Инфекционные болезни центральной нервной системы

Инфекционные болезни центральной нервной системы де­лятся на первичные и вторичные. К первичным относятся такие, при которых возбудитель инфекции с момента проникновения в организм сразу локализуется в нервной системе. Вторичные воз­никают как осложнения общих инфекций или как результат проникновения возбудителя инфекции в мозг из первичного воспалительного очага. Соответственно различают нозологиче­ские формы: воспаление оболочек мозга (менингит), воспаление вещества головного мозга (энцефалит), воспаление вещества спинного мозга (миелит), воспаление паутинной оболочки мозга (арахноидит), заболевание мягкой оболочки мозга (лептоменин-гит), заболевание твердой оболочки мозга (пахименингит) и смешанные формы (менингоэнцефалит, менингоэнцефаломие-лит и др.).

Большое значение в развитии болезни имеет реактивность организма. Наличие гематоэнцефалического барьера - барьера между кровью, цереброспинальной жидкостью и нервной тка­нью в определенной степени предохраняет мозг от проникнове­ния в него бактерий, вирусов, токсинов и других повреждающих факторов. Разработка и широкое использование вакцин и сыво­роток для проведения ранней иммунизации детей и взрослых позволили значительно снизить уровень и распространенность инфекционных болезней центральной нервной системы.

Менингит характеризуется воспалением оболочек головного и спинного мозга. Возбудителями менингита могут быть виру­сы, бактерии и простейшие. По характеру воспалительного про­цесса в оболочках и изменений в церебральной жидкости разли­чают: серозный менингит, при котором в цереброспинальной жидкости преобладают лимфоциты, и гнойный - с преимущест­венно нейтрофильным плеоцитозом.

По этиологии различают бактериальные (менингококковый, пневмококковый, стафилококковый и туберкулезный); вирус­ные (острый лимфоцитарный хориоменингит); грибковые (кан-дидозный) и протозойные.

Патогенетически менингиты делятся на первичные, разви­вающиеся без предшествующей общей интоксикации или ин­фекционного заболевания какого-либо органа, и вторичные, яв­ляющиеся осложнением общего или локального инфекционного заболевания. К первичным относится менингококковый, к вто­ричным - гнойный, туберкулезный, сифилитический, менинги­ты, обусловленные травмами черепа и инфекцией.

По локализации процесса бывают генерализованные и огра­ниченные менингиты, в зависимости от развития и течения вы­деляют молниеносные, острые, подострые и хронические, а по степени выраженности - легкую, среднюю, тяжелую, крайне тяжелую формы.

Независимо от пути инфицирования менингеальных оболо­чек: при открытой черепно-мозговой и спинальной травмах, со­провождающихся ликвореей, контактным распространением возбудителя при существующих гнойных процессах вблизи рас­положенных органах или гематогенной передачей, отмечается ряд синдромов.

Обшеинфекционный синдром характеризуется повышением температуры тела, слабостью, лейкоцитозом, нейтрофилезом, ускорением СОЭ. В тяжелых случаях сознание нарушено, боль­ные возбуждены.

Менингеальный синдром проявляется признаками раздраже­ния мозговых оболочек. Самыми типичными из них являются головная боль и ригидность затылочных мышц - при попытке наклонить голову больного вперед задняя группа мышц шеи на­прягается, становится неподатливой к сгибанию. Для больного менингитом характерна поза: он лежит на боку с запрокинутой назад головой, с согнутыми и приведенными к животу ногами. Очень часто наблюдаются у них повышенная чувствительность к звуковым и световым раздражениям, тошнота, рвота и сниже­ние слуха. Нередко выявляются косоглазие, птоз, двоение в гла­зах, асимметрия лицевой мускулатуры. Очень важный и часто встречающийся признак - симптом Кернига - больной лежит на спине, его ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах, после чего согнутую ногу начинают разгибать в коленном сус­таве. В момент разгибания происходит непроизвольное напря­жение сгибателей голени и ногу выпрямить не удается. Часто оказывается положительным симптом Брудзинского: (сгибание ноги в коленном и тазобедренном суставах при пассивном сги­бании другой ноги).

