А. Родился ли ребенок живым?

От ответа на этот вопрос зависит, будет ли иметь место уголовное пре-~педование по поводу детоубийства или нет.Судебное следствие прекращает­ся, если судебно-медицинской эскпертизой установлено, что нельзя доказать, жил ли младенец после рождения, или окажется, что он явился на свет мер­твым. Исключение возможно только в случае сознания матери в совершен­ном преступлении или же если удается констатировать, что плод был убит роженицей или третьим лицом с ее ведома и согласия во время самых родов. Закон определенно принимает во внимание эту возможность, считая преступ­лением убийство ребенка не только тотчас после родов, но и во время ро­дового акта. Ясно, что только в очень редких случаях можно думать об убий­стве ребенка во время родового акта, а именно, если мать рожает одна, без посторонней помощи. Если части плода уже проходили через наружные половые органы, и ребенок задержался плечиками или последующей голов-сой, то конечно у матери есть время и возможность убить ребенка до его рождения.

Если действительно убийство ребенка произошло в теле матери во время родов, то ясно, что вскрытием можно установить, что смертельное повреждение нанесено при жизни ребенка, но только в виде исключения /дается доказать, что это случилось до окончания родов.

Тотчас после рождения при нормальных условиях новорожденны?, проявляет признаки жизни, открывает глаза, совершает судорожные со­кращения мышц вокруг рта и носа, сморщивает личико, как бы собираясь плакать, за этим следует первое вдыхание, при котором открывается рот и выпячивается грудь и живот. Уже после первых вдохов ребенок обыкно­венно начинает кричать и выделять мочу и меконий ³.

Причиной первого дыхательного движения следует счи­тать остановку, resp. прекращение плацентарного дыхания, вызванное отчасти сокра­щением освободившейся от плода матки, с последовательным сужением маточных сосу­дов, отчасти — отделением плаценты. Кровь становится сильно венозной, действует возбуждающе на дыхательный центр в продолговатом мозгу и вызывает первое дыхатель­ное движение. С исчезновением одышки, с которой рождается большинство детей (Schwarz, Pflüger) устанавливается нормальное, ритмическое дыхание. Прежние физиологи при­держивались взгляда, что первое дыхательное движение вызывается теми термическими

¹ См. у L. Knapp 1. с., стр. оТ 2 до 10-й.

285

и механическими раздражениями, которые действуют на кожу ребенка непосредственно после рождения. Оказывают ли такие раздражения в самом деле влияние в этом напра­ влении, остается под вопросом (см. Schwarz *). Дальнейшие исследования этого вопроса дают Конштейн (Cohnstein) и Цунтц^а, Энгстрем ³, Альфельд« и Рунге ⁶ который вполне подтверждают заявления Шварца (Schwarz). '

Альфельд« говорит о так называемом первом дыхательном движе­нии, так как, по его мнению ребенок дышит уже внутриутробно—уче­ние, оспаривавшееся Рунге ⁷ и Цунтцом, но нашедшее себе существенную поддержку в патолого-анатомической находке Егером (Н. Jaeger⁸) мно­жественных врожденных хрящевых экзостозов в грудной клетке двухднев­ного ребенка. Большинство этих экзостозов имели подвижное сочленение между собой и давали ясное взаимное смещение в горизонтальном направ­лении, из чего Егер⁹ делает вывод о зародышевом расширении и сужении грудной клетки в смысле дыхательных движений ¹⁰.

В прежнее время с точки зрения гражданского права придавалось большое значение крику только что родившегося ребенка как дока­зательству того, что он жил. Так древнегерманское право требовало в слу-чаях, когда дело шло о наследственных правах ребенка, умершего вскоре после родов: «ut vox ejus audita sit intra quatuor parietes domus, in qua natus est». При обвинении в детоубийстве часто речь идет о крике новоро­жденного ребенка или потому, что он был слышен свидетелями, или потому, что задается (эксперту) вопрос, кричит ли каждый ребенок тотчас после рождения и должны ли были находящиеся поблизости лица слышать крик ребенка, если мать разрешилась от беременности в определенно известном месте. В этих случаях можно высказаться с тем большей вероятностью, что ребенок кричал, чем он крепче и чем совершенней было его дыхание.

У более слабых детей или у таких, которые по внутренним и внешним причинам не могут вполне дышать, крик может или совсем отсутствовать, или быть настолько слабым, что может быть слышен только на самом близ­ком расстоянии. Крик ребенка может запоздать, если младенец получает еще кровь из плаценты и не тотчас же поэтому начинает дышать.

На неоднократно поставленный нам вопрос, должна ли была мать слышать первый крик своего ребенка, мы не отвечали категорически утвердительно, так как от матери, возбужденной родовым актом и появлением ребенка, легко может ускользнуть его крик. Неоднократно матери добавляли, что они слышали крик, и легко было предположить, что они мешали дальнейшему крику ребенка и при этом убивали его.

Изменения, происходящие в легких новорожденных благодаря на­чалу легочного дыхания, дают нам при вскрытии важнейшие точки опоры для ответа на вопрос, дышал ли ребенок после рождения, т. е. родился ли он живым. Эти изменения, на которых основана так называемая «легочная проба», вызваны тем, что альвеолы до того безвоздушных легких напол­няются воздухом и одновременно развивается малый круг кровообращения.

¹ Hirndruck und Hautreize, Arch. f. gyn., т. I, стр. 361.

• Pflügers Archiv, 1888, т. 42.

• Med. Ztbl., 1890, стр. 547. ⁴ Ibid., 1892, № 6.

»Arch. t. Gyn., 1894, т. 46, стр. 512. „™_r„

«Ztschr. f. Geb. und Gyn., 1916, т. 79 (Zusammenfassung) Reffferscheid, Pflügers Arch. f. g. ges. Physiol., 1911, стр. 140. ' Arch. f. Gyn., 1905, т. 75. ⁸ Frankf. Ztschr. f. Pathol., 1918, t. 21, кн. 2.

* Korresp.-Bl. f. schweizer Aerzte, 1919, K» 39.

¹⁰ W. Walz, Monatsschr.f. Geb. и Gyn., 1923, т. 60 (Ueber die Bedeut. der fntra-uterln Atembewegung). •

286

ИЗМЕНЕНИЯ ЛЕГКИХ, ВЫЗВАННЫЕ ВДЫХАНИЕМ ВОЗДУХА.

Они касаются объема, цвета, консистенции и удельного веса легких» Собственно зародошевые, т. е. неизмененные дыханием, легкие в трупах зрелых или близких к зрелости плодов встречаются редко. Так как боль­шинство мертворожденных, детей умирает вследствие преждевременного-прекращения плацентарного дыхания, то они перед смертью совершают дыхательные движения, во многих отношениях изменяющие первоначаль­ные свойства зародышевых легких, особенно содержание в них крови и тем самым их первоначальный цвет и вес. Понятно, что легкие расширяются, увеличиваются в объеме тем больше, чем совершеннее наполняются возду­хом. Поэтому в зародышевом состоянии легкие представляют собой неболь­шие, дольчатые органы, видимые не тотчас же по снятии грудины; дышавшие легкие настолько расширяются, что проникают своими краями в переднее средостение', касаются боковых частей сердечной сорочки и даже частично-покрывают'ее, почему становятся заметными тотчас же по вскрытии груд­ной клетки *. Расширение легких, вызванное вдыханием воздуха, изме­няет также свойство поверхности и краев органа.

Поверхность зародышевых легких гладка, как поверхность печени, и позволяет различать только грубые границы между дольками; края лег­ких равномерно истончаются под очень острым углом и поэтому в самых наружных своих частях представляются в виде прозрачной перепонки. Поверхность же расширенных дыханием легких из-за выпячивания напол­ненных воздухом легочных пузырьков не гладка, а неровна и представ­ляет резкую разницу в уровне более или менее растянутых воздухом частей легкого. Когда легкие наполнены воздухом, то края их закруглены и основание нижней доли имеет не плоскую, а вогнутую форму.

Цвет безвоздушных легких существенно обусловливается содержа­нием в них крови. Собственно зародышевые легкие анемичны, так как ма­лый круг кровообращения еще не развит, и имеют более желтоватый цвет, который часто сравнивается с цветом молочного шоколада. Такую же окра­ску можно найти на безвоздушных легких, которые стали малокровными впоследствии. Если плод умирает во время родов от преждевременных ды­хательных движений, то легкие от полнокровия темного цвета и бывают различных оттенков от фиолетового до темносиневато-красного. На таких полнокровных легких обусловленная гипостазом более темная окраска задних частей выступает не так резко, как это наблюдается на содержащих воздух легких.

•- С началом легочного дыхания цвет легких изменяется в светлокрасный; одновременно поверхность легких теряет свою прежнюю равномерность и приобретает «мраморный» рисунок. Так как цвет дышавших легких склады­вается из основного цвета полнокровной легочной ткани и оптического впе­чатления от содержащегося в легочных пузырьках воздуха, то понятно получаются различные оттенки окраски, смотря по преобладанию того или другого момента. Как правило передние части легких имеют более выра­женную светлокрасную окраску, чем задние, более полнокровные, благо­даря гипостазу. По той же причине малокровные легкие светлее, желто-ватее, чем полнокровные; точно так же легкие имеют тем более выра­женную светлокрасную окраску, чем совершенней было дыхание, и наоборот они тем темнее, чем менее растянуты воздухом легочные пузырьки. Так как

* О та p e r, Die anatomischen Veränderungen kurz nach der Geburt (mit 20 Textabb. u. i Fig). Anat. Hefte, 1920, I Abt., кн. 177 (т. 59, кн. 1).

"" 287

в последних случаях как правило возникает гиперемия легких, то можно найти легкие темного цвета, хотя и мало растянутые, но безусловно содер­жащие воздух. Следовательно понятия светлый и темный, содержащий воз­дух и безвоздушный, не всегда совпадают, как справедливо заметил уже Фальк ^а. Не следует также забывать, что более светлая и более темная ок­раска легких зависит от большего или меньшего содержания в крови окси-гемоглобина, а это в свою очередь зависит от того, было ли препятствие для доступа атмосферного воздуха в легких или нет. Этим объясняете;, общеизвестное явление, что легкие,-как и другие органы, при лежанш на воздухе принимают более светлую окраску.

иоверхности ле1--ких новорожден­ного ребенка по­сле начавшегося легочного дыха­ния; увеличение

воздухом альвеолы имеют ид пузырьков чинаковой ве­личины.

<• Если внимательно осмотреть при помощи лупы часть легкого, содер­жащую воздух, то можно заметить на фоне равномерной как правило более или менее светлокрасной окраски ткани густую сеть мелких сосудов, петли которой окружают наполненные воздухом группы альвеол, вследствие чего возникает род мозаики, пред­ставляющий очень характерную картину. Так как между отдельными легочными дольками, в межуточной ткани па­ренхимы легкого, содержащего воздух, проходят более крупные сосуды, то каждая долька делится на более мел­кие, с резко ограниченной поверхностью, получающей от этого мраморный вид. Благодаря этому на поверхности рис 37 Кусочек ^легких образуются неровности, которые становятся еще яснее при неравномерном наполнении воздухом отдель­ных легочных частей, причем одни из них бывают растя нуты больше других. Если воздушное дыхание было непол­ным, то можно видеть наряду со светлыми содержащими воздух выпяченными участками сжатые, темные запавшие 1упой. Равьо- участки. Следует особенно обращать внимание на разно­мерно наполнен- мерный вид наполненных воздухом альвеол, представляю­щихся в виде «жемчужных пузырьков» (рис. 37) внутри резко разграниченных участков легких; это обстоятельство уже само по себе позволяет заключить, что воздух поступил в легкое при дыхании и перед нами отнюдь не продую гниения. При давлении на окружность видимые простым пазом пузырьки выступают сильнее и могут даже лопнуть.

Дальнейшие изменения легких, вызванные легочным дыханием, от­носятся к их консистенции. Безвоздушные легкие имеют мясопо-добную консистенцию и равномерно плотное, вязкое строение, дают на ощупь и при разрезании ощущение печени, равномерно плотны и гладки на раз­резе, с поверхности которого соскабливается ножом непенистая кровь. Дышавшие легкие дают ощущение подушки, на разрезе хрустят и имен« рыхлое губчатое строение, отделяют кровянистую мелкопузырчатую пену поднимающуюся кверху при разрезании или сдавливании легких под водой; кроме легочной паренхимы пена содержится также в бронхах, особенно в главных ветвях воздухоносных трубок у ворот легких. Эти изменения бы­вают выражены в различной степени, и тем яснее, чем полнее дышал ребенок.

Микроскопическое исследование легких может быть дополнено микроскопическим исследованием срезов, на которых видно, как расправились альвеолы и мельчайшие бронхи. По Оттоленги^а с диагностической целью можно использовать растяжение эла­стических волокон легочной ткани и утолщение альвеолярного эпителия, имеющего

283

¹ V-erteljarhrsschr. f. ger. Med., 1869, т. 10, стр. 1.

² Vierteljahrsschr. f. ger. Med. 3 F., т. 26, стр. 46.

зародышевом состоянии кубическую форму. Рекомендуемое разными авторами Tb Knapp¹» H. Marx ², Nippe ^г, Schönberg * и др.) гистологическое исследование лег-гш'х новорожденных имеет значение для отличия дыхания от гниения (Balthazard и Le­brun ⁵) ^и °^т явлений при обугливании трупов (Nippe). Шенберг • обращает внимание на то что замороженные срезы не должны применяться, так как даже у мертворожден­ных плодов он видел на этих срезах растянутые альвеолы, которые можно смешать с содержащими воздух. Что одна гистологическая легочная проба сама по себе не надежна, справедливо подчеркивают Френкель'(P, Fraenkel) и Вейнман (Weinmann *) ввиду того, что внутриутробное вдыхание околоплодных вод вызывает расправление альвеол, что может быть ошибочно отнесено за счет легочного дыхания.

Наполнение воздухом легких можно также распознать на рентгеновском снимке (Ottolenghi ⁸, Kengeres ', Vaihant¹⁰, Vogt «), однако эти результаты ненадежны (Lossen).

Дальнейшее изменение легких, происходящее под влиянием дыхания и имеющее значение для диагностики—это уменьшение их удель­ного веса. Этот факт лежит в основе плавательной, или гидростатической пробы¹² легких, производство которой описано в новых правилах судебно-медицинского исследования трупов (§ 79), изд. НКЗ и НКЮ в 1928/29 г.

