А. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (дгпж)

Введение

Актуальность ДГПЖ обусловлена тем, что это заболевание является самым частым у мужчин пожилого возраста. До недавнего времени наиболее широко использовался термин "аденома предстательной железы", однако сегодня подавляющим большинством специалистов в мире признается определение ДГПЖ, наиболее полно отражающее морфогенетическую природу заболевания.

В возрасте 40-49 лет ДГПЖ встречается у 11-12% случаев, а в возрасте 80 лет – 81-82%.

Установлено, что до 30% мужчин 40-летнего возраста, доживающих до 80 лет, подверглись оперативному лечению по поводу ДГПЖ.

Социальная значимость и актуальность проблемы подчеркивается демографическими исследованиями ВОЗ, свидетельствующими о значительном росте населения планеты в возрасте до 60 лет, темпы которого существенно опережают рост населения в целом.

Эпидемиологические исследования показали, что, несмотря на ряд выявленных особенностей и отклонений, в настоящее время считается общепризнанным, что раса, национальность, особенности питания, сексуальная активность и курение не имеют принципиального значения в качестве этиологических факторов ДГПЖ. Не выявлено также очевидной зависимости между степенью сексуальной активности мужчин и частотой развития ДГПЖ.

Этиология и патогенез ДГПЖ

В основе современной концепции теории развития ДГПЖ лежит эмбриологическое и морфологическое различие реакции отдельных зон простаты на эндокринные стимулы. Так, периферическая зона, представленная, преимущественно, простатическими ацинусами, развивается и регулируется под контролем андрогенов, тогда как центральная зона в эксперименте более чувствительная к влиянию эстрогенов. Хорошо известна в настоящее время важность андрогенов как для роста и поддержания нормальной функции предстательной железы, так и участие этих гормонов в развитии ДГПЖ. Согласно современным представлениям, основным циркулирующим андрогеном является тестостерон, который поступает в клетки предстательной железы и превращается в более активную форму – дегидротестостерона (ДГТ) под действием фермента 5- J-редуктазы, расположенного, в основном, в мембране ядра. Проявление активности ДГТ происходит в результате его прочного связывания с высокоспецифичными рецепторами андрогенов, которые находятся в ядре клетки. Это приводит к синтезу ДНК и специфическим метаболическим и пролиферативным ответным реакциям. ДГПЖ является ДГТ-зависимым состоянием.

Узлы ДГПЖ первоначально локализируют в пери- и парауретральной области, проксимальнее семенного бугорка. Дальнейшее направление их роста, конфигурация и размеры зависят от сопротивления окружающей ткани истинной железы и шейки мочевого пузыря. Приобретенная форма и положение узлов гиперплазии определяют особенности течения заболевания, симптоматику и патогенез, который тесно связан как с нарушением оттока мочи и развитием ХПН и инфекционного воспаления в почках и мочевых путях, так и с ирритативной симптоматикой, приводящей к гипертензии, стенокардии, инфаркту и инсульту.

Симптоматика и диагностика ДГПЖ

В клинической картине ДГПЖ на первый план выступают нарушения мочеиспускания. Возникновение и развитие инфравезикальной обструкции при ДГПЖ определяется двумя составляющими: статической – в результате механического сдавления уретры гиперплазированной тканью предстательной железы (компрессия) и динамической – обусловленной гиперактивностью адренорецепторов шейки мочевого пузыря, простатического отдела уретры и простаты (констрикция). В связи с этим, при анализе жалоб больного можно выделить две группы симптомов. Во-первых, обструктивные: задержка мочеиспускания, вялая струя мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, напряжение мышц брюшного пресса при мочеиспускании, прерывистое мочеиспускание и отделение мочи (по каплям), связанные с прогрессирующим затруднением оттока мочи в результате гиперплазии. И, во-вторых, ирритативные – в виде дневной и ночной поллакиурии, императивных позывов и недержания мочи (т.е. симптомы раздражения), определяемые степенью функциональных расстройств нервно-мышечного аппарата (мочевого пузыря). Наиболее ранними симптомами заболевания является учащение мочеиспускания – обычно ночного, а также истончение струи мочи и уменьшение ее напора. Позже, с нарастанием инфравезикальной обструкции, возникают жалобы на неполное опорожнение мочевого пузыря, мочеиспускание "по каплям", необходимость натуживания при мочеиспускании и др. На более поздних стадиях добавляются симптомы, обусловленные вторичными изменениями мочевого пузыря и верхних мочевых путей (пиелонефрит, камни мочевого пузыря, гидронефроз, хроническая почечная недостаточность).

