТ 91500.11.0001-2002 «Протокол ведения больных. Пролежни». При задержке мочи производится катетеризация мочевого пузыря.

Полиомиелит (детский паралич, болезнь Гейне-Медина) -острое инфекционное заболевание, которое вызывается виру­сом, передающимся от больного или носителя. Возбудитель ин­фекции попадает в организм через пищеварительный тракт либо через дыхательные пути. После проникновения в пищевари­тельный тракт вирус размножается в кишечном эпителии, отку­да проникает в кровь, нервную систему: к передним рогам спинного мозга (преимущественно в области шейного и пояс­ничного утолщений) и двигательным ядрам ствола мозга, дест­рукция которых вызывает паралич мышц и атрофию. Заболевание наблюдается главным образом у детей в возрасте до 5 лет, преимущественно в летне-осенние месяцы. Инкубацион­ный период 5-14 дней. После перенесенного заболевания остает­ся стойкий иммунитет.

Клиническая картина. Выделяют 4 типа реакции на вирус полиомиелита:

1. Развитие иммунитета при отсутствии симптомов заболе­вания (субклиническая или неявная инфекция).

2. Симптомы в стадии виремии, носящие характер общей умеренной инфекции без вовлечения в процесс нервной системы (абортивные случаи).

3. Наличие у многих больных (до 75% в период эпидемии) лихорадки, головной боли, недомогания. Могут быть ме-

нингеальные явления, в ликворе плеоцитоз. Параличи не развиваются.

4. Развитие параличей.

Ранними симптомами болезни являются озноб, желудочно-кишечные расстройства: понос, запор, рвота. Температура тела повышается до 38-39°С и более. При этом нередко наблюдается двугорбая температурная кривая: первый подъем ее длится 1-4 дня, затем она снижается, держится в пределах нормы 2-4 дня, затем снова повышается. Часто начало заболевания принимают за грипп, ангину, острую желудочно-кишечную инфекцию. В этом периоде у больного обнаруживают ригидность затылочных мышц, повышенную чувствительность кожи к болевым раздра­жителям, гипергидроз. Иногда картина заболевания ограничива­ется перечисленными выше симптомами, без развития парали­чей. Это так называемая апаралитическая (наиболее частая) форма болезни. Бывают случаи, когда повышение температуры тела длится всего несколько часов и остается незамеченным, либо заболевание протекает по типу общей инфекции, без нев­рологической симптоматики (абортивная форма).

При паралитической форме развиваются параличи, чаще все­го нижних конечностей, реже верхних, иногда поражается рука и нога на одной стороне. Наблюдаются параличи перифериче­ского типа; тонус мышц резко снижен, отсутствуют сухожиль­ные рефлексы, а спустя несколько недель может развиться ат­рофия мышц, более выраженная в проксимальных отделах ко­нечностей. Обычно чувствительность не нарушается. Нередко отмечается паралич мышц туловища, шеи, лица. Наиболее опас­ны поражения ядер продолговатого мозга, так называемая буль-боспинальная форма полиомиелита с поражением ряда череп­ных нервов (X, XI, XII пары), нарушением дыхания и сердечной деятельности.

Через несколько дней после развития параличей начинается восстановление движений в некоторых группах мышц. Это объ­ясняется уменьшением воспалительного отека серого вещества спинного мозга в соседних с основным очагом поражения об­ластях. В остаточном периоде болезни главными симптомами являются стойкие параличи и атрофии мышц. Иногда развиваются мышечные контрактуры и деформации конечностей, осо­бенно стоп.

Сестринская деятельность. Обязательна госпитализация каждого заболевшего. Полный покой, строгий постельный ре­жим. Пациентам назначают обильное питье, теплые укутывания, световые ванны. Эти мероприятия направлены на усиление по­тоотделения. Если пациент жалуется на боли, то ему назначают анальгетики, успокаивающие средства. При расстройстве глота­ния пищу вводят с помощью питательных клизм. При расстрой­ствах дыхания пациенту проводят искусственную вентиляцию легких. Для предупреждения осложнений назначают антибиоти­ки.

Через 1-2 недели приступают к массажу пораженных конеч­ностей и лечебной гимнастике. В указанный период большое значение имеют меры по предупреждению деформаций и кон­трактур суставов. С этой целью необходимо придавать паретич-ным конечностям правильное положение. Используется также грязевые аппликации, электростимуляция. При тяжелых двига­тельных нарушениях необходимо ортопедическое и хирургиче­ское лечение.

Профилактика при полиомиелите проводится в соответствии с Санитарно - эпидемиологическими правилами СП 3.1.1.1118-02 «Профилактика инфекционных болезней. Кишечные инфек­ции. Профилактика полиомиелита».

