Глава 9

ОПЕРАЦИИ В ОБЛАСТИ ХОЛКИ

Сложность анатомо-топографической структуры, взаимораспо­ложений и отношений тканей холки, наличие многочисленных со­единительнотканных прослоек между мышечными и фасциальны-ми слоями, большая их подвижность обусловливают разнообразие, тяжесть и длительность развивающихся в этой области патологи­ческих процессов. Развитие воспалительных процессов в этой обла­сти (острых и хронических, асептических и гнойных), их распрост­ранение по плоскости и в глубину (образование затеков), характер их течения и оперативных вмешательств находятся в зависимости от анатомической структуры холки. В области холки воспалитель­ный процесс чаще всего принимает диффузный характер с более за­тяжным течением.

Соединительнотканные пространства, имеющиеся в этой облас­ти, при большой подвижности тканей поражаются в первую оче­редь, причем в них задерживается некротизированная ткань и скап­ливается гной. Отсутствие необходимого стока для гнойного экссу­дата даже после широкого вскрытия гнойных очагов и удаления не-кротизированных тканей нередко влечет образование свищей, требующих дополнительного оперативного вмешательства. Про­цесс часто принимает хроническое течение с периодическим обо­стрением. Таким образом, лечение гнойно-некротических процес­сов в области холки должно осуществляться в основном радикаль­но-оперативными методами. Применять их следует своевременно в соответствии с характером патологического процесса. Все ради­кальные операции в области холки имеют цель вскрыть гнойные очаги, расширить свищевые ходы| удалить некротизированную и рубцовую ткани, а также обеспечить сток раневого отделяемого в послеоперационном периоде.

Операции проводят под сочетанным обезболиванием.

Анатомо-топографические данные. Область холки занимает дор­сальную часть грудного отдела туловища в пределах первых 10—11 грудных позвонков. Передней границей служит вертикальная ли­ния, проходящая вверх от переднего края латерального мышечного бугра плечевой кости до пересечения с гребнем шеи, задней — вер­тикальная линия, проведенная вниз от места перехода заднего скло­на холки в прямую линию спины. В большинстве случаев она про­ходит через остистый отросток 11-го грудного позвонка. Нижняя граница — линия, проведенная от передней линии через бугор ости лопатки к середине маклока (рис. 161).

Костную основу образуют первые 10—11 грудных позвонков с дорсальными концами соответствующих ребер.

Остистые отростки грудных позвонков обусловливают собой форму холки. Остистый отросток 1-го грудного позвонка бывает

204

Рис. 161. Поперечный разрез в области холки:

1 — трапециевидная мышца; 2 — полуостистая мышца; 3 — ромбовидная мышца; 4 — длинней­шая мышца спины; 5 — поперечно-реберная мышца; 6 — широчайшая мышца спины; 7— вент­ральная зубчатая мышца; 8— многораздельная мышца; 9 — межреберные мышцы; 10— надло­паточное пространство; 11 — дорсальное пространство; 12 — длиннейшая мышца шеи; 13 — надлопаточная связка; 14— поперечно-остистая фасция и ее пластинки: а — эластическая; б —

промежуточная; в — глубокая

почти вдвое короче 2-го и редко больше 10 см; отросток 5-го или 7-го грудного позвонка самый высокий — до 20 см и обусловливает со­бой высоту холки. Остистые отростки последующих позвонков по­степенно становятся ниже. Их свободные кольца несколько утолщены и покрыты гиалиновым хрящом. Отростки между собой соединены фиброзными межостистыми связками (lig. interspinalia), которые создают анатомические затруднения для перехода воспа­лительного процесса с одной стороны на другую.

Кожа в области холки имеет наибольшую толщину по средин­ной линии. В передней трети ее располагается конечная часть гривы. Под кожей — жировая клетчатка, которая хорошо развита на боковых поверхностях холки. В области остистых отростков 5-го и 7-го грудных позвонков по медиальной линии в подкожной клетчатке между кожей и поверхностной фасцией находится сли­зистая бурса (bursa mucosa subcutanea, или superficialis). Вначале она представляет собой простую соединительнотканную щель. При неправильной эксплуатации животного и развитии воспа­лительного процесса приобретает вид типичной бурсы с обособ­ленной фиброзной капсулой, покрытой с внутренней стороны эпителием.