Частым осложнением клинического течения ДГПЖ является острая полная задержка мочеиспускания (ОЗМ), которая наблюдается при любой стадии заболевания. Нередко внезапная ОЗМ становится первым клиническим проявлением ДГПЖ. По литературным данным это осложнение наблюдается у 10-50% больных, чаще всего возникая во второй стадии заболевания. Провоцирующими факторами при развитии этого осложнения могут быть нарушение диеты, например, прием алкоголя или продуктов с большим количеством пряностей, переохлаждение, запор, несвоевременное опорожнение мочевого пузыря, стрессовые состояния и т.д.

Большую роль в формировании клинической картины при ДГПЖ играет наличие сопутствующего воспалительного процесса в предстательной железе. Частота хронического простатита при ДГПЖ составляет до 70%. Предпосылками к развитию хронического воспаления являются: венозный стаз, компрессия выводных продуктов ацинусов гиперплазированной тканью, конгестия.

Современная клиническая классификация ДГПЖ основана на характеристиках функционального состояния мочевого пузыря, верхних мочевых путей и почек.

Так, первая стадия ДГПЖ – это наличие самой аденомы и продромальных дизурических явлений;

вторая стадия – наличие остаточной мочи без осложнений со стороны верхних мочевых путей и без наличия активного воспаления в мочевом пузыре и верхних мочевых путях;

третья стадия – хроническая микционная недостаточность мочевого пузыря с наличием большого количества остаточной мочи, хронического цистита и пиелонефрита, наличия камней в мочевом пузыре и ХПН. Это деление по стадиям близко к классификации Simon.

Диагностика ДГПЖ

Одной из актуальных организационно-методических задач на этапе диагностики ДГПЖ является стандартизация применяемых методов исследования и выработка оптимального диагностического алгоритма. Согласно рекомендациям 3-го совещания Международного согласительного комитета по вопросам ДГПЖ (Монте-Карло, 1995), определены обязательные рекомендуемые и факультативные методы исследования.

Наиболее информативными методами диагностики ДГПЖ являются: ректальное пальцевое исследование, трансректальное ультразвуковое сканирование, позволяющее точно определить размеры и форму роста предстательной железы, наличие сопутствующего заболевания простаты. При этом необходимо иметь в виду, что наличие морфологических признаков ДГПЖ, равно как и ее увеличение, определяемое при пальцевом или ультразвуковом исследовании, далеко не всегда соотносится со степенью проявлений заболевания и инфравезикальной обструкции.

Предпочтительным методом определения степени инфравезикальной обструкции является урофлоуметрия, представляющая важную информацию о характере нарушения мочеиспускания, а в ряде случаев позволяющая выделить группу больных для дальнейших уродинамических исследований. Значения максимальной скорости потока мочи, превышающее 15 мл/с, обычно считаются нормальным.

Принципиальным этапом диагностической программы является исследование уровня специфического простатического антигена (PSA) в сыворотке крови с целью выявления латентного рака предстательной железы.

Для диагностики ДПГЖ также используются рентгенурологические методы: выделительная урография с нисходящей цистографией в двух проекциях и восходящая уретроцистография (демонстрация наборов рентгенограмм).

Лечение ДГПЖ

Совокупность методов лечения ДГПЖ, находящих применение в настоящее время в клинической практике, может быть представлено следующей классификацией:

Хирургическое лечение ДГПЖ:

• открытая аденомэктомия,

• трансуретральная резекция простаты,

• трансуретральная электроинцезия простаты,

• трансуретральная электровансеризация простаты,

• методы трансуретральной эндоскопической лазерной хирургии простаты (вапоризация, аблация, коагуляция, инцизия).

