- •Іі. Острый панкреатит
- •1. Острый панкреатит в мкб-10
- •2. Классификация острого панкреатита
- •3. Терминология при остром панкреатите
- •4. Мероприятия в приемном отделении
- •5. Обследование и лечение в условиях стационара
- •5.3. Прогнозирование тяжести течения острого панкреатита.
- •Летальность в зависимости от количества пораженных органов/систем.
- •5.4. Лабораторное обследование в условиях стационара:
- •5.5. Инструментальная диагностика в условиях стационара.
- •5.6. Хирургическая тактика при остром панкреатите.
- •5.6.5. Постнекротические инфицированные панкреатические и/или парапанкреатические жидкостные скопления:
- •5.7. Консервативная терапия нетяжелого острого (отечного) панкреатита:
- •5.8. Консервативная терапия тяжелого острого (некротического) панкреатита:
- •5.8.2. В отделении интенсивной терапии у больных с тяжелым и крайне тяжелым острым панкреатитом в первую очередь необходимо выполнить следующие мероприятия:
- •5.8.3. Стандарт мониторинга в отделении интенсивной терапии включает:
- •5.8.4. Адекватное обезболивание:
- •5.8.5. Подавление секреторной функции поджелудочной железы:
- •5.8.6. Показания для проведения гемодинамической поддержки:
- •5.8.7. Терапевтические средства для гемодинамической поддержки (рис. 3):
- •5.8.8. Критериями эффективности инфузионной терапии являются:
- •5.8.9. Основные препараты для инфузионной терапии:
- •5.9.4. Фторхинолоны в сочетании с производными нитроимидазола или группой линкозамидов:
- •5.10. Профилактика образования острых гастродуоденальных язв и эрозий:
- •5.11. Нутритивная поддержка.
- •5.12. Купирование эндогенной интоксикации.
- •5.13. Респираторная поддержка.
- •5.14. Иммунозаместительная терапия.
- •5.15. Коррекция нарушений гемокоагуляции и профилактика тромбоза глубоких вен.
5.6.5. Постнекротические инфицированные панкреатические и/или парапанкреатические жидкостные скопления:
- в поджелудочной железе или сальниковой сумке (абсцесс поджелудочной железы или сальниковой сумки) – пункция и дренирования абсцесса под контролем ультразвука.
- в забрюшинной клетчатке (флегмона забрюшинной клетчатки) – дренирование забрюшинной клетчатки под контролем ультразвука несколькими дренажами или вскрытие и дренирование флегмоны поясничным (внебрюшинным) доступом.
5.6.6. Панкреатическая всевдокиста (острая псевдокиста поджелудочной железы) – при диаметре кисты 3 см и более показана ее пункция и аспирация содержимого под контролем ультразвука с последующим сонографическим мониторингом. При необходимости выполняются повторные пункции кисты. При меньшем диаметре кисты показана консервативная терапия в сочетании с сонографическим мониторингом.
5.6.7. Отграниченные участки некротизированной паренхимы поджелудочной железы (секвестры). При инфицированных секвестрах достаточно больших размеров оптимальным вариантом является их удаление из мини доступов, лучше внебрюшинно. При асептическом панкреонекрозе секвестры небольших размеров подвергаются либо лизису, либо организации и поэтому не требуют хирургического лечения.
5.6.8. Билиарная гипертензия – комплексная консервативная терапия. При неэффективности проводимого лечения в течение 2-3 суток показано выполнение ЧЧМХС под контролем ультразвука.
5.6.9. Обтурационная желтуха, вклиненный конкремент в ампулу БСДПК, папиллостеноз, холангит, а также отсутствие желчи в двенадцатиперстной кишке во время дуоденоскопии являются показаниями к выполнению ЭПСТ в ближайшие 24-48 часов с момента госпитализации больного. При вклиненном камне в ампулу БСДПК ЭПСТ производится без ЭРХГ. Эндоскопическая операция должна завершаться назобилиарным дренированием.
5.6.10. Аррозивное кровотечение – показана экстренная лапаротомия. Если позволяет состояние больного предпочтение следует отдавать радикальным вмешательствам (резекции поджелудочной железы, перевязке сосудов на протяжении, спленэктомии). Паллиативные мероприятия (тампонада гнойной полости с источником кровотечения) дают только временный эффект. При отсутствии гнойной полости для остановки аррозивного кровотечения из ткани поджелудочной железы возможно применение Тахокомба.
5.6.11. Внутренние и наружные дегистивные свищи – консервативное лечение с применением Октрестатина или Сандостатина (острые наружные свищи). При сформированном наружном свище поджелудочной железы и непроходимости дистального отдела главного панкреатического протока показано наложение панкреатоеюноанастомоза на выключенной по Ру петле тощей кишки или резекция поджелудочной железы.
Таким образом, все хирургические вмешательства при остром некротическом панкреатите можно разделить на три группы в зависимости от времени их выполнения:
- экстренные операции,
- ранние отсроченные,
- поздние отсроченные.
Экстренные хирургические вмешательства выполняются в ближайшие 2-4 часа от момента госпитализации больного в хирургический стационар. Показанием к ним является разлитой перитонит - ферментативный или гнойный.
Ранние отсроченные хирургические вмешательства выполняются в ближайшие 8-12 суток от начала заболевания. Показанием к ним являются:
- билиарный панкреатит (вклиненный конкремент в ампулу БСДПК, папиллостеноз и др.); операции целесообразно выполнять в ближайшие 24-48 часов с момента поступления больного;
- сохраняющиеся или увеличивающиеся на фоне полноценной консервативной терапии острые асептические парапанкреатические жидкостные скопления в сальниковой сумке (оментобурсит) и забрюшинной клетчатке; операции выполняются в ближайшие 8-12 суток от начала заболевания.
Поздние отсроченные хирургические вмешательства выполняются через две недели от начала заболевания. Показанием к ним являются:
- постнекротические инфицированные панкреатические и/или парапанкреатические жидкостные скопления в поджелудочной железе или сальниковой сумке (абсцесс поджелудочной железы или сальниковой сумки) и забрюшинной клетчатке (флегмона забрюшинной клетчатки),
- отграниченные участки некротизированной паренхимы поджелудочной железы (секвестры),
- внутренние и наружные панкреатические, желудочные и кишечные свищи, аррозивные внутрибрюшные кровотечения,
- панкреатические псевдокисты,
- другие осложнения панкреонекроза.