Для разрешения вопроса о живорожденности должны быть произведены по край­ ней мере две пробы — легочная и желудочно-кишечная. При наружном осмотре обра­ щают внимание на степень округлости грудной клетки и вздутия живота. Вскрыв затем брюшную полость, отмечают высоту стояния купола грудобрюшной преграды; до вскры­ тия грудной полости отпрепаровывают дыхательное горло и перевязывают его. Вскрыв грудную клетку, замечают, насколько объемисты легкие, их цвет, плотность ткани на ощупь, что содержат плевральные полости; затем вскрывается околосердечная сумка, определяются ее содержимое и наружные свойства сердца. После этого перерезают дыхательное горло выше перевязки, обращая внимание, не вытекает ли что-либо из верх­ него отдела, и приступают к извлечению легких вместе с сердцем и вшгячковой железой. Все это опускают осторожно в просторный сосуд, наполненный водой; при этом замечают, остаются ли легкие на поверхности воды или тонут и притом скоро или медленно. Затем удаляют вилочковую железу и вскрывают сердце обычным образом. Для исследо­ вания артериального боталлова протока из правого желудочка вскрывают легочную артерию малыми ножницами по передней стенке вверх; тогда открываются сначала правая и левая ветви легочной артерии, а немного выше — отверстие боталлова про­ тока, в который вводят зонд по направлению справа налево и снизу вверх в аорту. Осмо­ трев легкие снаружи, следует отделить их от бронхов, а плавательную пробу повторить с одними легкими, замечая, равномерно ли плавают или погружаются отдельные части легких; то же повторяют с каждой отдельной легочной долей. Наконец определяют раз­ резами свойства легочной ткани и каждую долю изрезают на кусочки, испытывая их плавательную способность; кроме того отдельные кусочки сдавливают под водой паль­ цами, наблюдая, не поднимаются ли из них пузырьки газа на поверхность воды. •—— • ——i ^

¹ Der Sche'ntod d. Neugeboren en 3, 1909, стр. 84 и др.

² Vierteljahrs, f. ger. Med., 1917, т. 54, стр. 9.

⁸ Vierteljahrs, f. ger. Med., 1914, т. 47, l прилож., стр. 64.

« Schweiz. med.«Wochenschr., 1923, >6 14.

* Annal. d'hyg. pub!., 1906, т. 6, стр. 68.

•Vierteljahrs, f. ger. Med., 1916, т. 52.

⁷ D. Ztschr. f. d. ges. ger. Med., 1926, т. 6, стр. 642.

"Vierteliahrsshr. f. ger. Med., 1899, т. 47, стр. 282 и ел.

" Viertel jahrsshr. f. ger. Med., 1907, т. 23, прилож. и т. 24, стр. 23.

¹⁰ Реф. в Ztschr. f. Medizinalb., 1908, № 14.

¹¹ Ztschr. f. Geb. u. Oyn., 1918., т. 80.

¹⁸ Предполагают!; что врач Рейгер (Rayger) вПрессбурге в 1670 г. первый предло­жил испытывать плавательную способность легких для решения вопроса, родился ли реоенок живым или мертвым; в 1681 г. Шрейер (Schreyer) в саксонском городе Цейце применил в первый раз это предложение на практике при судебном вскрытии новорожден­ного; однако он сообщил об этом только в 1683 г. Без сомнения уже Галену было известно изменение удельного веса легких; кратко и метко он описывает изменение легких под влиянием первого вдыхания следующими словами: «Substantia pulmonum кяпт /n 1^em^ ^{ex rubra}> §^{ravi ac densa in} albam, levem et raram transferor». шГл; »t« ^artholin)(1663) также говорил, как об известном факте, что недышавшие легкие тонут в воде, а дышавшие плавают.

19 Руяоводстао по судебной медицине 289

Итак, гидростатической" легочной"¹ пробе 'должно всегда~предшество-' вать исследование легких со стороны их величины, цвета, рисунка поверх­ности, консистенции, а также содержимого дыхательных путей, так как гидростатическая проба есть только часть «легочной пробы» (дыхательной пробы) и сама по себе отнюдь не доказывает, что дыхание имело место.

Удельный вес легких (ткань плюс кровь) по Краузе (Krause) равен 1,045—1,056, так что достаточно уже незначительных количеств воз­духа, чтобы легкие держались над водой. Поэтому гидростатическая проба может дать указание и на незначительное содержание воздуха в легких. Это обстоятельство делает возможным распознать распределение воздуха в легких, судя по плавательной способности отдельных легочных долей и частей их, что может быть установлено опытным глазом уже при простом осмотре легких. Начинающий пользуется для контроля преимущественно гидростатической пробой легких, причем в судебно-медицинской практике необходимо требовать точного ее проведения. Перед разрезанием легких на мелкие куски отделяют легочные доли и испытывают плавательную спо­собность каждой из них в отдельности. Гидростатической пробе должны предшествовать оценка всех других обстоятельств, говорящих за и против содержания воздуха в легких, обычный осмотр и анатомическое исследо­вание органа. К сожалению из-за гидростатической пробы нередко со-оершенно упускают исследование прочих условий или пренебрегают ими; т особенности часто последний акт гидростатической пробы, при котором тегкое разрезается на кусочки для испытания их плавательной способно-:ти, производится до анатомического исследования отдельных легочных

В прежнее время для разрешения вопроса, дышали ли легкие, определялся удельный sec легких волюметрическим способом; даже объем легких сам по себе имел диагности-(ескую ценность. Это делал уже Бернш Ч Бернгейм (Bernheim ^a) также предложил твую «дыхательную пробу легких волюметрическим способом». Однако Унгар ' Ungar ³) нашел эту пробу при незначительном содержании воздуха в легких ненадеж-чой и опасной, а при большем, как известно,—излишней. В более позднее время Штумпф (Stumpf⁴) предложил метод количественного определения воздуха в легких, особенно у новорожденных, как расширение гидростатической пробы; но этот способ не нашел себе применения на практике.

При гидростатической пробе легкие могут плавать или тонуть в воде. В первом случае прежде всего надо помнить, что способность легких пла­вать сама по себе доказывает только то, что в легких находится газ, но от­нюдь не говорит ни о его распределении, ни о том, что газ поступил в легкие при дыхании. Последнее заключение допустимо лишь в том случае, если исключены все процессы, при которых в легкие мог попасть гнилостный газ или атмосферный воздух.

Эти процессы следующие: а) гниение, б) искусственное введение воз­духа путем вдувания его в легкие или других попыток к оживлению.

а) Само собой разумеется, возможность плавания легких в зависимо­сти от гниения можно принимать в расчет только тогда, когда труп обнару­живает признаки гнилости; эта возможность отпадает* когда перед нами свежий труп. Равным образом отпадает также это предположение, еслилег-

¹ Handb. d. ger. Arzneik., 1846, 5 aufl., стр. 206 и др. и Beitr. г. gerichtl. Arzneik., т. 6, стр. 3, см. его и Вильдбери (Wildbery), предложения к усовершенствованной легоч­ ной пробе *enke в его Ztschr. f. Staatsarzneik., 1822., 2/1., Bd. 3.

² D. med. Wochenschr., 1889, № 43. ^SD. med. Wochenschr., 1889, № 49.

» Mimen, med. Wochenschr., 1905, N° 11. Протцр, ег^р способа возражает Щре» (Schroen, там же, стр. 2184). - ,. • -

290

кие имеют свежий вид, без грязной окраски при уже начавшемся гниении в ДРУ^ГИХ частях трупа.

Изолированного гниения безвоздушных легких не бывает ¹, напро­тив, это возможно у дышавших:

Так например в мае 1901 г. мы вскрывали плод длиной в 40 см, обнаруживший гнилостную эмфизему легких, в то время как остальные органы были вообще свободны от гнилостного газа. Гнилостные пузыри имели такое своеобразное распределение в лег­ких, что получалось впечатление, будто они развились на местах, имеющих благодаря дыханию особенно благоприятные условия для гниения. Действительно, местами видно было наполнение альвеол. Микроскопическое исследование легких дало указание на уто­пление в помоях. Желудок содержал отдельные пузыри воздуха; тонкие кишки были свободны от воздуха и газа.

Когда легкие начинают загнивать, то прежде всего они получают грязный цвет. Это изменение окраски обусловливается вначале имбиби-цией, позже — гнилостными изменениями самой легочной ткани, но преимущественно исходят из крови, гемоглобин которой превращается в бурый метгемоглобин и гематин, причем ткань приобре­тает темнобурый и зеленоватый цвет. Первые пу­зыри гнилостных газов появляются в крови круп­ных сосудов; поэтому она становится пенистой. Позже гнилостные пузыри обнаруживаются как изолированно, так и группами в безвоздушных легких, сначала в межуточной ткани их, именно в пропитанных кровью частях; они быстро распро­страняются, разрушая ткань, которая становится мягкой и губчатой на pas-резе, уже снаружи замет­ны под плеврой, приподнятой в виде смещаемых пузырей разной величины (рис. 38).

Рис. 38. Гнилостные пу­зыри в легком.

Ипсен ^а и Молиторис (Molitoris ³) видели при гниении безвоздушных легких наряду с интерсти-циальной и альвеолярную эмфизему; наполнен­ные газом альвеолы были рассеяны неправильно, без регулярного долько-образного расположения, как это бывает при воздушном дыхании.

Для отличия гнилых легких от дышавших достаточно тщательного осмотра их, так как характерное для воздушного дыхания равномерное рас­ширение альвеол, не распространяющееся при неполном дыхании на сю легочную поверхность, не образуется при гниении. Если налицо имеются только большие пузыри, наполненные газом, то можно их проколоть и затем исследовать плавательную способность легких. Этот прием заслуживает полного внимания и позволяет заключить, что мы имеем дело с гниением •легких, если они после прокола пузырей с газом тонут. В более ранних стадиях гниения можно попытаться вытеснить газы из отдельных легочных кусочков путем давления пальцами. Если это удается легко, так что вы­давленные кусочки тонут в воде, то это говорит за гнилостные газы, так как очень трудно и возможно только ценой полного размятая легочной ткани выжать из нее воздух, попавший при вдыхании. При начавшемся уже распаде легочной ткани этот прием не имеет значения.

Согласно нашему опыту при гниении безвоздушных легких не имеет ^места Растяжение альвеол газами, так как гниение ведет к распаду легочной

19*

H a b е г d a, Arch. f. Gyn., т. 67 и Beitr. z. ger. Med., 1911, т. l, стр. 54. , y_r!^erteljahrsschr. f. ger. Med., 1908, т. 35, прилож. стр. 30. Vierteljahrsschr.f. ger. Med., 1906, T. 31, стр. 334; 1907, т. 33, прилож., стр. 211.

29l

ткани и альвеолярных стенок. Только в том случае, если воздух попал при дыхании во время родов или последних, газы могут образоваться при гниении и в альвеолах. Если при осмотре легких простым глазом или лупой мы в состоянии обнаружить равномерное наполнение альвеол воздухом, то мы вправе исключить гниение, особенно если оно занимает большие пространства. Если же мы находим в легочной ткани неравномерно распре­деленные различной величины пузыри газа, то не подлежит никакому сомне­нию, что они происходят от гнилости.

Признаки легочного дыхания затушевываются гнилостными измене­ниями и в конце концов становятся совершенно неузнаваемы. Опытный врач в состоянии с самого начала различать один вид изменений от другого и распознать наполнение альвеол воздухом, зависящее от дыхания, несмотря на наличие гнилости. При далеко зашедшей гнилости не оказывает пользы и микроскопическое исследование гнилых легких по Бальтазару (Bal-thazard) и Лебрюну (Lebrun *), которое должно служить для выяснения исходного пункта газовых пузырей (альвеолы или межуточная ткань). Если легочная ткань под влиянием гниения превращается в кашице­образную," мягкую, грязного цвета массу, то диференциальная диагностика становится невозможной, а врач может объявить, что ввиду далеко зашед­шей гнилости нельзя судить о том, дышал ли ребенок после рождения.

При вскрытии гнилых трупов новорожденных надо испытать плава­тельную способность печени, селезенки и других органов и отметить это в протоколе, так как эти органы как правило загнивают раньше и быстрее легких. То обстоятельство, что только легкие содержат га_зы, а печень, селезенка и т. д. свободны от них, само по себе позволяет сделать вывод, что содержание газов в легких не зависит от гнилости. С другой стороны, если печень, селезенка и т. д. плавают, а легкие тонут, то за редким исключе­нием это говорит за то, что ребенок не дышал после родов. Из опытов и отдельных наблюдений известно, что содержание газов в легких новорожден­ных — это редкое и позднее явление, с той предпосылкой, что легкие во время родов остались свободными от микроорганизмов; в этом случае к, образованию газов ведет внедрение зародышей с поверхности и из есте­ственных отверстий трупа в ворота легких и затем в ткань легкого ².

При вскрытии женщины, умершей во время родов от разрыва матки, в брюшной полости в высокой степени гнилого и «гигантски» раздутого трупа, Гофман нашел необык­новенно большой, тяжелый, очень гнилой труп ребенка, раздутый' гнилостными газами. Плавали не только печень, селезенка, почки, желудок и тонкие кишки, но и весь труп ребенка, за исключением легких, сильно пропитанных кровью и совершенно ателекта-тичных. В августе 1915 г. мы осматривали гнилой труп женщины около 30 лет в конце беременности, пролежавший в Дунае около 3 недель. Плод длиной в 48 см, лежавший в закрытом плодном пузыре, не обнаруживал явлений гнилости; эпидермий, обильно покрытый первородной смазкой, был везде сохранен; внутренние органы были сильно пропитаны кровью и не содержали гнилостных газов. Ипсен ⁸ видел в гнилом трупе утопленницы плод в высокой степени гнилости, также лежавший в неподвижных яйце­вых оболочках. Судя по описанию, возбудители гниения проникли повидимому в тело плода из материнских сосудов в месте прикрепления яйца, через сосуды пупочного канатика. В этом случае легкие плода также содержали гнилостные газы.

Если ребенок умер после разрыва плодного пузыря, следовательно при открытом плодном мешке и при преждевременных дыхательных дви­жениях вдыхал из родовых путей матери вещества, содержащие бактерии, как-то: слизь, кровь и т. д., то дыхательные пути такого мертоворожден-

¹ Annal. d'hyg. publ., 1906, serie 4, т. 5, стр. 289.

"Haberda, Arch. f. Gyn., т. 67.

* Vierteljahrsschr. f. ger. Med., т. 33, прилож-, стр. 216.

832

_ного ребенка не свободны от зародышей; поэтому гниение легких наступает раньше и быстрее развивается при наличии обычных условий для гниения.

Утверждение Борда (Bordas) и Деку (Descoust¹), что легкие мертво­рожденных плодов вообще не могут наполниться воздухом при гниении, не йожет считаться справедливым для всех случаев; оно скорее оказывается верным для большинства случаев, как видно из опытов Унгара² и Лейбу-шера (Leubuscher ⁸). Следовательно неверно, как думает Лебрюн ⁴, что гнилостные пузыри можно найти только в легких, которые наполнились воздухом при дыхании. Другие авторы (Malvoz, Puppe и Zieume ⁵, Moli­toris⁶ , Beumer⁷, Fenger⁸) также возражали против этого мнения. Из по­следнего верно лишь то, что гнилые легкие в свежем вообще трупе придают известную вероятность бывшему дыханию (F. Strassmann ⁹). Однако в уго­ловной практике заключения с известной долей вероятности лишены зна­чения, разве лишь в делах гражданских.