Малоинвазивные (альтернативные) методы лечения

А. Эндоскопические термальные методы:

• интерстициальная лазерная коагуляция ДГПЖ,

• трансуретральная лазерная коагуляция простаты.

Б. Трансуретральные термальные методы:

• трансуретральная микроволновая гипертермия,

• трансуретральная микроволновая (или радиочастотная) термометрия,

• трансуретральная радиочастотная термодеструкция простаты,

• трансуретральная ультразвуковая термоабляция простаты,

• балонная дилятация простаты,

• простатические стенты.

Медикаментозная терапия ДГПЖ

J₁-адреноблокаторы (доксаэозин, тероэзин, тамсулозин, альфаэозин),

- ингибиторы 5-J-редуктазы (финастерит),

- фитоэкстракторы (таденам и др.).

Выбор перечисленных методов лечения определяется балансом факторов эффективности, в совокупности обеспечивающих поддержание необходимого уровня качества жизни пациента.

Абсолютными показаниями к оперативному лечению, согласно рекомендации 3-й Международной согласительной комиссии, являются:

- задержка мочеиспускания (невозможность помочиться после хотя-бы одной катетеризации),

- повторная массивная гематурия, связанная с гиперплазией простаты,

- камни мочевого пузыря,

- повторная инфекция мочевых путей вследствие ДГПЖ,

- большой дивертикул мочевого пузыря,

- резкое увеличение средней доли простаты.

Местная микроволновая (радиоволновая) гипертермия

В последнее время в рамках консервативного лечения ДГПЖ получил распространение метод местной микроволновой гипертермии (ММГ). В качестве генератора тепла используют микроволновые (радиоволновые) излучатели, помещенные трансректально. Имея "водяную рубашку" с циркулирующей в ней охлажденной жидкостью, излучатели не подвергают перегреванию непосредственно прилегающие ткани, а создают высокую температуру в глубине подвергаемого воздействию органа.

Среди наиболее часто используемых аппаратов можно назвать следующие: для трансректальной гипертермии – Diaterm, "Яхта-3", "Яхта-4"; для трансуретральной гипертермии – HIFU (радиоволновая), TUNA (трансуретральные излучатели не имеют системы охлаждения).

Показанием к ММГ является наличие клинических проявлений ДГПЖ у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и высоким операционным риском, сопутствующим воспалительным процессом в простате.

К противопоказаниям относятся: камни простаты и мочевого пузыря, опухоли мочевого пузыря и прямой кишки, острый простатит, рубцовое сужение уретры, наличие большой средней доли, гематурию из варикозно расширенных вен мочевого пузыря.

Методика проведения процедуры широко известна и подробно освещена как в отечественной, так и зарубежной литературе.

Эффективность применения трансуретральной и трансректальной гипертермии колеблется, по данным литературы, в широких пределах. Одни авторы полностью отрицают продолжительную динамику объективных критериев в результате применения этого вида лечения. Другие отмечают высокую эффективность трансуретральной гипертермии, при которой объективное улучшение достигнуто у 78% больных, а симптоматическое – у 83%. При этом выявлено уменьшение объема простаты.

Имеются данные об эффективности и трансректальной гипертермии, что подробно освещено в литературном обзоре.

В результате лечения у части больных уменьшается объем остаточной мочи, улучшаются показатели уродинамики, купируются явления сопутствующего простатита. У 50-63% больных удается закрыть ранее наложенный по поводу острой задержки мочеиспускания цистостомический свищ. Действие тепла в этих температурных пределах приближается, в основном, к физиотерапевтическому, улучшая крово- и лимфообращение в простате, купируя в ней воспалительный процесс, встречающийся у 68-80% больных ДГПЖ. Это приводит к улучшению оттока застойного содержимого простатических ацинусов, уменьшению объема простаты и тем самым к ликвидации инфравезикальной обструкции. Некротических изменений в ткани не отмечено, хотя выявляются поля диффузного мелкоочагового склероза. Метод достаточно прост и экономичен, однако следует принимать во внимание, что данный метод является паллиативным и продолжительность положительного эффекта – по словам одних авторов, – не превышает года, по данным других – может достигнуть 6 лет.

