Классификация по стадиям

Поверхностные опухоли.

Т_a - ограничена слизистой оболочкой;

Т_Й - инвазия в собственную пластинку слизистой оболочки;

Т_is - внутриэпителиальная карцинома in situ;

Инвазивные опухоли.

Т₂ - инвазия поверхностных мышц;

T_За - инвазия глубоких мышц;

T_3b - инвазия сквозь мышцы в паравезикальную клетчатку;

Т₄ - инвазия в соседние органы.

Наиболее частым клиническим проявлением ПКК является моносимптомная гематурия, особенно при неинвазивных опухолях. Ирритативные симптомы более характерны для диффузной карциномы in situ и инвазивном раке. При наличии инвазивного роста с нарушением оттока мочи из верхних мочевых путей присоединяются симптомы обструктивной нефропатии, а в случае присоединения инфекции - обструктивного пиелонефрита, хронической почечной недостаточности.

При наличии отдаленных метастазов, клиническая картина соответствует локализации метастазов /боли в костях, радикулалгии, одышка, кровохарканье/.

Примерно 70-75% ПКК является поверхностными неинвазивными опухолями при их первичной диагностике. Большинство высокодифференцированных опухолей такими и остаются. Однако у многих больных имеется склонность к появлению с течением времени множественных рециди­вов опухоли, расположенных в других отделах мочевого пузыря. Около 10% - 15% неинвазивных опухолей, обычно низкодифференцированные врастают в собственную пластинку слизистой оболочки и прогрессируют до мышечной инвазии.

Большинство инвазивных опухолей являются инвазивными к моменту постановки диагноза, и около половины из них имеют скрытые метастазы.

Основным методом диагностики ПКК мочевого пузыря является эндоскопическое исследование /цистоскопия с биопсией/.

Выделительная урография позволяет определить состояние верхних мочевых путей и функциональное состояние почек. При инвазивных фор­мах рака с целью уточнения стадии процесса показано ультразвуковое исследова­ние и компьютерная томография.

Определяя тактику лечения больных раком мочевого пузыря необходимо ориентироваться на современные воззрения, которые рассматривают рак мочевого пузыря, как заболевание всей слизистой стенки, и что у большей части больных инвазивным раком к началу лечения уже имеются микрометастазы. Это диктует необходимость воздействия на всю слизистую оболочку мочевого пузыря. Кроме того, целесообразно рассматривать вопросы лечения в зависимости от стадии заболевания.

«Золотым стандартом» в лечении опухолей мочевого пузыря в стадии Т 0 и Т 1 (поверхностного рака) является трансуретральная электрорезекция. В зависимости от гистологического заключения после операции решают вопрос о необходимости применения местной химио- или иммунотерапии.

Оперативное лечение инвазивных (Т 2-Т 4) форм рака требует другого подхода. То же самое относится к мультифокальным поверхностным поражениям, а также когда опухоль располагается в зоне шейки мочевого пузыря или прорастает предстательную железу.

В настоящее время открытая резекция мочевого пузыря при солидных опухолях практически не применяется в связи с низкой эффективностью резекции мочевого пузыря и высокой частотой рецидивов опухоли.

Резекция мочевого пузыря может применяться при переходно-клеточном раке и должна сочетаться с до- и послеоперационной лучевой терапией. В последние годы большинство специалистов отдают предпочтение цистэктомии в лечении инвазивных форм рака мочевого пузыря Т 2-Т 4.

После проведенной цистоэктомии возникают проблемы деривации мочи. Наименее травматичным методом отведения мочи является уритеросигмостомия при которой нет необходимости в дренажах.

Однако, при этом способе отведения мочи часто имеют место атаки пиелонефрита в связи с более высоким давлением в кишечнике по сравнению с мочевыми путями и отсутствием эффективной противорефлюксной защиты. Другим частым осложнением уретеросигмоанастомоза является гиперхлоремический ацидоз. Это послужило основанием для поисков других мтодов деривации мочи. Таким способом является операция Брикера, заключающаяся в присадке мочеточников в изолированный отрезок толстой кишки и выведении стомы на кожу. Неудобством этой операции является наличие стомы, что не обеспечивает пациентам высокого качества жизни.

В последующие годы были разработаны методики радикальной цистэктомии с формированием кишечного мочевого пузыря и восстановлением произвольного мочеиспускания.

Существует множество модификаций, направленных на обеспечение надежного механизма удержания мочи и создание кишечного (из тонкого или толстого) резервуара с низким давлением.

В настоящее время появились интересные работы по использованию илеоцикального отдела кишечника для создания удерживающего катетеризируемого резервуара для мочи (операция Mainz pouch).

В запущенных стадиях рака мочевого пузыря при массивных кровотечениях и тотальных поражениях вынужденной операцией является лигирование внутренних подвздошных артерий и суправезикальное отведение мочи при блоке мочеточников.

Лечение рака мочевого пузыря комбинированное (оперативное, химиотерапия, иммунотерапия, лучевая терапия).

При поверхностном раке мочевого пузыря после ТУР проводят инстилляции в мочевой пузырь Тио ТЭФ, адриамицин, митомицин.

За последние 10-15 лет широкое применение при поверхностном раке мочевого пузыря нашла внутрипузырная иммунотерапия вациной БЦЖ. В настоящее время последняя считается препаратом выбора.

