4. Отключение медиаторного «взрыва»

4.1. Угнетение продукции TNF

Пентоксифиллин (трентал, аллопуринол): 100-300мг. в/в на физ.. р-ре.

4.2. Влияние на системный протеолиз

Ингибиторы протеаз: гордокс – 200-400 МО в/в, контрикал, тразилол - 80тыс.-200 тыс. ед.

4.3. Влияние на свободные радикалы и перекиснет окисления липидов

Антиоксиданты - скавенжэры: аскорбиновая кислота -1 г в сут. ;

Унитиол – 5,0-7,0 г г/кг 2-3 раза в день.

4.4. Влияние на оксид азота

Метиленовый синий: 1 ст. развития септического шока при сердечном индексе больше 3,5 л/мин. *м² и ТЗЛК 8-12 мм. Рт. Ст.. – первая доза 3 мг/кг., болюсно; дальше (дозатором) на протяжении 4 ч.: 1 ч. - 0,25 мл/ч., 2 ч.-0,5 мл/ч., 3 ч. – 1, 0 мл/ч., 4ч.-2,0 мл/ч.

4.5. Иммуноглобулины и иммуномодуляторы

Пентаглобин (Ig G, Ig M) в первую пору по 5-8 мл/кг, 3-тя пора – по 4 мл/кг,

Интраглобин (Ig G) - в/в 2,5 мл/кг на протяжении 2-3 пор.

Ронколейкин – в/в 1-2 млн. МО + 4-8 мл 10% раствора альбумина + 400 мл. Физ.. Р-р с скоростью 80 -120 мл/ч. На протяжении 4-5 ч.

Галавит - в/м, 200 мг, дальше по 100 мг2-3 раза на пору на протяжении 7 пор.

4.6. Глюкокортикостеройды

В/в болюсно до 30 мг/кг массы тела больного преднизолона на протяжении 10-15 минут.

4.7. Ингибиторы циклооксигеназы

Тромбаксан, простагландины, простациклин токсичные кислородные радикалы, НПВС: кеторолак (90 мг/доб.), диклофенак (150мг/доб.).

4.8. Антагонисты опиоидных рецепторов

Налоксон - 0,4-1,2 мг.

5. Антибактериальная терапия

6. Екстракорпоральна детоксикация

• Гемосорбция

• Плазмофарез

• Гемодиализ

• Гемофильтрация

7. Анестезиологическое обеспечение больных на септический шок

Операция с целью удаления или активного дренажа первичного очага должна быть короткой, максимально простая, мало травматической и надежной.

Методом выбора в таких ситуациях есть тотальная внутривенная анестезия с управляемой ИВЛ.

Критерии эффективности проведенной терапии:

• теплые, сухие, розовые кожные покровы, симптом «белого пятна» < 2 сек;

• повышение и стабилизация АД;

• уменьшения ЧСС;

• положительные цифры ЦВД;

• увеличения пульсового давления;

• восстановление почасового диуреза до 0,5 мл/кг/время;

• повышение уровня гемоглобина крови до 90-100 г/л и гематокрита свыше 30 %

Особенности диагностики и интенсивной терапии геморрагического шока у людей преклонного и старческого возраста

Длительный гиповолемический шок приобретает злокачественный характер. При не возмещённой кровопотере у этих больных наблюдается гиподинамическая фаза нарушений кровообращения (у молодых, наоборот гипердинамическая фаза) Шоковый индекс имеет незначительную информативность.

Особенности интенсивной терапии

Особенности диагностики и интенсивной терапии ожогового шока.

Ожоговый шок(ОШ) - патологический процесс, который возникает при термической травме, вследствие чего возникают разлады микроциркуляции, центральной гемодинамики, водно-электролитного обмена, функции почек, желудочно-кишечного тракта и ЦНС. Патогенезом в значительной мере выступает как гиповолемический шок.

Отличия ожогового шока

1. Четкая зависимость развития и тяжести ОШ от площади и глубины ожога кожи(чем большая площадь ожога, том высшая вероятность развития трудного шока). При проведении ИТ в неполном объеме ОШ может восстанавливаться

2. Торпидность (стойкость и продолжительность хода). Не смотря на своевременное и адекватное лечения, ОШ может длиться свыше 72 ч. и больше

3. Характеризуется значительными изменениями водных пространств с последующим развитием в зоне ожога продолжительного отека.