Тем не менее, накопленный клинический материал позволил 3-му Международному совещанию по вопросам гиперплазии простаты (Монте-Карло, 1995), сделать заключение о низкой эффективности этой методики у больных с ДГПЖ.

Исходя из вышесказанного, положительный эффект у части больных с ДГПЖ можно объяснить лишь влиянием гипертермии на сопутствующий простатит, встречающийся у этой категории больных в 40-73% случаев. Поэтому применение гипертермии может быть оправдано только у пациентов, страдающих ДГПЖ, осложненной простатитом, с целью купирования воспаления.

Баллонная дилатация простатической уретры

Трансуретральный металлический дилататор для лечения ДГПЖ был впервые применен Мерсье в 1844 г. Использование баллонного катетера для этой цели началось с 1956 года доктором Дистингом. Вначале он имел конструкцию, состоящую из одинарного баллона. В 1989 году Рэди и Вассерманом был предложен двойной баллон, состоящий из основного баллона, дилатирующего заднюю уретру и фиксирующего баллона, локализующегося в бульбозном отделе мочеиспускательного канала (в других конструкциях – в мочевом пузыре) и предотвращающего смещение основного баллона во время дилатации.

Установка баллонного катетера обеспечивается эндоскопическим и рентгенологическим методами. После цистоскопического измерения длины простатической уретры подбирается соответствующий простатический баллон. Этот баллон дилатируется в простатическом отделе уретры до № 75 по Шаррьру при давлении 3 атм на протяжении 10 мин. После дилатации проводится уретроскопия. В США на 2000 трансцистоскопических баллонных дилатаций имелся 1 случай ретроградной эякуляции. Манипуляция проводится под обезболиванием 2% лидокаином или спинальной анестезией. По другой методике – под рентгенологическим контролем в баллон вводят разведенное контрастное вещество до давления 4 атм в течение 1 мин. Дилатацию до № 75 поддерживают в течение 10 мин. Через 5 мин. манипуляцию повторяют. По данным H.Schmidt, хороший объективный эффект достигнут у 8 (67%) из 12 пациентов, а через год положительный эффект сохранился только у 25%. Наиболее распространенным осложнением, которое встречается после процедуры, является макрогематурия, самостоятельно проходящая через 2-3 недели. Имеются данные о 4-летних положительных результатах.

В настоящее время применяются следующие баллон-катетеры: баллонный дилататор Cornel, баллонный дилататор фирмы Cooc. Имеется простатический (длинный) баллон № 90-120 по Шаррьеру, фиксирующий баллон, помещаемый в бульбарном отделе и пальпационное кольцо для определения положения баллона.

Для контроля установки применяется флюороскопия, цистоскопия, ректальная пальпация.

Баллонный дилататор Cornel имеет единственный баллон № 90 по Шаррьеру, позиционный узел, тракционное кольцо. Для установки используется цистоскопический, ультразвуковой или флюороскопический контроль.

Баллонный дилататор фирмы Cooc имеет различной длины баллонные катетеры № 75-90 по Шаррьеру, фиксирующий пузырный баллон, локализующее кольцо. При применении требуется предварительное цистоуретроскопическое измерение длины задней уретры.

При обсуждении процедуры на Международных консультациях по ДГПЖ в Париже в 1993 году участники пришли к следующим выводам:

1. Баллонная дилатация простаты – безвредная, лишенная риска процедура, редуцирующая симптомы обструкции, характерные для ДГПЖ у правильно отобранных больных,

2. Пациенты перед исследованием должны подвергаться цистоскопии для исключения значительно выраженной средней доли,

3. Пациенты должны иметь податливый мочевой пузырь и предстательную железу массой менее 40 г.

У пациентов с задержкой мочи, большой аденомой или гипертрофированной средней долей обычно не наступает улучшения. Побочных осложнений нет. Макрогематурия, как правило, исчезает после установления уретрального катетера на несколько дней.

Теоретически механизм баллонной дилатации заключается в следующем: 1 – комиссуротомия (разрыв передней и задней междолевых комиссур); 2 – компрессия простатических желез с изгнанием простатической жидкости, последующей их дегидратации и атрофией;

3 – механическое расширение уретральной трубки; 4 – разрыв фиброзного кольца (капсулы) простаты; 5 – разрушение J₁-адренергических рецепторов шейки мочевого пузыря и простатической уретры.