1. Мероприятия в отношении источника инфекции.

1.1. Больные полиомиелитом или с подозрением на него, а также больные дети с явлениями острых вялых параличей (вне зависимости от нозологической формы заболевания) подлежат обязательной госпитализации в инфекционную или неврологи­ческую больницу (отделение).

1.2. В направлениях на госпитализацию больных полиомие­литом кроме анкетных данных должны быть указаны первона­чальные симптомы, сроки наступления паралича, сведения о профилактических прививках и о лицах, контактировавших с больным, выездах пациента или его окружения, а так же посе­щении лицами из территорий, эндемичных по полиомиелиту.

1.3. В день поступления пациента в стационар с интервалом 24 - 48 ч проводится сбор двух проб фекалий в объеме 8 - 10 г для вирусологического исследования на возможность выделения полиовируса. При подозрении на полиомиелит кроме вирусоло­гического исследования проводится исследование парных сыво­роток крови (в количестве 5 мл) - первая порция берется в день постановки клинического диагноза, вторая - через 2-3 недели после первой. Диагностическим является 4—кратное нарастание титра антител в пробах парных сывороток.

1.4. Взятие материала и доставка его в вирусологическую ла­бораторию должны осуществляться с соблюдением условий "Холодовой цепи".

1.5. Пробы стула пациентов с явной клиникой полиомиелита необходимо срочно направлять для вирусологического исследо­вания в Национальный центр по лабораторной диагностике по­лиомиелита (ИПиВЭ им. М.П. Чумакова РАМН).

1.6. Доставка проб стула в Национальный, региональный центры осуществляется не позже 72 часов с момента взятия вто­рой пробы стула.

1.7. Повторный осмотр пациента проводится через 60 дней от начала болезни, при условии, если парез не восстановился ранее с внесением данных осмотра в карту эпидемиологического рас­следования случая полиомиелита и острого вялого паралича.

2. Мероприятия в очагах полиомиелита.

2.1. Целью проведения противоэпидемических мероприятий в очаге полиомиелита является предупреждение дальнейшего распространения инфекции. Основной задачей противоэпиде­мических мероприятий является своевременное выявление воз­никших новых случаев заболеваний и лиц, незащищенных от этой инфекции.

2.2. В очаге после госпитализации пациента персонал дет­ских дошкольных учреждений организует и проводит кипячение белья, посуды, игрушек, которыми пользовались больные, а также влажную уборку с применением дезинфицирующих средств.

2.3 В домашних очагах эти мероприятия проводятся членами семьи под контролем медицинского персонала лечебно - про­филактического учреждения.

3. Мероприятия в отношении контактировавших с больными полиомиелитом.

3.1. С целью выявления больных с признаками полиомиелита проводится осмотр контактных детей до 5 лет врачом педиатром и невропатологом.

3.2. За детьми в возрасте до 5 лет устанавливается медицин­ское наблюдение в течение 20 дней с 2-кратной регистрацией результатов наблюдения в медицинской документации.

3.3. Детям до 5 лет проводится однократная вакцинация жи­вой оральной полиомиелитной вакциной вне зависимости от ранее проведенных прививок.

3.4. Двукратное вирусологическое обследование всех кон­тактных, без ограничения возраста (2 пробы фекалий с интерва­лом 24 - 48 часов) в очагах полиомиелита проводится:

- в случае позднего (позже 14 дня с момента появления пара­лича) и неполного обследования (1 проба стула) больного по­лиомиелитом;

- при наличии в окружении лиц, прибывших из неблагопо­лучных по полиомиелиту территорий, беженцев, переселенцев.

3.5. В детских дошкольных учреждениях, школах, школах -интернатах, детских учреждениях с постоянным пребыванием детей наблюдение за общавшимися детьми в возрасте до 5 лет, проведение им прививок, а также, в случае необходимости, вирусологическое обследование возлагается на врача и медицинскую сестру этих учреждений. При отсутствии медицинских работников в этих учреждениях – эта работа возлагается на поликлинику, которая обслуживает эти объекты.

3.6. Взятие и транспортировка материала для исследования проводится в соответствии с действующими нормативно - методическими документами Министерства здравоохранения Российской Федерации.

3.7. Пробы в вирусологическую лабораторию регионального центра доставляются не позже 72 часов с момента взятия пробы.

4. Организация и проведение плановой иммунизации населения против полиомиелита

4.1. Основным методом защиты от заболевания полиомиелитом является вакцинопрофилактика, которая направлена на создание невосприимчивости населения к этой инфекции.

4.2. Профилактические прививки против полиомиелита про­водятся гражданам в государственных, муниципальных или ча­стных организациях здравоохранения, либо гражданами, зани­мающимися частной медицинской практикой, при наличии ли­цензий на соответствующие виды деятельности в области им­мунопрофилактики.

