Правила постановки клизм
КЛИЗМА-введение в нижний отрезок толстого кишечника различных жидкостей с лечебной и диагностической целями.
Клизмы бывают очистительные, сифонные, питательные, лекарственные и капельные.
Для постановки клизмы в основном пользуются кружкой Эсмарха, которая представляет собой резервуар (стеклянный, эмалированный, резиновый) емкостью 1-2 л. У дна кружки имеется сосок, на который надевают толстостенную резиновую трубку длиной 1,5 м и диаметром 1 см. С помощью крана на конце трубки регулируют поступление жидкости в кишечник. На свободный конец трубки надевают стеклянный, эбонитовый или пластмассовый наконечник длиной 8-10 см. Наконечник должен быть целым, с ровными краями. После употребления наконечник хорошо моют мылом под струей теплой воды и кипятят. Хранят наконечники в банке с дезинфицирующим раствором.
Очистительные клизмы применяют для очищения нижнего отдела кишечника от каловых масс и газов при задержке стула, для подготовки к рентгенологическому исследованию желудка, кишечника, почек, перед операциями, родами, абортами, перед введением лекарственных клизм. Противопоказанием являются острые воспалительные заболевания в области заднего прохода, кровоточащий геморрой, опухоли прямой кишки в стадии распада, желудочное и кишечное кровотечение.
Для постановки очистительной клизмы, кроме кружки Эсмарха, необходимо иметь штатив для подвешивания ее, термометр для измерения температуры вводимой жидкости (вода комнатной температуры, раствор ромашки и т. д.), клеенку, таз, подкладное судно.
Клизму ставит по назначению врача медицинская сестра или хорошо обученная младшая медицинская сестра. Больного укладывают на топчан или кровать ближе к краю на левый бок с согнутыми и подтянутыми к животу ногами. Если больному нельзя двигаться, его
укладывают на спину. Под ягодицы подставляют подкладное судно и подкладывают клеенку, свободный край которой опускают в ведро на случай, если больной не удержит воду. В кружку Эсмарха наливают 1- 1,5 л воды комнатной температуры, поднимают ее кверху и опускают наконечник вниз, чтобы выпустить небольшое количество воды и месте с нею - имеющийся воздух. Заполняют систему (выводят немного жидкости из трубки), после чего, не опуская кружку, закрывают кран на резиновой трубке. Проверяют, не разбит ли наконечник, смазывают его вазелином и, раздвинув ягодицы больного, вводят в заднепроходное отверстие легкими вращательными движениями. Первые 3-4 см наконечник вводят по направлению к пупку, затем еще на 5- 8 см параллельно копчику. Если встречаются препятствия и трубка упирается в кишечную стенку или в твердый кал, трубку извлекают на 1-2 см и открывают кран. Кружку Эсмарха поднимают на высоту 1-1,5 м, и вода под давлением поступает в толстый кишечник. При закупорке наконечника каловыми массами его извлекают,прочищают и вводят снова. Если прямая кишка наполнена калом, пробуют размыть его струей воды. Иногда каловые массы бывают настолько твердыми, что поставить клизму не удается. В таких случаях кал из прямой кишки извлекают пальцем, надев резиновую перчатку,смазанную вазелином.
При наличии газов и появлении у больного чувства распирания необходимо тут же опустить кружку ниже кровати и после отхождения газов снова постепенно поднять ее. Оставив на дне немного воды, чтобы в кишечник не попал воздух, закрывают кран, регулирующий поступление жидкости, и извлекают наконечник.
Желательно, чтобы больной удерживал воду в течение 10 мин. Для этого он должен лежать на спине и глубоко дышать. По окончании процедуры кружку Эсмарха моют, вытирают насухо и покрывают сверху марлей или полотенцем. Клизма из простой воды не всегда приводит к опорожнению кишечника. Для усиления ее действия к воде можно добавить 1,5 чайной ложки растертого в порошок детского мыла, 2- 3 столовые ложки глицерина, 1-2 столовые ложки поваренной соли, 1 стакан настоя или отвара ромашки и т. д. Если клизма не подействовала, через несколько часов ее можно повторить. При постановке очистительной клизмы нужно следить, чтобы одномоментно вводилось не более 1,5-2 л жидкости.