В совершенно исключительных случаях надо иметь в виду возмож­ность внедрения газообразующих бактерий в организм плода до рождения вследствие преждевременных дыхательных и глотательных движений, например при tympani auteri. Мы видели подобный случай, в котором труп ребенка имел совершенно свежий вид и не представлял никаких признаков гнилости; смерть ребенка несомненно последовала за много часов до родов. Легкие, желудок и тонкие кишки содержали газ и плавали в воде, как и почти все другие органы, которые однако были свежего, негнилого вида. Мать умерла от инфекции газообразующими бактериями, труп ее на вскры­тии дал типичную картину этой инфекции. Гитчман (Hitschmann)» Линден-таль (Lindenthal¹⁰) сделали указание, что под влиянием анаэррбных бакте­рий легочная ткань может подвергнуться процессу брожения, причем они переоценили судебно-медицинское значение своего открытия. Их данные ли­шены практического судебно-медицинского значения¹¹ потому, что роды при наличии подобной инфекции не могут быть скрыты; кроме того специалист по одному виду легкого, по первому взгляду на него мог распознать, что имеет дело не с дыханием — настолько велики были резкие, бросающиеся в глаза пузыри с газами. Если плодные воды содержат газы, то при прежде­временных дыхательных движениях плода это может ввести в заблу­ждение ¹².

б) Возможность появления воздуха в легких в связи с попытками к оживлению путем вдувания воздуха отпадает как правило само собой

¹ De Pinfluence de la putrefaction sur la docimasie pulmonaire hydrostatique. Ann. d'hyg. publ., 1895., 3., I, t. 33, стр. 547.

⁸ Vierteljahrsschr. f. ger. Med., т. 21; Ztschr. f. Medizinalb., 1904, № 28, Lochte, Gerichtsärztl. Technik, 1914, стр. 612.

³ Vierteljahrsschr. f. ger. Med., 1903, т. 26, стр. 263.

'Annales de la societe de med. leg.de Belgique, 1896 г., изд. 8, стр. 66, см. также °livererona, Vierteljahrs, f. ger. Med., 1920, T. 60, стр. 102; K. H i e S с U, реф. в Munch, med. Wochenschr. f., 1904, стр. 450.

⁸ Vierteljahrs, f. ger. Med., 1908, т. 35, прилож., стр. 33.

⁶ Vierteljahrsschr. f. ger. Med., 1907, т. 35, прилож., стр. 21.

⁷ Vierteljahrsschr. f. ger. Med., 1908, т. 35, прилож., стр. 32. D- Ztschr. f. ger. Med., 1923, т. 2, стр. 31.

»Lehrbuch, стр. 517. /"Arch. f. Gy_n._; т. 66.

Haberda, Arch. f. Gyn. 67; см. также Ungar, Ztbl., f. Gyn., 1902, № 27; К. г б nig, Monatsschr. f. Geb. и Gyn., 1902, т. 16, стр. 311 и др.

Сюда относится быть может случай частичного «содержания воздуха» в одном легком плода, извлеченного из яйцевых оболочек (Schönberg, Berlin, klitu Wecnenschr., 1915, № 2l). Описание мало убедительно для наполнения альвеол.

293,

с тех случаях, когда женщлна рожает тайно и заинтересована в том, чтобы ребенок не проявлял признаков жизни, не кричал, и потому вовсе не делает, попыток к оживлению младенца. Если в виде исключения последние были предприняты матерью или другими лицами, то об этом наверное было бы заявлено.

В то время когда доказательство живорожденности младенца служило веским ука­занием на его убийство, обвиняемые вполне естественно оправдывались тем, что сами вдували воздух мертвому ребенку.

Опыт учит, что если воздух вдувается изо рта в рот или через трубку, введенную не в гортань, а в полость рта, то как правило он попадает больше в желудок, чем в легкие, а при усиленном вдувании можно раздать воздухом и кишечный канал.

Поэтому Цигеншпек (Ziegenspeck ^l) говорит, что при вдувании воздуха изо рта в рот ребенку вентилируют желудок, а не легкие. Об этом знал уже Ретциус (Retzius).

Желудок и кишечник мертворожденного ребенка безвоздушны и то­нут в воде. Если в свежем трупе новорожденного мы находим желудочно-кишечный канал резко раздутым воздухом, а легкие безвоздушными или содержащими воздух только в незначительных участках, то эти данные будут служить подкреплением заявления, но не доказательством того, что ребенку вдували воздух. Оно опровергается, когда ни в кишечном кана­ле, ни в желудке не содержится воздуха или количество его незначительно. Легкие сами по себе могут дать точку опоры для диагностики только в том случае, если усиленным вдуванием воздуха вызвана^-интерстадиаль­ная эмфизема. Однако и это не доказательно, ибо интерстициальная эм­физема у новорожденных может возникнуть и другим путем, а именно при усиленных выдыханиях, например при попадании инородных тел в дыха­тельные пути.

В трупе ребенка длиной в 42 см, найденном на улице завернутым в бумагу, мы нашли интерстициальную эмфизему легких, сильно раздутый желудок и кишечник до толстой кишки, и это дало нам повод допусють вдувание воздуха. Подобное же со­стояние может быть вызвано и самопроизвольным дыханием, особенно у незрелых пло­дов при закрытии дыхательных путей.

Цигеншпек наблюдал после катетеризации дыхательного горла мощ­ную краевую эмфизему легких, в то время как близлежащие части их оста­вались в состоянии ателектаза. Лучшие результаты дает построенный Гёрдером (Hoerder ²) для оживления новорожденных асфиктиков аппарат с высоким давлением, который дает равномерное наполнение легких при давлении до 40 см водяного столба.

Гофману встретился только один случай, в котором обвиняемая в детоубийстве заявила, что вдувала воздух младенцу. Труп последнего был найден еще свежим в яме отхожего места; легкие были наполнены воздухом; желудок и верхняя треть тонких кишок также содержали воздух; в дыхательном горле и желудке были обнаружены клоачные массы; кроме того — переломы костей черепа с кровоизлияниями. Непосред­ственно после ареста мать заявила, что родила, сидя на корточках в отхожем месте, оторвала пуповину и бросила ребенка в отхожее место. Это показание она позднее изме-нил'а, заявив, что бросила ребенка в отхожее место, потому что не замечала в нем при­знаков жизни. На судебном заседании, напротив, она показала, что родила стоя в отхо­жем месте, и в последний момент присела на корточки, оторвала пуповину, подняла ре­бенка и, несколько раз открыв ему рот, вдувала в него воздух, так как слышала, что так поступают с мнимоумершими детьми. Через полчаса она бросила ребенка в отхоисее место, считая его мертвым. Неправдоподобность этого показания легко могла быть показана не только содержанием в легких воздуха при относительно небольшом коли­честве его в кишечном канале, но и наличием клоачных масс в желудке и переломов черепа с кровоизлияниями.

¹ Münch. med. Wochenschr., 1908, стр. 1743. * Ztbl. f. Oyn., 1909, № 42.

291

С появлением других способов искусственного дыхания, особенно "качаний по Шультце (Schultze) акушеры (сначала Рунге) и судебные врачи стали интересоваться" опросом об отличии легких, наполненных воздухом при естественном дыхании, от лег­ких в случаях попыток к оживлению. Отдельные авторы (V. Hofmann, Nobiling) при опытах на трупах получали отрицательные результаты в том смысле, что им не удавалось üecra воздух в легкие. Это можно объяснить или неправильностью качаний (Skutsch), чего существенно завирят результаты, как мы могли убедиться за время нашей работы в I Венской акушерской клинике, или же непригодностью взятого для опытов материала, т. е. детей незрелых или таких, у которых дыхательные пути были закрыты преждевре­менно аспирированными веществами или посмертно отслоенным эпителием. Закрытие дыхательных путей является самым частым и трудным препятствием для введения воз­духа в легкие при помощи качаний по Шультце, которые у асфиктиков часто произво­дятся в течение долгого времени (Winter); на трупах также необходимо по крайней мере 30 качаний (Reinsberg). Акушеры, опровергшие первоначальные сомнения судеб­ных врачей (Schauta, Schultze, Torggler, Runge, Klein) оказались правы, как выяснилось вскоре. Однако этот факт почти лишен судебно-медицинского значения, так как тайно родящая женщина не предпринимает такого рода качаний и совершенно не в состоянии предпринять их в таком виде, чтобы они оказались действительными. Может случиться, что найденного втайне рожденного младенца пытались оживить качаниями приглашен­ный врач или акушерка.

В нашей практике это встретилось дважды, но не помешало истолкованию слу­чаев, так как желудочно-кишечная проба и доказательство причины смерти сделали при данных условиях ненуж-ной легочную проб у.

Однажды нам удалось установить, что качания производились мертвому ребенку. Мы вскрывали на занятиях труп доношенного младенца и по отслойке эпидермиса на не­которых местах, по окраске пуповины желчью и равномерному кровянистому цвету брюшных органов заключили, что дело идет о мертворожденном. К удивлению слуша­телей легкие были наполнены воздухом, содержавшимся в легочных пузырьках на боль­шом протяжении. Мы сделали вывод о попытках к оживлению при помощи качаний по Шультце. Запрос в родильный дом подтвердил это мнение.

При качаниях в большинстве случаев воздух не проникает в желудок; однако Зоммер (Sommer *) нашел однажды так много воздуха в желудке, что последний плавал; Гофман также нашел в двух случаях, в которых детей качали в клинике Шпета (Späth), легкие в состоянии полного ате­лектаза, и у обоих ••— воздух в желудке. У асфиктиков, следовательно еще живых детей, воздух, поступивший в желудок при оживлении ребенка, может проникнуть в кишечник; этого никогда не бывает у мертворожден­ных, пока трупы их еще свежи, так как привратник желудка теряет свою способность замыкаться лишь при несколько прогрессирующей гнилости. При качаниях по Шультце могут произойти повреждения, как этого опа­сался уже Гофман; по ним заключают с некоторым правом о бывших кача­ниях.

Винтер видел кровоизлияние в брюшной полости, в другой раз — разрыв печени с переломом трех ребер, а в третий, где применялся способ сгибания и вытягивания ре­бенка, разрыв печени и смещение чешуи затылочной кости. Несмотря на это, Рунге ² подчеркивает безопасность качаний и думает, что эти повреждения возникли или при •извлечении ребенка или при неумелом проведении качаний. Кербер (Körber) и Дитрих также сообщили о подобных повреждениях. Альфельд ³ наблюдал однажды разрыв пе­чени, происшедший несмотря на меры предосторожности, кровоизлияние в почки и над­почечники; это может конечно произойти и при тяжелых родах, и при эклампсии у ма­тери (Dienst *). Во многих клиниках качания не применяются из-за представляемой «ми опасности (L. Knapp ⁶). К повреждениям могут вести также ритмические тракции языка по Лаборду (L. Knapp «).

l Vierteljahrssschr. f. ger. Med., т. 43, стр. 253.

'Petersburger med. Wochenschr., 1887, № 19.

•Münch.med.Wochenschr., 1905, стр. 1565 и Hengge, там же, 1904, стр.2134

• Monatschr. f. Geb. u. Oyn., 1904, т. 19, стр. 10.

•Der Scheintod der Neugebor., 1904, II т., стр. 136.

•Ztbl. f. Qyn., 1896, № 7/8.

2Эз

Для решения вопроса, можно ли ввести воздух в легкие мертворожден­ных детей также и другими способами искусственного дыхания, Пеллакани (Pellacani *) испытал способ Пачини (Pacini)—вдыхание при поднятии рук, а Мариель по предложению Мессерера (Messerer ²) также способ Маршаль-Галля (Marshall Holl). В первом случае достаточно было 2—7 качаний для проникновения воздуха в легкие. Пеллакани заключает из своих опытов, что названными и подобными им способами искусственного дыхания ни­когда не достигается такого равномерного наполнения легких воздухом, как при жизни. В одном случае было сделано 163 дыхательных движения. Но несмотря на это, получилось только неравномерное наполнение легких воздухом. Меркель не мог добиться положительного результата в одном случае, в котором несмотря на 50 качаний по Маршаль-Галлю легкие и желудок были найдены безвоздушными. Введение воздуха в безвоздушные легкие благодаря случайному временному сжатию грудной клетки при ма­нипуляциях с трупом — явление крайне редкое; Костер (Koster ³) счи­тает это однако возможным. Мейкснер ⁴ точно также объясняет присутствие воздуха в легких новорожденных, умерших в плодном мешке (Schönberg⁵, Dürig ⁶) проникновением воздуха через свободные дыхательные путл при случайных манипуляциях с плодом.

Кроме гниения и искусственного дыхания для объяснения присут­ствия воздуха в легких надо также иметь в виду, что ребенок мог еще дышать во время самых родов. При тайных родах это возможно в том случае, если ребенок, рожденный в головном положении, начинает дышать прежде, чем он родился весь. Это явление, о возможности которого упоминает уже Тейхмейер (Teichmeyer ⁷), случается не часто. Шварц (Schwarz) отмечает, что инспираторные движения ребенка насту­пают большей частью тотчас же после прорезывания головки, затем чаще всего при прохождении туловища через половую щель и не всегда только после полного изгнания плода. Как правило за прорезавшейся головкой сле­дует остальное туловище; этого не бывает только в вгсде исключения, когдг ребенок задерживается плечиками. Если он умирает в этой фазе родовоп акта, то является на свет мертвым, но уже дышавшим.

Такого рода случай описывает Мартин (Martin ⁸), другой относящийся к срос шимся близнецам, — Роте (Rothe »), более старые случаи — Генке (Henke "). В одном случае экспертизы, сообщенном Гофманом, крестьянская девушка родила в открытом поле и заявила, что ребенок кричал, как только появилась головка, но, родившись спустя некоторое время он уже перестал кричать и умер хрипя. Прозектора оспаривала это заявление, но факультет признал его возможным.

При родах в лицевом положении воздух может попасть в легкие и в желудок при лреждевременных дыхательных движениях плода, когда головка только врезается в половую щель. Мы наблюдали такие случаи¹¹.

¹ Rivista sper. di freniatria e di med. leg., т. 15. Vorchons. Jahrb., 1889. т. l, » T r i e d r i с h s, Bl. f. ger. Med., 1892, стр. 401.

» Tijdschr. v. Geneesk., 1877, № 1. Цит. по Knapp, Scheintod Uet Neugebos. III, I, 1909.

« D. Ztschr. f. d. ges. ger. Med., 1925, т. б, стр. 5.

* Berl. klin. Wochenschr., 1915, стр. 542.

• D. Ztschr. f. d. ges. ger. Med., 1924, т. 4, стр. 481. ⁷ Inst. med. leg., стр. 241.

' ⁸ Monatsch. f. Geb., 1863, т. 12, стр. 204. ⁹ Arch. f. Gyn., 1870, т. l, стр. 341. ¹⁹ Lehrbuch d. ger. Medizin, 1841, стр. 373. « H a b e r d a, Beitr. z. ger. Med., 1911, T. I, стр. 49 и др.