4.3. Профилактические прививки против полиомиелита проводятся с согласия граждан, родителей или иных законных представителей несовершеннолетних и граждан, признанных недееспособными в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, после получения ими от медицинского работника полной и объективной информации о профилактических прививках, возможных осложнениях при их проведении, а также последствиях в случае отказа от них.

4.4. Отказ от проведения прививки должен быть оформлен записью в медицинской документации с указанием о предупреждении родителей о последствиях отказа от прививок в соответствии с действующим законодательством и подписан родителя­ми или законным представителем ребенка, а также участковым педиатром и руководителем медицинского учреждения.

4.5. Профилактические прививки против полиомиелита проводятся трехвалентной живой оральной полиомиелитной вакциной в соответствии с действующим календарем профилактических прививок гражданам, не имеющим медицинских противо­показаний.

4.6. План профилактических прививок составляют ответст­венные за проведение прививочной работы медицинские работ­ники лечебно - профилактических учреждений по месту жи­тельства, детского дошкольного учреждения, школы, школы-интерната независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности.

4.7. В план включаются дети:

- е привитые против полиомиелита;

- находящиеся в стадии вакцинации;

- подлежащие очередной ревакцинации.

4.8 Охват детей раннего возраста прививками должен составлять:

-законченной вакцинацией в возрасте 12 мес. - не менее 95%;

-1 ревакцинацией в возрасте 24 мес. - не менее 95%;

4.9. Иммунизацию должен проводить медицинский персонал, прошедший специальную подготовку.

4.10. Разрешается проводить прививки на дому при организации массовой иммунизации специально созданными бригадами, обеспеченными соответствующими средствами.

4.11. Лица, проводящие иммунизацию, должны быть здоровы. Больные острыми респираторными заболеваниями, ангина­ми, имеющие травмы на руках, гнойные поражения кожи и сли­зистых независимо от их локализации, отстраняются от проведения прививок.

5. Гигиеническое воспитание и обучение населения по во­просам профилактики полиомиелита

5.1. Медицинские работники должны проводить пропаганду профилактики полиомиелита среди населения.

5.2. В целях пропаганды профилактики полиомиелита органы и учреждения здравоохранения и госсанэпидслужбы должны использовать культурно-просветительные учреждения и каналы массовой информации (печать, радио, телевидение).

Рассеянный склероз - это заболевание инфекционно-аллергического характера, с множественными мелкоочаговыми поражениями в виде воспаления, микронекрозов нервной ткани, разрастанием нейроглии, образованием склеротических бляшек. Предполагают, что при наличии генетической предрасположен­ности и неполноценности системы иммунитета экзогенный повреждающий агент проникает в ЦНС. Излюбленная локализация бляшек – спинной мозг, особенно боковые канатики, мозжечок, зрительные нервы.

Заболеванию чаще подвержены лица молодого возраста (20-30 лет). Риск развития рассеянного склероза зависит также от географического фактора. Так, в северо-западных регионах с холодным климатом определяется высокий уровень заболевае­мости, в то время как в южных районах нашей страны встречается редко.

Клиническая картина. Начало болезни медленное, незаметное. Первыми симптомами заболевания являются признаки по­ражения зрительного нерва: ощущение нечеткости изображения, преходящая слепота, снижение остроты зрения, скотомы. Частыми симптомами являются нистагм, диплопия, косоглазие, скандированная речь. У больных нарушается почерк, затрудняется глотание, особенно жидкой пищи. Появляются шаткость при ходьбе и расстройство чувствительности в конечностях в виде онемения. Из других признаков болезни нередко наблюдаются спастические парезы ног, иногда односторонние. Брюш­ные рефлексы часто отсутствуют. Иногда нарушаются функции тазовых органов: задержка мочеиспускания, реже недержание мочи, расстройство дефекации.

Рассеянному склерозу свойственно ремитирующее течение. Факторами, провоцирующими обострение, могут быть переох­лаждение, травмы, беременность и роды. В период обострения возможно появление новых или усиление прежних симптомов заболевания. Продолжительность болезни колеблется от 2 до 5 лет. Смерть наступает от присоединяющихся интеркуррентных заболеваний (пневмонии), уросепсиса и сепсиса, вызванного пролежнями.

Лечение включает воздействие на причину заболевания, им­мунологическую реактивность организма, нейроаллергические реакции, улучшение обменных процессов и микроциркуляции в нервной системе, а также использование симптоматических средств. Показаны физиотерапия, массаж, гимнастика.

Сестринская деятельность осуществляется по принятым протоколам.

Особенности ухода: питание пастообразной пищей, ноше­ние защитной повязки, избегание переохлаждений.

19