Сифонные клизмы. В тех случаях, когда обычные очистительные клизмы не дают эффекта, при кишечной непроходимости, а также для удаления из кишечника продуктов брожения, гниения, при отравлении ядами и для удаления газов наилучшим способом промывания кишечника является сифонный метод (многократное промывание кишечника), при котором используется принцип сообщающихся сосудов: одним из них является кишечник, а Другим - воронка на наружном конце введенной в прямую кишку резиновой трубки. Для сифонной клизмы приготавливают простерилизованную трубку длиной 75 см и диаметром 1,5 см с надетой на наружный конец воронкой, вмещающей около 0,5 л жидкости, кувшин, 10-12 л дезинфицирующей жидкости (слабый раствор калия перманганата, раствор натрия гидрокарбоната) или кипяченой воды, подогретой до 38 С, а также ведро для слива воды. Больного укладывают на левый бок или на спину, под ягодицы подкладывают клеенку, а у кровати ставят ведро для слива и кувшин с жидкостью. Конец трубки, вводимой в прямую кишку, обильно смазывают вазелином и продвигают вперед на 20-30 см. Нужно следить, чтобы трубка не свернулась в ампуле прямой кишки, контролируя ее положение, если это необходимо, пальцем.Воронку следует держать немного выше тела больного в наклонном положении. Затем, постепенно наполняя ее жидкостью, приподнимают над телом на высоту 1 м. Вода начинает переходить в кишечник. Как только уровень убывающей воды достигает сужения воронки,последнюю опускают над тазом, не переворачивая до тех пор, пока вода из кишечника не заполнит воронку. При таком положении воронки хорошо видны пузырьки воздуха и комочки кала. Все это содержимое выливают в таз, снова наполняют воронку водой и повторяют процедуру несколько раз, пока не прекратится отхождение газов и в воронку не будет поступать чистая вода. Для сифонной клизмы может потребоваться до 10-12 л воды. После окончания процедуры воронку снимают, моют и кипятят, а резиновую трубку оставляют в прямой кишке на 10-20 мин, опустив ее наружный конец в таз для стока оставшейся жидкости и отхождения газов.
Клизмы гипертонические вызывают хорошее послабляющее действие, без резкой перистальтики кишечника. Обычно для гипертонических клизм используют 5-10 % раствор хлорида натрия, 20- 30 % раствор сульфата магния либо сульфата натрия. В прямую кишку вводят 100-200 мл теплого раствора с помощью. резинового баллона-груши.
Противопоказанием являются воспалительные и язвенные процессы в нижнем отделе толстой кишки.
Клизмы масляные применяют при упорных запорах. Для этого используют растительные масла: подсолнечное, оливковое, конопляное, вазелиновое. Для одной клизмы берут 50-100 мл подогретого до 37 38 С масла. Вводят масло обычно резиновым баллоном, через Шприц или через катетер, который продвигают в прямую кишку на 10 см. Масло растекается по стенке кишки, обволакивает кал, расслабляет кишечную мускулатуру и способствует выведению кала. Больной должен лежать спокойно 10-15 мин, чтобы масло не вытекало.
Клизмы эмульсионные. Заранее приготавливают 2 стакана настоя ромашки (1 столовая ложка ромашки на 1 столовую ложку кипятка), затем взбивают желток одного яйца с 1 чайной ложкой гидрокарбоната натрия и заливают настоем ромашки; добавляют 2 столовые ложки вазелинового масла или глицерина.
Лекарственные клизмы. Если введение лекарственных веществ через рот невозможно или противопоказано, можно вводить их через прямую кишку, где они всасываются и через геморроидальные вены быстро попадают в кровь, минуя печень. Лекарственные клизмы делятся на клизмы местного действия и общие.
Первые применяют при воспалительных процессах в толстом кишечнике, а вторые - для введения в организм лекарственных или питательных веществ.