Профилактическое применение БЦЖ-терапия после ТУР позволяет значительно снизить число рецидивов данного заболевания.

Лучшие результаты получены при введении 120 мг вакцины в пузырь 1 раз в неделю - 6-8 недель.

Вакцина БЦЖ при внутрипузырном введении обладает выраженной местной и системной токсичностью, что проявляется в появлении дизурических явлений, повышении температуры, артралгии, гриппоподобного синдрома и т.д.

Противопоказаниями к применению вакцины БЦЖ является ранее перенесенный туберкулез, резкоположительная туберкулиновая проба, аллергические заболевания, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, язвенные поверхности слизистой оболочки мочевого пузыря, тяжелые сопутствующие заболевания.

Лучевая терапия при поверхностном раке мочевого пузыря обычно применяется при Т 1 в суммарной дозе 50-70 Гр.

Наиболее активными препаратами при инвазивном раке мочевого пузыря считаются цисплатин и метотрепсат. Их эффективность в монохимиотерапии достигает 30-37 %.

Химиотерапия при инвазивном раке мочевого пузыря может применяться в нескольких вариантах:

1. предоперационная;

2. адъювантная (после операции);

3. как часть интегральной стратегии в сочетании с лучевой терапией;

4. самостоятельное лечение.

Большинство авторов, проводящих предоперационную химиотерапию, отмечают ее высокую эффективность, положительный результат в 35-70 % наблюдений. В результате проведенной химиотерапии создаются возможности оперативного пособия меньшего объема, чем цистэктомия.

По данным ОНУ РАМН, в отношении больных с местно-распространенным раком мочевого пузыря в настоящее время проводится следующая тактика. Лечение назначается с проведения двух курсов предоперационной химиотерапии. Если отмечается уменьшение размеров опухоли более чем на 50 %, проводят еще два курса химиотерапии. Если эффективность 2-х курсов менее 50 %, дальнейшее применение химиотерапии нецелесообразно.

Послеоперационная химиотерапия назначается, если при гистологическом исследовании удаленного материала имеется возможность предсказать высокую вероятность рецидива.

Лучевая терапия инвазивного рака мочевого пузыря применяется как самостоятельный метод лечения, а также в комбинации с операцией или химиотерапией.

Показанием к радикальному курсу лучевой терапии служит, как правило, невозможность радикального оперативного вмешательства из-за местной распростсраненности процесса, тяжелых сопутствующих заболеваний.

У части больных достигается полная регрессия опухоли, а у некоторых создаются условия для выполнения цистэктомии.

В последние 4-5 лет появилось значительное число работ, в которых сообщается о хороших результатах сочетанного применения химиотерапии и лучевой терапии. Частота полной резекции опухоли достигает 70 %.

Независимо от примененных методов лечения больным должна проводиться цистоскопия каждые 3 месяца в течение 2 лет, затем 1 раз в полгода в течение 2 лет, затем 1 раз в год.

5. Материалы активации студентов во время изложения лекции:

Вопрос:

1. Какие исследования нужно выполнить больному, который поступил ургентно с гематурией?

2. Особенности клинического течения папиллярного рака почечной лоханки?

3. Какие осложнения являются непосредственной причиной смерти больных с опухолью мочевого пузыря?

Задача: Больной 40 лет жалуется на периодическое выделение крови с мочой без сгустков. Болеет 6 месяцев. На протяжении трех месяцев лечился по поводу уратного камня правой почки. На контрольной экскреторной урограмме определяются эктазия лоханки и чашечек. В полости лоханки дефект наполнения с нечеткими контурами, "мраморный" характер образования. Почки не пальпируются.

О каком заболевании должен думать врач?

Какие исследования подтвердят диагноз?

6. Общее материальное и методическое обеспечение лекции:

Аудитория, негатоскоп, диапроектор и слайды, таблицы, комплект рентгенограмм, сканограмм.

7.а. Материалы для самоподготовки студентов по теме изложенной лекции:

Литература:

1. Лопаткин Н.А. и др. - Руководство по клинической урологии. Москва, 1992, с. 341-381.

2. Возианов О.Ф., Люлько О.В. - Урология. Киев, 1993, с. 539-592.

3. Маринбах Э.Б. Клиническая онкоурология, М. 1978, с. 3-196.

Вопрос:

1.) Триада симптомов опухолей почек.

2.) Международная классификация опухолей почек.

3.) Методы диагностики опухолей почек.

4.) Особенности клинических проявлений и хирургического лечения больных с папиллярным раком почечной лоханки.

5.) Международная классификация опухолей мочевого пузыря.

6.) Клинические симптомы и методы диагностики опухолей мочевого пузыря.

7.) Лечение опухолей мочевого пузыря в соответствии с международной классификацией.

Тестовые задачи:

1.) Особенности гематурии при опухолях почек.

2.) Какие исследовательские приемы наиболее информативны?

3.) В чем особенности хирургического лечения больных с опухолями почек?

4.) Какова триада симптомов у больных с опухолью мочевого пузыря?

5.) Метод выбора в лечении больных с опухолью мочевого пузыря T1N0M0 и T2N0M0.

6.) Метод выбора в лечении больных опухолью мочевого пузыря T3N0M0 и T4N0M0.