4. АД при ОШ снижается не сразу после ожоговой травмы и нет значения как показатель тяжести шока.

Особенности ОШ у людей преклонного и старческого возраста.

1. На фоне вековых изменений в организме и сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет и др.) незначительные ожоги могут вызвать тяжелый ОШ.

2. В большинстве случаев наблюдается синдром взаимной тягостности

3. Ожоговая травма может заострять ход сопутствующих болезней, которые являются частыми причинами смерти у этой категории больных.

4. В клинической картине ОШ доминируют нарушения, которые обусловленные состоянием скомпрометированных систем

5. Быстро возникает артериальная гипотензия, на ЕКГ – признаки ишемии миокарду, олигоанурия.

Диагностика ожогового шока

Площадь ожоговой поверхности оценивается по «правилам девяток», а также с помощью диаграммы Lund I Browder. В зависимости от индекса тяжести поражения может возникать шок разного степени. ИТУ рассчитывается в зависимости от глубины и площади повреждения

«Правило девяток»: голова и шея -9%, верхние конечности – по 9%, передняя поверхность туловища – 18%, нижние конечности – по 18%, задняя поверхность туловища по 18 %, промежность – 1%.

Диаграмма Lund I Browder (поверхность тела в процентах)

Часть тела	Года жизни
	0-1 ч	1-4 года	5-9 лет	10-15 лет	Взрослые
Голова	19	17	13	10	7
Шея	2	2	2	2	2
Грудь	13	13	13	13	13
Спина	13	13	13	13	13
Правая ягодица	2,5	2,5	2,5	2,5	2,5
Левая ягодица	2,5	2,5	2,5	2,5	2,5
Промежность	1	1	1	1	1
Правое плечо	3	3	3	3	3
Левое плечо	3	3	3	3	3
Правое предплечье	4	4	4	4	4
Левое предплечье	4	4	4	4	4
Правая кисть	2,5	2,5	2,5	2,5	2,5
Левая кость	2,5	2,5	2,5	2,5	2,5
Правое бедро	5,5	6,5	8,5	8,5	9,5
Левое бедро	5,5	6,5	8,5	8,5	9,5
Правая голень	5	5	5,5	6	7
Левая голень	5	5	5,5	6	7
Правая стопа	3,5	3,5	3,5	3,5	3,5
Левая стопа	3,5	3,5	3,5	3,5	3,5

Клиника ожогового шока

Клинические признаки	Степени ожогового шока
	l	ll	Lll	lv
АД сист. гг. рт. ст	Норма	Воздержанная гипотензия	Гипотензия	Меньше 80
ЧСС (за 1мин)	До 100	100-120	Больше 120	Меньше 60
ЦВД (см. вод. ст)	Круг 0	Отрицательный	Отрицательный	Отрицательный
Диурез (мл/ч)	Кратковременная задержка	30	Меньше 30	Анурия
Цвет мочи	Норма	Норма или концентрированная	Концентрированная	-
рвота	Нет	Редко	Редко	Редко
Парез кишечника	Нет	ЕСТЬ	ЕСТЬ	ЕСТЬ
температура	Субфебрильная	Норма	35-36	Меньше 35
Симптом белого пятна(сек)	1-2	2-3	Больше 3	Больше 3
сознание	Ясная, возбуждения	Заторможенность	Сопор	Сопор
Нт (%)	50	60	65	70

Оценка тяжести ожога

Степень ожога	Диагностические критерии	Индекс тяжести поражения
I	Еритема (покраснения и набухание кожи)	1 единица
II	Фликтена (гиперемия и набухание кожи с отслоением епидермиса и образованием пузырей, при этом чувствительность кожи повышенная)	1 единица
III а	Дермальные ожоги или частичный некроз кожи (ожоговая поверхность розовая, струп светло-желтый или коричневый, чувствительность снижена)	2 единицы
III бы	Тотальный некроз кожи (ожоговая поверхность беловатая, струп плотный, темно-красный или серо-бурый, чувствительность отсутствующая)	3 единицы
IV	Омертвения кожи и глубже расположенных тканей	4 единицы

По степени тяжести ОШ делится на:

1. Легкий ОШ –ИТУ от 10 до 30 ОТ, длится 24-36 ч.