За 30-40 мин до лекарственной ставят очистительную клизму и после опорожнения кишечника вводят лекарство. Лекарственные клизмы в основном являются микроклизмами, так как содержимое их не должно превышать 50-100 мл. Набирают лекарственные вещества в обычный 20-граммовый , шприц, в шприц Жане или в резиновый баллончик емкостью от 50 до 100 г. Темпера тура лекарственного вещества должна быть' не менее 40 С, так как при более низкой температуре возникают позывы на дефекацию и лекарство не успевает всосаться.
Больной лежит на левом боку, неги согнуты в коленях и подтянуты к животу. Раздвигая левой рукой ягодицы, правой вращательными движениями вводят смазанный стерильным вазелиновым маслом катетер на 15-20 см в прямую кишку. Затем соединяют катетер со шприцем, в котором находится лекарственное вещество, и медленно выжимают этот раствор в катетер малыми порциями под небольшим давлением. Далее, придерживая и сжимая наружный конец катетера, чтобы предотвратить обратное выхождение из него жидкости, осторожно снимают шприц с катетера, насасывают в него воздух, снова вставляют в катетер и продувают, чтобы протолкнуть оставшуюся в нем жидкость. Чтобы не вызвать механического, термического и химического раздражения кишечника, надо вводить в него лекарства в сравнительно малой концентрации, разведенными в теплом изотоническом растворе натрия хлорида или с обволакивающим веществом (50 г отвара крахмала). Чаще всего в микроклизмах вводят обезболивающие, успокаивающие и снотворные вещества.
Крахмальные клизмы применяют для уменьшения перестальтики и как обволакивающее смягчающее средство при острых колитах. Для этого 5 г крахмала (картофельного, рисового, кукурузного, пшеничного) разводят в 100 мл прохладной воды и, размешивая, постепенно добавляют 100 мл кипятка. Затем остужают раствор до 40 С и вводят в прямую кишку.
Капельные клизмы применяют для возмещения потери крови или жидкости. Обычно капельно вводят 5% раствор глюкозы с изотоническим раствором хлорида натрия. Для капельной клизмы пользуются теми же приборами, что и для очистительной, только в резиновую трубку, соединяющую наконечник с кружкой Эсмарха, вставляют капельницу с зажимом. Его завинчивают таким образом, чтобы жидкость из трубки поступала в прямую кишку не струей, а каплями.
Зажимом регулируют и частоту капель (чаше всего 60-80 капель в минуту, т. е. 240 мл в час). В сутки можно ввести капельным способом до 3 л жидкости.
Кружку с раствором подвешивают на высоту 1 м над уровнем кровати.Медицинская сестра должна внимательно следить за тем', чтобы больной был хорошо укрыт и ему было удобно лежать, чтобы не перегибалась трубка и не прекращался ток жидкости. Вводимый раствор должен иметь температуру 40-42; для этого к задней стенке кружки Эсмарха прикрепляют грелку и следят, чтобы она все время была теплой.
Питательные клизмы. В тех случаях, когда нельзя вводить питательные вещеста через рот, их можно вводить через прямую кишку, что является одним из видов искусственного питания. Применение питательных клизм очень ограничено, так как в нижнем отрезке толстого кишечника, куда поступает содержимое, введенное с помощью клизмы, всасываются только вода, изотонический раствор хлорида натрия, раствор глюкозы и спирт. Частично всасываются белки и аминокислоты. Питательные клизмы могут быть только дополнительным методом введения питательных веществ. За 30-40 мин до питательной клизмы ставят очистительную до полного опорожнения кишечника. Объем питательной клизмы не должен превышать 1 стакана. Теплые растворы набирают в резиновый баллон, прибавляют 5 капель настойки опия, смазывают вазелиновым маслом носик баллона, выпускают имеющийся в нем воздух и вставляют носик баллона в прямую кишку. Нажимать на баллон нужно медленно, чтобы жидкость постепенно входила в кишечник и не раздражала слизистую оболочку. После этого больной должен лежать спокойно, чтобы не было позывов на стул.
Особенности ухода за больными с повреждениями и заболеваниями шеи, дыхательного горла и пищевода.
Уход за больными с трахеостомой.