За подкожной жировой клетчаткой по боковым поверхностям холки лежит поверхностная двухлистковая фасция с подкожной мышцей лопатки (m. subcutaneus scapulae). В верхней части холки пластинки фасции сливаются между собой и покрывают надлопа­точную связку, образуя затылочно-остистую связку. Последняя со­стоит из двух частей — канатиковой, или затылочной (pars

205

funicularis, s. occipitalis), и пластинчатой, или шейной (pars lamellatum, s. cervicalis).

Канатиковая часть связки идет от чешуи затылочной кости вдоль шеи к холке и прикрепляется к остистому отростку 4-го грудного позвонка. Затем она переходит в надостистую связку (lig. supraspinale) и идет вдоль грудных и поясничных позвонков до крестцовой кости, тесно соединяясь с их остистыми отростка­ми. В области холки обе связки образуют расширение в виде не­правильного ромба —так называемую надлопаточную связку (lig. suprascapulare). Она является хорошим защитным приспособ­лением против давления на холку. Расширение затылочной связки начинается в области 5-го шейного позвонка и достигает наиболь­шей ширины (15—16 см) на уровне 2—5-го грудных позвонков, а за­тем постепенно уменьшается.

Пластинчатая часть затылочной связки состоит из двух пласти­нок, соединенных между собой рыхлой соединительной тканью. Начинается от нижней поверхности канатиковой части и от остис­тых отростков 2-го и 3-го грудных позвонков. Ее волокна идут в ко­сом направлении вперед и вниз и оканчиваются в виде отдельных пальцевых пластинок на остистых отростках 2—6-го шейных по­звонков.

В области верхней трети основания шеи имеется шейное про­странство, свободное от связок, — spatium cervicale, заполненное незначительным количеством рыхлой жировой клетчатки (рис. 162, s.c). Оно занимает среднее положение дорсальной части основания шеи и является непарным образованием. Анатомические границы его: сверху — надлопаточная связка, снизу — задние пучки плас­тинчатой части затылочно-остистой связки и остистые отростки первых трех грудных позвонков, ,а по сторонам — полуостистая

мышца головы (m. semispinalis capitis). В этом шейном пространстве над остистыми отростками 2—3-го груд­ ных позвонков находится глубокая бурса холки (bursa mucosa profunda, или bursa mucosa supraspinata). Глубже надлопаточной связки проходит тра­ пециевидная мышца (m. trapezius). Она состоит из двух частей — шейной (pars cervicalis) и грудной (pars thoracica). Шейная часть начинается апоневрозом от выйной связки на уровне 2-го шейного позвонка и закан­ чивается на ости лопатки. Грудная часть начинается на остистых отрост­ ках 5—13-го грудных позвонков и за- Рис. 162. Шейное (s.c.) и канчивается плоским сухожилием на

206

дорсальное^пространствав бугре ости лопатки Проекция задне-

нижнего края мышцы соответствует линии, проведенной от бугра ости лопатки к остистому отростку 13-го грудного позвонка. С обе­их сторон мышца покрыта листками глубокой фасции, рыхло со­единена с глубжележащими слоями.

Широчайшая мышца спины (m. latisimus dorsi) заходит пере­дним краем на краниальный угол лопаточного хряща под грудную часть трапециевидной мышцы и передним краем апоневроза дости­гает уровня ости лопатки.

Под капюшоном затылочно-надостистой связки, шейной час­тью трапециевидной мышцы и апоневрозом широчайшей мышцы спины находится хорошо развитая рыхлая клетчатка — надлопаточ­ное соединительнотканное пространство (spatium suprascapulare), внутренней стенкой которого является ромбовидная мышца. Над­лопаточное пространство имеет форму неправильного треугольни­ка, основание которого располагается параллельно верхнему краю лопаточного хряща на расстоянии 2—3 см книзу от свободного края холки, а верхушка лежит на границе перехода верхней трети лопат­ки в среднюю и, таким образом, совпадает с листом прикрепления трапециевидной и ромбовидной мышц. В этом соединительноткан­ном пространстве свободно перемещается лопаточный хрящ.