Преимущества метода: 1 – эффективнее и дешевле, чем медикаментозная терапия; 2 – безвредная процедура, дающая 50-80% непосредственного эффекта; 3 – короткое время выздоровления;

4 – отсутствие нарушений сексуальной функции.

Однако 3-е Международное совещание по вопросам гиперплазии простаты, состоявшееся в июне 1995 года в Монте-Карло, не рекомендовало эту методику, так как результаты рандомизированных исследований дали, в своем большинстве, неудовлетворительные результаты.

Постоянный стент

1-е поколение:

- Уролюм Волстент.

Сначала применялся для дилатации стенотических сужений сосудов в васкулярной хирургии. С 1987 года стал применяться в урологии при стриктурах бульбозного отдела уретры и с 1988 года – при простатических обструкциях. Изготавливается из резистентного к коррозии суперсплава. Длина стента – 15,20,25,30,35,40 мм, диаметр в растянутом состоянии 14 мм. Имеет вид спиралевидной сетки.

Стент после установки погружается в слизистую уретры и подвергается эпителизации через 3-6 мес., так как он вызывает гиперпластическую реакцию

Устанавливается под контролем УЗИ либо эндоскопической системы.

Из осложнений отмечаются ретроградная эякуляция у 10%, нестабильность детрузора, инкрустация солями при замедленной эпителизации. Стент позволяет проводить цистоскопию, катетеризацию. При необходимости удаляется резектоскопом. Дает улучшение в 80-90% случаев.

Отдаленные результаты прослежены на протяжении 2,5 лет.

- Титановый стент 62 (корпорация "Передовые хирургические вмешательства").

По форме представляет собой также спиралевидную сетку. По методике применения и результатам приближается к Уролюму.

Второе поколение (постоянные стенты):

- Мемотерм.

Представляет собой плетеную сетку из никель-титанового сплава.

- Билиарный стент.

Разборный стент из никель-титанового сплава, применявшийся ранее при стриктурах желчевыводящей системы.

Применение этих стентов второго поколения только начато и публикаций, посвященных анализу их применения, пока нет.

В заключение следует отметить, что метод имплантации стентов оправдан у пациентов с высоким уровнем риска оперативного вмешательства при повторяющихся острых задержках мочеиспускания и неэффективности других неоперативных и медикаментозных методов лечения.

Трансуретральная аденомэктомия (TURP), открытая аденомэктомия – являются приемлемыми методами лечения.

Выполнение TURP или открытой аденомэктомии обеспечивает наибольшую вероятность уменьшения степени выраженности как симптомов, так и обструктивных изменений уродинамики.

Как правило, требуется региональная анестезия. Открытая аденомэктомия показана при невозможности удаления вызывающей обструкцию ткани в течении 60 минут.

Электровыпаривание.

Приемлемый метод терапии.

Региональная анестезия, минимальная стоимость оборудования, укорочение времени госпитализации (но не укорочение времени использования операционной), сходная с TURP вероятность кровотечения в послеоперационном периоде, "ирритативные" симптомы в течение 2-4 недель. Катетеризация требуется в течение 1-2 дней.

Метод лазерного выпаривания.

Приемлемый метод терапии.

Региональная анестезия. Время госпитализации – 0-1 день. Результаты сходны с результатами электровыпаривания. "Ирритативные" симптомы в течение 4-6 недель. Катетеризация требуется в течение 1-2 дней.

Трансуретральная инцизия простаты ( TUIP)

При правильном отборе больных (масса простаты 30 г и отсутствие средней доли) результаты сходны с таковыми после

Медикаментозная терапия

Пациенты, которым назначена медикаментозная терапия, должны наблюдаться в течение соответствующих интервалов времени. При этом повторяется первичное обследование, оцениваются эффективность лечения и возможные побочные эффекты, а также, при необходимости, вносятся изменения в лечебный план. Если при получении терапии состояние пациента остается стабильным, повторные обследования должны проводиться, по крайней мере, раз в год. Перед тем, как остановиться на каком-либо виде лечения, врач должен обсудить с пациентом пользу и риск от использования имеющихся лекарственных средств.