Для того чтобы выделения из трахеи через канюлю не загрязняли повязку, под канюлю подкладывают клеенчатый, полиэтиленовый или резиновый фартучек, который при загрязнении моют антисептическим раствором. Внутреннюю трубку трахеотомической канюли несколько раз в день вынимают, промывают и вновь вставляют. Для активного отсасывания слизи и мокроты из трахеи через канюлю в трахею осторожно вводят тонкий катетер, присоединенный к отсасывающему аппарату. Через канюлю можно вводить в трахею различные лекарственные вещества. После удаления трахеостомической трубки рана шеи заживает самостоятельно путем вторичного натяжения.
Уход за больными с гастростомой.
Необходимо внимательно следить за состоянием кожи вокруг гастростомического отверстия. Вытекающий из него желудочный сок вызывает сильную мацерацию кожи. В связи с этим после каждого кормления кожу следует протирать антисептическим раствором и смазывать вазелином. При мацерации кожи данный участок смазывают пастой Лассара. Кормление больных осуществляют через желудочный свищ. К наружному концу трубки присоединяют стеклянную воронку и приподнимают ее приблизительно на 0,5 м. В воронку дробными порциями по 50-100 мл наливают приготовленную заранее жидкую пищу.
Уход за больными после операций на пищеводе.
Послеоперационный период у больных, перенесших операцию на пищеводе, нередко протекает тяжело. От ухода часто зависят результаты оперативного вмешательства. Больным назначают увлажненный кислород, сердечные. Ежедневно производят пункцию плевральной полости (если не был вставлен дренаж) с отсасыванием содержимого и введением антибиотиков. После резекции пищевода снижается общий баланс белка, поэтому для борьбы с белковым голоданием ежедневно переливают кровь и белковые препараты. Для создания максимального покоя зоны анастомоза больному рекомендуется воздерживаться от глотания в течение суток после операции. Этот период очень труден для больного и требует большого внимания со стороны обслуживающего персонала. Принимать жидкость через рот разрешается только через 4-1 5 сут и вначале небольшими порциями. Только с 7-го дня ограничение можно снять при условии нормального послеоперационного течения. С этого времени больной начинает получать полужидкую пищу: сырые яйца, кисель, кефир, сметану, бульон, манную кашу и т. д. Рацион составляется в общем объеме не более 40 г на 5-6 приемов. На 11-й-12-й день больному дают паровые котлеты, протертое мясо. С 15-го дня назначают стол 1. Часто у этой категории больных во время операции через нос вводят зонд и проводят его ниже зоны анастомоза. В первые дни питание больного можно проводить через этот зонд. В связи с резким снижением пластических способностей тканей и нарушениями их трофики больные этой категории склонны к образованию пролежней, поэтому в послеоперационном периоде им рекомендуется активное поведение. К концу 3-х суток необходимо поставить очистительную клизму.
Уход за больными при операции на щитовидной железе.
Эти больные отличаются крайней лабильностью со стороны психики, сердечно-сосудистой системы и очень чувствительны к операционной травме. Необходимо обеспечить им полный не только физический, но и психический покой. Для снижения нервной возбудимости назначают препараты брома в различных сочетаниях. Для уменьшения явлений тиреотоксикоза больные получают препараты йода или метилтиоурацил, марказолил в сочетании с дийодтирозином. При тяжелых формах тиреотоксикоза и резком истощении в течение 7-10 дней до операции вводят по 8-12 единиц инсулина с 40% раствором глюкозы. С целью снятия эмоциональной возбудимости, напряженности назначают аминазин, триоксазин, анадоксин. При нарушении сердечно-сосудистой системы проводят лечение сердечно-сосудистыми средствами.