Внутрь от лопаточного хряща лежит ромбовидная мышца (m. rhomboideus). Она содержит две части: шейную и грудную. Шейная часть берет начало в области 2-го шейного позвонка от выйной связки, с которой тесно сращена, и заканчивается на пере­днем углу лопатки и внутренней стороне лопаточного хряща. Груд­ная часть начинается на остистых отростках 2—8-го грудных по­звонков, оканчивается на внутренней стороне лопаточного хряща.

Под ромбовидной мышцей залегает короткая поперечноостис-тая фасция (fascia supinotransversalis). Она начинается фиброзной пластинкой от боковой поверхности остистых отростков 4—5-го грудных позвонков и от надлопаточной связки. Эта пластинка явля­ется основной и называется lamina principalis. Отступив 8—10 см от места своего начала, основная пластинка делится на три различные по длине пластинки — поверхностную (lamina superficialis), сред­нюю, или промежуточную (lamina intermedia), и глубокую (lamina profunda).

Поверхностная пластинка содержит большое количество элас­тических волокон и поэтому называется lamina clattica. Она самая крепкая и толстая. Идет непосредственно по внутренней поверхно­сти ромбовидной мышцы до лопатки и срастается с надкостницей лопатки и апоневрозом вентральной зубчатой мышцы. Эта плас­тинка не выходит за пределы лопатки.

Средняя пластинка состоит из фиброзной ткани и имеет наи­большую длину. Опускаясь вниз, она покрывает дорсальную зубча­тую мышцу и закрепляется на верхних концах ребер. Каудальнее лопатки, где нет эластической пластинки, она является первой на­ружной пластинкой поперечно-остистой фасции.

207

Глубокая пластинка покрывает с наружной стороны мышцы спины и одним листком оканчивается на поперечных отростках по­звонков, а другим листком покрывает подвздошно-реберную мыш-

ДУ-

Между основной и глубокой пластинками и мышцами спины находится дорсальное соединительное пространство (см. рис. 162, s. &). Оно начинается на уровне 3—4-го грудных позвонков и про­должается в область спины и поясницы. Краниальное пространство соединяется с глубоким шейным соединительнотканным про­странством через широкую щель под апоневрозом полуостистой мышцы головы. В группу мышц спины, расположенных на верхних концах ребер, дугах и остистых отростках грудных позвонков, вхо­дят длиннейшая мышца спины (m. longisimus dorsi); остистая и по­луостистая мышцы спины (m. spinalis et semispinalis), лежащие выше предыдущей; многораздельная мышца (т. multifudus), нахо­дящаяся непосредственно на дужках и остистых отростках позвон­ков.

Под длиннейшей, остистой и полуостистой мышцами спины имеется прослойка рыхлой соединительной ткани.

Все соединительнотканные пространства области холки (рис. 163) имеют в хирургии огромное значение, так как каждое из них может быть местом развития очень тяжелых процессов, распознавание и устранение которых возможны лишь при усло­вии знакомства с топографической анатомией данных областей и рациональными методами лечения. В этом отношении значи­тельный практический интерес представляет и так называемое лопатко-плечевое пространство (spatium omobrachiale). Оно ле­жит непосредственно под лопат­кой, и в некоторых случаях являет­ся также местом скопления гной­ного экссудата, который берет на­чало из надлопаточного простран­ства.

Рис. 163. Пространства в области холки:

s.s. — suprascapulare; s.o. — spatium omo­brachiale; s.p. — spatium praescapulare; s.r. — spatium retroscapulare

Лопатко-плечевое пространство представляет собой очень большую соединительнотканную полость, расположенную между грудной клеткой и грудными конечностями. Оно разделяется на подлопаточное пространство (spatium subscapulare), позадилопаточное (spatium retro-scapulare) и предлопаточное про­странство (spatium praescapulare). Подлопаточное пространство огра­ничено снаружи подлопаточной мышцей (m. subscapularis) с покры­вающей его одноименной фасцией,

208

а изнутри — вентральной зубчатой мышцей (m. seratus ventralis). Позадилопаточное пространство является продолжением подло­паточного. Его наружная стенка образована широчайшей мыш­цей спины и локтевой мышцей (m. anconei), а внутренняя — вен­тральной зубчатой мышцей. Нижняя боковая граница простран­ства идет по нижнему краю широчайшей мышцы спины — от дорсального угла 13-го ребра до нижней части 6-го ребра (локте­вого бугра). Предлопаточное пространство занимает основание шейной области. Наружная стенка его образуется подлопаточно-подъязычной, трапециевидной и плечеголовной мышцами, а внутренняя — шейной частью вентральной зубчатой мышцы. Передняя граница пространства располагается по вертикальной линии, проведенной от 6-го шейного позвонка к лопатко-плече-вому суставу.