2. ОШ средней тяжести – ИТУ от 31 до 60 ОТ, длится 36-48 ч.

3. Тяжёлый ОШ – ИТУ от 61-90 ОТ, длится 64 ч.

4. Крайне тяжёлый ОШ –ИТУ больше 90 ОТ, длится до 72 ч. И больше

Интенсивная терапия при ОШ

Задачи интенсивной терапии при ОШ:

1. Компенсация объема жидкости, которая теряется.

2. Поддержка циркулирующей жидкости, которая теряется.

3. Уменьшения образования отеков.

4. Нормализация и восстановления кислотно-щелочного состояния.

5. Восстановления электролитов и белков плазмы крови.

6. Увеличения перфузии органов и тканей.

Этапность первоочередных манипуляций при ОШ такова:

1. Обеспечения проходимости верхних дыхательных путей.

2. Катетеризация центральной вены и начало инфузионной терапии.

3. Обезболивания.

4. Наложения повязок на ожоговую поверхность (местное лечение ожогов).

5. Катетеризация мочевого пузыря.

6. Введения зонда в желудок.

Инфузийна терапия

Тяжесть ОШ	Соотношения рефортана, 0,9% раствора натрия хлорида, 5% раствора глюкозы
	1 пора	2пора	3пора	4пора
Легкая степень	0:1:0	0:1:1	-	-
Средней тяжести	0,5:1:0	0,5:0,5:2	0,5:0,5:2	0,5:0,25:2,25
Трудная степень	1:1:0	1:0,5:1,5	1:0,5:1,25	1:0,25:1,75
Крайне трудная степень	1,5:1:0	1:0,5:1,5	1:0,5:1,75	1:0,25:1,75

Растворы глюкозы в первые 24 ч. не используются, так как проникают в межклеточное пространство и усиливают отек. Альбумин также противопоказан в первую пору ОШ.

При составлении плана инфузионной терапии необходимо учитывать такое:

При ожогах больше 30% поверхности тела выход плазмы в интерстициальное пространство составляет 4 мл/(кг*ч.), а потеря натрия составляет : 0,5-0,6 мекв.*кг*% поверхности ожога.

Следует помнить, что проницаемость сосудов поднимается сразу, но клинического значения гиповолемия приобретает через 6-8 часов! В результате потери тепла и выпарывания через ожоговую поверхность теряется

- для взрослых – (мл/ч) = (25+% ожога) *площадь тела(м²)

- для детей –(мл/ч) = (35 +% ожога)*площадь тела (м²)

При большой ожоговой травме, вследствие гиповолемии через 4-6 часов возникает гемоконцентрация, которая сохраняется на протяжении 24-48 часов не смотря на адекватную терапию!

Обезболивания и седация (наркотические анальгетики, стадол 2 мг в/м).

Профилактика тромбоемболических осложнений (фраксипарин, трентал, реополиглюкин и прочие).

Профилактика септических осложнений (антибактериальная терапия – максипим по 2гр каждые 12 ч, амикин 15 мг/кг на пору с интервалом 8-12 часов).

Обеспечения системного транспорта кислорода и коррекция гипоксемии (кислородная терапия, применения перфторана и прочее).

Дозирование перфторана в зависимости от степени ожогового шока ( Усенко Л. В., 1999р)

Тяжесть ожогового шока	Время введения
	1 этап		2 этап	3 этап		4 этап
ИТУ до 30 единиц	Не показан
ИТУ 31-60 единиц	3-6мл/кг	-			-		-
ИТУ 61-90 единиц	4-6 мл/кг	-			2-4 мл/кг		-
ИТУ больше 90 единиц	4-7 мл/кг	-			2-4 мл/кг		-

Коррекция острой почечной недостаточности.

Гиперкалорийная диета путем парентерального (инфезол и прочие) или ентерального питания (берламин, модуляр и прочие).