Диагностирование менингита должно обязательно подтвер­ждаться исследованием цереброспинальной жидкости. При се­розном менингите: повышенное давление ликвора, но он про­зрачен, белок увеличен до 1,5 г/л, цитоз лимфоцитов исчисляет­ся сотнями на 1 мкл. При гнойном менингите ликвор мутный, белесоватый, количество белка свыше 1,5 г/л, цитоз нейтрофи-лов достигает 10-50 тыс./мкл, давление повышено. При гемор­рагических процессах ликвор окрашен в розовый цвет, в цитозе преобладают эритроциты. Для уточнения этиологии заболева­ния проводят бактериологическое или вирусологическое иссле­дование ликвора.

Сестринский процесс

Проблемы	Цели	Вмешательства
Риск аспирации при рвоте	Аспирации не про­изойдет	Наблюдать за пациентом. Обеспечить безопасное по­ложение в по­стели (голова набок).
Риск обезвоживания при рвоте	Обезвоживания не будет	Контроль питья.
Родственники отказыва­ются от проведения люм-балъной пункции	Люмбальная пунк­ция будет прове­дена	Мотивировать родственников, объяснив им ле­чебное и диагно­стическое зна­чение процедуры

Серозные менингиты характеризуются серозными воспали­тельными изменениями в мозговых оболочках. Заболевание на­чинается остро, с сильной головной боли, которая иногда носит приступообразный характер; повышается температура тела, по­является чувство общей разбитости. Вскоре развиваются менин-геальные симптомы. Как правило, серозный менингит протекает доброкачественно. В некоторых случаях бывают повторные обо­стрения. Еще реже болезнь принимает затяжное течение, может развиться внутренняя водянка головного мозга (гидроцефалия). При поясничной пункции жидкость вытекает под большим дав­лением, она прозрачна, но в ней содержится увеличенное коли­чество белка и лимфоцитов.

Одной из форм серозного менингита может быть туберку­лезный менингит. Он встречается значительно чаще у детей и подростков, чем у взрослых. Всегда является вторичным, разви­вается как осложнение туберкулеза другого органа, с после­дующей гематогенной диссеминацией и поражением мозговых оболочек.

Клиническая картина. Заболевание развивается постепенно. Первые признаки - головная боль, общее недомогание, сла­бость, раздражительность, потеря аппетита, повышение темпе­ратуры тела до 37,2-37,8°С, бледность кожных покровов. Ино­гда больные жалуются на неясность зрения или его снижение. Через 1-2 недели развиваются менингеальные симптомы. Уси­ливается головная боль, появляется тошнота, рвота. Температу­ра тела больного достигает 38-39°С. Нарастают косоглазие, ди­плопия, птоз, нарушается сознание, развиваются судороги.

Лечение. Необходимо проводить в условиях стационара. Применяют противотуберкулезные препараты, противосудо-рожные средства, гидрокортизон, АКТГ, витамины группы В (Приложение 6).

Другой разновидностью серозного менингита является си­филитический менингит. Различают ранние и поздние его формы. Первые соответствуют преимущественно вторичному периоду, вторые - третичному периоду сифилиса.

Клиническая картина. Для заболевания характерно посте­пенное нарастание менингеальных симптомов. Чаще поражают­ся оболочки основания головного мозга, соответственно в кли­нической картине отмечаются нарастающие нарушения функ­ций черепных нервов (чаще всего II, III, IV пары). Характерно усиление головных болей в ночное время. Иногда наблюдаются двигательные расстройства: слабость мышц конечностей, не­равномерность рефлексов, патологические рефлексы. Для уточ­нения диагноза большое значение имеют исследования крови и цереброспинальной жидкости на реакцию Вассермана, а также наличие у больного в анамнезе перенесенного сифилиса.

Лечение. Проводят специфическую противосифилитическую и симптоматическую терапию.

Гнойный менингит. Менингококковый (эпидемический цереброспинальный) менингит. Возбудителем заболевания является менингококк, проникающий в оболочку мозга из носо­глотки. Заражение обычно происходит воздушно-капельным путем от больного либо бактерионосителя. Заболевают преиму­щественно дети и подростки, в зимние и весенние месяцы, у переболевших вырабатывается стойкий иммунитет. Инкубацион­ный период 1-2 дня.