Кровоснабжение области холки обеспечивается глав­ным образом ветвями артерий: глубокой шейной (a. profunda cervicis), поперечной шейной (a. transversa coli), передней межре­берной (a. intercostalis supreum) и дорсальных межреберных.

Отток крови из указанной области осуществляется по одноимен­ным венам. Вены кожи и подкожной клетчатки верхних и боковых отделов холки имеют между собой значительное количество анас­томозов. Они впадают в более глубокие венозные сосуды сбоку связки и частью в глубокие межостистые вены.

Лимфоотток из тканей области холки происходит по поверх­ностным и глубоким лимфатическим сосудам. Первые отводят лимфу от кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции, вторые — от мышц, начиная с подкожной мышцы туловища, и других тканей, находящихся глубже поверхностной фасции. Глу­бокие лимфатические сосуды, как правило, сопровождают арте­рии и вены.

Иннервация холки довольно сложная. Она осуществляет­ся за счет многочисленных разветвлений шейных, спинных и груд­ных нервов.

ОПЕРАЦИИ ПРИ БУРСИТАХ

Показания: подкожные антисептические и гнойные бурситы; ушибы с серозным выпотом; абсцессы.

Техника операции. Операции проводят по Форселю. Животное фиксируют в стоячем положении. При гнойном поражении поверх­ностной бурсы в первую очередь необходимо при помощи пункции удалить содержимое и через эту же иглу ввести в полость 20—30 мл 10%-ного раствора ляписа или 30%-ного спиртового раствора фор­мальдегида. Через 2 дня бурсу вскрывают вертикальными разреза­ми, количество которых определяется размерами бурсы. Разрезы тканей не должны выходить за границы бурсы. Расстояние между разрезами, если их больше двух, должно составлять 5—6 см

209

Рис. 164. Вертикальные разрезы при

неглубоких поражениях холки (по

Форселю)

(рис. 164). Полость бурсы вскрывают сбоку от медиальной линии. Разрезают кожу, под­кожную клетчатку с фасцией и стенку бурсы.

После вскрытия и удаления содержимого бурсы исследуют полость пальцем, удаляют остат­ки некротизированной ткани и обрабатывают антисептическим раствором. Если сохранилась часть слизистой оболочки бур­сы, ее выскабливают ложкой Фолькмана или кюреткой. При этом не следует повреждать под­лопаточную связку, если она не вовлечена в патологический процесс.

При необходимости можно делать двусторонние разрезы.

Операция заканчивается вве­дением марлевого дренажа с бальзамической мазью или ан­тисептическим раствором.

ВСКРЫТИЕ ГЛУБОКОЙ БУРСЫ

Техника операции. Животное фиксируют в стоячем или лежачем положении в зависимости от степени поражения тканей. После подготовки операционного поля'и обезболивания делают верти­кальный разрез тканей в области наибольшего выпячивания бурсы. Кожу и подлежащие ткани разрезают, отступив на 5—6 см от пере­днего угла лопатки и на 2—3 см от медиальной линии холки, т. е. от бокового края затылочно-надостистой связки до дна полости бур­сы. После вскрытия бурсы полость ее промывают антисептическим раствором, обследуют пальцем и выскабливают ее слизистую обо­лочку острой ложкой или кюреткой. Затем вводят в рану марлевый дренаж, пропитанный скипидаром или смесью скипидара с раство­ром йода 1: 9. Дренаж меняют по мере надобности.

При поражении канатиковой части выйной связки в пределах трех остистых отростков грудных позвонков и при гнойно-некроти­ческих процессах в глубокой бурсе делают дополнительно горизон­тальный разрез тканей. Рассекают ткани на длину 10—15 см строго по срединной линии в пределах переднего склона холки. Рану ши­роко раскрывают и иссекают связку, окружающую ее некротизиро-ванную и разросшуюся рубцовую ткань. Во время операции тща­тельно останавливают кровотечение. После обработки раны анти-

210

септическим раствором в ее полость вводят марлевый дренаж, конец кото­рого выводят через контрапертуру.