296

Вообще ребенок может вдыхать воздух еще до рождения головки ппи нескрываемых родах, если воздух вводится в родовой канал при помощи инструментов или руки акушерки. В случаях такого рода ребенок может еще в° ¹»^еве матери здыхать воздух и даже кричать (vagitus uterinus). Дыхание в родовом канале матери может быть вызвано расстройством плацентарного кровообращения или раздражениями при прикосновении к ребенку (Frachs ^J). Крик может быть повторным и вполне слышным ². В исключительных случаях крик ребенка можно смешать со звуком воздуха, который вытесняется из родового канала (A. Sippel ³).

Само собой разумеется, ничто подобное не может случиться при тай­ных родах, так как замыкание вульвы при беременности, как указал Фритч (Fritsch), вследствие ее набухания и утолщения настолько плотно, что воздух не может самопроизвольно проникнуть в родовой канал. Много­кратные наблюдения, в том числе и Гофмана ⁴, указали, что при затянув­шихся родах достаточно уже простого прикосновения пальцем, чтобы под­вести воздух к дыхательным отверстиям плода, а при расслабленной матке присасывание воздуха в матку может быть вызвано переменой положения гела (Schatz, Hegar). Только в крайне редких случаях, когда тайные роды затягиваются или во время родов имеют место манипуляции в области половых органов со стороны самой роженицы или случайного помощника можно подумать, не было ли вдыхания воздуха уже во время родового акта. При этом не бывает совершенного наполнения легких воз­духом и раздутия их. Помимо постороннего вмешательства воздух может самопроизвольно проникнуть в родовые пути при открытии замкнутой по-ювой щели выпавшей пуповиной или при падении внутрибрюшного да­вления, и ребенок может вдыхать его, как показывает сообщение Вилле •О. Wille⁵».

На трупах мертворожденных, предоставленных в наше распоряжение для заня-нй, даже при самопроизвольных родах нередко встречается частичное наполнение 1егких воздухом, что надо отнести за счет внутриутробного дыхания, если только оно <е вызвано попытками оживления post partum; это явление становится возможным ллагодаря повторным исследованиям рожениц.

Следует упомянуть, что безвоздушные легкие приобретают плаватель-аую способность вследствие замерзания или продолжительного хранения их в алкоголе, так как алкоголь, как известно, удельно легче воды. В первом случае легкие тонут после оттаивания, во втором — после некоторого пре­бывания в воде. Если из плодных вод плодом аспирируется в большом" количестве vernix caseosa, так что ее можно видеть на поверхности легких в виде светлых пятен, то она может сообщить легким способность плавать (Ahlfeld). С другой стороны, содержащие воздух легкие при кипячении или при действии пламени сморщиваются, становятся безвоздушными,, альвеолы лопаются (Montalti ⁶) и легко тонут в воде. Такие наблюдения

¹ Ztbl. f. Gyn., 1920, № 46 (с литератур, с 1904 г.).

* Thorn, Sammlung klin. Vort., NF, № 189; O u m m e r t, Monatsschr. f. Geb. > ült! ^yn'' ¹⁸⁹⁹> IV; W. Braune, Münch. med., Wochens., 1903. стр. 906; С. B u с u г а,

Ztbl f. Gyn., 1904, стр. 129; С r e u t z, Ztbl. f. Gyn., 1904, № 39. T. C. T a u s s i g (Flatus vaginalis), Ztbl. f. Gyn., 1804 и др.

* Ztbl. f. Gyn.,. 1903, № 47, Thor n., Zentralbl. f. Gyn., № 1. ' Vierteljahrsschr f. ger. Med., 1875, т. 22, стр. 58 и 240.

_JQ_. Hegars Beitr., т. 9, стр. 67 (с литературой) и Münch. med. Wochenschr.,.

1УЦ4, СТр» 178.

-, к l ^Virch°ws Jahresb., 1887, т. l, стр. 521 и 1890, т. 1, стр. 503; P e t r u s k у, /. Nachweis d. Gelebthabens verbrannter Neugeb. D. Ztschr. f. d. ges. ger. Med., 1925,

29;

можно было сделать неоднократно в институте на полуобугленгых трупах новорожденных.

Предложенная Плячехом * новая легочная проба исходит из соображений, чт содержащие воздух легкие, с их наклонностью к ретракции, создают отрицательное давление в грудной полости, что может быть доказано с помощью ртутного манометра, снабженного троакаром. В практике эта проба не нашла себе применения ^s. Ей про­тиворечат теоретические рассуждения.

КАКИЕ ЗАКЛЮЧЕНИЯ ДОПУСТИМЫ, ЕСЛИ ЛЕГКИЕ НАЙДЕНЫ БЕЗВОЗДУШНЫМИ.

Безвоздушные легкие не служат доказательством, что ребенок ро­дился мертвым. Такое заключение несправедливо уже потому, что есть целый ряд возможностей, при которых ребенок родится живым, а на вскры­тии легкие оказываются безвоздушными. В этом отношении могут быть приняты во внимание три момента: 1) у ребенка, родившегося живым, отсутствовали дыхательные движения; 2) вдыхание воздуха, несмотря нп нормально наступившие дыхательные движения, встретило препятствие 3) легкие, наполнившиеся воздухом при дыхании, стали безвоздушным: впоследствии.

1. Плоды, родившиеся живыми до 28-й недели, как правило умирают не делая дыхательных движений, в особенности если они еще далеки от упо чянутого возраста. Причиной этого обстоятельства служит недостаточно' развитие функциональной способности дыхательных мышц и дыхательно! < центра для того, чтобы реагировать дыхательными движениями на на ступающее обеднение крови кислородом из-за прекращения плацентарногг дыхания. Поэтому в большинстве случаев выкидыша легкие плода, есл: он и не умер до родов, безвоздушны. Попытки дышать ведут нередко к по ступлению воздуха в желудок. У плодов, рожденных после 28-й недели, особенно в первые недели, наблюдается еще недостаточность, дыхательны> мышц и дыхательного центра. Отсюда понятно, что большая часть наблю­давшихся безвоздушных легких у детей, живших некоторое время после родов, касалась незрелых плодов.

Пеллакани сообщает о 14 новорожденных, из них 3 доношенных, у которых легкие были совершенно или большей частью безвоздушны, хотя они родились живыми и даже кричали (некоторые из них — в течение 24 и более часов); он объясняет этс явление тем, что «дыхательные силы» не были в состоянии вызвать раздутия легких преодолеть существующие препятствия, так что имело место только бронхиальное ды­хание. Никитин ³ наблюдал три такого рода случая, касавшиеся доношенных плодов однако Никитин относит отсутствие воздуха в легких за счет «вторичного ателектаза» По нашему опыту можно думать, что дело шло о воспалении легких, которое мы наблю дали уже после 8 часов внеутробной жизни.

У жизнеспособных плодов начало внематочного дыхания может за­тянуться, если даже они явились на свет без всяких повреждений при ро­дах. По Шредеру * это обычный случай, когда здоровый новорожденный ребенок, хотя и короткое, но измеримое время живет внеутробно без ды­хания. Это заявление не совпадает с выше приведенными заявлениями Швартца о том, что часто дыхательные движения у детей наступают уже при прорезывании головки: однако и он упоминает, что нередко совершенно /

¹ Munch, med. Wochenschr., 1902, № 7.

' «Ungar, Ztschr. f. Medizinalb., 1902, № 6; A r o n, Munch, med. Wochenschr., 1902, № 13; B u § i n g e n, там же, № 22; W а с h h о 1 z, Munch, med. Wochenschr., 1902, № 39.

» Die zweite Lebensprobe, Vierteljahrsschr. f. ger. Med., 1888, т. 49, стр. 44.

⁴ Arch. f. klin. Med., 1869, т. б, стр. 398.

298

_ровые дети по рождейии лежат спокойно с пульсирующей пуповиной 'течение некоторого времени, открывают глаза и только тогда начинают пышать, как мы неоднократно наблюдали в родильном доме (Kehrer *). причиной этого явления служит, a p n о ё, т. е. состояние, при котором обеднение крови кислородом не достигло еще такой степени, чтобы вызвать раздражение дыхательного центра и дыхательные движения. Это бывает у новорожденных, когда после родов плацента остается прикрепленной це­ликом или большей частью и наступает пауза между схватками, так что продолжается зародышевое дыхание через плаценту. Это состояние может продолжаться минуты (в случае Керера две минуты) и отличается от асфик­сии тем, что при последней удары сердца слабы, редки, неправильны или очень ускорены, между тем как при арпоё сердце продолжает работать силь но и с нормальной частотой.

Босси (Boss! ²) проследил продолжительность стадии арпоё в 99 случаях и кон статировал, что в 15 случаях она была едва уловима, в 22 продолжалась от 1 до 20 се­кунд, в 18—от 21 до 40, в 21—от 41 до 60, в 22—от 61 до 80, однажды этот период про­должался в течение 150 секунд. По Финку (К. Fink ^s) пуповина может пульсировать до 47 минут после рождения плода. Уже Бардине (Bardinet) было известно отсутствие дыхания

Арпоё имеет значение постольку, поскольку в это время живой рс бенок может быть убит, прежде чем он вдохнет воздух.

Одна из самых частых причин отсутствия дыхательных движени' у новорожденных — асфиксия. В этом случае дыхание отсутствуе из-за поражения дыхательного центра. Процессы, которые могут вызват; смерть ребенка во чреве матери от преждевременных дыхательных движе ний до окончания родов вследствие прекращения плацентарного дыханиг во время родового акта могут обусловить мнимую смерть, «асфиксию¹ ребенка. О продолжающейся жизни таких детей говорят в редких случая> слабые (терминальные) дыхательные движения, большей частью продолжаю­щаяся сердечная деятельность. Нельзя установить границу, когда ужг нельзя спасти таких детей, и поэтому не приходится, как было предложено считать их умирающими или мертворожденными. Принимая во внимание что асфиксия новорожденных представляет благоприятные щансы дш> оживления и что такие дети действительно возвращаются к жизни, никогд, нельзя исключить возможность спасения ребенка.

Наконец отсутствие или позднее наступление дыхания может был обусловлено давлением на мозг внутричерепных экстравазате; с последовательным параличом дыхательного центра (Poppel, Kehrer).

2. Вдыхание воздуха может встретить препятствие, если ребено родился в неповрежденных яйцевых оболочках или часть этих оболочек закрывает дыхательные отверстия.

Первое у жизнеспособных, доношенных детей встречается необыкно­венно редко. Случаи такого рода описаны Бутлер-Ланом (ВиШег-Ьапе)идр ^в «enkes Zeitschrift.

Несколько подобных примеров содержит наша коллекция. Один из них отно д vi ^K женщине, родившей в железнодорожном купе в присутствии двух взрослых ij- ^Шек5 ребенок длиной в 44 см, весом в 1 800 г родился в плодном мешке. Как родиль-Лана' чт^{К И сви}Д^етельницы заявили, что они не знали, как было и в случае Бутлер-во вним ^{Представл}яет собой вышедшая масса и что с ней надо делать. Это было принято Умышлен™^{6 при} экспертизе, чтобы устранить обвинение в убийстве ребенка путем ,у енного оставления его без необходимой при родах помощи, т. е. освобождения

1^^Ь-\^Уп.,т.1,стр.478. >* Vierter £ ^Ws J^ahresb-, 1889, т. 1, стр. 505. - vierteljahrsschr, f. ger. Med., 1920, т. 59, стр.

189.

299

ребенка от плодного мешка. В другом случае несколько женщин, рожавших уже до этого, не поняли положения вещей и не освободили ребенка из его оболочек. В одном случае даже повивальная бабка не освободила ребенка от неповрежденных яйцевых оболочек, считая его мертвым, так как содержимое плодного мешка казалось «совер­шенно черным». На судебно-медицинском вскрытии, по требованию лица, осматривав­шего труп, оказал ось, что черная окраска зависела от мекония ичто ребенок повидимому родился в асфиксии.

Чаще наблюдается закрытие дыхательных отверстий кусками яйце­вых оболочек.

Такой случай был сообщен Шредером ^х; призванный к многорожавшей женщине, он нашел ее спустя 10 минут после родов в том же положении, в котором она родила. Ребенок лежал впереди половых органов; яйцевыми оболочками были покрыты верхняя половина туловища, а также лицо и рот, куда они были втянуты. Ребенок был в глубо­кой асфиксии и неподвижен; деятельность сердца была замедлена; однако он был воз­вращен к жизни.

По нашему опыту в таких случаях небольшое количество воздуха сначала все-таки вдыхается, так как яйцевые оболочки не так плотно при­легают к лицу, чтобы совершенно закрыть отверстия рта и носа. Только с первыми дыхательными движениями закрытие становится полным.

Далее, вдыхание воздуха может встретить препятствие в закрытии дыхательных путей массами, аспирированными во время родового акта (плодные воды, слизь, меконий, кровь); это бывает в том случае, если ребенок совершает преждевременно дыхательные движения, под угрозой «зароды­шевого задушения» и родится до потери возбудимости дыхательного центра; при этом возможны внематочные дыхательные движения характера dyspnoe.

Далее, есть известные патологические процессы, которые делают невозможным поступление воздуха в легкие, несмотря на совершающиеся дыхательные движения. Такие процессы прежде всего могут поражать самое легкое и препятствовав его расправлению.

Сюда относится белое опеченение легких (pneumonia alba). Это заболе­вание встречается нечасто, исключительно в случаях н?следственного сифилиса и зависит от размножения интерстициальной ткани и жирового перерождения альвеолярного эпителия. Оно заслуживает внимания в том отношении, что, с одной стороны, бледножелтый цвет таких легких и, с дру­гой стороны, равномерное наполнение альвеол жирноперерожденными клетками эпителия можно смешать с содержанием воздуха в легких.

В нескольких случаях имела место сильная гиперплазия интерстициальной соединительной ткани, один раз в сочетании с situs viscerum inversus (печень по-„. средине, желудок справа, селезенка отсутствовала), другой раз — с резким отеко» кожи, грудной водянкой, отеком голосовой щели и циррозом печени.

Дети рождаются большей частью живыми, но умирают тотчас. Наряду с белым опеченением в таких легких часто можно найти гуммозные узлы.

Равным образом могут вызвать препятствие к поступлению воздуха в легкие^ факторы, лежащие вне легких, не позволяющие им расширяться, например опухоль у корня языка, как это описал Мейкснер², при дистопии щитовидной железы. Такого увеличения зобной железы, которое со­ставляло бы препятствие для дыхания, нам не встречалось³, однако утвер­ждают, что бывает morsthytnica у новорожденных *. С другой стороны, вро-

Vier-1897. 190»,

жденный зоб, как мы неоднократно видили,может вызвать препятствие для дыхания. Из других процессов следует назвать врожденными, большей частью левосторонний, дефект диафрагмы и кистозную почку. Первый часто сопутствует задержке _чв развитии легких и может вызвать препят­ствие к поступлению воздуха в л'егкие тем, что при первой же попытке к вдыханию брюшные внутренности вытесняются в грудную клетку. Боль­шей частью легкие все-таки воспринимают воздух, хотя и не вполне, и только вздутие воздухом петель тонких кишок, аспирированных в левый плевраль­ный мешок, ведет к сдавлению легких, сжатию сердца и смерти.