Помимо медикаментозной подготовки, проводят тренировку путем укладывания больного на кровати в положении, которое ему предстоит занять на операционном столе: под лопатки подкладывают валик, голову запрокидывают назад. Сразу же после операции больному придают полусидячее положение с несколько наклоненной кпереди головой (для расслабления мышц шеи). В первые 2-3 дня в виду затрудненного глотания назначают высококалорийную пищу полужидкой консистенции. В первые сутки после операции этим больным необходимо обеспечить индивидуальный пост медицинской сестры. Она должна своевременно информировать врача в том случае, если у больного разовьется тиреотоксический криз: выраженное беспокойство, покраснение лица, дрожание рук, учащение пульса, дыхания, повышение температуры. При сдавлении возвратного нерва гематомой может наступить осиплость, а иногда почти полная потеря голоса. При случайном удалении паращитовидных желез, регулирующих кальциевый обмен, появляются судороги лица, верхних и нижних конечностей. Внутривенным вливанием хлорида кальция или внутримышечным введением гормональных веществ паращитовидной железы паратиреоидина можно снять эти явления. Большое внимание следует уделить контролю за повязкой, так как в первые 2 сут может наступить вторичное кровотечение. В первые дни назначают увлажненный кислород, камфару, кордиамин, пр епараты йода, внутривенно вводят глюкозу. Первые 3 сут больным дают полужидкую пищу. Дренажи из раны обычно удаляют на 2-е сутки. Швы снимают на 7-8-е сутки.
Особенности ухода за больными с повреждениями и заболеваниями грудной клетки и органов грудной полости
Операции на сердце и легких производят после комплексного клинического обследования с использованием ряда специальных инструментальных методов исследования. В экстренных случаях при ранении сердца и легких оперативное вмешательство осуществляют без специального обследования по жизненным показаниям.
В послеоперационном периоде больных необходимо помещать в специальные палаты, оснащенные для оказания экстренной помощи кислородной установкой, аппаратом для искусственного дыхания, дефибриллятором, набором инструментов для плевральной пункции, венесекции, системами для внутривенного и внутриартериального переливания крови, набором медикаментов (камфара, кордиамин, кофеин, строфантин, прозерин, гидрокортизон, преднизолон, мезатон и т. д.).
До выхода из наркоза и возвращения сознания больной должен находиться на кровати без подушки. Медицинская сестра регистрирует артериальное давление, пульс, дыхание и температуру каждые 30 мин - 1 ч.
После пробуждения от наркоза больному придают возвышенное положение, наиболее удобное для дыхания и отхаркивания мокроты, дают дышать увлажненным кислородом, периодически отсасывают мокроты с помощью катетера и аспиратора.
После операций на грудной полости в плевральную полость часто вводят дренажную трубку для эвакуации жидкости и воздуха. При нарушении герметичности дренажа могут наступить пневмоторакс и колабирование легкого (тахикардия, учащенное дыхание, цианоз). В этих случаях производят замену дренажа, отсасывают содержимое из плевральной полости и расправляют. легкое. При выделении из дренажа большого количества свежей крови (более 50 мл в час) медицинская сестра должна немедленно уведомить врача. В крови из плевральной полости периодически определяют содержание гемоглобина. Количество гемоглобина должно постепенно уменьшаться. В случае, если оно не снижается, следует думать о вторичном кровотечении в плевральную полость. Если консервативная терапия не помогает, производят повторное оперативное вмешательство для остановки кровотечения.
В настоящее время с целью, профилактики послеоперационных (застойных) пневмоний, а также тромбоза и эмболии применяют активное ведение послеоперационных больных. Больных заставляют откашливать мокроту, при плохом откашливаний помогая им осуществить этот процесс.Больного сажают в постели уже на следующий день после операции.
Дренажную трубку удаляют на 2-3-й сутки после операции. После удаления дренажа больному разрешается ходить. На 2-й день после операции больной начинает заниматься дыхательной гимнастикой, а на 3-й выполнять общеукрепляющие физические упражнения. Показан общий массаж тела. С целью улучшения расправления легкого больного заставляют надувать резиновую камеру.
Пункция плевральной полости (производит врач). Прокол делают в шестом-восьмом межреберье по задне-подмышечной линии или девятом-десятом межреберье по лопаточной линии (при свободной плевральной полости). Пункцию можно произвести и в другом участке, где клинически и рентгенологически обнаружена жидкость. Кожу обрабатывают раствором йода. В зоне пункции тонкой иглой анестезируют кожу и подлежащие ткани. Пункцию производят толстой иглой, на которую надевают переходной краник или же дренажную трубку с зажимом. Содержимое плевральной полости откачивают шприцем. Перед отключением его закрывают краник или же накладывают зажим на дренажную трубку (профилактика попадания воздуха в плевральную полость).