Расчет калорий должный быть таким:

1800 ккал/м² поверхности тела /пору (физиологическая потребность)

2200 ккал/м² поверхности ожога /пору (дополнительные затраты при ожоге)

Необходимо помнить, что базисная потребность в энергии для взрослого человека составляет 25-40 ккал/кг/пору. Для перекрывания употребления энергии необходимо умножить эту величину на фактор метаболической активности, которая при тяжелых ожогах составляет 2.

Коррекция метаболического ацидоза (раствором натрия гидрокарбоната и др).

Профилактика стрессовых язв (омез, контралок, лосек, квамател и др.).

Критерии эффективности интенсивной терапии при ожоговом шоке.

1. Восстановления сознания больного

2. Стабилизация центральной и периферийной гемодинамики

3. Нормализация дыхания (Sat O₂ больше 90%)

4. Восстановления функции почек (диурез не меньше 1мл/кг/ч.)

5. Достижения гемодилюции (Ht=33-38%)

6. Поддержания колоидно-осмотичного давления (количество общего белка больше 60 г/л)

ЛИТЕРАТУРА

1. Глумчер Ф.С. Шок: Классификация, етиопатогенез, диагностика, лечения // Ваше здоровье, №1-2 (575-576), 2001 с 10-11

2. Гордиєнко Э.А., Крылов А.А. Пособие из интенсивной терапии.- Спб.: Гиппократ, 2000. СО--С 178-182

3. Интегративна трансфузийна медицина: концептуальное руководство для врачей/ Шифрин Г.А., Милица Н.Н., Луценко Н.С., Андреев С.И.-Запорожье:Просвита, 2001. -56с

4. Интенсивная терапия: перевод с английской /пид. ред.. А.И. Мартинова – М.: ГЄОТАР Медицина,1998.-С 129-154

5. Кассиль В.Л., Лескин Г.С., Вишигина М.А. Респираторная поддержка: пособие с искусственной и вспомогательной вентиляции легких анестезиологии и интенсивной терапии.- Г.: Медицина, 1997. С. 259-261

6. Костюченко А.А., Дьяченко П.К. Внутривенный наркоз и анты наркотики. Спб.:Деан., 1998.- С 158-172

7. П.М. Чуєв, А.С.Владика, Интенсивная терапия неотложных состояний.- Одесса, 2000- С.111-119

8. Марютин А.В., Левченко Л.Б. и др.. Кровопотеря - Гиповолемия, подходы к инфузионо - трансфузионной коррекции// Анестезиология и реаниматология, 1998.- №3. С.- 35-40

9. Пясецька Н.М. Анемия новорожденных ( учебно-методическое пособие для врачей). Киев, 1999. – С 15-16

10. Ф. Асскане, Х. Фестер. Гидроксиэтилкрахмал из сырья разного происхождения: сопоставления фармакокинетики и фармакодинамики// Вестник интенсивной терапии.-1998.-№1. – С.42-50

11. Г.Франко. Заполнения объема циркулирующей крови с использованием коллоидных растворов //Анестезиология и реаниматология. - 1999. - № 3. С 70-76.

12. Савельев О.Н., Кутепов С.Н. Стратегия и тактика инфузионной терапии при острой травме, осложненной массивной кровопотерей. Екатеринбург: Урал Унта, 1996.- С.-186

13. Усенко Л.В., Клигуненко Э.Н., Гулега Й.Э. и др.. Перфторан в интенсивной терапии критических состояний (методические рекомендации) . Днепропетровск, 2000.-40с.

14. Усенко Л.В. Новые возможности и старые опасности инфузионо -трансфузионные терапии // Диагностика и лечения.-1998.-№4 –С.44-45

15. Усенко Л.В., Шифрин Г.А. Интенсивная терапия при кровопотере. К.: Здоровья, 1995.С 233

16. Черний В.И., Кабанько Т.П., Смирнова Н.Н. Гидроксиетилкрахмал в терапии критических состояний, обусловленных гиповолемическим шоком (методические рекомендации).- Донецк, 2000.- 16с.

17. Пособие из интенсивной терапии «высшая школа», под ред. Млдованова, 2004 г. А.В.Беляев, М.В.Бондарь, А.М.Дубов и др..

18. Интенсивная терапия угрожающих состояний под ред. доц.. В.А. Корячкина, проф.. В.И. Страшнова., С.-П.: 2002

Реферативные материалы составил

ассистент Киселев В.А.