Клиническая картина. Начало заболевания острое. Быстро нарастают общемозговые и четко выявляются менингеальные симптомы. Заболевание продолжается в среднем 3—4 недели, иногда несколько дольше. При легких формах отмечается не­значительное повышение температуры тела, слабая выражен­ность менингеальных явлений. В других случаях болезнь носит молниеносный, сверхострый характер (бурное начало, резкий озноб, утрата сознания, судорожные припадки). Смерть может наступить через несколько часов при нарастающем токсикозе, отеке мозга, остановке дыхания и сердечной деятельности. Сеп­тическая форма менингита всегда протекает бурно, характери­зуется явлениями интоксикации, геморрагической сыпью на ягодицах, бедрах, голенях, веках, склерах. При рецидивирую­щей форме менингита периоды обострения заболевания повто­ряются с промежутками между ними от 2 недель до нескольких месяцев.

У детей начало болезни проявляется общим беспокойством, резким плачем, судорогами, выбуханием, напряжением перед­него (большого) родничка.

Лечение. Дезинтоксикационная терапия, антибиотики с уче­том чувствительности к ним возбудителя, сульфаниламидные, мочегонные, противосудорожные препараты, ноотропы, вита­мины группы В. Также используются сердечные, антианемиче­ские, жаропонижающие, антигистаминные средства, оксигено-терапия. При остановке дыхания осуществляют реанимацион­ные мероприятия и ИВЛ.

Профилактика. Мероприятия в очагах менингококковой ин­фекции проводятся в соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами «Профилактика менингокок­ковой инфекции. СП 3.1.2.1321-03», утвержденными Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 28 апреля 2003 г.

Сестринская деятельность осуществляется по принятым протоколам.

Сестринский процесс

Проблемы	Цели	Вмешательства
Риск развития судорог	Судороги будут вовремя замечены, пациенту своевре­менно будет ока­зана помощь	Наблюдать за пациентом по­стоянно. При возникнове­нии судорог ока­зать помощь согласно прото­колу
Риск аспирации при рвоте	Аспирации не про­изойдет	Наблюдать за пациентом. Обеспечить безопасное по­ложение в по­стели (голова набок).

Уход. Очень большое значение имеет тщательный уход за больным. Его не следует часто тревожить, так как из-за повы­шенной чувствительности может наступить возбуждение и даже судорожный припадок. Палаты с такими больными следует раз­мещать вдали от шумных помещений, в них не должно быть чрезмерно яркого света. Больным дают обильное питье. Пища показана легкая и преимущественно жидкая. Полость рта боль­ного нужно промывать слабым раствором перманганата калия. Необходимо следить за деятельностью кишечника и мочевого пузыря.

Профилактика. Включает: раннюю изоляцию больных до момента бактериологического выздоровления, выявление и изо­ляцию бактерионосителей с санацией у них полости рта, носо­глотки, строгий медицинский контроль за детьми, имевшими контакт с больными, санитарно-профилактическую работу с ро­дителями.

Гнойный менингит (вторичный) развивается в виде ос­ложнения при гнойных отитах, гайморитах, тонзиллитах, остео­миелитах черепа, абсцессах. Микроорганизмы (чаще стафилококк и стрептококк) попадают в мозговые оболочки по крове­носным и лимфатическим путям. Характерны тяжелое септиче­ское состояние, резкое обезвоживание организма, желудочно-кишечные расстройства. Ликвор желто-зеленого цвета, гной­ный, белок 6-30 г/л, высокий нейтрофильный плеоцитоз. Воз­можны осложнения в виде менингоэнцефалита.

Симптомы заболевания, нарушенные потребности, пробле­мы пациента и виды сестринских вмешательств сходны с та­ковыми при менингококковом менингите.

Лечение. Проводится санация очагов инфекции и изложенная выше терапия гнойного менингита.

Профилактика. Главной предупредительной мерой является своевременное и радикальное лечение основного заболевания и проведение противоэпидемических мероприятий в очаге эпиде­мического менингококкового менингита.

Церебральный арахноидит - воспаление мягких мозговых оболочек головного или спинного мозга с преимущественным поражением паутинной оболочки. Это полиэтиологическое за­болевание, причинными факторами являются: грипп, ревматизм, хронический тонзиллит, отит, гайморит, общие инфекции (корь, скарлатина), черепно-мозговые травмы. Определяются помут­нение и утолщение паутинной оболочки, кисты, наполненные прозрачной или мутноватой жидкостью.