Особенности ухода за больными с повреждениями и заболеваниями позвоночника, спинного мозга и таза
При неосложненных переломах позвоночника в тех случаях, когда проводят лечение при помощи гипсового корсета, большое внимание уделяют сохранению его на длительное время- 2-2,5 мес.
Необходимо следить, чтобы корсет не вызвал пролежней. С этой целью кожу под корсетом ежедневно протирают камфарным спиртом.
Больные активно выполняют гимнастические упражнения для верхних и нижних конечностей. Особенно важную роль лечебная гимнастика играет при использовании метода функционального лечения путем вытяжения на наклонной плоскости, рассчитанного на создание <мышечного корсета>, который фиксирует поврежденный отдел позвоночника. В первые дни рекомендуются небольшие движения головой, верхними и нижними конечностями, дыхательная гимнастика. Через 7-10 дней больные производят движения более активно, со значительным мышечным напряжением. На 18-20-е сутки больной осторожно переворачивается на живот, затем поднимает голову и конечности вверх (<положение ласточки>), напрягая спинные мышцы. К концу второго месяца он должен так выполнять это упражнение, чтобы упор был только на животе при поднятых голове, руках и ногах. Занятия проводятся 5-6 раз в день, вначале по 5-10, а в дальнейшем по 20-30 мин. Вставать разрешается через 2 мес, но больной не должен нагибаться вперед. Садиться можно через 4 мес. При осложненных переломах позвоночника больного также укладывают на кровать с подложенным под матрац деревянным щитом. Ввиду большой склонности этих больных к трофическим нарушениям (пролежни) целесообразно пользоваться надувными резиновыми матрацами или резиновыми кругами (обязательно в чехле). Простыни и подстилки расправляют, фиксируют к кровати за тесемки, чтобы не было складок. Под пятки и лопатки подкладывают ватно-марлевые подушечки в форме бублика. Постель перестилают ежедневно, а мокрые подстилки сменяют по мере надобности.
Перемена положения больного заключается в перекладывании его с живота на спину. Тщательный уход за кожей, массаж, ванны, физиотерапевтические процедуры направлены на профилактику пролежней. Учитывая, что у этой группы больных наблюдается расстройство мочеиспускания, необходимо регулярно опорожнять мочевой пузырь, строго придерживаясь правил асептики, при недержании мочи-установить постоянный катетер. При больших повреждениях спинного мозга следует наложить цистостому.
Регулярно производят промывание мочевого пузыря. При опорожнении кишечника пользуются резиновым судном, подкладывая при этом под поясницу валик, препятствующий провисанию позвоночника. Каловые завалы удаляют пальцевым способом. Больные с поражением спинного мозга весьма подвержены легочным осложнениям, в связи с-чем необходимы дыхательная гимнастика, ингаляция кислорода, тщательный туалет носоглотки. Для профилактики отвисания стоп, их устанавливают под углом 90 при помощи упора. Для предупреждения контрактур и порочного положения конечностей применяют съемные гипсовые лонгеты, проводят пассивные движения в суставах. Больному необходимо полноценное питание. При заботливом уходе значительно повышаются шансы на то, что больной впоследствии поднимется и сможет передви-гаться, пользуясь ортопедическими аппаратами.
Очень важно, чтобы при длительном пребывании в больнице он приобрел навыки самообслуживание.
При переломах костей таза, особенно осложненных, принцип ухода такой же, как и при переломах позвоночника. С первых дней больной должен выполнять гимнастические упражнения, рассчитанные на повышение общего мышечного тонуса, и дыхательную гимнастику.
Если производят общий массаж, протирают кожу. При наличии цистостомы периодически промывают мочевой пузырь слабыми растворами антисептиков, чтобы предупредить развитие восходящей инфекции. Необходимо следить за функцией кишечника и мочеиспусканием. Больным назначают высококалорийную и витаминизированную пищу.