Врожденная кистозная почка бывает довольно частой находкой; в виде исключе­ния она достигает такой величины, что может создать препятствие не только для дыха­ния, но и для родов ^г.

Названные процессы легко поддаются диагностике. В судебно-ме-дицинск%м отношении несравненно важнее тот факт, что вдыхание воздуха после родов встретило препятствие со стороны внешних* влияний, случай­ных или умышленных. Это бывает например, если ребенок тотчас после рождения попадает в жидкости (роды в ванне, над наполненным жидко­стью сосудом, лоханью, ведром и т. п.) или происходит утопление в плод­ных водах, вытекающих тотчас после рождения ребенка, или роды совер­шаются под покровами (покрывала, платья), которые препятствуют доступу атмосферного воздуха, или же умышленно закрываются дыха­тельные отверстия ребенка тотчас после прорезывания головки, перевязы­вается шея, или каким-либо другим способом делают невозможным вдыхание воздуха. Некоторые из этих явлений происходят сравнительно часто, причем дело идет о^ случайности или утонченном убийстве новорожденного. Случай так называемых родов с падением или родов якобы в бессознатель­ном состоянии под покрывалами сводятся к заранее рассчитанным действи­ям, однако обычно нет возможности отличить их от простых случайностей. Если даже легочная проба в таких случаях дает отрицательный результат, то исключение естественной смерти при родах и д о-казательство насильственной причины смерти, например удавления или утопления в помоях, дают нам возмож­ность установить, что ребенок родился живым.

Достойна внимания большая способность сопротивления, которой обладают новорожденные по отношению к асфикти-рующим влияниям. В пользу этого факта говорят наблюдения над животными и человеческими новорожденными.

В этом отношении поучительны опыты Легалуа (Legallois), Броун-Секара (Brown-Sequard) и Берта (Bert ²), по которым новорожденные животные живут под водой от 26 до 36 минут и переносят удаление продолговатого мозга, между тем как взрослые умирают уже спустя несколько минут; при этом удается констатировать, что эта способность сопротивления, начиная от рождения, постепенно уменьшается и на 14-й день она достигает той же степени, как у взрослого.

У детей, родившихся в асфиксии, сердечная деятельность продол­жается иногда в течение долгого времени, хотя бы и не удалось вернуть ребенка к жизни. Наблюдались случаи, когда сердце продолжало биться ^х/2 ³/4 часа; Гофман мог проследить это явление в одном случае в течение двух часов, у некоторых новорожденных животных в течение 5 часов ⁸.

Машка описывает даже случай, когда у новорожденного ребенка, считавшегося .мертвым, выслушиванием было обнаружено биение сердца спустя 20 часов. Точно

l J5^{1 e}j>^s> Path. Anat., стр. 658. Далее Schmidts, Jahrb., 1856, т. 2, стр. 313.

см. H of m a n n, Vierteliahrsschr. f. ger. Med., 1873. т. 19, стр. 217 и др. ^{3 Wlen}er med. Presse, 1878, № 10.

301

так жеФили (Fili ^видел пульсацию сердца у зародыша длиной в 17,5см в течение 15ча-сов, Рависц (Rawitz ²) — у зародыша, длиной в 8 см в продолжение 4 часов. Далее, сюда относятся замечательные случаи, когда новорожденные оставались в живых при самых неблагоприятных условиях дыхания. Бон (Bonn) сообщает два случая, когда дети, зарытые в землю тотчас после рождения, были вырыты живыми спустя 7 часов. Подобный случаи описывает Бардине, когда ребенок длиной в 25 см был зарыт в землю в течение 8 часов, а также Машка, случай которого относится к ребенку, глубоко запря­танному в сапоге в течение 5 часов. Несколько лет назад мы вскрывали новорожденного ребенка, попавшего* при родах в отхожем месте в клоачные массы; мать вытащила его и так как он казался мертвым, зарыла его в землю в саду. При вскрытии обнаружено пдыхание клоачных масс и земли; дыхание в рыхлой почве сада привело к внедрению порядочной величины песчинок в гортань.

Причиной способности сопротивления служит очевидно то, что по­ требность в кислороде в первое время после рождения не так велика, как впоследствии. Это согласуется с наблюдением Шварца и Пфлюгера (Pflüger) о том, что приток кислорода через послед так незначителен, что он не из­ меняет даже цвета крови в пупочной вене. \

Вероятно отдельные органы новорожденных, именно центральные нервные an-'J параты, во многих отношениях находятся в ином состоянии, чем у взрослых. По край-fji ней мере чрезвычайная мягкость и почти расплывчатость головного и¹ спинного mosraiff вследствие большого содержания в них воды, а также ненаступившее еще разграниче­ние между белым и серым веществом позволяют думать, что и возбудимость их иная чем в более поздние стадии развития. Действительно, Сольтман (О. Soltmann ³) прр своих интересных опытах нашел, что новорожденные (собаки) слабее реагируют н;> раздражения, в особенности электрические, чем взрослые (Westphal⁴), точно такж> Гуссеров (Gusserow ⁵) констатировал, что инъекции стрихнина новорожденным кроли­кам, собакам и т. д. не вызывают судорог и что переносятся дозы 0,1—0,15 этого яд?> без особых явлений. Цунц ⁶ также допускает более слабую возбудимость дыхательной центра у зародыша, повышающуюся со дня на день после рождения.

3. Вопрос о том, могут ли легкие, наполнившиеся воздухом при дыхании, стать снова безвоздушными, был раньше часто предметом споров. Действительно известно немало случаев в литературе, когда дети жили некоторое время после рождения, ясно дышали и даже критли; несмотря на это при вскрытии легкие у них оказывались совсем или почти безвоз­душными. Из нашего опыта известно несколько случаев. К старым случаям (Zeller, Heister, Torres, Loder, Remer, Schmitt, Orfila, Barbinet, Taylor и др.) присоединились дальнейшие наблюдения (Hudin, Pincus, Thomas, Leyden, Schröder, Körb er ⁷ после 11 часов жизни, Debersaques ⁸ после 13 часов и Schmorl ⁹ даже после 30 часов).

* Мирто (Mirto¹⁰) на основании некоторых опытов несправедливо отрицает исчезно-

яение воздуха из легких.

Более старые наблюдения недостоверны, так как возможно было смешение с воспалительными процессами (опеченение) или с безвоздуш-ностью легких, вызванной давлением плеврального эксудата. Процессы такого рода нетрудно распознать. К тому же они никогда не поражают оба,легких_д а только одно из_них или отдельные части обоих, хотя иногда

• Schmidts Jahrb., 1874, стр. 9. a Med. Ztbl., 1880, стр. 462.

» Med. Ztbl., 1875, № 14; 1876, № 23; 1877, № 26; 1878, № 19. \

• Ibid., 1886, № 943.

⁸ Arch. f. Суп., т. 13, стр. 66.

• Pflügers Arch., 1888, стр. 364.

' Dissert, von Max Wendel, Dorpat, 1891.

⁹ Annal. de la soc. de med. leg. de Belgique, 1891, т. 3, стр. 28. ⁹ Ztbl. f. Gyn., 1901, стр. 409.

¹⁰ Реф. в Giorn. di med. leg., 1899, т. б, стр. 140.

302

бывают в столь высокой степени, что воздух остается в немногих местах, особенно в верхушках и по краям.

Мы видели распространенную двустороннюю пневмонию у ребенка, прожившего о ко g часов. Недавно мы наблюдали воспалительное уплотнение легких новорожден­ного после 8 часов жизни. Очевидно заражение наступило уже во время родов. Так как опеченевшие части легких благодаря содержащемуся в них эксудату, несравненно тяжелее ателсктатичных, то такие легкие могут тонуть, хотя значительные участки их содержат воздух. Не следует также принимать в соображение местные ателектазы, которые очень часты у новорожденных и представляются в виде синих или фиолетовых запавших участков; они остались нерастянутыми из-за слабого или слишком кратко-временного дыхания или вследствие закупорки приводящей бронхиальной ветви. Та­кие анэктазы занимают большие участки и даже целые доли легких. Неудивительно, если дети живут еще некоторое время после рождения, хотя функционируют только части легких, так как известно, что новорожденные могут продолжать существование некоторое впемя при минимальном количестве кислорода. Неизвестно, может ли одно оронхиальтге дыхание поддерживать жизнь таких детей в течение некоторого времени, как думают Крамер, Тамассиа ¹ и Пеллакани. Нередко находили легкие в состоянии резкого ателектаза у детей, рожденных в родильном доме и медленно умиравших после рождения; большей частью это бывает у недоношенных, слабых детей ^г, но иногда и у зрелых. В большинстве случае удавалось обнаружить закупорку приводящего бронха слизью.

Шредер свои случаи, в числе которых были такие, когда дети спокойно дышали и сильно кричали, объясняет предположением, что вдыхательная способность была парализована внутренними, неизвестными причинами, так .что при выдыхании, обусловленном эластичностью легочной ткани, изгонялось больше воздуха, чем туда попадало при каждом вдыхании. Этот взгляд представляется довольно вероятным, если принять во внимание большую эластичность легких у новорожденных по сравнению с взрос­лыми. Герман (L. Hermann ³) говорит, что у новорожденных каждое вы­дыхание может изгнать воздух до того остатка, который удерживается альвеолами с наступлением первого дыхательного движения (минимальный воздух). Унгар придерживается мнения, что случаи, когда легкие стали безвоздушными, следует объяснить исчезновением воздуха из легких при постепенном угасании дыхательных движений. На основании своих опытов он приходит к заключению, что дело идет преимущественно о всасывании левочного воздуха циркулирующей в легких кровью, причем надо принять во внимание, с одной стороны, то обстоятельство, о котором говорил Герлах (Gerlach), а именно, что в «выдыхающем» легком прервано сообщение между легочными пузырьками и бронхами, с другой стороны.—скорость, с которой исчезает воздух путем всасывания из замкнутых легочных участков. Лихт-гейм (Lichthaim ⁴) также предполагает, что циркулирующей кровью воздух из альвеол всасывается целиком, и этим он объясняет факт полного исчез­новения воздуха из легких подопытных животных при наложении пнев^о-торакса.

В тех случаях, когда дышавшие легкие стали впоследствии безвоз­душными без уплотнения, дело идет большей частью о слабых, прежде­временно рожденных детях, которые медленно умирают, например вслед­ствие давления на мозг; однако в виде исключения воздух исчезает и из легких крепких, доношенных новорожденных. Редко происходит полное

* Del ritornospontaneo del poimone allo stato actelectasico. Riwista sperim. di fren. et di med. leg., vill, стр. l'f>.

,,• _t , ^ckervogt, Ztschr. f. Medizinalb., 1892, стр. 269. Olhausen и Pistor, Viertel ahrsschr. f. _ger. Med., 1892, т. 4, прилож.

Wochenschr., 1907, стр. 375.

зоа

* См. S e i t z, Physiol. des Neugeb. in Winkels Hdb.—Geburtsh., 1904, т. 2, I ч. ' См. L. H o f b a u e r, Wiener klin. —

исчезновение воздуха из легких; по крайней мере мы никогда не замечали отсутствия мельчайших, хорошо видимых островков, в которых альвеолы были наполнены воздухом Ч

Если вынутые из трупа легкие поместить в свежую проточную воду и в ней оста­вить, то они тонут (Hofmann) спустя несколько (3—8) дней. Этот факт следовало бы иметь в виду, при нахождении в воде детского трупа расчлененного или с такими ра­нами, которые открывают доступ воде в грудную клетку. Подобные наблюдения при­водит Джиованарди (Giovanardi); также можно толковать случай, сообщенный Эберти <Eberty ²). Бадштюбнер (Badstübner ³) проследил это обстоятельство под руковод­ством Штрассмана и нашел, что при вскрытой грудной клетке и только в проточной воде легкие пропитываются водой и тонут, после же высушивания, как заметил уже Джиованарди, — опять плавают. Что касается легких новорожденного, лежащих на воздухе, то Пеллакани нашел, что они, защищенные от высыхания, становятся безвоз­душными только в периферических частях, и тем медленнее, чем совершенней они были раздуты. Удаление воздуха происходит, как убедился Пеллакани на опыте с пневмо-плетизмографом, благодаря диффузии, причем образующийся таким образом перифери­ческий ателектаз препятствует исчезновению воздуха из центральных частей. Напро­тив, де-Аркангелис (De Arcangelis •) нашел, что легкие недоношенных щенят теряют плавательную способность, будучи помещены во влажную камеру, не загнивая, спустя 5—11 дней; по его мнению это происходит вследствие эластичности легких и повыше­ния межальвеолярного давления. По мнению Гофмана одна только эластичность легоч­ной ткани может вызвать исчезновение воздуха путем диффузии и т. п. тем больше, чем меньше было раздуто легкое и чем больше эластичность его. В пользу этого говорит то"¹ факт, что если кусочек легкого, способного плавать, оставить на несколько часов, то оно впоследствии тонет в воде. В этом направлении существуют повидимому инди­видуальные различия. На вскрытии шестимесячного незрелого ребенка, жившего в течение часа, Гофман наблюдал, как безвоздушные легкие после умеренного раздува­ния на его глазах тотчас спались и опять тонули в воде по прекращении вдувания. И на легких доношенных младенцев можно наблюдать, что искусственное раздутие в большинстве случаев не удерживается, легкие постепенно спадаются и через некото­рое время становятся вновь безвоздушными.

Из всего изложенного следует, что по безвоздушное™ легких нельзя судить о тол?, что ребенок родился мертвым. Мы вправе сделать этот вывод только при рождении мацерированных плодов, так как мацерация указы­вает на смерть младенца до родов в закрытом плодном меште. Даже если найдены ясно выраженные признаки внутриутробного задушения во время родов, то нельзя определенно утверждать, что ребенок родился мертвым, так как он мог быть мнимоумершим. Напротив, в том случае если легкие безвоздушны, но содержат посторонние вещества, например помои, клоач­ные массы и т. д., то несмотря на отрицательный результат гидростатиче-- ской пробы легких мы вправе заключить, что ребенок родился живым. Равным образом, если на свежем трупе ребенка в легких не найдено воздуха, u он содержится в желудке и в верхних петлях кишок, к чему мы еще вер­немся, и наконец если найдены повреждения явно внеутробного проис­хождения с⁴ признаками прижизненной реакции, следовательно причина смерти насильственная, внематочная, то мы вправе признать ребенка живо­рожденным. Если такого рода данных нет,то с вероятностью, но не наверное, можно полагать, что ребенок родился мертвым; имея это в виду, можно пользоваться осторожной формой заключения, предложенной Катером, что данные вскрытия не дают указаний на то, что, ребенок жил'после родов.