Лечение антагонистами J₁-адренергических рецепторов

(J₁-блокаторами)

Эффективность, способность улучшить качество жизни, приемлемая безопасность J₁-блокаторов была продемонстрирована должным образом выполненными рандомизированными клиническими испытаниями. Таким образом, их можно считать приемлемым способом терапии у пациентов с беспокоящими симптомами гиперплазии простаты, не имеющих серьезных осложнений.

Эффективность терапии J₁-блокаторами была показана в ходе длительных плацебо-контролированных рандомизированных испытаний продолжительностью до 42 месяцев.

Сравнение эффективности и безопасности отдельных J₁-блокаторов в настоящий момент не представляется возможным, поскольку прямые сравнительные исследования или мета-аналитические работы еще не были опубликованы. Проблематичной сравнительную оценку J₁-блокаторов делают различия проведенных исследований по степени выраженности плацебо-эффекта, продолжительности использования плацебо и самих испытаний, а также невозможность сравнения исследований с фиксированной дозой и работ по титрованию дозы.

Более того, клиническая эффективность и безопасность J₁-блокаторов не могут быть точно определены в ходе доклинических испытаний, поскольку эти препараты имеют несколько механизмов действия и оказывают влияние на органы различных систем.

Тем не менее, несмотря на все вышесказанное, действие всех современных J₁-блокаторов весьма сходно. Различия были обнаружены в характере и частоте возникновения побочных эффектов, однако возможная связь между эффективностью и безопасностью каждого пациента на сегодняшний день еще не изучена.

Все J₁-блокаторы могут вызывать головокружение, слабость, ортостатическую гипотензию и способны снижать кровяное давление, хотя имеются отличия в степени выраженности этих эффектов у различных препаратов.

Теоретическая ценность использования данной группы препаратов при сопутствующих артериальной гипертензии и обструкции вследствие доброкачественного увеличения простаты (ВРО) еще не доказана. По поводу некоторых препаратов имели место сообщения о дополнительных эффектах – повышении уровня липопротеидов высокой плотности и предотвращении эректильных расстройств. Другими важными факторами в выборе конкретного препарата являются частота приема, необходимость титрования дозы и его стоимость.

Лечение ингибиторами 5-J редуктазы

Из всех имеющихся форм лекарственной терапии гиперплазии простаты (андрогенная аблация, антиандрогены, ингибиторы 5-J-редук-тазы, ингибиторы ароматазы) только терапия ингибитором 5-J-редуктазы финастеридом показала эффективность и приемлемую безопасность в выполненных должным образом рандомизированных клинических испытаниях. Действие финастерида на уменьшение симптоматики и увеличение скорости мочеиспускания менее выражено у больных с не увеличенной (по данным комплексного обследования) предстательной железой. Он признан приемлемым видом терапии для пациентов с увеличенной по данным клинического обследования предстательной железой и беспокоящими симптомами гиперплазии простаты, не имеющих серьезных осложнений.

Эффективность терапии финастеридом была показана в ходе длительных плацебо-контролированных рандомизированных испытаний продолжительностью до 60 месяцев.

Получены данные, свидетельствующие о том, что финастерид сдерживает доброкачественное увеличение простаты (ВРЕ) и статистически значимо уменьшает частоту развития таких клинически важных исходов, как острая задержка мочи и хирургические вмешательства.

Финастерид снижает уровень PSA сыворотки крови, но пересчет этого показателя может быть легко произведен посредством умножения его на два. На сегодняшний день нет доказательств того, что применение финастерида может привести к ухудшению диагностики рака простаты и его прогрессированию Наиболее частыми побочными эффектами финастерида признаны нарушения сексуальной функции (ослабление эякуляции, снижение либидо и импотенция).

В настоящее время исследуются новые ингибиторы 5-J-редуктазы, однако для использования будут рекомендованы только препараты, прошедшие всесторонние рандомизированные испытания с результатами, опубликованными в авторитетных изданиях.