Клиническая картина. Заболевание в большинстве случаев характеризуется постоянной, периодически усиливающейся го­ловной болью, часто распирающего характера, головокружени­ем, иногда пошатыванием при ходьбе. Наблюдаются симптомы раздражения мозговых оболочек, нарушение конвергенции, го­ризонтальный нистагм, болезненность при давлении в супраор-битальных точках, асимметрия носогубных складок, повышение сухожильных рефлексов, их асимметрия, снижение брюшных рефлексов, иногда патологические рефлексы Бабинского, Оп-пенгейма, Россолимо. Давление ликвора повышено, отмечается умеренное увеличение количества белка.

При арахноидите выпуклой поверхности головного мозга мо­гут возникнуть эпилептические припадки, арахноидит основа­ния мозга протекает с поражением зрительных нервов. Оптохиазмальный арахноидит сопровождается снижением остроты зре­ния, вплоть до слепоты. Арахноидит задней черепной ямки ха­рактеризуется нарушением функций мозжечка, поражением тройничного, лицевого, слухового нервов, симптомами повы­шения внутричерепного давления - приступообразной головной болью, сопровождающейся головокружением, рвотой. Прогноз в отношении жизни обычно благоприятный.

Лечение. Необходимо устранить источник инфекции. Назна­чают антибиотики, дезинтоксикационные и десенсибилизирую­щие препараты, средства, нормализующие внутричерепное дав­ление, улучшающие мозговое кровообращение и метаболизм. Применяют также рассасывающую, противосудорожную и сим­птоматическую терапию.

Сестринская деятельность осуществляется по принятым протоколам.

Энцефалит - воспаление головного мозга. Большинство эн­цефалитов имеют микробную и вирусную природу. Если забо­левание вызывается нейротропными вирусами, то им свойст­венны эпидемичность, контагиозность, сезонность и климато-географические особенности распространения. Энцефалиты мо­гут быть диффузными и очаговыми, по характеру экссудата -гнойными и негнойными. По распространенности патологиче­ского процесса выделяют энцефалиты с преимущественным по­ражением белого вещества - лейкоэнцефалиты; с преобладани­ем поражения серого вещества - полиоэнцефалита (острый по­лиомиелит, эпидемический летаргический энцефалит); с диф­фузным поражением нервных клеток и проводящих путей го­ловного мозга - панэнцефалиты (клещевой, комариный, австра­лийский, американский). Все энцефалиты делятся на первичные и вторичные. К первичным относят клещевой энцефалит (весен­нее - летний), экономо-эпидемический летаргический энцефа­лит и др., к вторичным - энцефалиты, развивающиеся как ос­ложнения различных инфекционных заболеваний, поствакци­нальные энцефалиты.

Пути проникновения вируса в организм различны. Чаще все­го наблюдается гематогенный путь распространения. Возможны также контактный, алиментарный, воздушно-капельный пути передачи инфекции от человека человеку или от животного. Па­тогенез энцефалитов определяется, кроме непосредственного разрушения нейронов вирусом, токсическим действием, а также неспецифическими изменениями: поражением сосудистой стен­ки с повышением ее проницаемости, развитием отека, ликворо-динамическими и сосудистыми нарушениями.

Клиническая картина заболевания, тяжесть и особенности его течения зависят от способности организма отвечать на воз­действие инфекционного агента. Однако имеются клинические симптомы, позволяющие поставить общий диагноз энцефалита. К ним относятся:

• Продромальный период продолжается от нескольких ча­сов до нескольких дней и проявляется повышением тем­пературы, симптомами со стороны верхних дыхательных путей или желудочно-кишечного тракта (синдром инфек­ционного заболевания).

• Общемозговые симптомы: головная боль, обычно в об­ласти лба и орбит, рвота, светобоязнь, эпилептические припадки. Нарушения сознания от легких степеней (вя­лость, сонливость) до комы. Возможны психическое воз­буждение, психосенсорные расстройства.

• Очаговые симптомы поражения ЦНС, зависящие от лока­лизации патологического процесса и формы энцефалита. Они могут проявляться симптомами выпадения (парезы конечностей, афазия) и раздражения (эпилептические припадки).