. . —N,

¹ Казуистика у Hoberda, Beitr. z. ger. Med., 1911,т. I, стр. 65. M. Rich­ ter, Gerichtsärztl. Diagnost., Leipzig, 1905, стр. 287. Более старый венский случай сообщает Б е p н т (J. B e r n t. Beitr. z. ger. Arzneik., т. 5, стр. 21).

² Vierteljahrs, f. ger. Med. 1885, т. 43, стр. 241.

⁸ Über Verschwinden der Luft aus dem Lunge Neugeborener, Dis. Berlin, 1893. „ ⁴ Qiornale di med. legale, 1895, т. I, стр. 22.

304

ИЗМЕНЕНИЯ СОДЕРЖАНИЯ КРОВИ В ЛЕГКИХ.

Первый вдох имеет последствием не только аспирацию окружающей среды, но и расправление малого круга кровообращения, почему легкие после начавшегося дыха­ния будь ^{это в Л1}°б°^и среде, содержат больше крови, чем прежде. Этот несомненно верный факт лежит в основе совершенно забытой, так называемой «легочной» кровя­ной пробы, особенно'же пробы Даниэля (Daniel) и Плукэ (Ploucquet): оба они исходят из того положения, что дышавшие легкие должны быть тяжелее, чем до дыхания, и пс абсолютному или относительному весу легких они считают возможным решить вопрос о жив врожденности младенца.

Подобные взвешивания лишены значения главным образом потому, что у боль­шинства мертворожденных детей нет больше зародышевых легких; они уже изменены преждевременными дыхательными движениями и потому очень полнокровны. Так как при преждевременных дыхательных движениях в легкие не попадает ничего или только вязкая жидкость, а малый круг кровообращения начинает функционировать, то такие легкие полнокровны, имеют темный цвет и увеличиваются в весе. Поэтому не удивительно, что при взвешивании как абсолютный, так и относительный вес легких мертворожденных детей окажется больше среднего веса легких живших и дышавших.

По тем же причинам неприменима предложенная Залесским «железная» легочная проба, основанная на большем содержании крови и тем самым и железа в дышавших легких, чем в недышавших. К отрицательной оценке железной легочной пробы пришли Блюменшток из теоретических соображений, Жолен (Jolin) и Кей-Аберг (Key-Aberg) на основании исследований.

Сюда относится также предложенная Севери (Severi) и Коррадо (Corrado) легочно-лечоночно-кровяная проба: у живших детей содержание гемоглобина в легких больше. jeM в печени, и наоборот.

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНАЯ ПРОБА БРЕСЛАУ (BRESLAU).

Она основаначна известном уже прежним исследователям (С. Ch. Hüter *)> но неверно истолкованном факте, что желудок и кишечник еще неро­дившегося плода так же безвоздушны, как и легкие, и только после рожде­ния, с началом самостоятельного дыхания, воздух попадает в желудок» затем а верхние петли кишок и отсюда распространяется по всему юг те нику.

Попадают ли первые пузыри воздуха в желудок благодаря глотатель­ным движениям или присасыванию, остается нерешенным. Бреслау², которому принадлежит заслуга первого правильного истолкования (1866) факта проникновения воздуха в желудок и кишечник, предложил испыты­вать на содержание воздуха желудок и кишечник при помощи гидростати­ческой пробы подобно легким и высказал мнение на основании своих наблю­дений, что желудочно-кишечная гидростатическая проба имеет такое же °начение жизненной пробы, как и легочная. Он отметил также, что по сте­пени содержания воздуха в желудке и кишечнике можно заключить об энергии и продолжительности дыхания ребенка после рождения.

Как правило уже при первых внеутрооных вдыхательных движениях воздух попадает в желудок и сообщает ему способность плавать — факт оольшого диагностического значения. То обстоятельство, что в отдельных случаях у младенцев, живших и дышавших короткое время после родов, желудок оказывается безвоздушным, как это видели Лиман ³, Машка ⁴, Лессер s _и др_>>не может существенно уменьшить значение пробы Бреслау, и мы встречали исключения и в состоянии легких, тем не менее мы не вправе недооценить значения легочной ппобы.

• Die Lehre von der Luft im menschlichen Ei. Marburg., 1856, стр. 205, Monatsschr. f. Geburtsk., 1865, т. 25, стр. 238, 1886, т. 28, стр. 1. Vierteljahr, f. _ger. Med., 1868, т. 8.

• Wiener med. Wochenschr., 1889, № 30 и 3l'. Zr-chr. f. Geb. u. Gyn., 1890, № 34.

Руководство по аудебной ме-щц.гае. 305

Во всяком случае ясно, что желудок и кишечник остаются безвоз­душными несмотря на то, что ребенок жил и дышал, если по какой-либо из вышеупомянутых причин доступ воздуха к дыхательным отверстиям невозможен. С другой стороны, воздух может попадать в пищеварительный тракт и тогда, когда проникновение его в легкие невозможно вследствие слабости мышц или закупорки дыхательных путей, и это определяет особенную ценность желудочно-кишечной пробы; в таких случаях'в желудок попадает больше воздуха и быстрее в кишечник, чем при незатрудненном дыхании. В отдельных случаях почти полного ателектаза легких вследствие слабости ребенка или закупорки бронхов можно найти желудок и даже все тонкие кишки раздутыми воздухом, хотя ребенок жил лишь немногие минуты после рождения; у детей же, умерших тотчас после рождения при свободном дыхании, как правило находят воздух только в желудке и две­надцатиперстной кишке, редко в начальной части тощей кишки. Причиной этого явления служат энергичные глотательные и дыхательные движения и усиленная кишечная перистальтика, продолжающаяся в течение не­скольких минут после смерти; отсюда понятно, что у детей, утонувших тотчас после рождения в клоачных массах и т. п., находят эти вещества далеко проникшими в тонкую кишку до подвздошной (Fagerlund). Подобно Машка и мы нашли у новорожденного, похороненного живым, землю в же­лудке и в большей части тонкой кишки. Отсюда следует, что выставленное Бреслау положение, будто бы содержание воздуха в желудке и кишечном канале соответствует интенсивности и продолжительности вдыхания воз­духа, неверно. В особенности, если по поступлению воздуха в нижнюю часть тонкой кишки судить о продолжительности внеутробпой жизни, следует иметь в виду всякий раз, было ли свободно или затруднено легочное дыхание и вполне ли растянуты легкие воздухом.

Не содержавший воздуха пищеварительный канал при значительной гнилости не остается свободным от газов. Если оставить загнивать мертво­рожденных детей, то в желудке и кишечнике нередко газы отсутствуют. В большинстве случаев наблюдается развитие газовых п^рырей не только в желудочно-кишечной стенке, но и в просвете кишок, вследствие чего эти органы приобретают плавательную способность. Если желудок и кишечник не содержат бактерий, то начало гниения в желудке и кишечнике замед­ляется точно так же, как и в легких. Исключение представляет толстая кишка, которая при проникании газообразующих бактерий через зад­ний проход, даже на свежем трупе, может содержать газ в нижнем отделе или по всей длине и плавать. Толстая кишка в этом случае плавает и по вскрытии ее; равным образом плавает пронизанный пузырями газов меко-пий, кишечная же стенка тонет. Гофман и мы наблюдали это неоднократно. Толстая кишка плавает в этих случаях только в участках, содержащих меконий.' Фальк ¹ также наблюдал это явление. Лишь в редких случаях плодные воды подвергаются гниению или брожению и дают повод к образо­ванию газов в содержимом желудка мертворожденных детей. Таким обра­зом можно объяснить случай Митенцвейга (Mittenzweig²) и Штрассмана³, наблюдавших газ в желудке у плодов, рожденных в неповрежденных яйцевых оболочках и остававшихся в них короткое время. Нам\известен подобный случай. Газ может развиться в матке благодаря газообразующим

¹ Vierteljahrsschr. f. ger. Med., т. 42, стр. 281.

• Vierteljahrssehr. f. ger. Med., т. 43, стр. 252. ,'

• Berlin, klin. Wochenschr., 1889, № 6 и Jahrb., 1895, стр. 527.

306

бактериям (tympania uteri) или проглатывается плодом, о чем сообщает

Вунтер.

Из сказанного следует, чт,о желудочно-кишечная гидростатическая проба служит ценным средством для решения вопроса, жил ли ребенок после рождения (Ungar, Никитин, Hobohm). Подкрепляя и дополняя ре­зультаты легочной пробы, она может и заменить ее, например в том случае, если легкие новорожденного не могли растянуться вследствие незрелости и слабости младенца иди закрытия дыхательных путей массами, аспириро-ванными при преждевременных дыхательных движениях, а воздух попал в желудок. Эта проба на основании § 81 «Прав, суд.-мед. иссл. тр.» производится следующим образом. Перевязывают желудок у входа и выхода двумя лигатурами в каждом месте; удобнее делать это до извлечения груд­ных органов. Также перевязываются отделы толстых и тонких кишок, особенно там, где замечается скопление газов; отделенные лигатурами части кишок и желудок испытываются на плавание подобно легким. По окончании этой пробы осматривают брюшную полость: правильно ли обра­зованы пупочные сосуды, артерии и вены, а также аранциев проток; послед­ний и пупочная вена исследуются зондом на проходимость, затем брюшные органы и органы шеи вскрываются обычным способом.

Наряду с желудочно-кишечной гидростатической пробой и вместо нее рекомен­довали исследование на рентгенограмме содержания воздуха в кишечнике (Kenyers siobohm ^J).

. По тщательным исследованиям Унгара воздух поступает в желудок не вследствие глотательных движений |Bres!au) или присасывания со стороны желудка ^Kehrer), а благодаря дыхательным движениям. Расширение грудной клетки при дыхании вы­зывает в грудной части пищевода давление ниже атмосферного, а движения гортани вперед и вниз при дыхании отделяют переднюю стенку пищевода от задней и создают таким образом открытое сообщение между пищеводом и внешним воздухом. Мы пола­гаем, что таким путем воздух присасывается при дыхании только в начальную часть пищевода, вслед за чем рефлекторно, под влиянием нового раздражения, наступает глотательное движение. Для дальнейшего поступления воздуха в желудок имеет зна­чение и акт глотания, как это можно заключить из случаев, в которых у детей с разрывом зева от введения палки или пальца в глотку кишечник вовсе не содержал воздуха; даже при более продолжительной жизни количество его было незначительно.

Исследования Рети (L. Rethi ²) выяснили отношения акта глотания к гортани. Известно, что при задушении возникают глотательные движения, как это наблюдал Дюсески (Dusseßchi ³) при опыте над собакой и кошкой с обнаженным пищеводом при ущемлении гортани. Для объяснения этого явления он допускает распространение возбуждения от центра дыхания на центр глотания.

Через несколько минут после рождения перкуссией можно обнару­жить присутствие воздуха в желудке. Кереру удавалось это после первого дыхательного движения, чего Унгар не мог подтвердить. Последний находил У развитых животных зародышей, извлеченных путем кесарева сечения и убитых после 4—7 дыхательных движений, как правило желудок без­воздушным. С другой стороны, у зародышей желудок и часть кишечника оказываются содержащими воздух, после того как наполненные воздухом легкие приведены опять в состояние ателектаза путем искусственного пневмоторакса или постепенного выключения дыхательных движений. Аналогичный случай наблюдал у человеческого новорожденного Эрман ⁴, другой — Винтер s.

l См H o b o h m., I. с, 1891 ^öltzungs&er. d. Akad. d. Wissensch., Wien, math-naturw. Klasse, t. 100, отд. III,

f- Physiol., т. 19, стр. 889.

^Arch- ^T- ⁶⁶> ^CTP- ³⁹⁶-hrsschr. f. ger. Med., 1889, т. 51, стр. 101.

²°* 307

Так же; как при преждевременных внутриутробных дыхательных движениях, воздух может попасть в легкие; при тех же условиях, имея доступ к дыхательным отверстиям плода, воздух может при преждевремен­ных глотательных движениях попасть в желудок и проникнуть дальше. Однако это происходит только при родах, сопровождающихся оперативным вмешательством или по крайней мере исследованием, но не при тайных родах. Винтер, Машка ¹ и Пеллакани ² первыми привели такие случаи. Точно так же можно ввести воздух в желудок при качаниях по Шультце, как нашли Гофман, Винтер, Ган (Harm ³); но это не удалось Пеллакани по способу Пачини. При вдувании воздуха последний в большом количе­стве поступает в желудок и кишечник. Остается спорным вопрос, может ли воздух опять исчезнуть путем всасывания, как полагают Фальк и Унгар. Это можно было бы допустить при небольших количествах воздуха.

Отличие прижизненного наполнения воздухом от гнилостных измене­ний кишечника возможно даже на гнилом трупе. Если на гнилом трупе только желудок и прилегающая часть тонкой кишки обнаружены раздутыми и спо­собными плавать; и по вскрытии их они тонут в воде, то можно заключить о прижизненном поступлении воздуха. В пользу этого говорит непрерывное, стоящее в связи друг с другом наполнение воздухом тонкой кишки, которое редко бывает выражено на небольшом протяжении и с перерывами в том слу­чае, если в агонии воздух перемещается дальше вниз благодаря усиленной перистальтике, не продвигаясь сверху. Развивающиеся гнилостные газы скоп-ляются»в кишечнике с перерывами; газ редко находится далеко в просвете, без образования пузырей, в самой стенке — в слизистой, под ней, под брюшиной; скопление же газа в просвете желудочно-кишечного тракта можно отнести за счет прорыва газовых пузырей из слизистой в просвет кишечника. Скопление газовых пузырей в стенке при гниении служит при­чиной того, что вскрытый желудок и кишечник также плавают в воде,— явление, которое должно быть всегда испытано, если даже и незаметно скопления газовых пузырей в стенке. В начале гниения может случиться, что только брыжейка или серозный покров кишечника содержат пузыри газов, которые удерживают кишеччик над водой. Если после тщательного отделения кишечника от брыжейки и прокола пузырей в серозной оболочке кишечник тонет, то это обстоятельство говорит в пользу гниения. При да­леко зашедшей гнилости конечно невозможно отличить прижизненное наполнение воздухом от гнилостных газов. Если желудок безвоздушен, а кишечник плавает, то дело идет о гнилости.

ДРУГИЕ ПРОБЫ ЖИВОРОЖДЕННОСТИ.

В прежнее время искали других проб живорожденности. В этом отношении придавачи некоторое значение выделению мочи и мекония, так как опыт учит, что дети как правило тотчас после рождения выделяют мочу и содержимое кишечника. Однако этот признак лишен всякого значения, ибо опорожнение нередко затягивается; преиму­щественно же потому, что дети, умирающие от асфиксии во время родового акта, прежде­временно выделяютмочуимеконий;какизвестно, выделение мекония во время родового акта является угрожающим признаком. Именно у мертворожденных находят мочевой пузырь пустым, а толстую кишку частью или полностью свободной от мекония.