Основную рану (срединный разрез) ушивают узловыми швами, чередуя со швами противонатяжения (по Харчен-ко). Последние накладывают в виде тесьмы из марлевого бинта с интерва­лом 5—6 см на расстоянии 3 см от края раны.

Рис. 165. Оперативные доступы

с поражением надлопаточной

связки по Оливкову

После операции животному созда­ют полный покой и содержат в течение 7—10 дней на короткой привязи. Дре­наж сменяют через 3—4 дня после опе­рации, в дальнейшем по мере надобно­сти. Швы снимают на 10-й день после операции.

ОПЕРАЦИИ ПРИ НЕКРОЗЕ НАДЛОПАТОЧНОЙ СВЯЗКИ ПО ОЛИВКОВУ

Техника операции. После соответствующей подготовки животного и операционного поля делают горизонтальный разрез тканей над хря­щом лопатки, а вертикальный — в области наибольшей припухлости (рис. 165). Такие разрезы обеспечивают хороший доступ к патологи­ческим тканям и позволяют проводить операцию под контролем глаза.

После рассечения тканей рану раскрывают расширителями и тщательно удаляют все некротизированные и измененные рубцо-вые ткани. По ходу операции останавливают кровотечение. Затем полость раны обрабатывают антисептическим раствором и рыхло заполняют марлевым дренажем, свободный конец которого выво­дят через контрапертуру наружу. Горизонтальный разрез тканей ушивают прерывистым швом, который снимают в установленный срок. Если есть частичное поражение хряща лопатки, то эти участки удаляют. Полное удаление хряща лопатки малоэффективно.

ОПЕРАТИВНЫЙ ДОСТУП В ЛОПАТКО-ПЛЕЧЕВОЕ ПРОСТРАНСТВО

Показания: гнойные процессы или инородные предметы в со­единительнотканном пространстве.

Техника операции. Операцию проводят под сочетанным обезбо­ливанием при фиксации животного в боковом положении. После соответствующей подготовки животного оперативный доступ в подлопаточное и позадилопаточное пространство осуществляют по Левицкому. Разрез длиной 15 см делают параллельно локтевой ли­нии, которая проходит от каудального угла лопатки (от остистого

211

Рис. 166. Лопатко-плечсвое соединитель­нотканное пространство и доступы к нему:

а, б, в — соответственно предлопаточный, под­лопаточный и позадилопаточный отделы ло-патко-плечевого пространства; / — доступ по Левицкому (заштрихована область возможных манипуляций); 2 и 3 — доступы по Плахотину

отростка 13-го позвонка) до локтевого бугра. Отступив от линии на 1 см каудально, рассе­кают ткани, начиная от нижне­го края широчайшей мышцы спины до наружной грудной вены. Последовательно рассе­кают кожу, подкожную мышцу с двухлистковой фасцией и под­лопаточную фасцию (рис. 166), после чего хорошо обнажаются грудные вены —признак пра­вильности вскрытия простран­ства. По ходу операции тща­тельно останавливают кровоте­чение и несколько отводят края раны. Находят задний край длинной головки трехглавой мышцы плеча и нижний край широчайшей мышцы спины и проникают рукой в подлопа­точное пространство. Удаляют через операционную рану рукой или концаргом инородное тело или гнойный экссудат.

Доступ в подлопаточное пространство возможен и спереди лопатки по Плахотину. Разрез тканей длиной 7—8 см делают на 2—3 см кпере­ди от предлопаточной части глубокой грудной мышцы. Начинают раз­рез на ладонь выше нижней границы плечеголовной мышцы и закан­чивают у верхнего его края. Рассекают кожу, поверхностную фасцию, глубокую фасцию вместе с волокнами трапециевидной мышцы и фас-циальный листок. Отводят конечность в сторону туловища и проника­ют в подлопаточное пространство, разъединяя рыхлую клетчатку пальцами. Осуществляют ревизию пораженной области. При наличии инородных тел их удаляют. Послеоперационное лечение сводится к систематическому дренированию раны с применением антисептичес­ких средств и предоставлению животному полного покоя. Заживление раны происходит по вторичному натяжению.