Так называемая печеночная кровяная проба Ше.ффера (S с h ä f f e г), основанная на уменьшении содержания крови и те« самым веда печени после бывшего внеутробного дыхания, имеет только историческое значение.

¹ Wien. med. Wochenschr., 1889, № 30.

² Virchows Jahrb., 1889, т. I.

³ U eher die Magen-und Darmschwimmprobe. Diss. Berl., 1889.

308

/ В связи с изучением французскими и немецкими исследователями ¹ различного

_С0держания сахара и гликогена в печени при быстрой и в агонии наступающей смерти, а также содержания гликогена в печени для диагноза за-шения, для чего это оказалось неприменимым, эти исследования были распростране­ны и на новорожденных. Мейкснер установил, чго у метрворожденных гликоген в пе­чени находится только в виде следов или совершенно отсутствует, у живорожденных дее и у умерших тотчас после рождения насильственной смертью находят гликоген в печени в большом количестве; этим находка гликогена приближается к пробам живо-рожденносги.

Вертикальное в зародышевом состоянии положение желудка пе­реходит в горизонтальное благодаря опусканию диафрагмы отнюдь не тотчас же после рождения, а постепенно.

Так называемый мочекислый инфаркт почек, на который впервые обратил внимание Клесс (Cless) и по поводу которого Шлосбергер (Seh lossb erger) утверждал, что он бывает*голько у детей, живших после родов, не имеет значения для определения живорождеиности, ибо мы неоднократно находили его ^а у мертворожден­ных детей при лихорадке у матери во время родов ³. Гораздо чаще можно найти его у детей, живших несколько дней после рождения; однако мы нашли его у ребенка, умершего спустя 23 часа после рождения от задушения во время рвоты. Кроме того мы видели его в одном случае у ребенка, весом в 3 950 г, длиной в 57 см, родившегося после схваток, продолжавшихся 13 часов, и умершего через 15 минут после родов; на вскрытии легкие оказались только отчасти содержащими воздух; почки были полно­кровны, одна из пирамид левой почки представляла оранжево-красную исчерченность благодаря содержавшемуся в мочевых канальцах осадку мочевой кислоты. То же было обнаружено у доношенного новорожденного, найденного в открытом поле и умер­шего от кровоизлияния между оболочками мозга ex partu и аспирации крови.

В заключение следует упомянуть о Вендт-Вреденовской (Wendt-Wreden) пробе барабанной полости. Вреден (1868) впервые обратил внимание на то, что зародышевая слизистая ткань (вартонов студень), совершенно выполняющая барабанную полость зародыша (Troltsch, 1858),^>'подвергае1'ся обратному развитию уже в первые часы после родов, причем в барабанной полости образуется просвет. После этого Вендт ⁴ выступил с утверждением, что исчезновение студенистой слизи и тем самым образование просвета в барабанной полости наступает тотчас же с появлением сильных дыхательных движе­ний, так как вдыхаемая среда одновременно проникает в полость и вытесняет оттуда слизь. На основании работ Лессера и Гневковского, особенно последнего, следует отказаться от ушной пробы, так как выяснилось, что барабанная полость имеет просвет, выполняемый плодными водами, проникающими через евстахиеву трубу механически при акте глотания зародыша. Также посмертно может проникнуть в барабанную по­лость жидкость, в которой лежал труп, не только прозрачная, но и со взвешенными в ней частицами, как доказал Гневковский на многочисленных опытах. Эти-результаты лишили пробу барабанной полости значения для распознавания живорожденности и смерти от утопления.

Хотя доказательность проб живорожденности беспрестанно подвер­галась и подвергается не всегда справедливой критике со стороны опытных и неопытных исследователей, но все-таки несомненно, что опытный врач, имея в виду источники ошибок, не примет мертворожденного за рожденного живым. Впрочем мы имеем надежный контроль над результатами жизнен­ных проб в доказательстве причины смерти, что дополняет и даже заменяет

,¹ См. исчерпывающую работу Мейкснер a, «Das Glykogen der Leber bei verschiedenen Todesursachen, Beitr. z. ger. Med. 1911; bei F. Deutike, Leipzig u. Wien, ' 1?₀^Литер.) и критику его взглядов (S j ö r w a 1 1, Vierteljahrs, f. ger. Med., т. 43, "P- «s и др.).

l K l e i n, Viertel jahrsschr. f. ger. Med., 1892, т. 3, стр. 34.

р_я*ь„| ^См' ^Tai°«^e M. B. Schmidt в Krehl Marchand, Hdb. d. allg. ^Patholi^Tn,!ⁿ/2, 1921, стр. 268.

f Hpiii i ^das Verhalten der Paukenhöhle beim Fötus u. beim Neugeborenen. Arch. • ""'к 1873, т. 14, стр. 97. См. далее E. H of m a n n, Vierteljahrs, f. ger. Med., 1873, Wipnpr^',, ^{36 и 253}' W r e d e n, ibid. 1874, т. 21, стр. 208; E. B l u m e n s t o lg M niT ^Wochenschr., 1875, № 40 и др.; О pst on, Med. Ztbl., 1876, стр. 114

и M ni ., , . , . .,

Tr?,?t.,M^lhauer» ibid., стр. 905; H. Schmaltz, Arch.d. Heiik., т. 18, стр. 251. iah« f L- m b^ehrb- ^d- Ohrenheilk., 1877, 6 изд., стр. 170 и др.; Lesser, Vierte« jriurs. t. ger. Med., т. 30, стр. 26. ]

303«

жизненные пробы. Если- смерть ребенка можно отнести к определенной причине, которая могла воздействовать на него только post partum, то тем самым доказано, что ребенок жил после родов. Это оказывается верным в случаях насильственной смерти, за редким исключением случаев, когда смерть плода последовала внутриутробно под действием внешних влияний во время самого родового акта. Если легочная и желудочно-кишечная пробы дают отрицательный результат, то указание например, на утопление в по­моях может служить доказательством, что ребенок попал в них при жизни. Конечно в каждом случае тайных родов надо исключить наличие при родах повреждений, которые могли послужить естественной причи­ной смерти ребенка.

Если бы даже по ошибке мертворожденный ребенок был принят за рожденного живым и жившего после родов, то этим не было бы причинено никакого вреда, так как предположение о живорожденности еще не дока зывает насильственной смерти или ее вероятности.

Б. КАК ДОЛГО ЖИЛ РЕБЕНОК ПОСЛЕ РОЖДЕНИЯ.

Необходимость ответа на этот вопрос вытекает из самого понятия о детоубийстве. Уголовные законы только тогда рассматривают преступле­ние как детоубийство и менее сурово преследуют за него, когда убийс во ребенка матерью совершено во время или тотчас после родов¹. Из этого явствует, что убийство ребенка с заранее обдуманные намерением расценивается как обыкновенное убийство, если оно произошло лишь спустя некоторое время после родов.

В законе не фиксировано время после родов, до истечения которой убийство ребенка матерью можно еще рассматривать как детоубийство. Однако из того обстоятельства, что в основе более мягкой оценки дето­ убийства лежит преимущественно особое соматическое и психическое со­ стояние родильницы, следует, что о «детоубийстве» в смысле уголовного законодательства речь может итти до тех пор, пока существует это особое состояние. . ч,

Вполне естественно, что в этом отношении не удается установить определенного срока. Этим объясняется, почему столь различны сроки, выставленные прежними законодательствами и доходившие до 1—3 дней, в течение которых убийство ребенка родной матерью квалифицировалось как детоубийство. В австрийском и германском уголовном законодательстве, (агочно так же в инструктивном письме УКК Верхсуда РСФСР, в котором говорится лишь: «при рождении») срок не указан. Однако не подлежит ни­какому сомнению,что несмотря на определение «тотчас после родов»,убийство ребенка родной матерью можно трактовать как детоубийство, если оно совершается и позже, но только под влиянием ненормального соматического и психического состояния, вызванного родовым актом.

Вообще мы должны признать, что исключительное психическое со­стояние, вызванное родовым актом, может оказать влияние на действия родильницы еще в течение нескольких часов после родов. Для более позд­них сроков это можно допустить только в виде исключения и должно быть мотивировано конкретными обстоятельствами случая ². При решении по-

¹ Инструктивное письмо УКК Верхсуда РСФСР, № 2, 1926 г. определяет дето­убийство, как убийство матерью своего ребенка при рождении. Ред.

³ Решение Высшей судебной палаты от 1 июля 1899 (Zahl. 9134, Sammlung, W. F.. т. l, jsß_3378) относится к убийству ребенка через 14 дней.

яобных вопросов надо шеть в виду, что душевное состояние рожениц, обусловливающее более снисходительную оценку детоубийства и кото­рое законодатель считает как 6ц нормальным их состоянием, бывает раз­личной продолжительности. Но существуют патологические состояния, которые могут нарушить или уничтожить способность свободного само­определения у родильницы, поэтому при наличии их они должны специаль­но рассматриваться как психопатические состояния в тесном смысле слова.

Только что родившийся ребенок называется в судебно-медицинском смысле новорожде нд ы м, а состояние, в котором он находится, — состоянием новорожденности. При исследовании детских тру­пов в случаях, когда подозревается детоубийство, прежде всего подни­мается вопрос, представляет ли ребенок признаки новорожденности. Для установления последнего служат наружный осмотр и внутреннее иссле­дование трупа.

Из наружных признаков новорожденности за­грязнение трупа кровью имеет наименьшее значение. Во всяком случае кожа новорожденных обычно более или менее запачкана кровью, происхо­дящей главным образом от матери или из открытых сосудов пуповины. Но часто такие помарки кровью отсутствуют, именно если труп лежал в какой-либо жидкости. С другой стороны, и у более взрослых детей кожа может быть запачкана кровью, например вследствие кровотечения из пу­повины или повреждений.

Гораздо важнее присутствие на теле младенца «сыровидной смазки» (vernix caseosa). Это жирный секрет сальных желез с примесью отпавших эпителиальных клеток и пушковых волос. Сыровидная смазка встречается преимущественно в суставных сгибах, именно в подмышечной впадине и паховом сгибе, но ее можно найти и на других частях тела — на голове, волосах, за ушными раковинами, в складках шеи и на спине. Количество vernix caseosa у новорожденных различно. Иногда ребенок почти весь покрыт смазкой, а нередко нельзя найти даже следов ее, так что дети ка­жутся как бы вымытыми Ч

Под микроскопом сыровидная смазка состоит из большого количества жирных шариков, кристаллов жирных кислот (табличек холестерина), многочисленных ском­канных клеток эпидермиса и пушковых волос (см. рис. 43). Комки смазки примешиваются в большом количестве к плодным водам и плодной слизи и таким образом дают возмож­ность их распознавания.

Наличие сыровидной смазки на коже указывает с достаточной вероят­ностью на новорожденность ребенка; понятно, что vernix может сохраняться в течение дней, если ребенка не обмывают. Впрочем сыровидную смазку, как жирную массу, не всегда легко удалить; поэтому ее находят иногда даже У детей, пролежавших некоторое время в воде или в других жидкостях.

Из наружных признаков важнейшими являются обнаруживаемые при исследовании пупка и пуповины. Если вместе с ребенком нахо­дится вся пуповина в связи с последом, то этим несомненно устанавливается новорожденность ребенка. Такое же значение имеет совершенно свежий остаток пуповины на пупке. Если же этот остаток гнилостно изменен или высох или совершенно мумифицирован, то по состоянию одной только пу­повины нельзя решить вопрос о новорожденности ребенка, так как оба вида изменений могут произойти как при жизни, так и у действительно новоро­жденного после смерти при лежании на воздухе.

и _я\А^а H^{Uet и} Rondeau, Реф. в Munch, med. Wochenschr., 1905, стр. 2438, м a D e r d a, Beitr. z. ger. Med., l, стр. 67.

311

Если ребенок остается в живых, то как правило пуповина начинав! увядать уже через несколько часов и на другой день подсыхает, мумифици­руется и превращается в узкий, жесткий, бугристый, бурокрасного цвета шнурок. Чаще, чем при жизни, пуповина загнивает при благоприятных условиях на трупе. Если труп лежит на воздухе или в сухом л.есте, то пуповина мумифицируется так же быстро, как при жизни, а иногда еще раньше.

У живого ребенка пуповина отпадает в среднем на 4-й или 5-й день, реже—на 3-й или 6-й день, еще реже — в конце первой недели, причем играют роль перевязки пуповины и уход за культей (Weckerling *). От­торжению пуповины, происходящему в норме без нагноения, предшествуют изменения в коже пупка; засохшая пуповина отделяется от живой ткани кожи пупка и в конце концов остается висящей только на сосудах, которые . в заключение точно так же отторгаются.

Отпадение пуповины ² происходит вследствие демаркационного вос­ паления, которое исходит от пупочного края и лежащих здесь сосудов и протекает аналогично воспалению, при помощи которого некротическая ткань отделяется от здоровой, снабженной сосудами. Уже в первые часы жизни начинается постепенно увеличивающееся покра- Р снение и припухание кожи пупка, распространяющейся

' вокруг него, но более выраженное в верхней части.

Кожа пупка, отстающая в виде цилиндра без складок у новорожденного, теперь западает и обнаруживает на основании, где она переходит в кожу живота, цирку­лярное втяжение, причем нижняя периферия переходя­щего на пуповину края большей частью круто заги­бается внутрь. Этот заворот объясняемая сокращением и спадением внутрибрюшной части пупочных артерий и рис. 39 Кожа пупка ясно виден уже в конце первого дня. С увеличением кра­на 2-й день жизни, еноты и припухлости верхнего края кожи пупка на второй день жизни образуется выпячивание (рис. 39), переходящее сбоку в нижнюю кожную складку, сильно ввороченную внутрь, образовавшуюся от нижней части края кожного пупка. На третий день кра­снота и припухлость кожного пупка достигают высшей степени, причем по­следний отделяется бороздкой от засохшей поверхности пуповины. Нижняя сторона зтой площадки, втянутая в пупочную ямку, еще слегка влажна, гря-зносерого цвета; при поднятии остатка пуповины по направлению к головке можно различить пупочные артерии в виде двух продольных небольших, выпячиваний. Белого цвета масса между кожей пупка и пуповиной состоит из гнойных телец, распада клеток, с разнообразными кокками и палочками. Здесь происходит отделение пуповины, причем сосуды отторгаются одно-, временно или друг за другом. В то же время возникает сужение пупочного кольца. Ясно, что состояние пупка может быть использовано для приблй* зительного определения времени, прожитого ребенком после рождения. Повод к смешению может дать тонкая кожа в месте перехода кожи пупка в водную оболочку пуповины, засохшую на трупе, при этом просве­чивающие сосуды образуют красную линию, которая может быть принята за демаркационную. Для отличия служит тот признак, что ее можно видеть

¹ In au?,—Dissert. Heidelberg, 1909.

⁸ Haberda, Die fötalen Kreislaufwiege des Neugeborenen und ihre Verän­derungen nach der Geburt. Monogr. Wien, J. Safar, 1896.

812

не вокруг пупка (как демаркационную линию), а лишь в свободно лежащей части кожного пупка; кроме того кожа пупка выпячивается кверху, а не вворочена. Отсутствие пупочного шнурка встречается у несомненно ново­рожденных в случае родов с падением ребенка (стремительных родов); это случается редко или же тогда, когда он вырван матерью. В свежем состоянии легко распознать пупочную рану как таковую, если на ней по обыкновению остаются лоскуты амниотической оболочки пуповины или из нее торчат остатки пупочных сосудов. Если рана засохла, то может произойти ошибка, если не размягчить эти части.

По отпадении пуповины у основания пупочной воронки наблюдают пуговкообразно выступага*цую культю сосудов. В дальнейшем происходит уменьшение пупочной раны, стенки которой прилегают друг к Другу, и рубцевание, причем пограничный слой кожи укладывается в небольшие радиальные складки. На третьей неделе происходит полное заживление пупка.

Кокель ^г доказал, что через час после рождения происходит клеточная инфиль­трация поверхностных слоев пуповины у самого края кожи пупка. Инфильтрация рас­пространяется по оси уже к концу первого дня. Автор подчеркивает, что по этой круго­вой лейкоцитарной инфильтрации поверхностных слоев вартонового студня пуповины можно заключить о внеутробной жизни. Для исследования пригодны только свежие случаи.

Из внутренних признаков, определяющих продолжи­тельность жизни младенца после родов, упомянем прежде всего о состоянии легких. Само собой разумеется, если легкие найдены безвоздушными и нет основания предположить последующее исчезновение воздуха, та не может быть сомнения в новорожденное™ ребенка. Если легкие найдены содержащими воздух, то это обстоятельство не дает ответа на вопрос о про­должительности жизни ребенка, так как достаточно одного или немногих ды­хательных движений (Ungar ²), чтобы легкие младенца вполне наполнились воздухом. В пользу этого говорит не только большое число случаев, наблю­давшихся и нами и другими, когда несмотря на убийство ребенка тотчас после родов легкие оказывались совершенно наполненными воздухом, по и опыты Гофмана на животных, показавшие следующее. Если быстро удалить у живой самки близкие к зрелости плоды и задушить их тут же после, первых дыхательных движений, то можно найти воздух во всех частях легких даже при отсутствии преждевременных дыхательных движе­ний, что легко может случиться при подобных вивисекциях.

Унгар подтверждает сообщение Дорна (Dohrn) и Эккерлейна (Eckerlein, 1869), что обмен газов у новорожденных при спокойном дыхании, весьма слабый в первый день, возрастает n течение ближайших дней. Этот факт он относит ³ однако не за счет несовершенного наполнения легких воздухом, подобно названным авторам, а к незна­чительному вначале растяжению уже расправившихся альвеол.

Если в легких встречаются ателектазы, то нельзя допустить большую продолжительность жизни, когда безвоздушные части занимают большое пространство, а именно если они преобладают над участками, содержащими воздух. Однако следует иметь в виду, что новорожденные с их незначитель­ной потребностью в кислороде могут прожить несколько часов с обширными ателектазами, а у детей, проживших несколько дней и даже недель, нередко гстречаются ателектазы возникшие конечно только впоследствии.

¹ Zieglers Beitr., 1898, т. 24, стр. 231.

* Vierteljahrss-h--. f. ger. Med., 3 F, т. 13.

hoc m ^Так>^ке Боннскую диссерт. Buchner'а, 1892 и S с h e r e r, Die Respira­des Neugeborenen, Jahrb. f. Kinderheil., т. 43, стр. 471.

313

Важные точки опоры для решения вопроса о продолжительности внеутробной жизни дает содержание воздуха в пищеварительном тракте. Чем дальше в кишечник проник воздух, тем дольше длилась жизнь. Это положение имеет силу только в том случае, если дыхание не встретило препятствий, дыхательные пути найдены свободными и исклю­чено вдувание воздуха или образование гнилостных газов. Если воздух на­ходится только в желудке или в последнем и в самой верхней части тонких кишок (двенадцатиперстной и начальном отрезке тощей), то ребенок умер тотчас после родов или спустя ^г/₄—^:/2 часа (Harbitz *). Вообще тонкие кишки при вполне растянутых легких наполняются воздухом не позже - первых шести часов; в следующие шесть часов воздух проникает в толстые кишки, и только после двенадцати часов жизни толстые кишки совершенно наполняются воздухом ².

Если наполнение легких воздухом встречает препятствие в виде за­крытия дыхательных путей, то наряду с дыхательными движениями харак­тера dyspnoe устанавливаются глотательные движения. Это ведет к посту­плению в желудок больших количеств воздуха и к быстрому переходу его в кишечник, где он проникает в нижележащие отделы благодаря энергич­ной перистальтике при задушении. Это бывает и при открытых дыхатель­ных путях у преждевременно рожденных детей, которые могут жить часами при минимальном содержании воздуха в легких. В виде исключения посту­пления воздуха у таких детей не бывает вообще, несмотря на то, что ребенок жил в течение нескольких часов ³.

Присутствие мекония на всем протяжении толстых кишок говорит за новорожденность ребенка, ибо как правило меконий выделяется целиком в течение двух первых дней *. Остатки мекония можно найти на слизистой оболочке толстых кишок в их расширениях (haustra) часто еще на второй, третий и даже на пятый день. У слабых, преждевременно рожденных и боль­ных детей все толстые кишки содержат меконий иногда даже на третий день. Воздух может проникнуть до самого конца толстых кишок еще до выделения мекония. При асфиксии во время родов бывает частичное и даже полное выделение мекония. В этом случае пуповина может получить зеле­новатую окоаску вследствие имбибиции плодными водами «грязного цвета» из-за примеси мекония. Это верный признак, что ребенок находился в ро­довых путях в состоянии тяжелой асфиксии.

Меконий новорожденного, как и все содержимое кишечника вообще, свободен от бактерий (Escherich ⁵); однако их можно обнаружить в прямой кишке спустя 3—7 часов после родов (Schild ^e). Мальвоц (Malwoz ⁷) пред­лагает использовать этот Факт при решении вопроса, как долго жил ребе­нок после рождения. Точно так же проникают в труп гнилостные бактерии через задний проход, как мы уже упоминали. Бинда (Binda ⁸) возражает против предложения Мальвоца. Непосредственно после родов не содержат

• Vierteljahrsschi-, f. ger. Med., 1907, т. 33, стр. 101 и ел.

• Haberda, Beitr. z. ger. Med., 1911, т. I, стр. 63 и ел.

⁸ См. также M. Wendel., Diss. Dorpat, 1891, стр. 24. Ein Beitrag zur Lehre von Kindesmord.

«Ungar в Schmidtmanns Hdb., т. 2, стр. 480 и B e r s t e r, Diss. Bonn, 1К4Ч. ' ^ä Virchows Jahresb., 1886, т. l, стр. 222.

* Ztschr. f. Hvg., т. 19, кн. 1.

⁷ CHorn. di med. leg., 1894, стр. 194.

* Giorn. di med. leg., 1896, стр. 9 и T i r e l I i, Riv. di med. leg., 1-й г. изд. стр. 432.

314

бактерий и женские половые органы новорожденной, но вскоре микроор1а-низмы проникают в преддверие влагалища, влагалище же остается свобод­ным от бактерий. Начиная с 4-го дня, детское влагалище всегда содержит зародыши микроорганизмов (R. Salomon ^х).

Если содержимое желудка и кишечника указывает, что ребенок при­нимал пищу, то само собой разумеется отпадает предположение, что ребе­нок умер тотчас после родов. Однако по одной этой находке мы не вправе заключить, что ребенок жил несколько дней, ибо он мог принйть пищу

в первые часы после родов.

Гезе (Goeze) сообщает случай, в котором мать утверждала, что убила ребенка тотчас после тайных родов, предварительно покормив его грудью. В одном случае вскры-гия Гофмана мать предварительно спрятала в ящик тайно рожденного, повидимому мертвого ребенка, через несколько часор обмыла его, одела в приготовленное детское белье и зарыла в погребе. Через неделю ребенок был найден, и по одежде его приняли ia ребенка, прожившего несколько дней.

Как исключение, меконий в верхней трети, даже в верхней половине толстых кишок может быть желто-бурого цвета, симулируя стул при кормлении младенца молоком ². В одном известном нам случае детоубийства посредством удавления руками желтая окраска мекония послужила пово­дом к ложному предположению, что ребенок был неноворожденный. Вообще цвет мекония — темнозеленый, в нижнем отделе толстой кишки — черно-зеленый ³.

К внутренним признакам новорожденное™ относится также родо­вая, именно головная опухоль (caput succedaneum), которая подвергается обратному развитию или по крайней мере значительно умень­шается в течение первого дня, если в ней не было более значительных экстравазатов.

Бурое окрашивание вне- или внутричерепных кровоизлияний или наличие в них •ематоидиновых кристаллов, а также нахождение типичной головной гематомы дают снование заключить о более продолжительной жизни ребенка после родов.

Опухоль на головке наподобие «головной опухоли» *, которую клини­цисты считают признаком жизни плода во время родов, может образоваться также и посмертно, как это наблюдалось на трупах новорожденных, пове­шенных нами за ножки post mortem. Головна^ опухоль встречается и у мацерированных плодов. С этими согласуется мнение Цимке ⁵ и Гольцап-феля (Holzapfel⁶).

Даже на гнилых и мумифицированных трупах новорожденных часто можно распознать -своеобразное их положение со скрещенными на груди руками и приведенными к животу бедрами.

Так называемые зародышевые пути⁷, именно пупочные артерии и вена, арранциев проток, овальное отверстие и боталлов проток в первые дни п/>сле рождения не претерпевают существенных изменений и закрываются совершенно только по истечении нескольких недель. Поэтому непроходимость их доказывает, что ребенок не только не может считаться новорожденным, но что он уже прожил несколько недель.

• l Ztschr. f. Konstit. -Lehre, 1925, т. 11, стр. 520.

Haberda, Beitr. z. gcrichtl. Med., 1911, т. l, стр. 67. Walz, Münch. med. Wochenschr., 1906., стр. 1011.

гм _t Л?°^и Lönnberg, Monatsschr. f. Geb., 1903, т. 17, стр. 175; Rum b er g, Dissert, Gottingen, 1913.

Vierteljahrsschr. f. gerichtl. Med., 1913, т. 45, I прилож. • Ztschr. f. Qeb. и Gyn., т. 63. Haberda, Monographie, Wien, 1896, у I. Safar, 112 стр. с З табл.

31»

Наньше всею облитерируются пупочные артерии ', уже ко времени отпадения пуповины их находят сильно суженными, а стенки их относительно утолщенными; одновременно с этим их периферические концы оттягиваются от пупочного кольца. Эта ретракция достигает через две недели нескольких миплиметров, через три недели — она менее 1 см. Облитерация пупочных артерий распространяется только до места развет­вления сосудов, отходящих от центральной части артерий к мочевому пузырю. Обык­новенно это происходит не посредством образования тромба, а путем постепенного су­жения сосудов и сращения их стенок. Патологический тромбоз и arteriitis "umbilicaiis поражают периферическую часть пупочных артерий, которые на месте заболевания принимают аспидносерый цвет и представляются веретенообразно вздутыми. При это« стенки их утолщаются, а заключающийся в них тромб подвергается гнойному распла­влению. При нормальных условиях полное запустеваиие периферической части пу­почных артерий совершается в течение 6 недель.

Уже после нескольких дыхательных движений, независимо от того, произошли ли они intra или post partum, можно наблюдать на внутренней стенке боталлова про-| тока ² поперечную складчатость как выражение имевшего место сокращения прохода.! Через 1—2 дня часть ductus Botalli, прилегающая к легочной артерии, суживается,' и просвет его становится меньше ствола puimonalis; спустя несколько дней стенка про-тока ближе к легочной артерии утолщается, причем аортальное отверстие принимает! форму воронки. На второй неделе жизни ductus Botalli сильно укорачивается, устье? его в легочной артерии едва достигает ширины в 2 мм. На 6-й неделе проток еще про- t пускает тонкий зонд, а аортальное устье все еще представляется воронкообразным. | Лишь спустя 6 недель ductus Botalli превращается в связку, однако у детей на 3-м ме­сяце нередко пропускает еще тонкую щетинку.

Толщина стенок правого и левого желудочка у новорожденного оди­накова. Спустя несколько дней можно уже наблюдать расширение правого желудочка, стенка которого тоньше, чем левого желудочка, постепенно гипертр офирующегося.

Фотакис ³ обращает внимание на гистологическое строение надпочечников как ча средство для определения возраста на трупе ребенка.

Скелет ребенка в первые дни после рождения не подвергается существенным изменениям под влиянием роста. Дети, прожившие несколько недель после рождения, отличаются от новорожденных большей длиною тела и особенно величиною ядра окостенения в нижнем эпифизе бедра. У новорожденных диаметр этого ядра только в исключительных случаях достигает или превышает 9 мм. >

Гофман исследовал труп ребенка, найденный в сточной трубе отхожего местз и обглоданный до костей крысами. Обстоятельства дела и данные на трупе (ядро око­стенения шириною в 4 мм в нижнем конце бедр%) говорили в пользу новорожденное™. Однако впоследствии выяснилось, что ребенок жил уже И дней; мать убила его, прижав к груди, и бросила в отхожее место.

По Филомузи-Гвельфи (Filomusi-Guelfi ⁴) ядро окостенения в 8 мм с вероятностью, а в 9 мм с достоверностью позволяет заключить, что ребе­нок жил некоторое время после родов. Фагерлунд (Fagerlund ⁵) изучал в Венском институте на 40'детских трупах свойства ядра окостенения в ко­нечностях у детей. Он нашел, что величина ядра окостенения в нижнем эпифизе бедра подвергается столь большим колебания-м, что не может дать верных указаний относительно возраста ребенка.

Столь же непригодно в этом отношении ядро в головке плечевой кости; хотя оно обыкновенно появляется у детей на И—12-й неделе жизни, но часто и гораздо раньше, иногда уже в конце беременности. Напротив, появление ядра в eminenlia capitata ossis humeri, в os capitatum, в os hamatum, в нижнем конце больше-берцовой кости и головке

И В u с u r a, Arch. f. d. ges. Physol., 1002, т. 91.

^a L. G r ä p e r, Ztschr. f. Anat/u. Entuicklungsgesch., 1921, 1. отд., т. 61. ³ Vierteljahrssch . f. gericfitl. Med., т. 51. * Vircho-vs Jahresber., 188Э, т. 1. ⁵ Wien. med. Presse, 1890, Nr 5.

316

Д^аеТ указание на продолжительность жизни младенца в несколько месяцев, так как ядро в головке бедра появляется не ранее 6 месяцев, а в остальных названных костях — не ранее 3 месяцев.